發布時間：2022-05-14 16:50:51
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【關鍵詞】 處方；處方點評制度；合理用藥
處方是醫師為預防和治療疾病而給患者開具的取藥憑證，是藥師為患者調配和發藥的依據，處方質量是醫院醫療管理的重要組成部分，它不僅可以反映醫院醫師的醫療技術水平及工作責任心，同時也是衡量一所醫院的醫療質量管理的重要指標。衛生部于2007年5月1日起實施《處方管理辦法》，對不合理處方進行分析和評價，并針對門診不合格處方存在問題制定預防措施，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院自2010年1月1日至2012年12月31日門診西藥處方42781張（不包括品處方、處方、醫療毒性藥品處方、放射性藥品處方）進行抽查點評，并對查出的不合格處方進行分析，為促進醫院合理用藥提供參考。
1 資料與方法
按照《處方評價工作表》的各項指標，手工填寫并利用Excel精確數據統計，根據《處方管理辦法》[1] 中要求的“四查十對”原則、檢查處方，對科別、姓名、年齡、藥名、規格、數量、標簽、藥品性狀、用法用量、臨床診斷這些項目進行檢查，以此判斷及分析處方的完整性、正確性和合理情況。處方點評根據《醫院處方點評管理規范（試行）》[2]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]，《新編藥物學》（第17版）及藥品說明書對不合理用藥處方進行評價分析，匯總報表填寫計算評價內容如下。
2 結果
在抽取的42781張處方中，處方版式應用不合理有12張，占不合格處方056%；處方前記缺項不合格585張，占不合格處方2761%；處方空白處未劃斜線有39張，占不合格處方183%；修改處未簽名及注明日期的有85張，占不合格處方的398%；處方超過規定用量未注明理由的有294張，占不合格處方1382%，等等。詳見表1～2。
3 不合格處方分析及討論
31 不規范處方 ①處方前記錯誤，處方前記是記錄門診患者個人信息的重要部分，如果此部分內容填寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時帶來困難，并且無法有效追蹤患者的用藥情況，從表1可以看出，處方前記缺項或錯誤占不合格處方2761%，特別是缺寫科室、臨床診斷、年齡、性別等問題比較多，錯寫年齡“8個月”寫成“0歲”或在年齡項只寫“成”字，老幼處方不明寫“歲”和“個月”。缺寫或籠統的寫會使藥房調配的人很難履行合理用藥、劑量計算方面的監督責任，從而出現誤用、多用的現象。②處方量超過7 d或3 d未注明理由，由表1可見，這類處方占不合格處方的比例398%，根據《處方管理辦法》門診普通處方不能超過7 d常用量，急診處方不能超過3 d常用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但是醫師必須注明理由。本院主要是晚期癌癥患者長期服藥居多，超過7 d常用量。③臨床診斷不規范，此次調查發現，一部分處方診斷未填寫，或者寫“待查”，按照《處方管理辦法》不規范的處方，調劑人員無法判斷其用藥的合理性，此類處方占不合格處方比例1872%，如：阿普唑侖04 mg×2片，用法04 mg口服，bid，臨床診斷：肺癌晚期，因此為加強用藥合理性，臨床醫師需規范處方的診斷書寫。④常見藥品的劑型、規格、數量缺項，用法用量含糊不清，經常寫“自用”、“備用”等。如：頭孢拉定膠囊 025×24，用法：備用（錯誤是無劑量、無頻次，用法用量不清楚），硝苯地平片、硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片這三種劑型容易混淆，如果醫師不了解藥物劑型，將緩控/釋制劑作為普通制劑給藥，這樣不僅達不到平穩釋藥的目的，還會引起藥物毒性反應。
32 用藥不適宜處方 ①用法、用量不適宜，由表1可見用法、、用量不適宜較為普遍，占不合格處方比例的2248%。調查中發現，青霉素及頭孢類抗生素靜脈點滴多為每天一次，抗生素在體內要發生抑菌和殺菌作用，必須達到有效的血藥濃度且維持一定的時間，然而該類藥物大多數均是半衰期較短，約05～2 h，其殺菌作用與維持血藥濃度成正比，才能夠取到良好的作用，所以一般3～4個半衰期給藥一次，每日用藥總量應分3～4次給藥，引起患者用藥錯誤，造成不必要的醫患糾紛。如：處方阿奇霉素分散片025*10，1次025 g，1日3次，該處方用藥頻次錯誤，阿奇霉素分散片的正確用法是第1日05 g，第2～5日05 g或025 g頓服，連續服用3日。如：唑來膦酸注射液4 mg*1，用法每日1次，每次4 mg，其實，此藥物間隔3～4周才用藥1次，有效控制骨轉移。②用藥指征不明確，如上呼吸道感染的病原體多為病毒，如沒有完全的合并癥狀，對癥處理就可以。調查中發現，處方中這類患者抗菌素進行治療，這樣不僅容易引起細菌耐藥還容易引起二重感染[4]。在衛生部《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中，明確門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，臨床診斷為細菌性感染著，方有指征應用抗菌藥物，盡早查明感染病原，根據病原體種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥，按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇藥物，抗菌藥物的治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。調查中還發現一些患者不明原因的發熱，使用地塞米松抗炎退熱，我們知道糖皮質激素類藥物在臨床上僅限于危重患者使用，應當嚴格控制，濫用激素不僅減低患者的抗病能力，還增加了治療的難度。③給藥時間間隔寫錯，例如：法莫替丁膠囊“bid”寫成“tid”，硫酸嗎啡緩釋片“bid”寫成“tid”，用藥時間間隔不當，往往是因為醫師對藥物的半衰期不了解，給要時間是根據半衰期而定。部分醫師將緩釋長效制劑1 d多次給藥，這樣只增加服藥次數，而沒有增加其療效[5]。④處方修改無醫師簽字，《處方管理辦法》規定：處方字跡應當清晰，不得涂改，如有涂改，必須在修改處簽名及注明修改日期，在門診常常由于就診患者多，就診時間有限，醫師經常不簽名及注明修改日期，疾病是一個不斷變化和進展的動態過程，處方中的藥物治療是根據患者當時的病情做出的，在修改處簽名及注明修改日期，目的是保障處方的時效性。還有單張處方開藥量超過5種，不合格處方28張，占不合格處方的181%。
33 處方后記錯誤 ①缺劃斜線，《處方管理辦法》規定：開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。斜線如“/”作為結束的符號，它是為防止處方繼續增加藥物品種而設置的一種保護措施。但醫師在書寫處方時，也經常忽略結束符號。②醫師簽名或工號，結果見表3，在醫療工作中，處方反映了醫師、藥、護各方在藥物治療活動的法律權利與義務，并且可以作為追查事故責任的證據，具有法律效應，醫師在處方上簽字，是履行其自身的法律權利和義務，并對患者負責任的行為。
34 其他錯誤 ①專用處方使用錯誤，《處方管理辦法》規定，處方由醫療機構按規定的格式統一印刷，品處方為淡紅色，急診處方為淡黃色，兒科處方為淡綠色，普通處方為白色并在處方右上角文字注明，調查發現患者“13歲”醫師使用了白色普通處方，應該使用兒科淡綠色專用處方，急診處方使用淡綠色專用處方，應該使用淡黃色專用處方，以區別兒童和成人在使用劑量上的查別。這些問題在本院處方都存在。②抗菌藥物不合理使用，抗菌藥物是用于預防和治療細菌性感染的藥物，有些抗菌藥物也用于寄生蟲感染，不合理之處主要是使用的溶媒不當、給藥方案不合理、藥物作用相互拮抗，毒性相加、重復用藥、使用不當及配伍禁忌等方面。例如：處方中醫師給患者開阿莫西林膠囊“10 d”的用量、頭孢他美酯片“12 d”的用量，根據《處方管理辦法》門診普通處方不能超過7 d常用量，不合理使用抗菌藥物，還會產生細菌的變遷和細菌的耐藥，反而會增加治療的難度，又如：青霉素G鈉注射液+阿莫西林克拉維酸注射液，二者屬于同類抗生素，聯合用藥不能提高療效反而導致抗藥性的產生。盡量不要聯合用藥。醫患雙方往往由于認識上的錯誤，盲目的應用抗生素或要求長期大量的使用抗菌藥物，甚至認為所用的抗菌藥物價格越高越能治病，使不合理使用抗菌藥物的現象愈演愈烈，最終導致細菌的耐藥越來越嚴重，各種各樣的不良反應越來越多。
通過這次對本院門診處方書寫質量的抽查與點評分析，發現出現的問題主要有：科室項目、臨床診斷項目缺寫或含糊不清、藥品用量超量、處方修改無醫師簽字和注明日期，抗菌藥物不合理使用等等。對一些項目的缺寫，醫師只要在思想上重視，嚴格按照《處方管理辦法》執行，就一定能夠解決這個問題，還應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理的使用抗菌藥物。
4 結論
由于本院是腫瘤專科醫院，門診處方用藥品種較少，抗菌藥使用率低，抗菌藥聯合用藥較低更沒有預防用藥的現象，基本藥物的使用率及靜脈使用率較高，注射劑使用率較高，門診化療藥及輔助藥的使用頻率較高。平均每張處方費用為27908元，平均就診藥品單價17945元，平均每次就診費用為24523元，從以上數據來看，醫師開大處方現象在本院較為嚴重，但是，本院是以腫瘤防治及治療為特色的專科醫院，就診的患者多數是中晚期癌癥患者，普通患者相對較少，所用的藥物相對單一，所用的化療藥、輔助治療藥及晚期癌癥的止痛藥都價格偏高，使得患者的費用較高。
本院醫師的書寫不規范，這是造成不合格處方的主要原因，是本院醫師對處方的書寫不夠重視，也體現本院對書寫規范處方的監管力度不夠，還需組織醫師學習《處方管理辦法》，加大監管力度。
5 討論
本院是藥學部和醫務部聯合實施對門診處方點評，《處方管理辦法》的頒布和實施，為醫院處方點評制度的實施提供保障，自處方點評制度實施以來，對本院醫師規范處方書寫、臨床合理用藥起到了推動和促進作用，處方總的合格率982%，說明本院對處方書寫質量控制也得到大大的提高，抗菌藥物的合理使用和處方規范書寫都有大大的提高，處方質量的高低，可反映出醫院管理水平、醫療質量。醫院應對此常抓不懈。職業醫師在處方點評中醫療機構的合理用藥水平、通過有效的處方點評，可以逐步提高醫療機構的合理用藥水平和整體醫療水平。
參 考 文 獻
[1] 中華人民共和國衛生部令第53號.處方管理辦法.2007
[2] 衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知.衛醫管發[2010]28號.
[3] 衛生部國家中醫藥管理局，總后衛生部關于實行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知.衛醫發[2004]285號.
[4] 欒瀟瀟，馮瑞浩.2009我院門診處方點評及用藥分析.中國醫院用藥評價與分析，2010，10（7）：664
[5] 陳達.不合格處方淺議.西北藥學雜志，2006，21（4）：186188
【關鍵詞】執業藥師；合理用藥；質量監管；重要性
【中圖分類號】R969.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-5158（2012）09-0388-01
隨著我國醫藥事業的迅速發展，要求對進入醫藥生產、流通關鍵崗位的人員實施準入控制。這是社會主義市場經濟體制下人事制度的一項重要改革，其目的是保證藥品質量，維護人民用藥安全；實現“兩個根本轉變”，促進醫藥經濟穩定、健康、持續、高速發展；在下個世紀中葉把我國建成世界醫藥強國。為此，國家在醫藥生產與流通領域實行了執業藥師資格制度。我國實施執業藥師資格制度是從1994年3月15日開始實施，至今近二十年。1994年至今全國執業藥師大約在20萬余人。雖然近些年執業藥師的人數有了較大幅度的增長，但是，從總體上看對于我們這樣的大國執業藥師的人數還是甚少。我國是人口大國，目前執業藥師的數量如果按國民總人口平均與發達國家相比是微不足道的。因此，急需培養大批執業藥師隊伍。
1、實行執業藥師資格制度的意義
1.1 是醫藥事業適應“兩個根本轉變”，走向社會主義市場經濟，實行法制化建設，加強宏觀管理，依法行政，促進醫藥體制改革，特別是藥品分類管理的戰略l生措施。
1.2 是醫藥人事制度改革，實行科學化管理，提高藥學技術人員素質，加強藥師隊伍建設的有效措施。
1.3 是維護社會公共利益，凈化醫藥市場，規范藥品生產、經營、使用行為，保證藥品質量、保障人民用藥安全有效的重大措施。
1.4 是與國際慣例接軌，實行國際互認，使中國醫藥走向世界的保證措施。
2、執業藥師的職責
2.1 執業藥師必須遵守職業道德，忠于職守，以對藥品質量負責、保證人民用藥安全有效為基本準則。
2.2 執業藥師必須嚴格執行《藥品管理法》及國家有關藥品研究、生產、經營、使用的各項法規及政策。執業藥師對違反《藥品管理法》及有關法規的行為或決定，有責任提出勸告、制止、拒絕執行，并向上級報告。
2.3 執業藥師在執業范圍內負責對藥品質量的監督和管理，參與制定、實施藥品全面質量管理，對本單位違反規定的行為進行處理。
2.4 執業藥師負責處方的審核及監督調配，提供用藥咨詢與信息，指導合理用藥，開展治療藥物的監測及藥品療效的評價等臨床藥學工作。
3、執業藥師應具備質量監督管理的最基本素質
質量監督的根本出發點是維護用戶和國家的利益，向人民提供合格的藥品。為了保證質量監督的科學性、原則性、權威性及協調性，從事藥品質量監督的人員必須具備一定的素質。歸納起來，應當有四個方面的基本要求。
3.1 要熟悉醫藥方面的法律、法規。如《藥品管理法》、GMP、GSP以及相關的方針、政策等等。
3.2 具有藥品生產、經營、使用和檢驗等方面的專業知識以及實踐經驗。
3.3 要有較強的組織協調能力，要能調動各個部門、各類人員的力量，解決質量問題。
3.4 具有中級或中級以上專業技術職稱，良好的職業道德，身體健康，能勝任工作。
從目前執業藥師隊伍來看，一部分是經過嚴格考核被認定的，另一部分是通過嚴格考試獲得的。毫無疑問，從認定的條件和考試的內容不難看出，執業藥師完全具備上述條件，因而是能夠勝任企業質量監督管理重任的。
4、執業藥師在藥物合理使用方面的作用
4.1 隨著新藥的不斷涌現，藥物的費用也越來越昂貴。以至到了患者難以忍受的地步。藥師參與衛生保健體系，能使藥物使用更加經濟，特別是在醫改后將實施保險制度，藥師的參與將會使藥物費用更加合理。
4.2 在今天，百姓們通過報紙、電視、網絡可以輕而易舉地獲得最新的藥物信息及新的療法。無論是衛生保健的消費者，還是執業的專業人員，他們通過這些途徑獲取的信息都是相同的。如此高額費用的廣告，其作用不可小看，他們往往會誤導普通的消費者。因此，需要藥師參與，幫助患者確認信息的準確性和完整性。
4.3 在有關藥物使用政策制定上，藥師應該主動參與，必須為人們用藥安全有效的主題大聲疾呼。對抗生素的濫用和耐藥性，門診處方醫療保險費用的制定等提出建議和意見。
4.4 要與醫生一起密切合作，藥物要合理使用。
藥師雖然是最合適的處方藥開方的專業人員，但是在我國目前因若干因素，尚不能在短期內取得如此權力，但在政策和環境允許的條件下可以與醫生合作，參與開處方，監測和調整藥物治療方面等許多領域，不斷顯現藥師的非凡作用。
4.5 藥師要參與病人藥物治療全過程，與醫生一起走向病房查房，與醫生一起討論病人的用藥。這是藥師參與藥物治療的一種新機制。這種參與將使患者的藥物治療的合理性得到保證。這種機制的建立將有利于各個方面。特別是在特殊人群中，通過藥師參與藥物治療，可獲得加倍的療效，如對兒童、老年人用藥。
5、執業藥師在藥店及藥品分類管理中的作用
5.1 我國推行處方藥和非處方藥分類管理后，患者可以憑處方直接進藥店購藥。這一改變，需要執業藥師直接在臺前為老百姓服務，提供合理的用藥指導和咨詢；對醫師處方進行審核；杜絕配售不合理用藥；對藥品質量進行監控；宣傳合理用藥知識。
5.2 對于購藥者提出的乙類非處方藥選擇、使用問題，以及其他有關藥品和健康方面的問題，執業藥師應該給予熱情、準確、完整的解答。執業藥師應對病患者選購非處方藥提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。
5.3 銷售處方藥和甲類非處方藥的零售藥店必須配備駐店執業藥師（或藥師以上的藥學技術人員）。執業藥師證書應懸掛在醒目易見的地方，執業藥師應佩戴標明其姓名、技術職稱等內容的胸卡。
（一）毒性藥品須具有由責任心強，業務熟練的主管藥師以上的藥劑人員負責管理。
（二）毒性藥品需設毒劇藥櫥，實行專人、專柜、專帳，帖明顯標簽加鎖保管的方法。
（三）調配毒性藥處方時，必須認真負責，稱量要準確無誤，處方調配完畢，必須經另一位藥師復核后，方可發出，并行簽名。
（四）本院就診的患者，如需用毒性藥品者，應由多年實踐經驗的主治以上的醫師開方，并寫寫明病情及用法，一類毒性藥品由院長簽字，二類毒性藥品由藥學科主任簽字，方可調配，對于民間單方，驗方需用的毒性中藥，患者購買時，應有購買者所在機關單位出具購買證明。
（五）毒性藥品須按藥典規定，內服一類藥品為一日量，二類藥品為二日量，外用適量。
（六）毒性藥品應設立專帳卡，每日盤點一次，日清月結，做到帳物相符，并填寫使用登記本。登記本應明患者姓名，年齡，用藥品名數及日期，處方醫生姓名、調配人員姓名。處方及證明一般保存一年，以備后查。
（七）管理人員交接時，應在科主任監督下進行交接，并在帳卡上簽字，嚴格交接，做到帳物相符。
附；毒性中藥及中成藥品種。
中藥新藥研究具有系統性、階段性和復雜性的特點，其研究涉及藥學、藥效毒理、臨床等多方面的內容。每一方面的研究內容都包含大量的試驗，通過這些研究獲得科學的試驗證據，以了解和確認藥品的安全性、有效性和質量可控性。對研究用樣品進行良好的質量控制，用質量均一的樣品進行研究是正確認識藥品安全性、有效性、質量可控性的前提，也有利于對試驗過程中出現的問題進行分析。筆者擬對目前中藥新藥藥理毒理研究用樣品在質量控制方面的注意事項進行初步分析和討論，供同行參考。
1 中藥新藥研究用樣品進行質量控制的必要性
中藥新藥研究的系統性要求對研究用樣品進行良好的質量控制。新藥研究需要多學科協同，運用不同方法，從不同角度對相同的對象進行研究。如果中藥新藥的藥效、毒理等研究中使用了不同批次的樣品，則可能因樣品的質量差異較大，而難以準確判斷藥品的安全性和有效性。特別是當新藥研究的不同試驗分別由不同單位承擔時，尤其需要關注研究用樣品質量的均一性，并進行嚴格的質量控制。
中藥新藥研究的階段性要求對研究用樣品進行良好的質量控制。在新藥研究的不同階段，藥材、工藝及穩定性等研究的成熟程度不同，樣品的質量也有一定的差異。故需要將研究用樣品的質量波動控制在一定的范圍內，才能保證不同階段研究結果之間的銜接。一般而言，藥理毒理研究用樣品、臨床試驗用樣品，以及大生產樣品的質量應基本一致，這樣才能使臨床前研究結果為臨床試驗提供可靠的參考，使臨床試驗準確反映上市后產品的有效性及基本的安全性信息。尤其當新藥研究的時間跨度較大時，需要關注不同研究階段所用樣品質量的均一性。
中藥新藥成分的復雜性要求對研究用樣品進行良好的質量控制。由于中藥新藥所含成分相對復雜，大多數中藥復方制劑的有效成分、毒性成分都不十分明確，且影響中藥質量的因素較多，需要從原輔料、制備工藝、質量檢驗、貯存條件、包裝等多方面進行全過程的控制，才能保證中藥新藥研究用不同批次產品質量的相對一致，保證研究結果準確、可靠，并經得起重復。
2 藥效毒理研究用樣品的質量控制
中藥藥效毒理研究用樣品的形式一般有藥材粉末、浸膏(包括經調節pH或滲透壓、除鞣質、加表面活性劑、增稠劑等處理后的浸膏)、有效成分及有效部位、制劑、含藥血清等，應根據研究需要制備符合相應要求的樣品。
2.1 樣品的制備
一般應在處方、工藝等基本確定后，在中試以上規模制備樣品。以浸膏等中間體的形式給藥時，可采用中試規模的中間體為樣品。
2.1.1 藥材粉末
往往需要加一定量的水，將藥粉混勻后以混懸液的形式給藥。此時需關注藥粉混懸的均勻度，特別是當處方中含礦物藥或不同藥材粉末的相對密度相差較大時，需避免不同相對密度藥材粉末分布不均勻的現象，每次吸取混懸液時應充分混勻；必要時可添加助懸劑，并充分攪拌，但需說明其種類、用量及加入方式等。
2.1.2 浸膏
在進行藥效毒理研究時，往往需要設立多個不同給藥劑量組，一般可通過改變浸膏中所含生藥量(濃度)或給藥容量來解決。應說明樣品的完整制備過程，避免不同批次樣品在制備過程中可能的質量差異。如提取物濃縮或干燥的方法或條件(溫度、壓力、受熱時間等)不同，對樣品中所含成分可能產生不同的影響。研究過程中，如給予試驗動物染菌的樣品，可能引起動物的炎性反應等，影響試驗結果。可根據情況對浸膏進行必要的滅菌處理，以保證衛生學符合要求，應詳細說明滅菌的方法和條件，并盡量與制劑的滅菌方法和條件相近，避免滅菌條件過于劇烈而破壞藥物的成分。
2.1.2.1 整體試驗用浸膏
①水溶性浸膏：濃度合適的可直接給藥。當樣品為相對密度較大的浸膏或干浸膏時，為方便給藥和劑量的準確分配，往往需要加水稀釋，此時需說明為保證樣品的均勻性而采取的措施，如攪拌的方式和條件等。②脂溶性浸膏：可采用多種方式使藥物成分均勻分散，以便于給藥，如加入適量表面活性劑增溶后給藥；或加入高分子材料并采用固體分散技術制成固體分散體，分散后給藥；或將干浸膏分散于水中，加入增稠劑并攪拌制成均勻的混懸液后給藥等。浸膏的這些處理可能會改變藥物的吸收利用情況，從而對樣品的安全性及有效性產生影響，需慎重選擇樣品的處理方式，并進行相應的研究。
2.1.2.2 離體試驗用浸膏
此類試驗包括離體組織器官、細胞及分子水平試驗等，所用樣品往往需要進行預處理，如調節滲透壓及pH值，離心或過濾，排除鞣質或金屬離子等雜質的干擾等。需盡可能在模擬人體內環境下進行試驗，并進行細胞毒或其他干擾試驗。此時，應關注向樣品中加入的pH及滲透壓調節劑等的種類及用量，樣品處理的方法和條件等。
2.1.3 有效成分及有效部位
一般可用適當溶媒溶解或混懸后給藥，難溶性藥物可采用與難溶性浸膏相同的方法處理；特殊制劑需以完整的制劑形式給藥。
2.1.4 制劑
在制劑對藥物的吸收利用影響較大或給藥途徑特殊的情況下，應以制劑的形式給藥，如緩控釋制劑、注射劑、腸溶制劑、外用制劑等。為適應不同給藥劑量的需要，固體制劑可通過調整輔料用量制成含生藥量不同的規格；液體制劑通過調整溶媒量制成含藥濃度不同的規格；皮膚給藥的外用制劑可制成面積不同或含藥物量不同的規格等。毒理研究中為充分暴露藥物的毒性，應盡可能提高制劑中藥物的含量(或濃度)，如注射劑可專門制備含藥量較高的規格(提高藥物含量，降低輔料用量，并保持滲透壓平衡)；外用制劑也可通過提高制劑的含藥量、增大與皮膚接觸的有效面積等方法充分暴露毒性。
一般應以中試以上規模的樣品作為供試品，特殊情況下也可以在較小的規模下(僅指制劑成型部分)制備供試樣品。如因人用制劑的規格較大，不便于給藥，可制成供小鼠用的小膠囊等專用規格進行研究；但緩控釋制劑、注射劑等制劑的成型工藝應在中試以上規模進行，以避免制劑工藝的差異對藥物成分及其吸收利用產生影響。腸溶制劑可用腸溶膠囊、腸溶片等形式直接給藥。緩控釋制劑應在不破壞制劑的情況下給藥，避免對制劑的控釋膜、制劑形態等的損傷。
2.1.5 含藥血清
需明確制備含藥血清的詳細方法，如動物的情況(動物品系、等級、性別、體重、健康狀況等)、樣品情況、給藥劑量、給藥周期(包括每日給藥次數、連續給藥天數等)、取血方式和時間、血清滅活及保存的方法及條件等。
2.2 樣品的檢驗
以浸膏或其他中間體為試驗供試品的，應參照制劑的質量標準進行檢驗，并推算指標成分的含量、限量檢查等是否符合要求；以不同規格制劑為供試樣品的，同樣可參照制劑質量標準進行檢驗，并按規格進行折算。為較好控制浸膏等樣品的質量，應根據需要建立有針對性的質控指標和方法，并明確質控要求，如應對浸膏的相對密度、微生物限度等進行控制。
2.3 樣品的穩定性
以制劑形式給藥的，可參考制劑穩定性研究結果確定合適的有效期及貯存條件，并在制劑的有效期內進行試驗。
以浸膏形式給藥的，需要研究在所用包裝下浸膏的有效期及貯存條件(相關穩定性研究資料應附在相應試驗資料后)。如應保證長期毒性研究用浸膏在試驗期間的質量穩定，避免因長期存放在不合適條件下對樣品質量的影響。可向浸膏中加入適量防腐劑，但應關注其種類及用量是否符合要求，是否影響其生物活性。應明確樣品的使用要求，如密封于玻璃瓶或藥用塑料瓶中的浸膏，開封后如不能一次用完，需在低溫下密閉保存，并在規定的時間內使用。必要時應選擇合適的裝量規格，使浸膏在開封后的較短時間內用完。浸膏給藥的，還應采用符合藥用要求的包裝材料包裝，并在包裝上標明品名、批號、貯存條件及有效期等。
3 常見問題
新藥的藥效毒理研究中，與樣品有關的常見問題有：①研究過程中，對處方、工藝等進行過多次調整，但未采用處方及工藝最終確定后生產的樣品為研究對象進行藥效毒理研究，而采用中間過程樣品的研究數據替代；或者生產規模較小，在中試以下規模制備樣品，其質量與臨床試驗用樣品相差較大，難以為臨床試驗提供可靠的參考。②申請注冊的資料中，研究樣品的背景不明確，如所用藥材的產地、基原及質量狀況不明；樣品的批號、制備工藝參數，以及所用原輔料等情況不明；樣品中所含藥材量不明，難以準確分析不同試驗結果之間的關聯等。
4 建議
為規范各部門使用和保管鑰匙的程序，杜絕潛在安全隱患，保證會展安全運營，特制定本制度對會展各部位鑰匙進行管理。
1.鑰匙的分類
1.1登錄廳；
1.2 N1-N7場館鑰匙；
1.3 S1-S6場館鑰匙；
1.4 S1辦公區鑰匙；
1.5 能源站鑰匙
1.6 外圍鑰匙
2.鑰匙的保管
2.1安保部負責保管一套上述1-6鑰匙并封存，并進行統一登記、編號、封存由專人管理，未經批準，無特殊情況，禁止動用。
2.2工程部負責保管各設備機房鑰匙壹套。
2.3各重點部位鑰匙，財務部、配電室、空調機房、消防安保控制中心、水泵房、鍋爐房、電梯機房等鑰匙，各部門要嚴格管理，鑰匙實行交接班制度。倉庫等部位鑰匙由專人負責，不準請他人代管或交他人使用。
3.領用鑰匙的程序
3.1各部門工作人員因特殊情況需要領用鑰匙的，應填寫《備用鑰匙領用申請表》，經各部門負責人批準后方可領用。領用鑰匙須進行登記，并由填寫《備
用鑰匙領用登記表》。鑰匙用過后必須立即交還保管人，并在《備用鑰匙領用登記表》上記錄交還日期和時間，由保管員負責簽收。
3.2鑰匙領用人不得將鑰匙交給他人使用，不得攜帶回家并嚴禁擅自增配。
3.3非本公司工作人員，一律不準借用鑰匙。
4.鑰匙遺失的補配
遺失鑰匙，須立即向安保部報告備案，并及時采取必要的防范措施，在做好遺失記錄和鑰匙增（補）記錄后,即通知工程部門配置鑰匙或換鎖。
5.換鎖程序
未經安保部同意，門鎖都不得擅自更換;因遺失鑰匙或門鎖損壞而必須更換時，須向安保部提出書面申請，經安保部批準后通知工程部給予更換，并將新鎖鑰匙交由安保部重新分配，以便在發生意外情況時使用。
6.加強監督辦法
2月28日，種植業管理司會同農藥檢定所在湖南長沙召開了“全國農藥管理工作座談會暨農藥檢定工作會議”，提出2012年在全國蔬菜水果茶葉主產縣和農藥生產使用大省開展禁限用高毒農藥專項整治。通過強化高毒農藥管理、加大執法檢查力度、規范農藥使用行為、推進專業化統防統治、加強安全用藥知識宣傳培訓、鼓勵使用低毒和生物農藥等措施，提高蔬菜水果茶葉質量安全水平。
種植業管理司副司長周普國總結了農藥市場監管年活動取得的成效，通過連續3年的農藥市場監管年活動，農藥產品結構明顯優化，農藥市場秩序顯著好轉，農藥產品質量大幅提升，違法制售甲胺磷等五種禁用高毒農藥行為基本杜絕。2011年農藥質量合格率達到86.9％，蔬菜農藥殘留例行監測合格率達到97.4％，分別比2008年提高了15.9％和1.1％。農藥管理為保障糧食產量“八連增”、持續提高農產品質量安全水平做出了重要貢獻。
周普國指出，“農藥是影響農產品質量安全的重要因素之一，目前我國農藥管理取得了顯著成效，但面對現代農業對農藥“保產量、保安全”的新要求，還存在一定的差距。”2012年要全面貫徹落實全國農業工作會議和全國農產品質量安全監管會議精神，強化種植業產品專項整治，以蔬菜生產違規使用高毒農藥問題為重點，以新《農藥管理條例》出臺為契機，大力推進農藥市場執法監管和農藥管理法制建設。
農業部農藥檢定所所長隋鵬飛在會議上表示，農藥管理要始終緊密圍繞農業和農村的工作大局，堅持以服務農業生產、維護農民利益為出發點，強化登記審批的權威性和引導性，提高監管和信息服務能力。“針對當前蔬菜用藥缺乏、使用不規范等突出問題，農業部農藥檢定所將組織開展蔬菜用藥專項治理工作，通過聯合試驗、擴作登記、強化使用指導等措施，計劃用5年時間，系統解決蔬菜生產無藥可用問題。”
會議明確提出了2012年的幾項重點工作：以完善新《條例》相關配套規章為抓手，大力推進農藥管理制度建設；以農藥經營許可為抓手，全面推行農藥市場秩序整頓工作；以加強農藥殘留標準體系建設為抓手，制定一批農藥合理使用規程，繼續實施低毒生物農藥補貼示范推廣項目，從源頭上提升農產品質量安全水平；以蔬菜安全用藥為抓手，切實解決農藥安全使用問題。在蔬菜優勢區域重點縣和水果、茶葉等經濟作物優勢區，全面推行高毒農藥定點經營。
本院制劑多年來生產的中藥制劑由于療效確切 , 價格低廉 , 深受臨床和廣大患者的好評。本文對本院 2011~2013 年中藥制劑的藥物利用度進行統計分析 , 更加明示醫院制劑存在的必要性及發展前景。
1、資料與方法
1. 1一般資料 從信息科調取 2011~2013 年本院中藥制劑的相關數據 , 包括名稱、規格、銷售量、用藥金額等。用世界衛生組織 (WHO) 使用藥物利用研究的常用方法限定日劑量 (DDD) 等來統計分析本院中藥制劑。DDD 定義是指某一特定藥物為治療主要適應證而設定的用于成人的平均日劑量 , 以限定日劑量為單位的某藥品的消耗量 , 反應的是用藥頻度的大小即為限定日計量數 (DDDs), 用于制劑之間的比較。
1. 2評價指標 本院中藥制劑均是本院名老中醫多年來臨床經驗、療效確切的驗方 , 劑型多以顆粒劑、合劑、丸劑為主。
2011~2013 年本院中藥制劑使用情況穩中有升 , 上升幅度均超過 15%。其中 , 清胃化濕合劑、清熱止咳合劑、清熱合劑以銷售金額計算始終保持在前三位 , 清胃化濕合劑 3 年來一直排列第一位 , 銷售金額還在逐年遞增。此外 , 清胃化濕合劑、清熱合劑、鼻淵合劑、搜風涼血丸、健胃消脹顆粒、復方銀花感冒顆粒等的銷售金額也在大幅度上升。從 DDDs 依次排列后經過研究發現可以得到這樣的結論, 清胃化濕合劑、清熱止咳合劑 DDDs 位居前列。
3、討論
3. 1中藥制劑使用情況 2011~2013 年本院中藥制劑使用排名前三的用藥金額、DDDs 占總量的 51.45%~55.08% 和47.91%~54.24%, 成下降狀態。除清熱止咳合劑、活血再通丸使用金額略有下降 , 其他中藥制劑使用金額都穩中有升 , 而十種中藥制劑構成比均有下降趨勢。究其原因 , 由于中藥制劑起效慢、口感差、特別是對于慢性病需長期治療 , 患者用藥依從性較差。
3. 2醫院制劑存在的重大意義 ①彌補市場供應不足。醫院制劑就是醫院自己配制的藥品 , 它由醫院的制劑室根據本醫院臨床需要按照固定處方配制而成 , 是市場上買不到也不允許在市場上流通的藥品 , 所以醫院制劑就彌補了臨床必需而市場沒有的藥品。②是研發新藥的基礎和源泉 , 據報道我國已批準上市的中成藥 90% 以上的品種是在醫療制劑的基礎上研發出來的。“龍牡壯骨顆粒”來源于武漢市兒童醫院的醫院制劑 ;“金葉敗毒顆粒”原是同濟醫院制劑等 , 再有復方丹參滴丸、薏花仁油、康萊特注射液、胃蘇顆粒、消渴丸、通心絡膠囊等都源于醫院制劑, 目前年銷售額均超過億元。③本院研發的復方銀花感冒顆粒、金菊利咽顆粒、活血再通丸、清熱止咳合劑、清胃化濕合劑、搜風涼血丸、益母凈口服液、防風苦參顆粒等藥品 , 因療效確切、市場上沒有、不可替代、價格低廉而深受廣大患者歡迎 , 產生了良好的社會效益。
3. 3醫院制劑發展方向 中藥是我國傳統醫藥 , 應大力發掘、整理、提高 , 如果中藥制劑滿足不了臨床的需要 , 中醫就象無源之水、無本之木失去了堅強的后盾 , 所以醫院制劑健康發展 , 關系到祖國醫藥的發展。①引進先進的儀器設備、開發新劑型。先進的儀器設備和技術是生產高質量藥品的必要保障 , 在中藥提取方面已有超聲、微波、動態逆流等提取濃縮機 , 具有省時、節能、提取效率高等優點。同時 ,研發泡騰顆粒、氣霧劑等新劑型來滿足臨床需要。②培養高素質的人才隊伍。醫院制劑室應重視現有人員的培養 , 同時引進高學歷人才 , 研發出療效更好、使用更方便、副作用更小的新劑型。
近年來 , 本院加大了對制劑室建設的投入 , 并按照《醫療機構制劑配制質量管理規范》(GPP)的規定完成了大規模的硬件改造 , 并驗收達標。目前 , 本院制劑室新研發的兒科用藥氣霧劑也已投入臨床使用 , 因療效確切 , 用藥無痛苦 ,深受患兒及家長的好評;為了克服患兒服用兒科煮散口感差、煎煮困難的缺點 , 正在研發免煎兒科散劑 , 在保證用藥療效的同時為患者提供更多的用藥選擇。
參考文獻：
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[關鍵詞] 呼吸道合胞病毒； 阿糖腺苷磷酸鹽； 病毒唑； 柴胡
[中圖分類號] R373.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-11-058-01
呼吸道合胞病毒(RSV)是嬰幼兒下呼吸道感染的重要病原，嚴重危害嬰幼兒的健康[1]。長期以來，臨床上并無特效的抗RSV藥，因此，篩選某些化學藥物及抗生素制劑用于RSV感染的治療有重要意義。
1 材料與方法
1.1 材料及來源 Vero細胞及RSV-Long株由衡陽市中心醫院病毒室提供：RSV-Long株在Vero細胞上傳代，病毒滴度為106TCID50/0.1ml，實驗時用100TCID50/0.1ml。單磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP)由廣東省藥物研究所制藥廠生產，每支200mg；病毒唑注射液由武漢第二制藥廠生產，每支100mg；柴胡注射液由河南淅川制藥廠生產，每支2g。
1.2 藥物的細胞毒性反應 將生長良好Vero細胞管分成不同劑量的9個實驗組，即：Ara-AMP、病毒唑、柴胡、0.125m/ml的Ara-AMP分別加不同濃度的柴胡和病毒唑、0.1m/ml的病毒唑分別加不同濃度的Ara-AMP和柴胡、1mg/ml的柴胡分別加不同濃度的Ara-AMP和病毒唑，同時設正常細胞對照組。傾去營養液，加入不同稀釋度的藥物，每個稀釋度2管，補足維持液至lml，35℃靜置培養，與正常細胞相比較，每天觀察細胞病變(CPE)，于第3天判定初次結果，第5天判定終結果。
1.3 藥物對RSV的抑制作用 將Vero細胞管分成Ara-AMP、病毒唑、柴胡3個單項藥物對RSV的抑制組，另設Ara-AMP加病毒唑、Ara-AMP加柴胡及病毒唑加柴胡聯合用藥3個組，共6組實驗。棄去培養液，接種100TCID50的RSV0.1ml，隨即將不同稀釋度和不同配比的各種藥物各0.1m1分別加入6個實驗組的細胞管，每個稀釋度2管，補足維持液至lml，同時設病毒和正常細胞對照組，于感染后第7天判定結果，當病毒對照的CPE達+++(75％)時，實驗組的CPE不超過++的藥物濃度判定為該藥50％的抑制濃度(ID50)為有效劑量，以比較各種藥物抑制RSV的強度。
1.4 藥物抑制RSV的時機選擇 將生長良好的Vero細胞接種100TCID50的RSV0.1ml，于感染的同時及感染后2、12、24、36h，分別加入各稀釋度的不同藥物，每稀釋度2管，同時設病毒和細胞對照，補足維持液至lml，35℃培養，結果判斷同1.3。
2 結果
2.1 藥物的細胞毒性反應 (見表1)：單用劑量為0.5mg/ml的Ara-AMP時Vero細胞出現毒性反應，減至0.25mg/ml時，于第5天出現毒性，當劑量降至0.125mg/ml時，于第5天觀察，未發現細胞毒性。單用病毒唑時，0.2mg/ml的濃度即可導致細胞出現毒性反應，而0.1mg/ml濃度時則無細胞毒性。柴胡以2mg/ml的濃度單用時出現細胞毒性，而lmg/ml的濃度時則無毒性反應。當0.125mg/ml的Ara-AMP和lmg/ml柴胡聯用時，對細胞的毒性并未增加，而當它與0.1mg/ml的病毒唑聯用時，對細胞的毒性增加，于第3天觀察即出現細胞毒性。當0.1mg/ml病毒唑與lmg/ml的柴胡聯用時.對細胞的毒性沒有增加，到第5天時對細胞無毒性作用。
表1 藥物的細胞毒性反應
2.2 藥物對RSV的抑制作用 聯合用藥時Ara-AMP加病毒唑對RSV的抑制作用明顯增強，如病毒唑l2.5g/ml加3.125μg/ml Ara-AMP的劑量就可對RSV發生作用[2]。這既可減少藥物的用量，降低毒性反應，又可增強抑毒作用，是較理想的配比。這一特點在其他兩組聯合用藥中也表現很明顯。
2.3 藥物抑制RSV的時機選擇 當細胞被RSV100TCID50/0.1ml感染后，在感染的同時及感染后2、12h，向細胞管內分別加Ara-AMP125μg/ml、病毒唑100μg/ml及柴胡1000μg/ml時，均有明顯的抑制作用，當感染后24h給藥，抑制作用減弱，36h后給藥則無效。本研究選擇了RSV感染后2h給藥的方法。
3 討論 選擇適當的制劑用于RSV感染的治療是一項重要課題。但由于病毒依賴于宿主細胞進行復制的機制，許多抗病毒藥物對宿主細胞也有毒性作用，因而可供臨床選用的藥物不多。為此，我們應用觀察病毒致細胞病變作用(CPE)的方法，分別測定了Ara-AMP、病毒唑、柴胡及其聯合應用對RSV的抑制效果。實驗表明，3種藥物在細胞上對RSV均有抑制作用。Ara-AMP和病毒唑的有效劑量均為25μg/ml，柴胡為125μg/ml。
臨床上為了控制病毒感染，通常采用聯合用藥，因為兩種藥物的作用除拮抗外，無論是相加還是協同，均可減少用藥劑量，毒副作用也相應降低，且可達到最佳療效[3]。實驗證明，Ara-AMP、病毒唑和柴胡相互間的聯合應用都可達到上述目的，各種配伍均可產生協同作用的效果。
在病毒疾病的治療上，用藥時機的選擇非常重要，3種藥物的共同點是當病毒感染的同時及感染后2、12h內，向細胞培養液中加藥時，對病毒增生發生強大的抑制作用。24h后給予相同劑量的藥物時，制作用減弱。感染后36h再投放藥物，則毫無作用。在臨床抗病毒治療時，無論單項用藥或聯合用藥，均應注意早期使用方可奏效。
參考文獻
[1] 何挺鋒,曹旭英.小兒急性下呼吸道合胞病毒感染126例分析[J].中國鄉村醫藥,2010,06.
