發布時間：2022-10-11 16:23:55
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關鍵詞：教學查房；教學質量；臨床實習
臨床實習教學是整個醫學教育的重要組成部分，是完成教學計劃規定的培養目標的最后階段，是幫助醫學生把課堂上學到的醫學理論知識過渡到臨床實踐的教學形式，而教學查房是臨床實習重要的一環[1]。教學查房在醫學生生產實習教學中是學生強化臨床思維訓練，獲取知識的重要途徑，也是提高臨床教學質量的重要途徑。可以說，重視教學查房，是保障臨床教學質量的關鍵環節之一。
1 提高對教學查房的認識
1.1明確教學查房的概念 重視教學查房，首先要明確什么是教學查房。教學查房是一種以病例為基礎，以問題為引導，以實習醫師為主體，以帶教醫師為主導的討論式學習方法[2]。教學查房的目的是教學，是培養醫學生臨床思維，鍛煉醫學生的臨床技能，使醫學生的理論知識和臨床實際能夠有機的結合。
1.2 認識教學查房和醫療查房的區別 教學查房與醫療查房不同，后者是針對患者，目的是解決其診斷與治療問題，而前者是針對醫學生，目的是解決課堂理論知識與實踐相結合的問題[3]。在實際工作中，在一些醫學院存在重視醫療查房、輕視教學查房的現象，這導致醫學生從中獲益不多，在一定程度上影響了教學質量。
2 重視解決教學查房的關鍵問題
由于目前醫患關系緊張、醫院工作強度增大等原因，導致部分帶教教師教學意識相對薄弱、教學積極性較低，這是目前教學查房水平不高，教學效果較差的關鍵性原因。所以，提高臨床教師的教學意識、加強臨床教學過程管理，從根本上提高臨床教師的教學積極性才能真正提高教學查房的質量。
3 規范教學查房的具體實施方法。
3.1病例選擇 查房教師應根據實綱的要求和科室教學計劃的安排，選定典型病例 [4]。同時，所選患者應能夠配合整個查房過程，尤其是能夠配合實習醫生進行詢問病史、體格檢查以及必要的技能操作過程，以利于教學查房的順利進行
3. 2教師備課 教學準備階段是否充分直接關系到教學查房的效果[5]。查房教師應為主治醫師以上職稱，并做好充分準備，提前書寫完成教學查房教案，以教學大綱為標準，按照大綱要求層次分明、重點突出，并輔以目前學科新進展、新技術。同時應進行集體備課，查房教師與教研室主任及其他教師進行討論，完成查房的各項準備。
3. 3實習醫生準備 教學查房應至少提前1w通知實習醫生。實習醫生應提前熟悉患者病情，復習與查房有關的理論知識和臨床技能操作，并查閱相關文獻資料，做好查房的全面準備。
3. 4具體實施步驟
3.4.1查房教師主持查房過程 教學查房開始之前，教師應再次向學生說明，此次教學查房的具體內容和步驟，明確實習醫生所應做的內容和操作，同時強調醫患溝通、醫學倫理等方面的內容，避免因為教學查房帶來不必要的醫療糾紛等情況。
3.4.2實習醫生進行病例匯報 具體管床實習醫學生應首先進行病例匯報。匯報內容應包括①病史：包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等；②體格檢查：包括患者一般情況、生命體征、主要陽性體征，對鑒別診斷有重要意義的陰性體征等；③輔助檢查結果：包括有較強診斷意義的陽性檢查結果，重要的陰性檢查結果；④入院診斷；⑤診斷依據；⑥主要鑒別診斷；⑦入院后主要的治療措施；⑧患者病情變化情況；⑨目前患者的情況；⑩下一步治療計劃。
3.4.3床邊查房 床邊查房過程中應注意各級醫師的站位。查房教師應站在患者右側，管床實習醫生及其他實習醫生應依次站在患者左側。管床實習醫生根據患者的病情，如有必要應對病史進行補充詢問，并做重點的體格檢查，根據病情可以進行簡單的臨床操作，如傷口換藥等。查房教師應重點觀察實習醫學生在醫患溝通、體格檢查、技能操作等方面做的是否合理、規范。如情況允許，應及時給與糾正并進行正確示范或補充。
3.4.4實習醫生集中討論 床邊教學查房結束后應進行集中病例討論。由查房教師組織參加查房的所有實習醫生針對查房病例進行關于病史詢問、體格檢查、輔助檢查、診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療方案等一系列討論。討論過程中主要由實習醫生發言，必要時教師給予糾正和補充。
3.4.5查房教師總結 實習醫生討論結束后，查房教師應對整個查房過程進行總結。查房教師可以進行對查房過程相關內容的補充、疾病及學科前沿的介紹以及必要的提問，加強師生交流。并強調教學大綱要求的重點內容，使實習醫生加深對理論知識的理解和記憶，做到理論聯系實際。
3.5教學查房的頻次 對于有條件的大型綜合附屬或者教學醫院，應每周進行一次規范性教學查房，至少保證每2w進行一次教學查房，以保障臨床實習的教學質量。
4 討論
臨床實習是醫學實踐教育中重要的環節，是醫學生實現角色轉換的重要階段。而教學查房是培養實習醫師臨床思維能力、自學能力、臨床操作能力和醫患溝通能力的有效途徑[6]。同時，規范的教學查房還能促進實習醫生理論知識的掌握和鞏固，是臨床實習的重要質量環節，是培養實習醫生將理論知識和臨床緊密結合起來的重要教學手段，能夠從多方面訓練和培養學生臨床能力，可以說，做好教學查房，是提高臨床教學質量的重要保障。然而，由于目前醫患關系和醫療工作壓力等多方面原因，真正能夠做到高質量、規范教學查房的臨床醫學院不多。為了更好地提高教學查房質量，臨床醫學院應根據實際情況進一步合理規劃醫療與教學，并通過培訓不斷提高臨床教師的教學意識和教學水平，除此之外，教學管理部門還應增強對教學查房重要性和必要性的認識，并采取必要的措施，進一步加強教學監管，配合臨床教師對教學查房中存在的各方面的問題進行不斷總結、提高。只有通過教學管理人員、臨床老師、實習醫生的共同努力，才能從本質上提高教學查房的內涵質量， 從而達到提高臨床教學質量的目的。
參考文獻：
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【關鍵詞】臨床實習；臨床教學；醫學生
醫學教育國際標準(WEME)提出的全球醫學教育的最基本要求包括職業價值態度、科學基礎、臨床技能、群體保健、溝通技能和批判性技能等方面的培養，所以臨床教學不僅僅是培養醫學生的臨床能力，更是綜合能力的培養。根據這一基本要求，如何提升醫學生發現問題、分析問題和解決問題的能力，是現實臨床教學一個迫切需要解決的難題。現就我院數年來醫學生臨床實習的一些教學心得體會作以下簡要分析。
1注重培養醫學生理論與實際應用的銜接與結合
1.1讓學生知道如何針對病人的特點獲得疾病診治的資料和寫好病歷文書。首先在每個實習學生到臨床科室實習前統一由醫院安排3天到一周的崗前培訓，在此期間安排足量的時間組織同學們學習廣東省醫療文書書寫規范。在書寫每份病歷前要求學生都要與該病人接觸,強調主動問診主動全面細致體格檢查的重要性，并引導學生主動思考與學習，總結出如何篩選有用的相關臨床資料并進行病歷記錄的方法，嚴格按照病歷書寫規范的要求，要求每位實習生每周書寫一份完整病歷，帶教老師認真修改，提出改正意見，出現較大錯誤時可要求重抄。在平時臨床帶教或工作中，帶教老師要放手不放眼，嚴格把關，要求醫囑單、檢驗單、各種檢查申請單、病程記錄等都要認真填寫，嚴禁涂改及潦草，帶教老師認真修改，從實習時開始培養他們對醫療文件的重視。并不斷總結經驗教訓，提高醫療文書書寫的準確性和及時性。
1.2通過教學病例討論，創造一個發揮學生思維的空間，提高學生的學習興趣，發揮主觀能動性。使學生的邏輯思維能力得到相應的提高。每次教學病例討論時都選擇典型病例，要求每個學生獨立思考做好預習，討論時人人發言，每個人都要書寫發言稿。討論時由管床學生先發言，討論中以學生發言為主,老師隨時啟發、引導、補充,使討論逐步深入,最后老師作總結發言。針對具體病人進行全面研究與考慮各種有關細節，是保證醫療質量、提高醫療水平的必要環節。對疑難病例、死亡病例等也讓學生參加病例討論，讓學生透過現象抓住疾病的本質，學會運用醫學基礎知識解釋臨床表現，拓寬對疾病正確診治的思路，提高學生獨立思考、解決實際問題的能力。在醫療教學查房中充分利用醫院的三級查房制度，采取管床學生先簡要匯報病情，提出自己的診治意見，其它學生進行補充的方法。對一些重點、難點，老師提出問題，讓學生回答，激發學生思維。一連串的質疑就象磁鐵般地吸引著學生，引起他們的興趣，促使他們去積極思考。學生在回答問題時各抒已見，各級老師在旁指點，從而進一步激發學生思維能力。堅持半個月一次的主治醫師教學查房,必要時科主任或上級醫師參加，指導教學工作。教學查房活動最常采用的形式是講解式、提問式及提問討論式。講解式牽涉到的知識比較系統，有基礎知識也有最新進展,有理論也有經驗，但要概念要清楚，觀點要明確，大部分內容要圍繞實習醫生所必須掌握的范圍；提問啟發式可以促進思維活動，培養思維能力；啟發基礎理論與臨床相結合，提問式教學比單純講解式教學更有成效；討論式教學能主動地活躍學術空氣,如掌握引導更好，可收到極好教學效果。提高實習生的動手能力，像四穿一切開、徒手心肺復蘇等，必須掌握并能操作。最基本的無菌觀念，換藥、拆線等基本技能的最先獲得來源于見習階段，沒有扎實的臨床操作技能作基礎，將來也不可能成為一個合格的臨床外科醫師。因此，外科實際操作能力的鍛煉是我們教學中的重點。從換藥室操作、門診小手術到手術室的手術,都應嚴格遵守無菌觀念，對于醫學生的臨床實習應從最基本的臨床操作開始，循序漸進地指導學生扎扎實實練好基本功。在教學過程中我們觀察到學生實習外科最大愿望是能夠參加手術，能親自進行一些簡單的診療操作。我們認為無菌技術、敷料更換、拆線等感性認識極強的基本操作，在口頭上均難以講清，應讓學生親眼看、動手做，在學生參加的中小型外科手術時，邊操作邊講解，最后讓學生親自打結和縫皮革，既激發了學生學習的積極性,又使其實際操作能力得到了鍛煉與提高。此外在外科實習期間，我們發現很多同學對外科很有興趣，我們捉住這些興趣點，不斷去引導他們的學習知識，以點到面，深入淺出式教學，在輕松和諧的氣氛中傳授臨床專業知識，收到很好的教學效果。
1.3進行多形式的課堂活動。我院每兩周安排一次院內大講課，授課者為各科室學科帶頭人，采用多媒體教學，授課內容突出新穎性、前沿性及實用性，時間安排60到90分鐘，授課對象面向全院在職職工并要求每個實習生都要參與，課堂間一般安排10分鐘解疑互動，實行嚴格簽到考勤制度，一方面增長了本院職工的理論知識；另一方面對臨床帶教起到潛移默化作用，提高職工臨床帶教意識和能力；但最重要的是讓學生能接觸到臨床外多學科的前沿信息，增長了視野，提高再學習的興趣。我院還要求每一科室兩周安排一次科內小講課，授課主題主要為專科典型病種典型療法介紹，充分結合實習生教學大綱內容，由副主任醫師以上人員講授，授課方式以多媒體為主，授課應緊貼臨床應用為主，點撥精講，能對掌握本科內常見病多發病起引導作用，讓學生們學以致用，同時培養學生創造性思維。
1.4加強管理，嚴把出科關。數年來我院一直狠抓實習生考勤和出科考核，由醫院醫務科牽頭組織不定時查崗并進行登記通告，在科內由科主任負責出科考核審批工作。具體安排如下：（1）科內要嚴字當頭，對學生的學習態度、崗位記錄嚴格要求，每天考勤，要求實習同學每天早晨提前30分鐘進入病房進行早查房，以便第一時間了解病人病情變化，不允許遲到早退，初犯者幫助教育，累計3次以上作“不及格”處理，對于出科“不及格”者要延長該科實習時間，否則上報醫務科并不予出科鑒定。（2）要嚴格把好出科考核關，不能達到實綱要求的不能出科，實習帶教老師負責制，學生臨床考核成績與帶教老師工作績效考評掛鉤，這樣有助于激發教師的敬業精神及提高教學效果，教-考分離，有本科負責教學的秘書統一出題考核。
2注重醫學生道德素質的培養
職業道德素質的培養是醫學人才培養的首要目標，“醫者父母心”是人民群發對醫生的高度贊美。對醫學生醫德醫風教育是勢在必行，培養他們新的道德原則，以適應現代醫療服務需求變化及現代醫學觀念的變化，作為醫務工作者必須認清在當前特殊的醫療環境下醫患關系的新型變化。首先要培養學生“以人為本”的醫療觀。珍視每個生命，醫療服務就是救死扶傷，減輕病人的疾病與痛苦，態度應和藹，服務要周到。同時，要有強烈的責任心及高超的技術。作為帶教老師應把自己的一言一行以高尚的情操和良好的醫德醫風來體現，為學生做表率，為實習醫生樹立一個醫務工作者的良好形象。從而培養他們追求正確的職業價值觀，具有卓越、利他、責任感、同情心、移情、負責、誠實、正直以及嚴謹的科學態度。只有在臨床帶教實踐中運用多種教學方法，不斷研究，不斷提高教學質量，才能培養出高素質、高質量的醫學人才。同時要注重強化法律意識教育，要醫學生充分認識到醫療是個高風險的行業，并要求我們每個帶教老師合理處理好患者、醫療和臨床教學三者之間的關系。既要尊重和保護患者的合法權益，還要學會用法律武器來保護自身的合法權益。
3注重培養醫學生與病人溝通能力
醫患溝通是一門藝術，是實現以患者為中心，減輕患者身心痛苦，創造最佳身心狀態的需要，是促進醫患間理解互信，提高治療效果的需要，也是臨床教學的需要和任務。通過良好的醫患溝通，臨床醫學生能更加全面地了患者的疾病、心理、社會及家庭方面的信息，為制定全面的治療措施打下良好的基礎，并且患者可以獲得治療信心，更好的配合醫生完成整個醫療過程。必須要醫學生明白，很多醫療糾紛都是緣于醫患的溝通不足，所以掌握好這門藝術不僅對患者病情有益，對醫生也是一個很好的保護。所以我們在臨床帶教中，有意識的并明確的提醒醫學實習生要注意語言交流的知識性、通俗性、靈活性和親切感；并注意根據患者的不同年齡、文化程度、性格特點以及病情的不同，采取相應的不同的交流方式。在與患者進行語言交流時，要表現出對患者足夠的尊重、友好和理解，使用得當的稱謂，用良好的語言舉止感染患者，溫暖患者的心，給患者留下良好的印象，讓患者心情舒暢，愿意進行交流。
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[關鍵詞] 勝任力；口腔醫學生；培養模式
隨著國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010―2020年）的頒布實施，將醫學人才的培養提到了一個新的高度，而且也更好的適應了我國衛生醫療事業對于醫學人才的需求。筆者將基于勝任力的管理理論引入口腔醫學生的本科培養模式之中，并結合口腔醫學專業特點和學生培養的規律，進行了理論分析和探究，提出了以勝任力為導向的口腔醫學本科精英培養新模式。
1 勝任力概述勝任力一詞，來源于英語中的“competency”，其原意是能力、技能。被譽為“勝任力研究之父”的美國哈佛大學教授戴維?麥克利蘭在1973年最早將勝任力的理念引入學術界[1]。勝任力是指能將某一工作中有卓越成就者與普通者區分開來的個人的潛在的、深層次特征。隨著之后人力資源管理理論的發展，勝任力的這一內涵被不斷拓展，也被廣泛地應用于除人力資源管理外的其他領域。
從大學口腔醫學生培養的角度來看，勝任力可以概括為口腔醫學生在畢業之后的某個特定工作崗位、組織環境和文化氛圍中的績優者所具備的可客觀衡量的個體特征及由此產生的可預測的、指向績效的行為特征，是判斷一名學生是否能夠勝任未來某項工作的特質，是決定并區別未來業績好壞差異的個人特征。勝任力的特征中有些是與生俱來的，有些則是需要后天培養形成的。在本科教育階段，高等學校或教育機構就應該著重培養后天特征，結合人才市場用人需求，站在學生個體可持續發展的立場上，有意識地規劃和設計培養其勝任力，從而確保受教育的口腔醫學生在畢業之后能夠獲得進入某一行業的勝任能力[2]。
2 口腔醫學生勝任力培養的特點口腔醫學生的勝任力培養具有自己獨特的特點，主要是培養具有深厚人文底蘊、扎實專業知識、強烈創新意識、寬廣國際視野的國家棟梁和社會精英。這與企業員工的勝任力培養截然不同，具有多學科交叉的特性。同時今后還要面對口腔醫療臨床實踐，因此除注重對學生的口腔專業知識和技能的培養之外，還需同時注意對學生抗壓能力、實踐動手能力、社會交往能力、創造力和發散性思維等多方面能力的培養，兼顧學生的個性培養，以培養出術業有專攻而素質全面的口腔醫學生。
筆者認為學生的勝任力層次大致可以分為三個層面：一是表現在外的表面層，體現在口腔專業知識技能、思維集中力、收集信息的能力等，這些知識、能力與行為易于被培養和評價；二是潛在層，比如發散型思維、挑戰風險的意愿與能力、承受挫折的能力等，這些能力相對不容易被挖掘與感知，可以被認為是人的“潛能”；在潛在層與表面層之間還應該存在著一個中間層，中間層的勝任力介于表象和潛在的能力之間，這之間的能力就是本科勝任力培養的著重點，比如口腔醫學生的創新和創造能力、實踐能力、人際溝通交往能力等[3]。
3 以勝任力為導向的口腔醫學生培養模式口腔醫學生的勝任力培養應當側重學生中間層能力的培養。而在當前我國經濟飛速發展，經濟結構亟待轉型的大背景下，筆者認為口腔醫學生勝任力最重要的三個要素是：創新能力、實踐能力和人文素養的培養。
3.1 對口腔醫學生創新能力的培養創新是一個民族進步的靈魂，是國家興旺發達的不竭動力。《中華人民共和國高等教育法》第5條也規定：“高等教育的任務是培養具有創新精神和實踐能力的高級專門人才，發展科學技術人才，促進社會主義現代化建設”。要應對經濟全球化下嚴酷的國際競爭壓力，提升我國的綜合國力，就必須要擁有領先于世界的科學技術，就必須依靠創新性人才。口腔醫學生雖然仍處在專業知識技能的學習階段，主要的任務是學習和積累，但也不能忽視創新精神的培養和創新能力的鍛煉。即便是口腔醫學生階段的創造活動很難產生真正意義上的新穎產物，他們的創新可能很多在人類歷史上并非首創，但就學生個體歷史而言卻是具有首創的意義。
3.2 對口腔醫學生實踐能力的培養隨著我國口腔醫學生招生人數的不斷增加，原本的大學本科畢業生的就業渠道已有相當部分從原有的理論研究或創新型人員轉向產業一線的應用型人員。產業應用型人員需要能夠很好地用最簡單最有效的方式分析、解決實際問題。要勝任這類應用性工作，口腔醫學生需要具備過硬的實踐動手能力。從培養模式的角度出發，應以社會需求為導向，加強口腔醫學生實訓、實習環節的教學實施，使口腔醫學生既有一定深度和廣度的理論知識，又有較強的自我發展能力和實踐應用能力，善于將書本知識或其他先進科技成果轉化為生產力，為企業創造效益[4]。這樣培養的口腔醫學生才能真正與社會需求相符合，口腔醫學生的實踐素質提高了，才能使高校成為促進口腔醫療事業發展的有利推手。因此應當在本科階段多舉行有創新意義的競賽、活動等，鼓勵口腔醫學生進行大膽的摸索。
3.3 對口腔醫學生人文素養的培養醫學作為一個古老的學科，為人類的生存與安康做出了卓越的貢獻。在人們的心目中，醫生一直是一個恪守誓言、富于同情心、勇于承擔責任、積極服務于民眾的受人尊重的社會職業。人們也一直認為，醫學的職業精神會通過醫學教育傳承給醫學生，醫生在服務于大眾的社會實踐中會秉承與踐行這種價值觀和責任感[5]。然而，近幾十年來，社會常常譴責醫學界偏離了職業精神、違背了倫理規則。因此，對于口腔醫學生人文素養中的職業精神及醫風醫德的培養已經迫在眉睫，不僅要培養出醫技精湛的醫生，更要培養出品格高尚的仁者。
4 基于口腔醫學本科生勝任力培養的實踐筆者通過近幾年的教育教學實踐，主要采取了以下措施，具體如下。
4.1 通過改革完善人才培養方案，注重創新勝任力的培養，全覆蓋勝任力內涵首先，打破以前的基礎學科與臨床學科分離的模式，創建“一貫制”教學模式，通過課程改革，在培養全程中引入專業知識學習，開展早期接觸、反復接觸臨床教學改革等，加強學生醫學專業知識方面的勝任力培養。
通過引入早期接觸、反復接觸科研環節，培養創新理念和能力，并實行了創新班主任輔導低年級本科生科研訓練的“多段式”導師制和大學生科研計劃等項目，并開設科研設計訓練課程，對學生發現問題、解決問題為核心的科研能力和臨床實踐應用等職業發展能力進行重點培養。
根據國情、校情，循序推進教育國際化，開拓學生國際視野，豐富創新能力培養方式。通過建設國際化口腔專業全英文課程、邀請國際醫學大師進本科生課堂、開展國際交流營、舉辦各類國際學術會議等舉措，營造教育國際化的學術氛圍，為拓展學生國際視野、樹立成就導向、接受國際先進學術知識、提高人際溝通能力、增強自信心等各方面勝任力的培養搭建了國際化平臺。
4.2 優化實踐教學環節，深化勝任力培養組織出臺口腔醫學各科實踐教學標準。依托四川大學新增的“實踐及國際課程周”課程，設立了臨床技能訓練、科研能力提升、國際視野拓展、社會實踐鍛煉四大教學模塊，保證參與學時的個性化選擇，從而吸引學生主動參與，培養學生的思索能力、辨析能力和探索求知精神，激發學生的創造力。
結合多段式導師制及創新班機制，由各科學術帶頭人牽頭、優秀的導師指導，自主開展研究創新性實驗項目，實施國家及學校“三大實驗計劃”，使學生早期接觸科研，培養他們對科研的興趣。組織影響大、參與面廣的“林則杯”口腔技能比賽，激發學生的興趣和潛能，培養大學生團隊協作意識、獨立創新思想和持之以恒精神；通過“三館一廊一雜志”即：“中國口腔醫學博物館”、“標本陳列館”、“圖書館”、“華西口腔校友長廊”、“《中國口腔醫學信息》雜志學生采編部”的持續建設工作，同本科生創新人才培養計劃有機的結合起來，鍛煉學生實踐能力和創新能力。
以四川大學華西口腔醫院、華西醫院為平臺建設示范實習、實訓基地，訓練了學生的醫療技術，更是強化了對學生醫德醫風的教育，全方位提升了學生對口腔醫療崗位的實踐能力，拓展了實習范圍。兼顧口腔醫學生的職業特點，除在常規的業務科室輪轉外，還在消毒供應室、制作中心等科室實習，實現口腔人才的全面發展。
4.3 弘揚醫學職業精神，塑造高尚人格勝任力弘揚作為靈魂的醫學職業精神，倡導的是人文醫學的回歸，向醫學科學、醫學教育注入人文精神，使之體現出應有的人文理念[6]。在教授臨床技能的同時抓好實習醫生的醫德教育，才能使學生在向醫生的角色轉變過程中全面完善自己，才能為國家培養出德才兼備的醫務工作者[7]。
四川大學華西口腔醫學院開設了臨床前技能培訓課程，完全模擬臨床實景，同學們通過醫生與患者的角色扮演，體驗換位思考，全面了解接診患者的全過程，大大提升了同學們的醫患溝通能力，同時也培養了同學們以醫生的身份對患者進行人文關懷的能力。同時要求帶教老師在平時的臨床實習接診過程中，時刻重視對實習生進行思想道德教育，這是口腔醫學生醫德教育工作最廣泛、最基本的途徑。
5結束語
對于我國醫療事業單位來說，每一名口腔醫學生都是各個高校培養的“產品”，而評價這
個“產品”的核心標準之一就是其是否能夠勝任工作崗位。本文從勝任力的角度提出了新的口腔醫學生的培養模式及口腔醫學生勝任力培養的三個要素，并總結了近幾年的教育教學實踐，對我國口腔醫學精英人才的培養有重要的指導意義。
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關鍵詞：臨床技能大賽；醫學生；專業素質
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）15-0069-03
臨床醫學是一個實踐性很強的學科，臨床技能的培養是醫學教育和人才培養的核心。隨著醫學模式的轉換、醫療衛生體制改革的深入和醫療行業法制化建設的逐步完善，傳統的醫學教育體系和臨床實踐教學面臨著新的困難和挑戰。教育部從2010年開始組織全國高等醫學院校大學生R床技能大賽，旨在推動高等醫學院校加強臨床實踐教學工作，提高臨床醫學專業人才培養質量[1]。本文結合我院連續三屆舉辦大學生臨床技能大賽活動的體會，探討臨床技能大賽在全面提升醫學生專業素質中的作用。
一、資料與方法
1.一般資料。我院自2014年9月―2016年11月和河南大學第一附屬醫院聯合開展了三屆針對臨床醫學和臨床醫學專升本專業實習學生的臨床技能大賽，參賽隊伍逐年遞增，每年4個參賽隊，參賽人數累計達443人次。培訓指導教師均來自我院技能實訓中心和實習基地醫院的臨床醫生。
2.比賽方法。臨床技能大賽采取自愿報名的形式，分賽前培訓、初賽以及決賽三個階段進行。賽前培訓階段參加預賽選拔進入個人賽和團體賽初賽，在初賽基礎上選拔優秀選手參加團體賽和個人賽決賽。團體賽比賽項目為：縫合包扎、雙人徒手心肺復蘇、創傷院前急救。個人賽比賽項目為：心臟體格檢查、胸肺體格檢查、單人徒手心肺復蘇、經口氣管插管術、穿脫手術衣、戴手套和外科換藥。（見表1）
3.比賽評分。采用醫學生臨床技能操作技術規范進行評分。所有評分中滿分100分，其中準備質量10分，操作流程質量80分，終末質量10分，全面考察醫學生的儀表、操作方法、操作流程、操作時間控制以及溝通交流能力等。
二、結果評價
采用問卷調查、師生訪談等方法對三屆參賽的443名學生和30名指導教師進行調研，共發放問卷473份，全部有效收回，回收率為100%。調研內容主要為：大賽過程中學生和教師的參與積極性與參與效果，大賽對提高醫學生專業綜合素質的評價。賽事結束后，采取師生訪談法聽取學生和教師對大賽的合理化建議。
1.參賽醫學生對臨床技能大賽的評價。全部參賽學生認同參加臨床技能大賽增加了實際動手鍛煉的機會，激發了大家學習的積極性，提高了其臨床實踐和臨床思維能力。通過提前進入臨床基地接觸患者和在大庭廣眾之下參加比賽，鍛煉了心理素質，提升了醫患溝通的能力和人文修養，并加強了團隊協作的觀念。（見表2）
2.參賽指導教師對臨床技能大賽的評價。參賽指導教師均認為臨床技能大賽加強了師生溝通，促進了師生關系的和諧。在對學生進行培訓的同時也提高了自身的教學水平，提高了教學積極性，積極探討新的教學模式，可有效促進教學質量的提高。另外，參賽指導教師也認為通過比賽的方式，有助于強化學生的職業技能，可以使學生更快、更好地適應臨床工作。（見表3）
三、討論
臨床醫學是理論和實踐相結合的學科。臨床技能大賽不僅是人才培養的載體，而且是一種人才培養質量檢測的有效手段[2]。近幾年來，我國臨床技能培訓普遍得到重視，通過舉辦臨床技能大賽，不斷探索與創新醫學實踐教學，全面提高了醫學生的專業綜合素質和職業崗位能力。
1.激發學習積極性，提升臨床思維能力。在臨床上，實習生存在采集病史時思路不清、順序不當，體格檢查手法不規范、不系統，對主要癥狀、體征變化及病情演變，不善于觀察、歸納和分析，等等問題。擴招和醫療環境現狀導致學生動手機會少，臨床思維局限，基本診療操作不熟練。臨床技能大賽中針對性的臨床技能強化培訓，增強了技能操作的熟練程度，可激發學生的學習積極性，有助于迅速提高臨床技能，提高臨床思維能力和迅速進入臨床實習狀態[3]。
2.提高學生的心理素質和團隊協作能力。通過開展臨床技能大賽，把全體參加實習的學生均作為參賽候選人，使更多的學生參與到比賽當中，為大家提供一個展示個人技能風采、互相學習的開放平臺。一方面使學生盡快克服剛入臨床時的緊張恐懼感，另一方面通過競賽的方式讓學生學習不畏困難、勇于挑戰的精神。這對學生心理承受力的提高有很大的幫助，對以后的職業生涯是一個很好的鍛煉機會。大賽采取以團隊參賽的形式，通過比賽不僅檢驗了每一個參賽成員的專業理論和臨床技能，也檢驗了團隊成員之間的合作意識和配合的默契程度。同學間互教、互幫、互學的學習氣氛逐漸加強，而團隊精神正是醫院對臨床醫生的重要要求之一。
3.增強醫患溝通能力，提升人文素質。高等醫學院校中存在醫學生側重于基礎理論知識、基本技能的學習，而忽略了人文素質培養的情況。醫學生在進入臨床實習階段，也常常將“病”與“人”分離，關心的是病而不是人，技能訓練及操作中動作粗暴，不注意保護患者隱私，對待患者及家屬態度生硬，與患者及家屬缺乏有效的交流與溝通，醫患關系協調能力差，責任意識不強，缺乏同情心，缺乏醫學人文關懷[4]。
臨床實踐期是醫學生人文素質形成和發展的重要時期[5]。以臨床技能大賽為契機，利用臨床上的典型病例對學生進行醫學素質教育的講座及案例分析，將醫學人文知識應用于實踐，引導學生從醫學、道德、法律、政治等不同方面去思考和解決醫療問題。在臨床技能中心培訓時，要求學生面對模具應視同為真實的患者，操作前和操作中必須給予適當的人文關懷，使學生認識到臨床實踐不僅是學習基礎知識和掌握基本技能的過程，也是不斷學習和應用醫學人文知識的過程。只有實現了醫學技術與人文關懷的結合，才能提高醫療服務質量。
4.促進教學相長，提高學生的培養質量。臨床技能大賽不僅考核了學生的臨床實踐能力，也考核了臨床教師的帶教水平，促進了教學相長。教師通過深入比賽，了解了學生在學習中存在的問題，總結了比賽所獲得的經驗及教訓，便能夠有針對性地調整教學方法，主動提高教學能力，推動臨床實踐教學模式的改革與創新。
四、結論
在醫學生就業形勢日益嚴峻的今天，大多數醫療單位在招聘時都希望招到有工作實踐經驗的人才，其核心也就在于人才的實踐能力。綜上所述，臨床技能大賽為培養醫學生專業技能，鍛煉其實踐能力提供了有效的平臺，集中展現了他們的臨床思維能力、臨床技能及人文精神，全面提升了醫學生的專業素質。同時，也提高了教師教學的積極性，進一步推動了我院臨床實踐教學的改革，促進了我院和實習醫院之間的和諧發展。
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關鍵詞：臨床醫學；醫學生；實習；醫生
Abstract：The clinical medicine is a practical extremely strong discipline. According to our country present education system， the University undergraduate course （bachelor's degree） of technical colleges and University is 4 years， but the medical college is 5 years. It is because that the medical students will assume the responsibility of life-saving mission once graduating， and they still need clinical practice session to built the foundation for future work. The quality of the clinical practice has a direct effect on students whether they qualified to the future clinical job. In the present practical process some questions are worth discussing， this article will carry on the current situation， and according to the individual clinical teaching experience put forward the proposal to the medical students in order to improve the medical clinical practice quality.
Key words：Clinical medicine；Medical students；Medical practice；Doctors
隨著社會的發展，人類的進步，人們對身體健康的要求越來越高、更希望能健康長壽，這就要求培養出一代又一代的高素質的醫學人才，探索疾病的病因、發病機制，同時也需要培養具有高水平的臨床醫生，要能擔負起救死扶傷的重任，為人類的健康、醫療事業貢獻，因此對醫學生的培養是非常重要的工作。近幾年，高等院校、醫院和帶教老師普遍反映臨床實習質量不斷下降，實習醫生也覺得沒有獲得真正的訓練機會[1]。我們認為目前的實際教學中的確存在一些問題，本文結合自己的臨床工作、帶教經驗，總結分析醫學生實習現狀并提出相應的建議。
1臨床實習現狀
高等醫學教育中關于醫學生臨床教學的研究一直是備受關注而又存在諸多矛盾的問題，臨床教學是醫學生由一名學生向醫生轉變的關鍵環節[2]。經過四年的基礎及臨床理論課學習，學生就進入了臨床實習階段，這是一個將理論知識學習向臨床實踐過度的階段，在剛剛進入臨床的幾個月內，可能是有一種好奇、新鮮的感覺，還是較認真的進行臨床實習，但在對臨床工作程序有所了解的后期實習階段，由于新鮮感的消失，工作熱情、耐心有所減退，加之五年制的本科學生存在著就業壓力等各方面的原因，95%的學生在該階段要復習準備考研，此時的臨床工作基本處于敷衍了事的狀態，實習生的值班制度也形同虛設，其結果是既沒有獲得應該掌握的臨床知識和技能，也沒有達到理想的復習效果（因管理嚴的科室要點名考勤），因此這種實習狀態亟待盡快改善。
2對醫學生實習階段的建議
2.1養成隨筆記錄的好習慣 在臨床實習期間，大量的學習是靠高年資上級醫師的言傳身教，他們有非常豐富的臨床經驗，在早查房時的床旁教學[3]中，老師們特別是那些老教授、老專家們會結合每一位患者的病情進行詳細的分析，根據臨床表現、相關的檢查以及自己的經驗提出問題、診斷及鑒別診斷，以及下一步的診療計劃，即使有些患者的病情復雜，還不能做出確定的診斷，老師們的分析及思維方式，也是值得學習的寶貴經驗。這些凝聚著老師們豐富經驗的知識，是單靠書本無法獲得的，而這卻常常被很多學生所忽略，大部分學生都不做床旁筆記，盡管他們很年輕，記憶力好，但這僅僅是短期記憶，可能過不了多久，大部分內容將會因輪轉入另外一個科室實習而被遺忘。如同“猴子掰包谷”，如若能隨時記上筆記，隨后與所復習的理論知識融會貫通，則記憶深刻，學習效果倍增。另外對每一個專業的專題講座，也應該認真記錄筆記，因為臨床實習期間的講座不同于單純的理論課講授，各臨床亞科的專業知識和具體的實施方案，是普通教科書上無法學到的。比如腎病綜合征的治療過程中，糖皮質激素經誘導期治療效果不佳時如何加用其他免疫抑制劑，老年人、中年人以及青少年在加用免疫抑制劑時各應該注意什么？劑量如何掌握？什么時候糖皮質激素該減量？怎么減？等等，這些問題的解決都是大量循證醫學和臨床經驗的積累。
2.2學會掌握資源共享 因在每個專業的學習時間是有限的，在某一個專業實習期間，醫學生親自負責病例數也有限，所以不一定能將該專業的常見病都見到，建議同學全面了解本科室所有患者的情況，對自己未負責的常見病病例、典型病例或特殊病例，都進行了解和學習，對該患者的臨床表現、實驗室檢查進行關注和學習分析，甚至需要查閱相關文獻深入學習。對某些罕見病的一次接觸和深入了解，將終生不忘，裨益今后的醫學事業。比如，我們收治的一位68歲女性患者，經過老師和學生們詳細詢問病情、仔細查體，共同查閱大量文獻、進行資料分析后，診斷為巨唇-面癱-舌裂綜合征，該病為臨床罕見疾病，但在本科室實習的學生卻印象深刻、收獲良多，他們表示如果以后遇到類似情況，他們一定會想到這個患者的診療經過，也會按照這樣的診療程序和思路去解決臨床問題。又如既往在本科實習醫生聽說我院內分泌科收治一位年輕女性患者，診斷為較為罕見的“進行性脂肪營養不良（上半身）”，在帶教老師的帶領下前往內分泌科查看患者后表示，這一學習過程對其影響很大，有學生說，僅從提供的臨床資料而不去查看患者，根本想不到她會有那樣的表現（即外貌體征），我會終生記住的，以后有類似的患者，我覺得會想到該種疾病。
2.3積極參加科室的醫療活動 科室組織的疑難病例科內或院內討論旨在對患者的診斷、治療過程中存在的難以解決的問題進行多方面的分析和討論，是一個綜合多專業知識、集思廣益的過程，醫學生在此過程中應積極參與，提早復習病例、查閱書籍和文獻資料，聽取專家們的分析意見，提出自己的問題和見解，借此難得學習機會增長自己分析和解決臨床問題的能力。科室對每個死亡病例的討論，就是總結經驗、尋找有無診斷及處理不當之處的過程，以便為以后的患者更好的服務，因此從討論中能學習到很多的知識，包括教授們分析、思考的問題的方式等各個方面。
2.4重視教學查房 在臨床實習階段，每個專業都安排有教學查房，與床旁教學及專題講座不同，教學查房的模式，是學生為主體，一般由教師選擇好病例或學生提出病例，由主管患者的學生準備病例資料和PPT制作，并將要討論的病例提前告知所有參加討論的同學。討論中要求主管該患者的學生首先對該患者的病情進行全面詳細分析，提出存在的問題及討論的目的，其他學生根據自己掌握的知識和相關文獻查閱，充分發表自己的意見，這一學習過程需要相關知識的橫向聯系，該教學模式對臨床工作能力、臨床思維的培養非常重要，就現實工作中遇到的真真切切的病例進行學習分析，整個過程可充分調動學生的積極性，激發學習的興趣及熱情，教師僅僅是起到引導和穿針引線的作用。這種教學模式，是提高醫學生臨床思維能力的很好學習方式，對實習醫生尤為重要[4]。
2.5主動參與各種操作 在實習期間，有些診斷性或治療操作，實習醫生是不能親自實施的，但可作為助手，如果反復觀摩、主動配合，一定會掌握這項操作的基本步驟、基本方法、基本要求及禁忌證。對于實綱要求的基本操作，如沒有合適的病例，則需要通過模擬人教學工具進行反復練習，直至手法靈巧、規范，掌握各種操作的適應證及禁忌證[5]。
2.6做到手、腿、腦“三勤”
2.6.1手勤 如果有可動手操作的機會，一定主動提早將規范的操作程序默記于心，然后按照操作規程在帶教老師的指導下大膽細心地完成。積極練習書寫各種醫療文件包括病例書寫、病程記錄、操作記錄和會診記錄等書寫，為以后的工作打下堅實的基礎。將完成的各項醫療文件書寫主動與帶教老師交流，聽取其修改意見，如此可發現不足之處并在以后多次的病例書寫中加以改進。
2.6.2腿勤 腿腳勤快的實習醫生為醫護帶教老師和患者所欣賞和接納，對病區患者的多次訪視，不但可體現作為醫生對患者的人文關懷，學習醫患溝通，更可通過與患者就疾病發生的交談，發現診斷疾病的“蛛絲馬跡”，陪同患者前往院內其他科室（如B超室、影像科和血液凈化科等）進行相關的檢查或治療，可學習到實習計劃安排之外的知識并學會相關疾病診療的細節處理。
2.6.3腦勤 要善于思考問題、善于提問題、善于問為什么？很多疾病都有它的診療指南，但實際工作中一定應結合每個患者的具體情況制定治療方案，如果有個患者的治療方案不是完全按照指南治療的，一定要知道是為什么？如果不知道，就應及時問老師，及時解決問題。比如原發性腎病綜合征需用腎上腺糖皮質激素（強的松1mg/kg?d）， 如果老師給體重60kg的患者用強的松30mg/d，那你一定要知道為什么？有可能是該患者存在著感染沒有完全控制或血糖高等一些具體的原因。總之，應該多動腦筋，多想為什么？對你以后的工作肯定是受益匪淺的。
2.7養成良好的工作作風 在整個的臨床實習過程中，除了學習臨床醫學知識，掌握基本技能及基本操作，學習與帶教老師交流、與患者溝通的技巧外，更重要的是學會做人，做一個有職業道德的人，一個有責任擔當的人，學習老教授、老專家的敬業精神，和全心全意為患者服務的精神，培養自己為醫學事業甘于奉獻的精神和品質。
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中圖分類號: G642. 44 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1115-03
臨床醫學是一門理論性、實踐性和應用性很強的科 學,臨床實習是醫學教育的重要階段,是醫學生將理論知識運用于醫療實踐的重要過程[1],通過臨床實習,培養醫學生正確的臨床思維能力及各種臨床技能,使他們建立良 好的臨床工作基礎,初步完成由醫學生向臨床醫師的轉變,為其成為一名合格的醫師打下堅 實的基礎。
一個合格的臨床醫生必須具備以下素質:淵博的醫學知識、豐富的臨床經驗、高尚的職業道 德、嚴謹的工作態度、正確科學的臨床思維方法和良好的溝通能力。正確的臨床思維不同于 臨床經驗,臨床經驗需日積月累、循序漸進的培養,其中大多數需要反復更新,吸取教訓,而正確的臨床思維是醫生從邏輯思維的基礎,運用已經有的醫學理論和經驗對疾病現象進行 調整、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認知過程。臨床思維的實質是在臨床診療過程中 對形式邏輯思維的辯證邏輯思維和具體應用[2]。具體地說必須在醫學生進入臨床 時就開始正確培養,擁有正確的臨床思維方式是一個合格臨床工作者的首要目標。
1 臨床思維能力與實踐能力的培養
1.1 系統思維的培養
醫學是一門實踐性很強的學科,疾病的發生、發展、轉歸和預后與患者個體和社會環境有極 大關聯,系統思維是臨床思維的核心。
在醫學生的實習階段,醫學生結束了課堂學習生活,進入臨床,此時已具備有一定的專業理 論知識,對某一疾病的病因、發病機理、臨床表現、診斷及治療有所認識,并對某一種輔助 檢查方法的原理、操作方法、結果分析也有所了解然,而在臨床中,他所面臨的將不僅僅是 一個個的疾病,而是一個個患者,一個有著不同主述、不同體征的患者,這需要培養實習生 正確的思維方法,進行系統思維,聯系各科的知識對疾病做出正確的分析,使學生走出專科 知識的局限思維。如患者出現消瘦,實習生往往是現在在哪個科實習就注意是哪個科的疾病 ,在內分泌科實習生往往只注意糖尿病、甲狀腺功能亢進因素,而忽略消化道疾病、腫瘤等 其他可能因素,查房時教師可以啟發實習生思考引起消瘦的各種可能病因,結合臨床資料把 各種病因逐一排查,指出消瘦共性與個性的特點,做到明確診斷,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、腫瘤等其他原因。同時要指導實習生閱讀相關文獻資料,從而增強他們理論與實 踐結合的能力。諸如此類,這就要求實習生要有系統思維能力和扎實的醫學基礎知識,醫師 的思維范圍要寬,在排除專科疾病的同時,從全身系統考慮,避免誤診漏診。
1.2 注重臨床技能的強化訓練
完整、詳細的病史資料是進行病歷分 析的基礎,所采集的數據和資料要盡量確保真實客觀,因此,醫學生做到以下幾點:第一詢 問病史要全面。有時一點小線索都是診斷的重要依據,如糖尿病患者飲食情況不佳會引起糖 尿病酮癥酸中毒。有時一些病史采集不完善會導致嚴重后果,例如忽視患者的藥物過敏史而 應用其過敏的藥物,會使患者面臨生命的危險。在很多情況下,要獲得正確和完整的資料并 不容易,有時受文化程度和語言表達障礙的影響,患者的焦慮和不安等因素的影響,患者不 能很清晰地描述其癥狀,甚至雜亂無章,所以學會與患者交流,在此過程中獲取有用的信息 ,剔出虛假信息對實習生來講是首先要掌握的技能。教師的言傳身教固然很重要,但在學習 過程中實習生是主角,把握學習的主動性,除勤問、勤看、勤思考外,更重要的是反復實踐 ,不斷總結提高。教師應有足夠的耐心,通過引導、啟發、提示、糾正等方式來幫助實習生 盡快掌握正確的采集病史的方法。第二體格檢查要仔細。望觸叩診等基本技能方法要掌握,在體格檢查中要注意與患者交流使其放松,檢查觸診時要密切觀察患者的表情,小孩容易緊 張而且痛覺敏感,老人和農民痛覺敏感性差些,因此在檢查壓痛時,要注意鑒別。對于剛接 觸臨床的實習生來講,體格檢查的手法以及技巧不夠嫻熟,甚至不過關,碰到了檢查難度較 大的患者,實習生感到無從下手。帶教老師針對患者的具體情況進行示范正確的體格檢查方 法,而且加強床邊示教,及時糾正他們的錯誤。對臨床癥狀及異常體征多向實習生提問,啟 發思考,充分調動其積極性,還強調了有針對性、目的性的體格檢查的重要性,提醒他們,任何一個小的毫不起眼的發現,卻有可能是明確診斷、縮短診斷時間的關鍵。通過一些病例 ,讓實習生認識到體格檢查的重要性。同時要求實習生認真對待每一位患者,不放過任何一 次學習、實踐的機會,認真記錄每一位患者體格檢查的結果,實習生之間互相交流,并請帶 教老師針對性的給予點評,力爭使實習生在臨床實踐中,能夠在注意全身各系統體檢的同時 ,較為全面地掌握專科查體的技巧,對體格檢查過程中的陽性體征留下比較深刻的印象。總 之,在臨床實習過程中,帶教教師應當讓實習生反復練習采集病史和查體,再由教師示范講 解,指出不足,讓實習生進一步樹立系統的診斷思路和臨床思維程序,逐步做到手法正確、 技術熟練、項目完整。第三選擇合理的輔助檢查。實習生針對疾病的不同選擇相應的輔助檢 查,如化驗檢查、B超、CT、MRI等。如甲狀腺腫大的患者,給予甲狀腺功能檢查,了解甲狀 腺功能情況,B超檢查了解甲狀腺腫大情況,是否有結節、囊腫及血流情況等,必要時做病 理檢查,了解細胞學性質,提供鑒別單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤等疾病 的依據。通過詳細的病史采集,仔細的體格檢查以及相關的輔助檢查結果,對患者的信息進 行全面綜合分析,抓住問題實質,尋找相關理論來解釋,而最終獲得正確的診斷。第四病歷 書寫訓練。準確、完整的住院病歷和病程記錄可以梳理實習生的臨床思維,使實習生充分認 識疾病的轉歸和治療方案對病程的影響,掌握疾病的基本治療原則。因此,帶教教師應當讓 實習生學會觀察和記錄,避免記流水賬,盡量做到層次分明、邏輯條理、既顧及全面,又突 出重點,既精煉又不遺漏重要內容。第五臨床普通操作技能訓練。帶教教師應當創造更多的 機會讓實習生練習骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺復蘇、換藥、拆線等臨床操作。可以先 讓實習生觀看操作過程,使其清楚該項操作的適應證、禁忌證和注意事項等,再讓實習醫生 在教師帶領下親自操作。有的操作臨床上暫無機會,可以用錄像、教學模型等方式給實習生 形象的認識。實習生剛接觸臨床工作,對操作的積極性較高,常常只關心能否在患者身上得 到操作機會,而忽視了該項操作對患者的意義以及該患者的特點,因此,教師應當結合具體 患者講解操作擬解決的問題和操作難點,樹立診療的整體觀念,讓實習生不僅動手,更要動 腦。
1.3 應用典型病例
利用臨床典型病例對實習生進行分析講解,組織 實習生參加疑難病例、死亡病例,甚至參加醫療差錯及事故分析,跟帶教老師參加院內、科 間會診,出專科門診,使實習生從中獲得豐富的理論知識和臨床經驗。在科室典型病例、疑 難病例討論中,首先讓實習生充分表現自己,最后由帶教老師作出啟發式的點評和小結,這 些方法為學生提供了反復鍛煉口頭表達的良好機會,進一步加強思維條理性、邏輯性訓練,有助于實習生的學習興趣和臨床思維能力的提高。
1.4 教學查房
病房是培養醫生最好的課堂,教學查房是培養學生臨床思維能力的最佳途徑,利用教學查房 ,指導實習生的臨床實踐,提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學查房效果,每次查 房前都提前通知學生查房的內容,要求學生熟悉病情,查找疑難問題,并參閱有關資料,在 查房過程中通過提問,檢查學生對病情和相關醫學知識的掌握程度,鼓勵學生發表見解,最 后由教師作出概括性的總結。這樣訓練有助于督促學生復習基本概念、基本知識,使學生養 成帶著問題查閱教材及參考書的習慣。
1.5 舉辦臨床知識講座
結合病房中的病例,定期地為實習生舉行臨床知識講座,提高他們對疾病系統地、橫向、縱 向的分析能力。
總之,正確的臨床思維是一個不斷積累的過程,而臨床思維能力的培養更重要的來源于臨床 的實踐與理論的結合。實習生需要在不同時間和環境反復練習同一解決臨床問題的常規途徑 ,可提高學生思維的獨立性、靈活性和邏輯性[3],使他們逐步學會辯證地全面地 思考問題。臨床醫生在日常醫療實踐的過程中,不斷地總結和吸取教訓,不斷地糾正錯誤的 醫療思維,促進正確臨床思維的發展和形成。好的醫師都是既有成功的經驗,更有失敗的教 訓,重要的是失誤以后能不能再認真思考,汲取教訓,總結經驗。教師應該針對實習生作出 的錯誤診斷和治療方案,與同學一起分析、總結,找出偏差的環節,如何避免類似問題的發 生,同時鼓勵同學的優點,增強他們的自信心,實習生在學習中動手、動腦,積累出正、反 兩方面經驗,從而全面提高實習生分析問題和解決問題的能力。
2 適應于新醫學模式的改變,注重人文素質培養
臨床已由過去的以“疾病為中心”轉變為“以患者為中心”,作為一名臨床醫師,除學習醫學專業外,還要具有人文、社會科學知識,如醫學哲學、醫學倫理、醫學社會學、 醫學美容學等,學會與患者的溝通交流,拓寬在疾病診療過程中思路。帶教教師在教學中要 強調醫療服務的整體感,即從局部到全身,從醫病到醫人,從個人到群體,從生物學擴展到 社會醫學,不但要了解疾病,還需要了解患者,了解患者的社會關系,把患者和社會的利益 放在首位,尊重和同情患者,促進疾病的全面恢復。例如糖尿病合并慢性并發癥的患者,由 于長期受疾病、生活方式改變、經濟和家庭等因素的影響,許多患者存在心理異常,一種表 現為滿不在乎,照常不控制飲食、吃喝,生活無規律;一種自暴自棄,拒絕治療,精神抑郁 、焦慮、人格異常等。實習生就需要對這類患者的病情有理智的認識和理解,保持良好的溝 通和疏通,增強他們對疾病治療和生活的信心,積極配合醫師的治療。
總之,實習生臨床思維能力和實踐能力的培養是理論與實踐相結合的重要過程,是在臨床實 踐中不斷形成的。臨床實習是醫學教育的一個重要環節,實習生在實習中,學會思考,善于 思考,勤于實踐,善于總結,為將來臨床工作打下一個堅實的基礎。
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[Abstract] To improve the quality of personnel training of the undergraduate participate in research and training is an important measure. Research and training could help to train innovative students，creative learning and practical ability， and conducive to lay a solid foundationfor become innovative talents in its future. The author rely on scientific research of medicine research center of mudanjiang medical college as the basis to involve in research and training， to explore new ways of cultivation of creative talents and achieved satisfactory results.
[Key words] Medical students； Research projects； Research and training； Innovative talents
伴隨快速發展的科學技術以及激烈的國際合作和競爭，是否具備創新思維及科研能力的高素質人才對一個國家綜合國力的提高顯得非常重要。新形勢下，大學生不但要熟悉和掌握一定的專業技術知識，而且同時也應當具備探索、發現、思考和解決問題的能力以及創新能力。“十二五”期間，教育部實施了國家級大學生創新創業訓練計劃，目的在于改革人才培養模式，強化科研能力訓練，促進高等院校轉變教育觀念，培養適應國家需要的創新性人才[1]。前蘇聯著名的教育家巴甫洛夫說過：“科學家的思想和方法，往往比他的成果具有更大的價值。具備良好的科學方法和科學思想，假使是一個不具有很大才能的人也會為取得很大的成就。反之，縱使天才也會毫無成就[2]”。德國著名教育家洪堡指也出：“培養人才的基本手段和重要方法是科研，高校要應用科研給國家和社會培育出各個方面都杰出的全面人才[3]”。因此，培養大學生的科學思維方法更具有長遠的意義。
在以往的教育體系中往往著重于總結性評價，評價學生學業質量的唯一標準通常是學生的考試成績[4]。這種過分強調考試成績的評價標準勢必造成學生死記硬背書本知識，導致高分低能的現象發生[5]。科研訓練是培養理論聯系實際及綜合運用能力的關鍵節點，也是培養人才的最后一個環節[6]。科研訓練是一個全面考察大學生對理論知識掌握程度的過程，也是一個全面提高大學生實踐技能的過程。目前許多高校致力于加強實驗環節設計，壓縮陳舊、重復的驗證性實驗，科學選取實驗項目，吸收學科新內容、新知識，注重新手段的引入、新方法和課程間有機銜接，基本形成基礎訓練性、研究性創新和綜合設計性等實驗，更大程度地應用實驗室現有技術條件和實驗設備[7]。在人才培養模式改革的要求下，如何充分有效的依托科研課題開展研究性實驗，即將作為高校科研實驗探索的下一個目標。假如能夠探索出一個成功、完善的人才培養模式，那么目前高校大學生為了畢業才做一次畢業論文的現狀勢必會改變。在科研訓練過程中，大學生不再是被動地通過事先準備的實驗驗去證經典理論，而是主動地尋找相應的理論知識加以解決遇到的實際問題，使理論和實際相結合逐步轉化成大學生的自覺能力。通過問題的闡明與解決和系統性地剖析，大學生對所學的專業有了一個全方面的掌握，減少了專業選擇的盲目性，感性認識到將來所從事的工作性質和內容。科研訓練有利于培養大學生的科學思維方法，在科研訓練實驗過程中要始終貫穿著科學思維方法。實驗的方法、步驟除了要科學理論正確之外，更重要的是要必須能夠符合科學思維方法的要求，假如能夠實現這個目標，那么可以認為是一個成功的并且完整的實驗。
然而，目前大學生解決、獨立分析、科研能力普遍較低[8]。為培養大學生創新精神，創造性學習能力和實踐能力，本文主要依托于牡丹江醫學院醫藥研究中心科研課題，開展醫學生創新能力訓練，對培養創新型人才進行探索及實踐，現報道如下。
1 醫學生科研訓練的意義
1.1 體現學生為主體、教師為主導的教育理念
在科研訓練的全過程中以醫學生為主體，指導教師作為輔助。醫學生親自完成實驗，而指導教師的作用主要是給予適時的指導。在科研訓練過程中醫學生會遇見或者發現不同的問題，那么在解決這些問題的同時會不斷積累科研經驗。同時，也會對在科研訓練中有關于醫學，藥學以及生物學等相關領域的知識融會貫通，溫故而知新。
1.2 科研訓練是連接醫學生本科教育和研究生教育的紐帶
經過一段時間的基礎知識的學習，本科教育的最后的一個階段就是畢業實習。畢業實習還具有承上啟下的作用，是本科教育和研究生教育的過渡階段。進一步深化開展科研訓練，除了能夠更好的鍛煉醫學生科研能力，而且更重要的是能夠大大增強畢業實習的質量[9]。科研訓練在很大程度上縮短了醫學生在課堂和實驗室之間的距離，同時也使本科教育和研究生培養之間的距離更加接近。因此，通過科研訓練過程可以逐步摸索出一套研究生培養的最新模式。將畢業實習與本科生導師制有機的銜接到一起，勢必會使本科教育和研究生深造相輔相成，更加有利于學生科研素質培養的連貫統一。
1.3 科研訓練可以鍛煉醫學生多學科技能
醫學是多種學科同一的綜合學科。所以說，醫學生的科研訓練是訓練多種學科知識和技能的經過[10]。科研課題不是獨立的，而是涉及到多個學科門類，如醫學、藥學以及生物學等。因此，只有將前期所學專業基礎知識舉一反三，融會貫通，全面掌握多個學科知識才能完成整個本科科研訓練過程。
1.4 科研訓練使醫學生可以接觸到課題組其他項目
科研課題不是一個人所能完成的，而是由一個團隊共同努力的結果。如果一個醫學生獨立完成了自己的實驗部分，并不意味著科研訓練的結束，因為其同時還要參與醫學生的科研訓練，進行協作工作。所以，在這個科研訓練過程中將使醫學生有更多的機會參與并學習到醫學科研的前沿技術，同時團隊精神和科研創新能力也肯定得到非常大的鍛煉。
1.5 科研訓練過程是一個全面訓練過程
科研訓練過程是一個全面訓練過程，在這個過程中，醫學生能做到“以我為主”，進行調查研究、查閱文獻、分析論證、制定方案、設計或實驗、分析總結等方面的獨立能力訓練，指導教師則發揮其主導作用[11]。但是由于時間所限，指導教師在不影響科研訓練完整性的前提下，在選題時往往會選擇大型課題中相對獨立的部分或者小型課題。因此，醫學生通過科研訓練，在指導教師的悉心教導下了解，熟悉并掌握科研工作的一般過程，而且將會親自學習科研工作的大體過程。
1.6 指導教師可以從多方面考量學生的能力
科研訓練有利于縮短指導教師和醫學生的距離，通過科研訓練，以往一貫的教師講、學生聽的單向的課堂傳授轉變為以醫學生為主體、指導教師作為輔助的雙向互動的師生討論，從而大幅度的展現醫學生的創新能力，與此同時指導教師可以從各方面更加全面立體地考量學生，更加公正、客觀地評價學生。
2 主要方法
2.1學生與指導教師之間進行雙向選擇
指導教師可以將自己所從事的專業和研究方向通過媒介（比如網站）通知醫學生。醫學生在得到指導教師的通知后，按照自己的專業以及興趣愛好選擇自己的研究方向和指導教師，進行報名。指導教師對所有報名進入課題組的醫學生根據學生學習目的的不同，進行遴選，然后分為助研型和科研型。最后反饋雙向選擇結果，建立指導教師和學生的指導關系。
2.2 進行前期資料收集工作和確定研究課題
醫學生可以通過書店、圖書館、網絡等方式查閱資料文獻，也可以按照指導教師所推薦的資料文獻，收集整理和課題相關的信息，使醫學生深入了解及認識科研工作的工作方法和基本思想，體驗和感悟科學研究精神，激發科研能力和科研素養的培養，大大提高其創新能力[12]。需要重點強調的是在前期資料收集的過程中，必須要求醫學生要對已收集的資料一定要批判的研究。指導教師協助學生從所得資料文獻中分析，總結與課題有關的知識、理論、經驗和前人的研究成果。在指導教師的指導點撥下，由學生自己考慮斟酌，最終確定研究課題和方向。
2.3 實施課題研究
在指導教師的指導下，醫學生從始至終完成一小型科研課題或較大科研項目的一部分。期間，指導教師定期或不定期組織召開座談會，了解每個醫學生的課題進展情況，如果發現或者提出的問題，要及時幫助解決，并把醫學生的意見和建議收集整理，不斷改善并且完備課題方案。
2.4 得出結論
實驗結束后，要求每個醫學生對自己所得的實驗數據和資料進行整理、分析和計算。對于可以總結、分析、提煉出結論的大部分醫學生，要討論論點的價值和正確性。而對于沒有概括和總結出結論的少部分醫學生，要及時進行引導和啟發，使其盡快準確的得出相應結論。
2.5 撰寫論文（課題研究報告）
每一個科研課題呈現結果的主要形式是論文和課題研究報告。指導教師要指導醫學生論文（研究報告）撰寫的一般格式，組織好結構。論文（研究報告）長短不是重點，但是要做好反復修改的思想準備，在撰寫過程中一定要多多征求指導教師和同學的意見，精雕細琢，保證其學術價值。
3 效果評價
醫藥研究中心從多個角度進行改革與創新，鼓勵他們自己分析問題、解決問題，激發醫學生的積極性，使醫學生在實驗中真正能從學習的被動型變為主動型，訓練他們的動手能力和創新能力。2013年我們從大三的本科生中選擇了8名學生參與醫藥研究中心的科研工作，他們參加活動的積極性很高，反應良好。2014年暑期，5名10級制藥工程學生，成功申報“靈芝多糖的提取工藝創新的研究”大學生暑假實踐活動科研課題，同時開展實驗，并且取得了良好的效果。2014年，5名10級藥學專業畢業生進行了咳爾康口服液相關研究實驗，均圓滿的順利完成了畢業論文，這種科研與教學相結合的模式為學生今后進一步深造和實際工作打下良好的基礎。2015年，2名學生在本中心完成的畢業論文《轉化生長因子β多抗制備及其生物活性檢測》和《截短型轉化生長因子β-Ⅱ型受體tTGF-βRⅡ的制備及生物學活性檢測》獲得校優秀畢業論文，在省級期刊3篇。結果表明，參與課題的醫學生興趣濃厚，全部按時完成了畢業論文的撰寫和答辯，通過科研訓練醫學生學到了許多書本上沒有的知識和實驗技能，使他們受益匪淺。這種科研與教學相結合的模式即為醫學生今后工作和科研打下扎實的基礎，又協助指導教師做好科研工作，而且有利于醫藥研究中心實驗室的平臺建設，取得了一舉三得的結果。
4 體會
4.1 促進指導教師教學思想的轉變
在知識大爆炸的當代，盲目一味的追求知識的量是不可取的。故此，采用“研究性學習”的模式構建課程型課題勢在必行，使醫學生從傳統的熟練技能的學習向發展運用科學知識解決實際問題的能力的方向轉化，實現教師教學思想觀念和教學能力的全面轉變。
4.2 有利于醫學生科研能力的提高
我國教育界一直視學校教育對人的發展具有主導作用的主張為經典論斷。然而伴隨教育科學和心理學的陸續進步，有些學者開始覺察到該論斷過分夸大了外在因素的元素，卻忽略了人的主管能動性對人發展的所起到的不可忽視的作用[13]。在科研訓練工作中，我們發現，醫學學生科研意識和能力弱，動手能力不夠，不能滿足崗位需求而造成的。科研訓練將針對性的在實驗室對醫學生提升其科研能力進行探討，既有較強的針對性，同時還具有實用性。
4.3 激發醫學生的學習興趣
指導教師可以充分利用自身的專業優勢，根據社會的需求，積極申報承擔科研課題，開展大學生科研訓練，吸收大學生參加指導教師的科研工作。指導教師可將科研課題的局部內容或部分實驗交給學生，并盡量做到與他們的專業知識相吻合。這樣，在指導教師的引導下，實施傳、幫、帶，使學生有機會和研究人員接觸，在研究中學習，在學習中研究，使學生從被動接受知識變為主動研究問題[14]。
【關鍵詞】愛傷意識 人文教育 培養 醫患關系
【中圖分類號】G641 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674－4810（2012）05－0025－02
醫患關系問題是當今醫療事業乃至全社會所面臨的一大難題。醫患關系緊張是多方面因素綜合作用的結果，而醫學人文精神的缺失是其重要的原因。2011年1月14日王振義教授榮獲2010年度國家最高科學技術獎。在他成就此榮譽的背后，有著這樣的自勉信條：“一個醫生，應該把病人的需要放在首位，最大的動力就是如何為病人服務。這不僅是他作為一名醫生的道德信念，更是他一生創新的動力源泉。”王振義教授的精神值得我們每個人用心鉆研，潛心學習。當今醫生的醫術越來越精湛，加之現代化儀器設備的運用，讓我們看到醫學界飛速的發展，但與此同時，醫生和患者之間的關系也越來越微妙，此時可以是拯救生命的恩人，彼時可能成為對簿公堂的被告。作為一名醫務人員，對患者的尊重、愛護，保護患者的權益，照顧患者的感受，也是職責的一部分，這就是愛傷精神。
一 愛傷意識的內涵
愛傷，從字面上來看，就是“愛你的病人，愛你的工作”。“愛傷”二字雖是新興名詞，但其所蘊含的“關愛”、“仁心”等理念卻有著千百年來的積淀。我國傳統的醫古文從4個方面對醫德教育內涵進行了總結：（1）對健康和生命的終極關愛；（2）去功利的人生價值觀；（3）不拘成規、勇于探索的精神品格；（4）審慎嚴謹、時時自省的行醫作風。
現代西醫提出，“一個好醫生不僅要有廣博的知識和精湛的技術，而且要有高尚的醫德醫風和對患者的仁愛之心”。更有人提出“醫生應具有‘五心’――真誠心、愛護心、關懷心、同情心、忍耐心；‘四要’――要善于運用語言交往、要充分運用非詞語性的交往、要善于總結經驗教訓、要虛心學習”。醫生積極、主動地去創造一個和諧、平等、信任、配合的醫患關系，有利于患者疾病的治療，更有利于醫生本身工作的開展。現階段，我們雖然對愛傷意識沒有具體的固定要求，但這個職業的基本道德準繩離不開“仁愛”二字。
二 愛傷意識及其培養的現實情況
1．愛傷意識的現狀
在幾千年的歷史上，懸壺濟世的醫生一直是人們敬仰的角色，然而近年來由于市場經濟的雙面效應，加上現行的體制不完善，道德觀念和利益導向的缺陷，出現了不合理檢查，不合理用藥，不合理收費，開大處方，服務態度冷漠等現象，醫德醫風、愛傷意識的概念逐漸被醫生們所淡化。有研究指出，目前社會對醫護人員的服務態度和醫療技術水平的滿意率，分別只有81%、76%，局部地區不滿意率分別高達23%和27%。這些都對青年醫務人員的醫德教育產生了負面影響，因此，培養青年醫務人員的愛傷意識，成為扭轉當前緊張的醫患關系的重要環節。
2．愛傷意識培養的現狀
在舊的醫學模式和教育模式的影響下，醫學倫理學等相關課程開設較少，幾乎沒有形成一套完整、系統、實踐性較強的醫德培育機制。培養方式的不足主要表現在：（1）醫德教育內容陳舊，缺乏創新；（2）重理論、輕實踐的德育教育方式使學生知行難以統一。有調查結果顯示當前的醫學生多為獨生子女，自我意識較突出，行為選擇更趨實際，往往以自身的利害關系為準則，主動為他人服務的意識差，不能正確認識尊重他人與自我尊重的關系。
3．社會對當下醫護人員的期望
構建和諧社會是我國社會發展的價值取向和目標定位，和諧社會是鞏固黨執政地位的社會基礎。現在，醫院里出現一些醫患矛盾，導致這些矛盾的原因有很多，其中有很深刻的社會原因，而愛傷意識缺乏是主要原因之一。在對一些病人家屬及社會成員調查采訪中，他們將當前社會對醫護人員的期望總結為兩點：（1）要有愛傷觀點；（2）擁有敬業精神。
三 加強愛傷意識培養的必要性和迫切性
1．現代醫療衛生事業的發展需要愛傷意識的輔助
隨著知識經濟時代的到來，現代科技和市場經濟的發展達到了前所未有的繁榮，這種高速的發展同時也不可避免地帶來了人們價值取向的變化，成長中的中國醫學正處在新舊交替的醫學模式轉型階段，面對千變萬化的周遭環境，如何使醫院在未來的競爭中得到穩步的發展，僅有一支專業素質過硬的醫療團隊是不夠的，還必須在全院中確立一種服務意識，一種一切以病人為本、為先導的理念，落腳點在于醫務工作者本身。由此可見，加強醫學生整體素質培養，尤其是愛傷意識的輔助顯得尤為重要。
2．良好醫患關系的確立需要愛傷意識的滲透
醫學倫理專家杜治政教授曾指出：醫學本身承載著關愛人類治病救人的崇高職能，具有普世價值。醫學模式轉變為“生物－心理－社會醫學模式”后，表現得就更加突出。隨著大量科學技術手段滲入醫學，導致了醫學的非人格化和醫患關系的物化，在臨床醫療中，醫者漠視生命的事例屢見不鮮，如只注重軀體癥狀，忽視患者心理需求；只依靠生物學手段的治療，放棄諸如心理治療等其他手段等。
3．醫學生的培養――愛傷意識的培養乃重中之重
醫學生經過系統理論教學和臨床見習培訓后，實習期間，大多數學生都能在教師的指導下開展常規醫療工作，但不少學生在臨床實習時出現服務態度生硬、診治操作不規范等問題。如何在患者身上進行查體和操作示教時注意關心、體貼和安慰患者，如何換位思考，切實地考慮患者的經濟實力合理安排檢查等，都是在醫學生的培養中應重視和思考的問題。
四 愛傷意識的培養對策
增強醫學生愛傷意識的培養，需要從多個角度、多個方面進行思考。
1．在教師自身方面，要師德為先，言傳身教
教師良好的道德行為規范往往會成為學生學習的楷模，對培養愛傷意識起著潛移默化的影響。因此，教師應首先從自身做起，加強醫德修養，為學生樹立良好榜樣，如，在對患者進行查體和操作示教時，注意關心、體貼和安慰患者。
2．醫學生道德素質的培養應該汲取古今醫德愛傷之精華
行醫是實踐仁愛之道的過程，傳統文化留下了豐厚的寶貴的資源，可以用來為構建和諧的醫患關系服務。有學者已在自己的課堂中進行了實踐，在課堂和臨床教學積極介紹古今中外的醫生準則、醫德規范，施“仁術”的“醫者”以及身邊臨床一線醫德醫風高尚的醫生，用他們的言行和事跡去感染醫德修養正在形成期的學生。經教師的正確引導，學生可以以史為鑒，加強自身職業道德修養，增強自己的愛傷敬業意識。
3．愛傷教育是一個實踐性課題
醫生是一個實踐性很強的職業，醫德具有實踐性的特點。愛傷教育需要在理論教育的基礎上重點加強臨床實踐。要針對醫德的實踐性特點，在醫學生的臨床實習帶教工作中，融入醫德教育的內容，把醫德行為規范教育同醫療實踐活動有機地結合起來。可以運用醫患角色扮演的方法或者也可以稱換位思考的方法，多站在患者的角度，體會患者的難處，為患者提供更方便、優質的服務。由于愛傷意識有一部分體現在醫患溝通當中，在實踐中要增強醫患溝通技巧的培養。
4．把正輿論和媒體的宣傳引導方向
說到人文回歸醫療，這不僅是針對病人的關懷，而且也是對醫護人員的關懷，是醫患雙方共同依賴的生存環境。這種生存環境是醫生和患者與社會共同營造的，其中包括媒體。媒體應該在各種調查研究之后作出有事實根據的言論，而不僅僅是為吸引觀眾的眼球。當下媒體報道的很多醫療負面新聞，在一定程度上打擊了醫務人員工作的積極性。輿論應以高尚、優秀、美好的先進事例為主流，這樣或許更能激起醫務工作者內心深處的崇高的職業道德精神，同時也能消除患者的疑慮，使醫患雙方更加信任。如此，即使不在課堂，各種正面報道也能使醫學生們的愛傷觀念在潛移默化中建立起來。
當代醫學生的愛傷意識缺乏，我們急需從醫學生的教育和實習階段開始培養他們的愛傷意識，為今后的醫學界增添一分人文氣息，為緊張的醫患關系呈上一劑良藥。對醫學生進入臨床實習后的愛傷意識教育應結合醫療衛生行業的特點，采用“立體、多面教育與集體影響相結合”“理論與實踐相結合”的方法，在進行專業技能實習的同時，重視醫學人文教育，培養醫學生職業精神和愛傷意識，培養他們成為懿德善能、德藝雙馨的醫學人才。
參考文獻
［1］盧世壁.愛傷敬業為醫之道［J］.中國醫院，2003（6）：23～25
