發布時間：2022-03-10 12:04:45
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的整訓總結樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
一、充分認識到學習的必要性和艱巨性，端正了學習態度，爭創優異成績。首先在社會不斷發展，財稅體制變革的大潮流下，基層財政職能發生了根本性變化，由征收性管理轉換為服務性管理，我們的工作中心由收稅轉換了村賬雙代管以及一系列惠農政策的落實，從而我們的工作技能也面臨新的挑戰。我們許多同志由勞累奔波的外勤管理轉到環境優雅的辦公室，我們又不得不撿起久已生疏的會計知識。其次在平時工作中遇到荊手的問題,才感覺到“書到用時方恨少”,也只是臨時翻翻書,平時抽不出大塊的時間去補習,所以知識得不到系統性地更新和提高。這次局給我們提供了這樣的一個難得的機會，提供個了一個學習交流的平臺，讓我們的基礎業務有了穩固的提高和飛躍的進步。與此同時，我們的思想也有了根本的改變，由開學時的不想學到覺得后來的時間不夠學，同時克服了年齡偏大、氣溫偏高等客觀條件，最終以各科優異成績完成了學業。
二、學以致用。在這里我要感謝理工中專的老師對我的教誨和指導，是他們嚴謹的教學作風和循循善誘的教育方式，幫助我們在短短兩個月的時間內對各項會計知識和技能得到了全面的提高，要感謝財政局領導給我們提供了難得的學習機會，在繁忙的工作中脫產了兩個月，還不時給予精神上鼓勵和支持，才得以讓我們輕松地不分心地當了兩個月的學生。學習的根本目的是為了更好地工作。這兩個月里，我們通過對會計原理、村組會計、會計電算化以及財經應用文的學習，對我們的業務有了更好地掌握和提高?；氐焦ぷ鲘徫缓?，把我們所學的更好地服務工作，不斷提高工作效率，精益求精，創造更好的工作業績，也不辜負局領導對我們的培養，所領導及同事對我們的支持。
培訓結束了，告別了在這里呆了兩個月的理工中專，告別了可敬的老師和熟悉的同學，但我們的學習不能結束，在今后的工作中我們還要不但抽空學習業務，學習政策，不斷給自己充電，與時俱進，才不會落后于時代，才能在平凡的本職崗位中為財政事業作出更大的貢獻！
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培訓期間分為軍訓、上理論課、還有下站實習，記得剛進到這個公司就要培訓。實習是新洲站，一進亭內就看到師姐在忙著工作，當時就想著：這么勤奮地守好自己的工作崗位，那平時的業績是不錯的也要盡快學會這些操作。
如無特殊事件發生時，都是入口發卡。感覺操作起來很容易上手的也不會緊張了當時督導在看著作，還不時地給我講解，還說入口發卡比較少突發事件，出口收費則比在入口發卡多一些復雜的事件。超時車、行政車、公務車、粵通卡、壞卡、丟卡等的特殊情況該如何處理，自己要熟悉那些操作等等。
又去了收費站，卻跟實習不是同一個收費站，又看到不是很熟悉的同事，令自己的心覺得有點慌。剛開始的第一天是跟著師姐在軍警車道發卡,又過了差不多一個星期。記得那天車流很大,覺得有點緊張,害怕不小心打到警車,后來在師姐的鼓力下,開始學著發卡,才發現原來不是那么生疏，就這樣發了差不多一個月的卡,才開始收費，后來的每一天都是自己在收費，但多車時還覺得有點緊張，有好幾次都遇到粵通卡沒有入口信息，尋問司機入口信息后，還要上報監控室，等待監控主管指示，就需要長一點的時間，這個時候司機會很不耐煩的催促，而我也開始緊張，但是主管的指導下我也正確的完成的紙券或壞卡的操作，這樣的情況是經常會遇到后來在遇到這樣的情況，就不會因為司機催促而跟著緊張，因為緊張只會讓自己更容易出錯，跟著就慢慢習慣了感覺心里踏實多了。
不管在入口還是出口，隨著時間的流逝。遇到特殊情況多也積了不少經驗，然而對這份工作越來越感興趣，如果遇到什么特殊情況也能自己解決，所以對自己越來越有信心做好這份工作了。
街道及各村健全防汛搶險隊伍，落實防汛搶險物資和救援車輛。編制好防洪、防臺、防旱和防汛搶險等四個應急預案。做好防汛搶險工作準備，安排防汛指揮車三輛；組建好由四個民兵連120人組成的應急搶險突擊隊伍，由黨工委副書記、武裝部長擔任搶險突擊隊隊長，街道辦事處干部同時分成六個中隊進行合理分工；準備好搶險必須物資，如編織袋、鋤頭、鐵鍬、畚箕及照明燈具等，并有存放地點和專職人員保管。
二、領導重視，制度落實
層層建立防汛安全責任制，街道辦事處與有關村及水利工程管理單位簽訂安全防汛責任書，簽訂水庫安全管理責任書，落實巡查人員和巡查報酬，辦事處及時調整防汛防旱領導小組成員。明確行政負責人，災情統計人和人及聯系電話，實行24小時值班值班制，并以辦事處文件下發，確保水利工程及日常巡查和汛期值班落實到位。
三、發現問題，落實措施
在檢查水利工程工作中，對工程主要部位認真細致并結合巡查員記錄進行分析，特別對水庫大壩內外坡、溢洪道和放水設備，發現存在隱患及時落實處理，要求在汛期之前處理完畢。對存在問題較為嚴重的塘庫，提出推遲蓄水和控制蓄水、汛期加強值班巡邏的要求，對存在問題梳理分析：
1、在建尚未完工的小(三)型水庫有三十稱水庫和南壟水庫,要求抓緊時間,搶睛天、戰雨天確保汛前完成。
2、在前幾年除險加固末通過驗收的小（三）型水庫有啟塢壟水庫和西壟兩座水庫，目前正在返工，同樣要求在汛前完成投入使用。
對以下三座?。ㄈ┬退畮炝腥?009年度除險加固計劃和部份存在問題水庫進行落實：
1、大塘水庫：正常庫容1萬立方米，集雨面積0.12平方公里，壩高6米，壩頂長80米，檢查時發現壩中涵管斷裂和分級臥管漏水，溢洪道過水斷面不夠，迎水坡風浪沖刷嚴重，汛期嚴格控制蓄水。
2、黃泥畈壟水庫：正常庫容2.5萬立方米,集雨面積0.12平方公里,壩高8米,壩頂長62米,屬屋頂山塘,壩體滲漏,背水坡很陡,分級臥管漏水。
3、斗塘水庫：正常庫容2萬立方米，集雨面積0.3平方公里，壩高6米，壩頂長主壩45米、付壩16米，壩腳滲水嚴重，迎水坡風浪沖刷。
4、雙石壟水庫：庫容9萬立方米，而實際庫容有15.23萬立方米（實際測量庫容圖計算），集雨面積1.3平方公里,壩11米,壩頂寬度21米,據村領導和巡查員分析壩右涵管破裂,有隱患存在,要求注意觀察,并要求列為小(二)型水庫管理.
5、大水壟、斗塘、長塘等水庫管理不善，洪道口有欄魚柵，需限期拆除。
6、大青坑、井頭、夏村塘等水庫背水坡雜草叢生，要求及時給予清理。
通過檢查，對查出的問題和情況已反饋到各村主要領導和水庫工程管理單位，要求在汛期前加強整和管理，根據各村經濟現狀排出除險加固計劃。
class=“c7“>保障等十二個工作組，24小時在崗在位，及時調度工作進展；各鎮街、各相關部門也成立相應工作機構。三是加強督導落實。區級領導分別下沉到所包鎮街督導檢查疫情防控工作，各鎮
class=“c7“>街實行
class=“c7“>機關干部包村居（社區）、村兩委和鄉醫包戶督促落實責任制，確保責任落實，
class=“c7“>不
class=“c7“>留空白。由紀委監委班子成員帶隊，成立X
class=“c7“>個
class=“c7“>督查工作組，采取暗查暗訪方式，邊查邊
class=“c7“>交辦邊
class=“c7“>整改，及時開展回頭看，有力倒
class=“c7“>逼工作
class=“c7“>落實。
class=“c8“>
class=“c9“>二、嚴防疫情傳入，從速從嚴把好關口。
class=“c7“>把這項工作作為最重要的措施，建立健全區、鎮街、村居三道聯動防線，堅決嚴防死守，確保疫情不輸入。一是管
[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2014）07（a）-0107-03
急性冠脈綜合征（actue coronary syndrome，ACS）是指冠狀動脈血流突然受阻而發生的急性心肌缺血發作的現象，其中包括不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死[1]。ACS患者具有發病急、病情變化快、死亡率高的特點，其猝死率占心血管疾病的首位。經皮冠脈介入治療（PCI）的應用和廣泛開展，使ACS患者得到了早期及時的治療，其生存率及預后有了顯著提高，盡管PCI治療ACS具有創傷小、成功率高、安全等優點，但不可避免存在各種術后并發癥，如何預防和降低術后并發癥的發生率，一直是醫護人員不斷探索的新課題。本研究通過對ACS患者介入術后運用循證護理實踐模式，取得較滿意效果，現將實施情況報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年6～12月在南昌大學第二附屬醫院心內科行PCI治療的ACS患者100例，隨機分為常規組和循證護理組，每組各50例。常規組：男29例，女21例，平均年齡（61.6±15.8）歲。循證護理組：男30例，女20例，平均年齡（60.9±15.2）歲。兩組患者在年齡、性別等一般情況方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 病例納入標準
符合《冠心病介入治療培訓教程》中ACS行PCI的標準：①年齡范圍為33～80歲；②按照癥狀、心電圖動態改變及心肌血清標志物升高診斷為ST段抬高型ACS和急性ST段抬高型心肌梗死；③急性ST段抬高型心肌梗死符合直接PCI、溶栓后PCI、轉運PCI；④非ST段抬高型ACS合并高危因素或Grace評分>140分需早期介入干預；⑤非ST段抬高型ACS無高危因素，經藥物治療后擇期行PCI；⑥符合上述條件但患者及家屬不同意接受CAG及PCI的除外。
1.3 方法
所有患者均由同一組醫護人員進行治療。常規組采用傳統的護理方式，包括嚴密觀察病情、24 h動態心電監、加壓包扎、大小便護理、飲食護理、心理護理等。循證護理組在常規護理的基礎上引用循證護理理念對其進行護理，方法如下：
1.3.1 確定循證問題
PCI術是目前治療ACS的主要方法之一，臨床上已廣泛開展，但畢竟是有創手術，屬風險手術，術后容易出現并發癥。應針對心內科ACS術后患者的護理問題進行循證，包括：①穿刺部位出血及皮下血腫的護理；②低血壓的護理；③心律失常的護理；④下肢靜脈血栓的護理；⑤尿潴留的護理。
1.3.2 收集循證證據
根據以上護理問題，確定檢索關鍵詞，中文為“循證護理”、“急性冠脈綜合征”、“介入治療”，英文為“Evidence-based nursing”、“Acute coronary syndrome”、“Coronary interventional therapy”。通過收集實際資料和查找權威官方數據網站，中文數據庫：CHKD知識網、萬方數據庫、中國科技期刊數據庫等；英文數據庫：EBSCO Host、Pubmed、Science Direct、The Cochrane Library等，檢索出2009～2013年相關文獻100余篇，進行分析評價。
1.3.3 評價循證證據
對檢索的相關文獻，組織心內科醫護人員并聘請內外專家對證據的真實性、可靠性及臨床實用性等作出具體評價。通過初篩、閱讀文摘、查閱全文后選出最佳的研究證據。
1.3.4 選擇最佳證據，指導臨床護理實踐
1.3.4.1 穿刺點出血及皮下血腫 穿刺點出血及血腫多在術后8 h內形成，主要原因是PCI術中抗凝劑肝素用量大，干擾了凝血過程，可使血液凝固時間延長。同時，血管鞘是PCI術中血管內操作的入口，血管鞘規格越大，術后越易出血。另外，拔管后穿刺點護理不當，也易出血，形成皮下血腫[2]。護理措施：①患者術中可選擇規格較小的血管鞘（5F、6F）。②ACS患者術后應絕對臥床休息24 h，患側肢體應伸直制動6～8 h，適當抬高10°～20°，穿刺處用沙袋壓迫4～6 h，局部用彈力繃帶加壓包扎，按壓傷口力度以能摸到足背動脈搏動為宜。③避免增加腹內壓，如咳嗽、打噴嚏、惡心嘔吐、用力排便時協助按壓穿刺部位，以防穿刺點出血及發生血腫。
1.3.4.2 低血壓 PCI術后發生低血壓主要與疼痛及出血量過多有關。在行動脈血管穿刺時，如因穿刺技術方法不熟練、局麻效果不佳或拔除動脈鞘管方法不正確，均可引起心臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，致迷走神經反射性心動過緩，回心血量減少，心律減慢，血壓下降[3]。低血壓可引起機體重要臟器血液灌注不足，更易導致PCI術后血栓形成。護理措施：①密切觀察術后患者的面色、生命體征變化及末梢循環情況，尤其應注意血壓變化情況。一般開始每30分鐘測量血壓1次并記錄；連續測量6次后血壓穩定者，可改為每1小時測量1次。②拔管前做好解釋工作，取得患者配合，同時暫停使用血管擴張藥，以保證回心血量，維持穩定的血壓。③拔管時應多與患者交流分散其注意力，動作要輕柔，對痛覺敏感者可使用利多卡因局麻于鞘管周圍，減輕疼痛。④常規備好多巴胺、阿托品等急救藥品及器材，若出現低血壓，應及時給予藥物進行升壓、擴容等治療，以維持有效循環量。
1.3.4.3 心律失常 心律失常為ACS患者PCI術后常見并發癥，室顫和室性心動過速發生率為2%，傳導阻滯發生率為0.9%，其主要原因是導管在冠狀動脈造影反復刺激引發冠狀動脈痙攣；造影劑一次注射量過大或間隔時間過短，使造影劑在血管阻滯[4]。護理措施：①ACS術后患者均住入心血管CCU病房，持續24 h心電監護，密切監測血壓、心率、血氧飽和度，隨時準備搶救器材和物品。②若患者心絞痛頻繁發作，應準備記錄全導心電圖變化并進行分析。③若發現患者頻發室性早搏、室顫等惡性心律失常，或患者血壓下降至80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并伴有脈搏細速、四肢冰冷、出汗、尿量減少、表情淡漠等心源性休克癥狀，應立即通知醫師進行搶救。
1.3.4.4 下肢靜脈血栓形成 血栓發生原因有血管損傷、凝血因子異常和局部血液凝集。PCI術后長期平臥、肢體制動，靜脈回流緩慢，血液淤積在靜脈內，可有大量白細胞積聚，激活凝血過程，造成血管內膜損害，從而誘發血栓形成，表現為患肢突然性腫脹、疼痛以及壓痛[5]。護理措施：①ACS術后患者一般按醫囑應用阿司匹林+波立維+肝素等藥物聯合抗凝，每6小時查1次凝血活酶時間（APTT）；抗凝過程要嚴密觀察有無出血癥狀、胃腸道反應、皮膚瘀斑等。②術后加壓包扎不宜過緊，以穿刺部位無滲血為標準，并讓雙下肢足背動脈搏動一致。③患者制動時避免長時間處于同一種姿勢，12 h后可采用預見性護理指導做足部伸屈活動，按摩下肢比目魚肌以及足踝關節活動，每3小時1次，15 min/次，有利于防止下肢深靜脈血栓形成[6]。
1.3.4.5 尿潴留 據臨床資料報道，PCI術后患者尿潴留發生率較高，主要原因是由于患者心理緊張及不習慣床上排尿排便，造成膀胱充盈和排尿困難。護理措施：①術前應做好心理護理，消除患者緊張情緒；訓練患者床上大小便，如告知患者術前平臥位，一側肢體制動的情況下進行排尿訓練，是預防術后排尿困難的有效手段。②通過聽輕音樂、流水聲、針灸、熱敷下腹部或沖洗會等方法誘導排尿。③若以上方法均無效，可行無菌操作技術下行導尿術，改善排尿困難。
1.4 評價指標
觀察兩組患者術后并發癥發生情況。采用住院患者滿意度調查表進行滿意度調查，分為非常滿意、基本滿意和不滿意，滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總人數×100%。采用自制問卷調查表，評估PCI術后患者對治療方法、相關疾病知識、用藥知識、飲食療法、自我能力的掌握情況，將患者對相關內容的掌握能力分優、良、一般、差4個等級，以優良率作為術后健康知識達標的標準。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術后并發癥比較
兩組患者PCI術后并發癥發生率比較結果顯示，循證護理組并發癥的發生率較常規組低，兩組差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組患者PCI術后滿意度及術后健康知識達標率比較
循證護理組PCI術后患者滿意度為96%，高于常規組的78%；常規組患者PCI術后健康知識達標率為64%，明顯低于循證護理組的94%，兩組差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
3 討論
方法：從2011年1月到2014年7月間，共進行86例60歲以上的老年瓣膜病患者（年齡60～78歲）施行心內直視手術，術前進行全面評估及充分準備，術中采用淺-中低溫、中-高流量ECC，維持平均動脈壓（MAP）在50～80mmHg，血紅細胞比容（Hct）0.25～0.30。
結果：主動脈瓣或二尖瓣置換術24例，合并三尖瓣成形術35例，合并冠脈搭橋術10例，并升主動脈人工血管置換1例，帶瓣管道升主動脈置換術2例，二尖瓣、主動脈瓣聯合置換術14例。無手術死亡，術后早期死亡2例，為多臟器功能衰竭。
結論：在科學細致的ECC管理下，老年重癥瓣膜病患者的心內直視手術是積極安全有效的。
關鍵詞：老年 重癥瓣膜病 體外循環
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.010
【中圖分類號】R654.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）11-0010-01
隨著國人人均壽命的延長，人口老年化日益明顯，人們對生活質量的要求逐漸提高，老年瓣膜病的治療在心血管疾病治療中所占的比重也越來越高。這類患者年齡大，病程長，心功能差，耐受性差，合并癥多，手術時間長，術后并發癥多，對于術中體外循環管理有相當高的要求。我科在2011年1月到2014年7月間共進行86例60歲以上的老年瓣膜病心內直視手術，現將ECC管理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料。本組共有患者86例，其中男性55例，女性21例；年齡60～78歲（平均71.3歲）；體重44～78（平均59.8）Kg；體表面積1.35～2.12（平均1.58）m2。本組患者中風濕性瓣膜病57例，瓣膜退行性病變29例，其中合并冠狀動脈硬化6例。以上患者均施行瓣膜置換手術，單純二尖瓣置換術8例，二尖瓣置換并三尖瓣成形術35例，二尖瓣置換并冠脈搭橋術7例，主動脈瓣置換術16例，主動脈瓣置換并冠脈搭橋術3例，主動脈瓣置換并升主動脈人工血管置換1例，帶瓣管道升主動脈置換術2例，二尖瓣、主動脈瓣聯合置換術14例。
1.2 ECC方法。使用JOSTRA HL-20人工心肺機，DIDECO或TERUMO成人膜式氧合器，天津國產一次性體外循環管道，希健成人微栓過濾器，菲拉爾一次性插管，RAPIDO BLS805超濾器。預充液包括乳酸林格氏液、萬汶、人血白蛋白，根據轉中Hct酌情加入紅細胞懸液，轉中加用硫酸鎂、速尿、氨甲環酸，開放后加入利多卡因、葡萄糖酸鈣等。
本組ECC均采用淺-中低溫（鼻咽溫降至28℃～32℃）、中-高流量[2.2～2.8ml/（m2?mim）]，維持MAP在50～80mmHg，Hct0.25～0.30，混合靜脈血氧飽和度70%以上。心臟停搏液為1：4冷晶體停搏液間斷灌注，灌注方式為經升主動脈根部直接灌注，部分主動脈瓣關閉不全的患者予經冠狀動脈口直接灌注。首次劑量20ml/Kg，術中每隔30min灌注1次，灌注量為首次劑量的一半。開放升主后給予利多卡因50～100mg，心臟復跳后予葡萄糖酸鈣。常規給予常規超濾與平衡超濾相結合的方法，改善患者的內環境。
2 結果
ECC時間為38～185min，升主動脈阻斷時間為22～133min，78例患者在升主動脈開放后心臟能自動復跳，自動復跳率為90.7%，其余患者經電擊除顫后復跳，視情況植入起搏導線。所有患者均順利脫機?；颊邿o手術死亡，術后早期死亡2例，原因為多臟器功能衰竭。
3 討論
老年瓣膜病患者大多病程長、體質弱，且合并不同程度的高血壓、糖尿病和肝、腎、肺功能不全，手術風險大。因此，術前對患者進行全面的評估及調整，術中采用良好的設備、耗材，給予精細的ECC管理以及良好的臟器保護十分重要，直接關系到手術的順利進行以及術后恢復。
3.1 血液保護。高齡患者，紅細胞的變形能力下降，脆性增大，極易造成血液破壞。且老年患者紅細胞攜氧能力下降，血液不宜過度稀釋。本組患者均采用中度血液稀釋，維持術中Hct0.25～0.30%。根據患者術前Hct預計轉中Hct，若偏高則予術前放血，若偏低則予加用紅細胞懸液。為減少對血液的破壞，組織相容性好的膜式氧合器和管道作為首選 [1]。另外，調節適度的人工心肺機泵頭的松緊度、適度的左右心吸引可以減低剪切力和負壓損害。術中加入氨甲環酸，抑制纖溶酶原激活因子，保護血小板。
3.2 心肌保護。良好的心肌保護是心臟復跳乃至心功能順利恢復的前提。高齡患者心功能差，耐受性差，心肌順應性及血管彈性下降，特別是合并主動脈瓣關閉不全、冠狀動脈阻塞性疾病和高血壓的患者，在ECC前并行階段容易發生低血壓從而發生室顫。因此，ECC開始時應及時放置左心引流管做好左心減壓，防止左心室過度膨脹。ECC開始后降溫應緩慢均勻，以避免突然的低溫對心臟的刺激。升主動脈阻斷后，選擇4∶1含血停搏液，適當加大灌注壓力，使遠端心肌冠脈床得到充分灌注。每隔30min灌注一次，并予心臟表面放置冰屑降溫，以更好的保護心肌細胞。
3.3 肺保護。老年患者常合并呼吸功能異常，肺彈性減退，氣道阻力增加，通氣和換氣功能減退，術中適當增加膠體預充量，防止術后肺水腫的發生?？股氐膽每蓺馄鸬椒乐剐g后肺部感染的積極作用。：
3.4 腦保護。心臟外科術后神經功能障礙主要是因為術中低灌注和栓塞。老年患者術前合并腦血管病變較多，腦的自動調節功能差，而且很多患者合并頸動脈狹窄，術中更容易導致低灌注 [2]。我們在術中采用了較高流量灌注[2.2～2.8ml/（m2?mim）]，維持MAP在50～80mmHg。同時維持術中Hct0.25～0.30%，氧分壓維持在200mmHg左右，使大腦獲得足夠供氧的同時避免更多氧自由基的產生。另外，高血糖也是造成神經系統損害的主要因素 [3]，術中控制血糖不高于11.1mmol/L，可有效避免腦水腫的發生。
3.5 腎臟保護。腎功能不全是體外循環術后常見并發癥之一，在老年患者中更為常見。ECC中充足的組織灌注、理想而平穩的灌注壓力是最重要的。維持MAP在50～80mmHg，保持尿量大于1ml/（Kg?min），適當使用速尿，并常規給予超濾，維持機體內環境穩定，是預防術后腎功能不全的重要措施。我們在老年患者中使用常規超濾加平衡超濾相結合，應用超濾能夠濾出體內多余液體包括一些炎性物質.特別是零平衡超濾，濾出液體和炎性物質的同時加入了新鮮液體（乳酸林格液），所以可大量濾出炎性物質，減少腎臟負擔，有利于腎功能的保護，減少術后并發癥的發生 [4，5]。
4 結論
老年心血管病患者常并存多種疾病，手術風險較高，但周密科學精細的ECC管理，能夠為心臟手術成功奠定良好的基礎，并對術后恢復有極大的幫助。
參考文獻
[1] 龍村，劉晉平，馮正義.體外循環學[M].北京：人民軍醫出版社，2004.152
[2] 伯平，陳寶國，陳英淳.重癥心臟瓣膜病的外科治療[J].中國胸心血管外科雜志1997，4（1）：12-13
[3] Haverich A，Hagl C. Oragn protection during hypothermic circulatory arrest[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125（3）：460-462
關鍵詞：腦卒中；肩手綜合征；康復訓練；溫針灸；臨床效果
肩手綜合征，又可以將其稱為反射感神經營養不良征，其在臨床上的表現主要包括：手腕腫脹、肩部疼痛、被動活動時疼痛感加重以及關節活動受到限制等，主要發生于腦卒中后。臨床治療上若是不能給予腦卒中后肩手綜合征患者及時、有效的治療，極有可能造成患者手部肌肉萎縮，導致腕關節、手指關節活動出現障礙，對于患者的身心健康與生活質量有著十分嚴重的影響。本文主要通過收集我院2014年5月～2015年10月收治的64例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床資料，分析溫針灸結合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征的臨床效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 回顧性分析我院2014年5月～2015年10月期間收治的64例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床資料，按照入院順序將所有患者分為兩組，即：觀察組（32例）與對照組（32例）。觀察組32例腦卒中后肩手綜合征患者中，21例男性患者，11例女性患者；平均年齡為（54.2±6.1）歲；平均病程為（3.4±0.7）個月；R床分期：20例Ⅰ期，12例Ⅱ期。對照組32例腦卒中后肩手綜合征患者中，19例男性患者，13例女性患者；平均年齡為（54.7±5.8）歲；平均病程為（3.5±0.8）個月；19例Ⅰ期，13例Ⅱ期。兩組腦卒中后肩手綜合征患者的一般資料（臨床分期、病程、年齡以及性別等）無顯著差異，無統計學意義（P>0.05）。
1.2入選、排除標準
1.2.1入選標準 ①與中華醫學會第四次腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷標準相符，確診為腦出血、腦梗塞者；②臨床分期為肩手綜合征Ⅰ期與肩手綜合征Ⅱ期者；③無意識障礙者；④生命體征穩定者；⑤自愿簽署知情同意書者。
1.2.2排除標準 ①伴有其他嚴重并發癥；②有精神疾病、智力障礙以及影響功能恢復的肌肉骨骼疾??；③伴有代謝障礙誘發腦栓塞、腦寄生蟲病、腦外傷以及腦腫瘤；④短暫性腦缺血；⑤拒絕簽署知情同意書。
1.3方法
1.3.1觀察組 觀察組32例腦卒中后肩手綜合征患者給予溫針灸結合康復訓練治療，即：①溫針灸。針灸穴位：中渚、養老、外關、手三里、曲池、天宗、肩貞、肩s以及肩k，所有穴位均為患側；操作：給予患者仰臥位，伸直患者的患側上肢，將掌心向內，在對患者的進行擺放時，應當防止腕屈曲，選取針灸針（環球牌0.3 mm×40 mm），對皮膚進行常規消毒處理之后，單手持針直接刺入皮膚，進針深度控制在1寸左右，選取提插捻轉平補平瀉手法，每一個穴位均行手法針刺治療，時間控制在1 min左右，然后選取精制溫針艾條（南陽臥龍漢醫艾絨廠生產的純艾灸條 ）一段套于針尾，與皮膚之間的距離保持在2 cm左右，將艾條下端點燃，每個穴位每次使用2小段艾條溫針，留針時間控制在30 min左右，1次/d，5次/7 d，持續治療28 d。②良肢擺放?；颊咛幱谧坏臅r候，其患側腕部、肘部以及手均應當有一個合理的支撐，防止手指關節、腕關節屈曲與患側上肢向下拖垂；患者處于仰臥位的時候，應當將墊枕置于患側肩胛骨下，使患者的肩胛骨處于前伸位，同時還應當將墊枕置于患側上肢，使患者的患側上肢處于伸展位，掌心朝上?；颊咛幱诮扰P位的時候，患側上肢伸直應當有相應的支撐，且肩胛骨應當處于前伸位，掌心應當朝向健側?；颊咛幱趥扰P位的時候，肩胛骨應當處于前伸位，患側上肢伸直，掌心應當朝向檢測，每一個的擺放應當防止腕屈曲。③被動訓練與主動訓練。臨床上，應當由治療師指導患者進行運動訓練，重視患者肩胛帶的主動活動與被動活動，鼓勵與指導患者進行雙手Bo bath式握手上舉訓練，同時主動做聳肩動作，在保證肩胛骨位置合理的情況下，協助患者進行患肢抓握動作訓練?；颊咴谶M行主動運動的時候，應當防止一系列可導致疼痛狀況出現的與活動。④順序循環儀。每日使用順序循環儀對患者進行治療，治療次數為2次，每次治療時間控制在30 min左右，主要治療肩手綜合征Ⅰ期患者。⑤冷熱水交替浸泡法。熱水溫度控制在40℃左右，冷水溫度控制在10℃左右，首先在熱水中浸泡患手10 min，然后在冷水中浸泡患手10 min，浸泡3次/d。
1.3.2 對照組 對照組32例腦卒中后肩手綜合征患者給予康復訓練治療，即：除了不給予溫針灸治療外，康復訓練治療方式與觀察組一致。
1.4 療效評價 ①痊愈：手部小肌肉無萎縮狀況，關節活動無受限，關節疼痛、水腫完全消失；②有效：手部小肌肉萎縮無萎縮狀況，關節活動輕度受限，關節疼痛、水腫有所改善；③無效：手部小肌肉萎縮加重，關節活動受限明顯，關節疼痛、水腫無變化，甚至加重。
1.5 統計學方法 選取SPSS19.0軟件對數據進行綜合處理，計數資料經χ2檢驗，以率（%）表示，P
2結果
如表1所示，觀察組32例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床治療總有效率顯著高于對照組32例腦卒中后肩手綜合征患者，差異有統計學意義（P
3討論
腦卒中后肩手綜合征的發生機理，主要為急性腦血管病對血管運動中樞神經造成影響，引起患肢血管痙攣、交感神經興奮性增強，誘發局部組織營養障礙，導致手腕部與肩胛周圍出現疼痛、水腫等不良狀況，而疼痛刺激引起脊髓中間神經興奮性異常，最終導致血管活動異常。
從中醫方面來看，肩手綜合征與痹癥相似，由于腦卒中后肩手綜合征患者的受累關節主要為手三陽經分布區域，其中陽明經主要為多氣多血之經，因此溫針灸治療以陽明經穴為主，輔以手太陽、手少陽經穴，達到行水消瘀、宣通經脈、溫陽益氣功效；同時，配合現代綜合康復訓練治療，有利于促進患者的勞動能力、肢體功能恢復。
本研究中，觀察組與對照組的臨床治療總有效率分別為90.6%、65.6%，差異有統計學意義（P
參考文獻：
[1]范江.腦卒中后肩手綜合征的中醫康復治療[J].中國中醫急癥，2015，21（12）：2206-2208.
[2]鄧英.中西醫綜合康復護理腦卒中后肩手綜合征的臨床療效[J].四川醫學，2015，31（10）：1492-1494.
[關鍵詞] 外側高壓綜合征；三色散；髕股關節
[中圖分類號] R684[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）01（b）-053-02
髕股外側高壓綜合征（ELPS）是由于長期髕骨傾斜造成外側髕股關節壓力增高而出現的一系列癥候群，其最常見的表現是髕股疼痛，占所有膝關節病變的20％～40％。國內流行病學研究報道[1]，髕股關節疼痛患病率高達36.2％，女性發病率高于男性。由于該病在我國發病率較高，造成的后果嚴重，且發病年齡多在青春期和中年期，因此，該病對我國全民健康造成嚴重威脅，急需一種科學有效的治療方案。本文對我校附屬醫院2005年12月～2007年8月門診中患ELPS的病人使用三色散外敷結合股內側肌斜束訓練治療的療效進行了觀察，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組48例60膝，男20例，女28例，年齡18~46歲，平均31歲。左膝16例，右膝20例，雙膝12例。均存在膝前疼痛，多發于下樓、爬坡、下蹲時，有打軟腿及膝關節彈響，髕骨外側支持帶有壓痛，髕股研磨試驗陽性，髕骨傾斜試驗陽性，髕骨內移度＜1°。屈膝20°位CT測量髕骨傾斜角（PTA），其中47膝PTA＞12°，平均為18°。
1.2 方法
對48例病人均采用三色散外敷患處的療法，將膏藥每個部位貼一張，范圍大者可貼2張，每48小時更換一次。
同時，進行股內側肌斜束訓練方案。①坐位訓練：大腿屈曲45°外旋位（用枕頭或毛巾卷墊在膝關節后方），放足夠重的沙袋在踝關節（從1 kg逐漸增加至5 kg）,用力收縮肌肉，克服踝關節重量伸膝，但是足不要抬起。用手放在感覺肌肉的收縮，但是其他大腿肌肉放松。收縮保持10 s，放松幾秒鐘，重復訓練內容10 min，2 次/d。②站立訓練：站立位，兩腳保持一橫足寬，做弓箭步，使第二趾、腳跟、髕骨在同一垂線上，盡力收縮肌肉，但是放松大腿外側及后側肌肉。收縮保持10 s，放松幾秒鐘，重復訓練內容10 min，2 次/d。③行走訓練：行走時患肢在前，將體重移向患肢，使股內側肌收縮，膝關節稍外旋，并將重心移向患足外側，保持患肢股內側肌收縮的情況下邁出健側下肢，重復進行訓練內容10 min，2 次/d。④臺階訓練：用小板凳作為臺階，患足站在30 cm高的臺階上，重心位于患足稍外側，膝關節位于患足的正上方，登上臺階，股內側肌收縮以保持膝關節動作的平穩，然后在股內側肌保持緊張的情況下跨過臺階，重復進行訓練內容10 min，2 次/d。
1.3 療效評定標準
療效判斷標準分為四級，①臨床控制：癥狀消失，功能活動正常，Lysholm評分＞95分；②顯效：癥狀基本消失，關節功能基本正常，參加活動基本工作能力有改善，Lysholm評分＞85分；③有效：疼痛基本消失，關節屈伸活動基本正常，參加活動基本工作能力有改善，Lysholm評分＞75分；④無效：未達到有效標準，疼痛無減輕，Lysholm評分＜75分。
2 結果
療效評定結果：本組48例60膝，治療結束后，隨訪6個月，按療效評定標準評定，臨床控制45膝，顯效8膝，有效5膝，無效2膝，總有效率96.7％，優良率88％。47膝治療前PTA＞12°，治療6個月PTA明顯減小，平均達10°。
3 討論
ELPS的發病機制是多因素、多變化的，治療不當會進展為髕股關節骨性關節炎乃至膝關節骨性關節炎，最終造成膝關節的殘障。有諸多因素保持髕股關節穩定性和使其按正確的軌跡運動，這些因素中的任何一個出現異常均可能引起本病。人們提出了許多理論試圖去解釋髕股關節疼痛的原因，包括過度使用和過度負荷理論、生物力學理論、Q角理論、肌肉失用理論[2]和“對線異?！崩碚摰?。但是到現在為止仍然沒有一種能夠完全解釋髕股關節疼痛的理論，我們傾向于幾種理論綜合的觀點，Q角增大是引起髕股關節疼痛的一個因素，本觀察組中大部分病人均存在脛骨結節發育異常和偏外，Q角較大，這種先天發育的異常會引起髕股關節力學方面的變化，日久就會導致髕股關節的疼痛。同時，這些患者中還存在股內側肌的虛弱，股內側肌肌力的減弱會導致髕骨的傾斜，日久就會導致髕骨關節面兩側的壓力不平衡，而引起髕骨關節疼痛。這兩方面的因素協同作用而導致髕股關節的疼痛[3]。
國內對于髕股關節疼痛的治療方法比較混亂，多數仍局限在使用非甾體類藥物臨時緩解疼痛的水平，少部分臨床醫師結合中藥、針刺、推拿等治療方法來緩解癥狀。但是由于該病的病因為外側支持帶或力線異常導致的畸形，以上治療均不能達到根本治療的目的，治療一旦停止癥狀立即出現，且病情呈進行性加重。
我們所采用的“三色散”是來源于晚清無錫石塘灣醫師石曉山祖上沿用百余年的家傳秘方“三色敷藥”，經全國著名骨傷科專家諸方受教授加以改進 ，江蘇省中醫院骨傷科臨床應用多年，三色敷藥以飴糖為調料,以黃荊子、紫荊皮為主要成分，性偏溫熱,有溫經通絡,散瘀消腫之功，能有效地改善膝關節疼痛，腫脹，皮膚過敏發生率較低。股內側肌斜束訓練是目前國際上認可的保守治療ELPS髕股疼痛的一種方法，本研究所采用的訓練方案參考美國和澳大利亞多名專家設計的訓練方案，并在此基礎上改良設計而成，科學性和依存性均較強，對設備要求較低，經過這種訓練能夠有效地改善髕骨傾斜，本研究全部病例經治療后測量膝關節CT中PLA，均較治療前明顯改善。該訓練加強了股內側肌的力量，使髕骨內側受到的拉力增加，逐漸改善了髕骨內外側壓力不平衡的狀況，是一種簡便有效的、能從病因上治療髕股關節疼痛的方法。
因而，我們采取將中醫藥與主動功能訓練相結合的治療方法，將快速緩解癥狀，與根本治療相結合，有效治療并防止病情的進展和髕股關節骨性關節炎的發生，提高了遠期療效，體現了“治病求本”的中醫理念，發揮了中醫藥效果可靠、毒副作用小的特點，改變了目前臨床單一的姑息治療方案，避免了長期服用非甾類藥物費用高，消化道、肝腎功能、血液系統副作用多的風險。因此，我們的方法是一種操作簡便、費用低廉、易于推廣、適合我國國情的行之有效的治療ELPS髕股疼痛的方法。
[參考文獻]
[1]郭開今，葉啟彬，曾祥華，等.2743名普通人群髕骨軟化癥患病率的調查[J].中國醫學科學院學報，1998，20（3）：213-215.
[2]Zzppala FG,Taffel CB,Sxuderi GR.Rehabilitation of patellofemoral joint disorder[J].Orthop Clin North Am,1992,23（4）:555-566.