發布時間：2023-08-11 17:17:39
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[關鍵詞] PBL；老年醫學；教學實踐
[中圖分類號] R592 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總人口的13.7%，我國已進入老齡化社會。如何加強對老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫務工作者所面臨的嚴峻問題，因此，提高老年醫學教學水平，對于醫學生了解及掌握老年病學方面的相關知識，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進，教育界越來越重視從培養臨床醫生的角度對醫學生進行實用性知識教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統教學向“以問題為基礎”的教學方式即PBL（problem-based learning）教學方式轉變[1]。
1 老年醫學及老年醫學的臨床教學現狀
1.1 老年醫學
1909年，美國Nascher醫生首先提出老年病學的概念，1942年美國創立了世界上第一個老年醫學學會，宣告現代老年醫學的誕生。自此，老年病學進入新的發展時期，并成為現代醫學科學中的一門獨立學科。老年醫學是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規律、特征、機制，探討延緩衰老的對策及老年疾病的預防、治療，不斷提高老年人生活質量，促進老年人身心健康的綜合性學科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“第一界全國老年學與老年醫學學術會議”，為我國現代老年醫學的研究和運用奠定了堅實的基礎[2]。
1.2 老年醫學教學的重要性
機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態就是老年病科醫生需要面對的問題[3]。我國老年人口數量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現及診斷治療同其他人群有很大的區別，為了應對人口老齡化的復雜問題，勢必耗費巨大的醫療衛生資源，老年疾病防治成為我國現階段衛生保健事業的焦點之一。因此，適應人口老齡化趨勢，培養合格的老年醫學臨床醫師也成為各個醫學院校需要面臨的問題。
1.3 老年醫學教學的特點與現狀
老年醫學綜合性強，涉及基礎、臨床及技能等多方面，其內容復雜，在教學中對教師的要求更加嚴格。目前，老年病學的臨床教學大體上還是遵循學校的課程安排程序，先是基礎醫學，然后進入臨床醫學的學習[4]。教學模式多數為傳統的“填鴨式”教學，在教學進程中教師的問題一般鮮有同學正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學生的“學”兩者之間則缺乏必要的聯系，因此，普遍存在理論的學習與技能實踐脫節、學生缺乏臨床實踐的主動性、難以深入理解講授的內容等問題。在實踐性非常強的醫科院校，這種教學模式會嚴重影響學生的學習興趣，同時，在我國絕大部分醫學院校，老年醫學課程的開設多以考查課或選修課的形式進行，而且課時設置少，學生學習的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實習或輪轉時間過短等實際情況則導致學生無法全面掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫學教學進程的穩定發展。
2 老年醫學的教學模式改革探索
2.1 老年醫學教學模式改革的重要性
老年醫學專業的培養目標是培養理論知識及技能水平扎實、全面的優秀臨床醫師，教學目的是使學生全面熟悉老年疾病的特點，掌握老年患者常見病、多發病的診治原則。目前，社會老齡化趨勢日益突出，現代醫學發展迅速，優秀的老年醫學臨床醫師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個體的差異性及特殊性，對醫師的知識廣度和深度及臨床素質要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統教學已很難適應現代老年醫學教育發展的要求，因此提高老年醫學教學水平尤為重要。在當前這種形勢下，為了應對人口老齡化，提高醫學生對老年病學的重視及教師的教學水平，老年病教學有必要推進教學改革，實施“教育國際化”。
2.2 老年醫學教學模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以問題為基礎的學習”，是首次由美國醫學教育改革先驅Ban′ows教授在1969年提出的一種創新的教學模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，其強調把學習設置到復雜的、有現實意義的問題情境中，通過學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力[5] 。PBL教學法與我國傳統教學中以教師為中心、以課堂講授為主的教學模式不同，目前已成為我國醫學教育改革的新方向。
2.3 PBL教學模式在臨床教學中的優勢
PBL教學不是強調傳統教學中以教師講授為主，而是強調以學生主動學習為主，現已成為國際上較流行的一種教學方法[6]。PBL教學模式是激勵學生主動學習的一種方式，通過提出問題、建立假設、收集資料、論證假設等環節使學生對所學理論知識理解得更透徹，運用更靈活[7]。PBL教學通過教師課前將基礎課程、臨床課程及實踐技能課程進行整合，在由8～10名同學組成的小組討論中，提出一系列問題，同學在課后通過閱讀參考書、查找文獻而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學習壓力；在討論問題的同時還能鍛煉與人溝通的技巧，培養學生的組織能力及語言表達能力，提高學生的學習興趣和效率，而達到學習的目的。此種教學法大大提高了學生自主學習的積極性、主動性，同時也對教師的理論及實踐技能水平提出更高的要求，不論是學生的學習、實踐能力，還是教師的基本素質、教學水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學法是一種更適合當前醫學教育的新型教學模式。
3 PBL教學模式在老年醫學臨床教學中的應用
3.1 PBL教學框架的設計
醫學生最終的學習目標是認識疾病的本質，再運用本質性理論解決臨床問題。PBL教學就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學進程中的主要任務就是設計情景問題、呈現問題，激發學生學習的主動性，問題設計與PBL教學是密不可分的有機體。教學進程是PBL教學的宏觀層面，而問題設計則是PBL教學的微觀層面。PBL教學過程首先是設計教學問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當的方式呈現問題，然后組織學生分組分析討論問題，協作設計和實施解決問題的方案，最后對學生的學習結果進行評價[9]。
3.2 PBL教學步驟的實施
下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個月”，作為老年病科醫師，您的診療思維及方案是什么？
在教學進程中，針對上述案例引導學生展開討論，就學生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標準是什么？高血壓有何并發癥？老年高血壓有什么特點？患者有何基礎疾病？血壓最高是多少？患者需要進一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫學術語，同時將未能解決的問題記錄下來，學生課后通過查閱相關資料，達到解決問題的目的，同時還可以發現一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學習及研究成果，從而掌握相關內容。最后，教學督查組針對整個教學進程得出結論并評價討論小組的工作成績。
3.3 PBL教學效果的評價
教學質量監控是保證教學質量不斷提高的重要手段，也是教學管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學模式相匹配的評價手段，不僅學生的積極性受挫，學習的效果也會大打折扣[11]。任何評估方法遵循的基本原則都是考察是否達到課程設計預期的目標，因此，在整個教學進程中，應全面、客觀地考核學生的理論知識及臨床實踐技能水平，實行考教分離，按照教學內容及教學大綱建立并完善主、客觀題庫。同時，由教師準備典型案例，學生進行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計劃，教師就相關問題進行提問，最后針對病例展開討論，進行點評。對學生能力的考核要進行全面測評，其中包含理論知識、臨床思維、實踐技能以及溝通能力等，從各方面為學生評分，制訂評分細則，及時發現問題，并做到合理輔導，從而使學生更好地掌握所學內容，提高學生的綜合能力。
綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫學相關知識的全面了解及掌握對于醫學生而言極為重要。在當前形勢下，老年醫學教學模式改革勢在必行。PBL教學是以學習問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學[12]，此種教學模式作為醫學教育改革的方向，適合在老年醫學教學中推行，其能夠更好地激發學生學習的主觀能動性，全面提高學生獨立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學實踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫學PBL教學模式尚有待于在教學進程研究中進一步探討。
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【關鍵詞】老年醫學；成功老化；綜合評估；老年共病；心血管病
作者：范利（解放軍總醫院，北京100853）
我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。根據中國老齡事業發展“十二五”規劃的報告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時是家庭小型化、空巢化趨勢的逐年增長，這將勢必使社會醫療、養老保障的需求迅猛增加。因此，發展現代老年醫學在中國勢在必行。然而，目前我國大多地區的老年保健醫學體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統專科模式，缺乏現代老年醫學知識理念。老年科醫務人員缺乏系統規范的老年多學科系統訓練。因此，推廣現代老年醫學理念、更新老年保健醫學知識是應對人口老齡化嚴峻挑戰的當務之急。
1轉變老年保健醫學服務理念和模式
老年保健醫學的服務理念由老年健康的定義和老年疾病的特點所決定。1996年，中華醫學會老年醫學分會了我國健康老年人的標準，包括骨關節活動基本正常，無神經系統疾病，無高血壓、冠心病及其他器質性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學習能力、記憶能力，情緒穩定，能恰當對待家庭和社會人際關系及具有社交能力。近年來，國內、外學者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發生的生理、社會和認知功能下降的狀態。成功老化是指生理功能、認知功能正常，無抑郁，具有良好社會支持的狀態。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾病；對于患有老年疾病也可通過多方面的干預幫助其達到成功老化。近年來，老年醫學領域的研究更加強調評估老年健康的標準應側重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點。老年人常同時患有多器官疾病，合并多種并發癥，疾病表現不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對許多疾病指南的研究證據大多來源于成年人的研究結果，缺少針對老年人生理特點的疾病診斷標準和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質量。
因此，當代老年醫學的理念是全面關注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機體不適，提高生活質量。老年保健醫學的服務模式也應隨之轉變。服務目標除了傳統的防治疾病外，更應強調維持老年生理、認知功能和心理康復治療，給予老年人更多的社會支持和康復照料，促進老年獨立自主地生活。在處理老年疾病問題時需要多學科團隊綜合評估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據預期存活壽命和保證老年生活質量確定綜合、個體化的治療方案。老年保健醫學的服務對象應由傳統的“患者”擴展到所有老年人。老年保健醫學服務的內容不應局限于“治病”，還應該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫學服務、管理機構應與社區衛生機構聯合，建立基于計算機技術的社區老年健康服務管理體系；開展多學科合作服務模式和全科醫生培訓；應根據老年的不同年齡段制定具有不同側重點（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關懷）的管理策略，建立動態的、終生的醫學管理模式。
2重視老年綜合評估
老年健康的現代概念和老年疾病的特點決定了老年綜合評估是老年醫學的核心技術和核心內容[4]。它通過由老年科醫生為主導，組織藥劑師、營養師、心理科醫生、康復科醫生、護理人員等多學科團隊對老年人在醫學、功能、心理和社會等方面存在的問題和需求進行評估，達到制定有針對性的干預策略、判斷療效和預后、合理安排醫療和長期護理服務的目的。老年綜合評估的內容涵蓋醫學問題、軀體功能（包括日常生活能力評估、跌倒評估）、認知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會支持、環境因素、信仰醫療意愿等多維度。醫學問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養不良、尿失禁）的評估。通過開展老年綜合評估，對于醫療機構可以減少對醫院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時轉診、出院。對于醫護人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護理質量；對于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質量，延長老年人家中居住時間，降低慢性病導致的死亡率，減少殘疾、促進康復，減少醫療費用[5，6]。目前，國外對于社區的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統疾病患者等已開展了大量有關老年綜合評估的研究報道。有研究表明開展老年綜合評估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時間[7]。
改善軀體和認知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠地區在線老年綜合評估系統的使用[8]。我國已有關于社區開展老年綜合評估的研究報道，以醫院為基礎的老年綜合評估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關在線、遠程老年綜合評估的報道。未來還需要開展針對我國醫療背景和文化背景下老年綜合評估量表的研究，評價特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應擴大老年綜合評估的應用范圍，對住院患者、門診患者和社區老年人開展不同側重點的老年綜合評估。采用隨機對照試驗比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計算機技術的遠程評估系統和隨訪、干預、管理體系也將是老年綜合評估研究的發展方向。
3重視老年共病問題
老年共病是指老年患者中同時患有≥2種慢性疾病的現象，不同研究表明老年共病在老年人中的發生率達55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項亞洲研究報道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關節+肺+眼部疾病；（3）精神+神經系統疾病；（4）消化系統+腫瘤。高齡、女性、社會地位低者共生疾病發病率增高。目前，老年共病的危險因素不明，遺傳背景、生物學因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環境因素（空氣污染、社會環境）可能都參與了老年共病的發生。老年共病的不良后果是導致機體機能和生活質量下降，醫療費用增加。因此，老年共病現象是老年保健醫學研究面臨的主要挑戰之一。
目前關于老年共病如何發生、發展，在同一個體發生的顯著不相關的共生疾病的機制是什么，在這一事件鏈發生之前早期識別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險因素和病理機制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發生和進展的關系，研究老年共病的早期診斷技術、疾病預防策略、新型護理模式。在老年保健醫學管理層面，探討針對共生疾病的健康護理模式和保健醫療機構，建立以老年科醫師為主、多學科專業科室、專家協作的老年整體醫學模式、和將醫療部門+社會服務機構整合的持續醫學模式將有助于減少老年共病對社會、老年個體帶來的不良影響。
4重視老年多重用藥問題
隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復雜。因為老年人的藥物使用適應證和藥物劑量均可能與成年人的標準不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應結合老年保健機構、內科醫師、藥師、護理人員多方意見，滿足老年人的個性化需求[11]。一項研究顯示[12]，根據Beers標準，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復就診與不合理用藥顯著相關。
還有研究發現，面對臨床醫師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數老年人更加信任從內科醫師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價格的信息；因此，臨床醫師和藥師的合理呼吁有助于改善價格因素所致的藥物依從性差的現象[13]。
5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰
基于目前我國的社會經濟條件和醫療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫學工作者的主要任務，因此，掌握常見老年疾病的研究進展和熱點對于提高老年保健醫學水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。
高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據美國2011年最新統計數據[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發生率遠遠高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發動脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對于高血壓病防治的理念是越早進行綜合評估危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰和機遇是（1）如何早期識別高血壓，早期預防；（2）如何開展有效社區防治；（3）開發血壓檢測器材和動態血壓實時傳送技術，進行有效的血壓管理，保證血壓達標；（4）如何幫助老年人實現健康的生活方式；（5）開發基于計算機技術的實踐——血壓管理“云服務”。不但可收集海量的臨床數據（心血管風險、資源消耗、生活質量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術平臺，還可為臨床研究、進行長期隨訪奠定基礎。
缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫療費用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘原因。
無論在男性、女性，心血管疾病的發生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫學研究在缺血性心臟病和腦卒中領域面臨的挑戰和機遇[16]是幫助老年評估、干預高血壓、糖尿病、心房顫動、缺乏體育活動及吸煙等心、腦血管病的危險因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復訓練，開展健康宣教，積極檢測和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫療質量管理與控制體系。
我國2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發生率分別為18.1%和20.3%，在超過70歲的患者中這一比例分別達到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發病率。老年醫學工作者在糖尿病防治領域面臨的挑戰是加強糖尿病的標準化管理；推動如何將指南研究進展迅速轉化為社區實踐；重視糖尿病篩查，開發早期篩查工具；幫助老年人進行生活方式干預，建立多學科管理模式；還有與專科研究人員配合推動新型糖尿病藥物的開發。
在此背景下，本刊全國“兩會”特派記者在今年“兩會”期間，就我國老年人口的醫學健康管理和服務問題，分別采訪了全國政協委員、總醫院副院長范利將軍，中國醫科大學副校長、國家衛生計生委艾滋病免疫學重點實驗室主任尚紅教授，全國政協委員、中國醫學科學院皮膚病研究所病理科主任孫建方教授，和全國政協委員、全國政協教科文衛體委員會委員曹洪欣教授。
“我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。在中國老齡事業發展‘十二五’規劃的報告中顯示：從2011年到2015年，全國60歲以上的老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；預計2021年到2030年，老齡人口將超過3億。但與此不相適應的是，我國人均期望壽命延長并沒有帶來健康期壽命的延長。所以，人口老齡化給老年醫學的健康管理領域帶來了嚴峻的挑戰。因此，我在本屆全國‘兩會’上，提出了‘關于應對老齡化強化老年醫學健康管理的建議’。”
采訪一開始，快言快語的全國政協委員、總醫院副院長范利將軍首先介紹了關于“強化我國老年醫學健康管理”的現實背景和社會背景。
老齡人口的“五化”病患現狀
在采訪中，范利委員首先歸納說，經過長時間的調研，她認為，目前我國老年人口的病患情況可以總結為以下“五化”現狀——
首先是“高齡化”。據范利委員掌握的資料資顯示：2013年我國有2.02億老年患者，其中80歲以上高齡人口達2300萬，高齡老人每年增長100萬人。
其次是“慢病化”。范利委員認為，高血壓等的心血管疾病，腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，是危害我國老年人健康的最常見的慢性疾病。2011年，中國死亡人口中，緣于慢性疾病的占有85%之高的比例，是發達國家的4到5倍。至2013年，中國確診慢病患者的總數已達1億，60歲以上老年人群患病率，是一般人群的2.5倍到3倍，約50%的老年人患兩種以上的慢性疾病。
第三是“失能化”。據范利委員介紹，在2013年，全國失能人口約為3700萬人，預計到2015年，我國失能老人將達到4000萬人。“失能不但使老年生活質量下降，還將導致跌倒風險、住院天數和費用及死亡率增加。”范利委員滿懷憂慮地說。
第四是“失智化”。范利委員坦陳，在2010年，我國的老年癡呆患者約有569萬人；而老年的認知和心理問題，將嚴重影響到患者及其家庭的生活質量和健康。
最后是“空巢化”。范利委員認為，這已經成為一個社會問題。目前我國城市和農村的空巢家庭已分別達到49.7%和48.9%；而空巢家庭的增加，也令老年健康的照護問題更為嚴峻。
我國老年健康管理醫療和
社會支持服務體系有待完善
范利委員認為，面對目前這些“未富先老”、“未備先老”的局面，我國的老年健康管理醫療體系和社會支持服務體系還不健全。在老年醫療服務健康管理體系方面，我們尚缺乏規范化老年病診治基地；缺少老年醫學和管理專業機構準入、考核標準；缺乏老年科醫務人員系統規范的培訓。老年人面臨多系統疾病共存的問題，但目前我國大多地區的醫學體系仍停留在以單一疾病診治為主的亞專科模式，缺乏對老年共病、多器官功能下降問題的綜合評估干預和一站式醫療服務的現代老年醫學理念；缺少全科醫生老年慢病綜合診治和失能防治專業知識及全面照護理念。
范利委員還認為，在老年醫學研究方面，我國還沒有形成一個完整的老年醫護、健康管理人員交流平臺，比如跨學科的、跨國界的、的合作和交流等等；同時，老年醫學專家與政府及產業的聯系還沒有建立起來。
在老年社會支持服務體系方面，對老年人開展居家照護的扶持政策和配套設施嚴重不足，醫院-養老機構連續轉診機制運行欠佳。比如，北京市政協2011年對400家養老機構的調查結果顯示：在北京地區，有70%以上的養老機構無醫療服務機構；而入住的老人卻有96%以上罹患多種疾病； 近七成養老院拒收不能自理的老人； 接納失能或半失能老人的養老院往往和親屬簽協議聲明，如果老人病危，親屬必須接走。但近年來逐漸增多的“421”式家庭結構使年輕人照顧父母力所不能及，人力成本急劇攀升使保姆（護工）的陪護模式也很難推廣。與此同時，集中養老的模式在我國目前現狀還不能惠及廣大人民群眾。全國目前有4.5萬家養老機構，320萬張養老床位， 平均每千名老人18.3張，與50至70張的發達國家水平相差甚遠，而且軟硬件條件設施也有很大差距。
此外，孫建方委員經過長期的調研也認識到，因人口老齡化而產生的一系列社會問題已成為政府、家庭共同面對的難題。老年人的疾病護理保障機制主要存在以下幾方面的問題：一是“少子老齡化”問題勢態日趨嚴峻，“421”的家庭結構，將成為今后的主要家庭結構模式，往往一對夫婦要照料四位甚至更多老年人，“少子老齡化”勢態日趨嚴峻，尤其是獨生子女家庭的養老困難更大，一對夫婦奔波在多個老年人家庭與醫院之間的現象與矛盾將會日漸突出。二是人口老齡化引起的老年人護理需求增加。孫建方教授舉例說，南京市患老年癡呆癥的老年人達5萬人以上，長期臥床不起的老年人達4萬人以上，且呈逐年上升勢態。針對此類老年性疾病，目前沒有什么有效的治療措施。患病的老年人所需要的就是長期的醫療護理或日常生活護理，由此導致老年人護理需求急劇增加，老年人護理給許多家庭帶來了沉重的贍養壓力，甚至還常發生因“家庭護理疲勞”而導致老年人受虐的現象。三是老年人疾病護理社會保障政策不完善。仍以南京市為例，目前基本醫療保險尚未將老年人疾病護理費用包含在內，民政補助也與現有的老年福利機構護理費用相距甚遠，物價部門對機構和居家老年人疾病護理相關項目尚未制定價格政策等。政策的不健全，使老年人護理費用主要依靠養老金、多年積蓄和子女的收入解決，抗風險能力低，導致大多數需要長期護理的老年人無奈選擇臥床在家。同時也有越來越多的老年人只能將醫院當作護理場所，長期住院不肯出院，其醫療費用加劇了基本醫療保險基金的支出，也浪費了大量醫療資源。四是老年人疾病護理機構建設不足、服務質量不高。在南京市，目前具有醫療資質的老年福利機構不到總數的10%，數量嚴重不足。現具有醫療資質的老年福利機構大多由廠礦醫院改制，缺乏老年醫學專業的醫護人員和訓練有素的護理員，現有護理員多為農村閑置人員，未接受過老年人護理專業的基本培訓，以提供生活照料為主。另一方面，目前存在老年人疾病護理服務質量標準和有效的監督管理缺失，因此社會養老機構普遍存在老年人疾病護理服務質量不高的現狀。
在采訪中，尚紅委員也認為，目前我國失能老人、疾病恢復期或患有慢性疾病的老人是長期護理的主要需求者。他們亟需簡單、基礎的護理、用藥指導、康復訓練等。但是隨著人口老齡化帶來慢性疾病發病率和患病率的迅速上升，以及我國的家庭結構逐步小型化，出現越來越多雙老人家庭和空巢家庭，護理費用也急速增長，給老年護理帶來很大的挑戰。由于目前我國醫療保障體系只能覆蓋醫院治療和住院護理等費用，并無專門的長期護理保險，無法滿足老年人的護理需求。
借鑒國際經驗，
構建優良養老環境體系
談到應對之策，尚紅委員首先介紹說，事實上，人口老齡化是全人類共同面臨的問題，世界各國均采取了不同的措施來應對人口老齡化所帶來的社會問題。以日本為例，繼1963年頒布老年人福祉法以后，又于2000年建立了專門用于老年人生活的介護保險制度。在該制度的影響下，日本形成了社區式和機構式老年護理服務模式，被保險人依身心狀況評定有長期照護需求者，可以享受社區式及機構式的照護服務；若評定為只需要支持者，則只能利用社區式的照護服務（失智老人之家照護服務除外）。介護保險制度獨立于全民醫療保險之外，資金籌措和費用支付有特定的體系和辦法，由政府管理、強制執行。
尚紅委員還介紹說，美國的老年養老保障系統由政府主導，企業參與合作，主要通過醫療照顧制度、醫療補助制度以及補充醫療保險制度為美國65歲以上老人提供醫療衛生和健康保健服務。隨著社會需求迅速上升，約在20世紀80年代，長期保險護理應運而生。美國長期護理保險屬于商業性保險，由投保人通過購買護理保險合同方式自愿參加，承保被保險人接受個人護理服務而發生的護理費用。
對此，尚紅委員認為，為積極應對人口老齡化，進一步加快老年護理服務保障體系建設，我們應該結合我國當前實際，首先建議由發改、人社、衛生等部門聯合組織開展長期護理服務成本核算專項調研，在此基礎上提出合理的護理收費定價標準，并將收費項目納入社會保障范疇。其次設立長期護理保險，明確長期護理保險的籌資模式、運營管理機制和監管體制，并將其納入基本社會保障體系，形成長期護理服務制度，與養老金制度、醫療保障制度一起構成老年社會保障體系的三大支柱。同時還要結合我國實際國情，在建立長期護理保險的基礎上，開發各種商業護理保險作為補充，為特定老年人群長期護理提供資金保障，逐步建立覆蓋全民的老年長期護理保險制度，為建立老年護理服務體系提供有力支撐。
在具體操作層面，范利委員則更詳盡地從四個方面提出了具體建議。她認為，為迎接老齡化給老年健康管理帶來的挑戰，需要積極開展以下工作——
首先建議國家繼續加強老年醫學健康管理發展的有關政策支持和養老體系的投入。建立廣覆蓋醫療保險和藥品供應制度，完善三級醫療機構與老年康復機構轉診制度，推廣全國優秀大型三甲醫院老年科和保健基地的健康管理經驗。建立老年管理機構、全科醫學人才和護理康復人員輪轉、培訓體系和考評標準。
其次，我們還應該大力推廣老年健康管理的新模式。以老年綜合評估為核心思想，以早期篩查、信息管理、康復輔具開發為技術平臺，豐富老年健康管理內容，從疾病、體能、認知、心理、社會支持多層面全面關注老年健康問題。管理目標注重疾病的早期預防和功能康復，以及提供終生、持續的健康服務。開發老年健康狀態監測網絡與管理大數據平臺體系，建立老年、尤其是高齡老年重要器官功能和健康狀態增齡變化動態數據的分析管理體系。形成老年健康相關狀態與重要器官功能增齡變化標準與檢測基線。建立增齡變化隊列研究基地，老年健康狀態監測網絡工作示范基地。建立基于計算機技術的社區老年健康服務信息管理體系和多學科團隊合作工作模式。
同時，在學術層面，范利委員認為，我們還應拓展老年醫學研究領域，加強基礎與轉化醫學研究、臨床老年醫學研究、老年預防醫學研究、老年醫學教育研究、老年醫學機構與體系建設研究、學術與產業交流模式研究。在老年醫學研究內容方面，注重基層慢病管理與高層保健管理模式相結合的研究、多中心國家研究數據庫與我國專病、單中心數據庫相結合的研究，以及老年共病、老年綜合征與老年單病早期預防相結合的研究。
在健全老年康復社會保障機制問題上，孫建方委員建議：首先要加快老年人疾病護理的醫療保障制度化建設。由勞動保障部門界定保障對象和基本醫療疾病護理項目范圍及支付比例，將其納入基本醫療保障范圍，監管其發生的相關費用；同時，同步提高基本醫療保險現有家庭病床政策待遇的支付標準，注意機構與居家疾病護理保障政策之間的銜接與平衡，使機構與居家兩種老年人疾病護理模式互為補充。其次要完善老年人疾病護理物價收費政策。盡快組成由物價部門牽頭，衛生、民政、勞動保障部門配合的調研小組，測算和制定老年人疾病護理相關物價收費項目和收費標準；調高現有家庭病床出診費用標準，明確收費內涵等。通過一系列老年人疾病護理收費項目和收費標準的制定，合理認可相關從業人員的勞務價值，有效提高從業人員的積極性，促進老年人疾病護理保障制度健康可持續發展。第三要加強老年人疾病護理機構和醫護人員的資質認定和管理。衛生主管部門應制定適合老年人疾病護理特色的專科康復醫院、老年人疾病護理機構的準入資質，制定服務標準、監督服務質量。加強相關從業人員的資質認定和培訓。同時，還要加快老年人疾病護理社區建設，提高服務能力。老年人疾病護理機構應納入社區衛生服務體系進行建設，逐步并軌由衛生部門負責的社區護理和由民政部門負責的社區老年福利機構的建設，由“兩張皮”變為“統一體”。加快建設以社區醫院和老年人疾病護理機構為中心，以全科醫生和護士為骨干，促進老年人疾病護理的護理站、家庭病床的發展，組成覆蓋廣、投入少、產出高的居家老年人護理服務體系。大力發展公辦民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種類型的老年人疾病護理服務事業，提升服務能力。
創新體制機制，
加快發展中醫藥健康養生服務
談及應對老齡化的問題，全國政協委員、全國政協教科文衛體委員會委員曹洪欣教授則立足于自己的專業，從健康養生方面提出了自己的見解。
曹洪欣委員認為，2014年10月，國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，將“全面發展中醫藥醫療保健服務”作為主要任務之一。中醫藥健康服務包括中醫醫療、預防保健、養生養老、健康旅游、服務貿易等，涉及中藥、中醫診療設備、保健產品等相關支撐產業。發展中醫藥健康服務，促進民眾健康，無論從理論、實踐到產業，中醫藥都具有獨特優勢，是加快建設中國特色健康服務業的戰略選擇。
曹洪欣委員解析說，“十一五”以來，隨著人民群眾生活水平的不斷提高和我國社會老齡化的到來，中醫健康養生服務需求日益增加，以中醫健康養生服務為重點的保健服務業迅猛發展。社會上各類中醫健康養生服務機構快速增長，中醫健康養生保健產品和設備不斷涌現，中醫健康養生已發展成為吸納社會就業的重要領域。據統計，我國不同規模的保健服務企業達140萬余家，相關鏈條產業300余萬家，從業人員約3000萬人，年產值約2000億元。然而，當前非醫療機構中醫保健養生服務存在著管理不順暢、缺乏規劃發展、監管不到位，服務質量難以保障等諸多問題，一定程度影響著中醫藥健康服務的科學發展，影響著滿足民眾健康的迫切需求。
北京老年醫院是集健康促進、急性病治療、亞急性康復、慢病管理和臨終關懷于一身的現代化老年病綜合治療醫院，也是北京唯一一家老年特色的三級綜合醫院。醫院編制床位600張，職工近千人。醫院以滿足患者需求為目標，根據老年人生理、心理和發病特點，設立了一系列服務于老年患者的特色診室、病區及服務機構。
北京老年醫院在老年的醫療照護方面進行了多年卓有成效的實踐，醫院院長陳崢一直大力倡導“分級管理，無縫銜接”的老年健康服務體系，醫院“多學科診療”、“老年綜合評估”和“個案管理”的老年病診治護理理念正逐漸成為業內共識。6月21日，《e醫療》對陳崢院長進行了專訪。
“一個醫生治不了老年病”
隨著身體機能的衰退，老年人患病往往會伴隨著一些功能障礙，在這種情況下，傳統的生物醫學模式就無法應對了。“老年醫學一定是一個結合了生物的、心理的、社會的和環境的綜合醫療模式，不僅僅是看一個疾病，而是要對這個人做綜合的評估，”陳崢說，“老年病是不可治愈的，老年醫學的目的是保護功能和維持生活質量。所以說，一個醫生治不了老年病，反過來說，一個醫生能治好的病一定不是老年病。”
目前，北京老年醫院應對老年病的做法是：綜合評估，多學科診療。評估是從多方面進行的，包括醫療、護理、康復、營養、藥學、心理，甚至還包括居住環境，全方位關注老年患者。
以北京老年醫院卒中單元為例，它以傳統的神經內科為基礎，與康復、護理、心理、營養、藥學組成的多學科團隊整合而成。但它不是一個堆砌了多個學科的大拼盤，而是圍繞中樞神經系統損傷的保護與治療的核心功能建立的多學科有機整合的接口與開放平臺。在治療疾病的同時，會實施防墜床、防誤吸、防跌倒等早期干預措施。對照護者進行健康教育，讓醫護人員、照護者、家屬整體關注老人。這種“早期干預，早期康復”的模式使得致殘率、死亡率都大大降低。
個案護士 超越護理
為了加強醫患溝通，提高醫療服務質量，增強醫學的人文關懷，幫助病人適應醫療環境，早在2006年，北京老年醫院就推出了“個案護士”。陳崢介紹，個案護士不像傳統的護士，只負責基礎的護理工作，她所做的工作遠遠超過傳統護理。
“在面對患者時，個案護士代表醫院，要與患者及家屬溝通診療計劃方面的問題；在面對醫生時，她又代表患者家屬，把患者的情況，如患者是自費還是有醫療保險，是否有家庭糾紛，有沒有心理問題……把這些可能影響治療的信息傳遞給醫生。”陳崢說，個案護士甚至還要負責患者的出院計劃，對患者出院后是回家還是去康復院給予指導和建議，以保證患者醫療服務的連續性。
陳崢總結說：“個案護士就是從生活上更加關注患者，更全面更專注地管理老年疾病。”目前老年醫院全部15個病區均設有1名個案護士。
分級管理 無縫對接
2001年，原北京胸科醫院轉建為北京老年醫院，市衛生行政部門要求中心四城區（當時宣武區、崇文區尚未被合并）每區指定一家二級醫院轉為老年醫院，以北京老年醫院為龍頭，建立了“北京市老年醫療服務體系”；“十一五”期間，老年醫院建設擴展到全市18個區縣；《北京市“十二五”時期衛生事業發展改革規劃》提出“鼓勵綜合醫院建設老年病房”，并要求有床位的社區醫院建護理院，沒有床位的開展家庭長期照護。從三級老年醫院及綜合醫院的老年科，到二級老年專科醫院，再到社區護理院和家庭長期照護，至此，北京正式形成了一個垂直型的老年醫療服務體系。
陳崢說，這個體系的理想模式應該是這樣的：如果一個80歲的老人患單一的疾病，他應該去綜合醫院；如果他是多病共存需要照護人員，說明病情復雜，他就應該去綜合醫院老年病房或有急診能力的老年病醫院，因為那里可以綜合診治；如果急性病經治療穩定了，但是還不能獨立生活，也就是急性病后期，需要中期照護，他應該去老年醫院，進行疾病恢復（有一定內科治療）和功能康復；如果他出現功能殘障或失能了，需要長期照護，就應該去護理院。“這就是我所說的‘分級管理，無縫銜接’，或者叫‘老年醫療的連續’。”
目前，北京很多三級醫院都成立了老年科，但是社區醫療機構絕大多數都沒有床位，所以社區護理院的建設情況并不理想。陳崢認為，長期照護是老年醫療服務體系中最薄弱的一環，也是今后應該努力的方向。
信息化需政府支持
北京老年醫院目前使用的是電子文檔病歷，沒有使用電子病歷管理的原因是醫院一直在電子病歷建設上積極籌備，卻因顧慮自行購置的系統不能符合標準而未實施。陳崢認為電子病歷系統應該進行區域整合管理，最好能由上級衛生行政部門制定標準統一配備。如果醫院盲目跟風會白白浪費了資金還達不到應有的效果。
對社區醫療機構建設的電子健康檔案，陳崢覺得至少目前還沒有解決信息孤島的問題。“一個老人進到我們醫院，我們根本拿不到他的健康檔案信息；而包括我們在內的各級醫院的治療結果，也同樣到不了社區——目前來看，電子健康檔案還沒有發揮出它應該起到的作用。”陳崢說。
在信息化實踐方面，北京老年醫院下設的老年病臨床與康復研究所參與了“國家數字化資源共建共享計劃科研課題”，承擔了子課題“數字化北京老年疾病防控體系建立”，“老年康保網”即是其成果之一。“通過老年醫學培訓、護工培訓，把老年醫學知識達到最大程度的廣泛傳播。”陳崢表示，要在一個較大區域全面提升老年醫學水平，沒有政府的支持幾乎是不可能實現的。
醫養結合
“養兒防老”的觀念在國人的意識中早已根深蒂固，這也是我國家庭養老比例如此之高的一個因素。陳崢介紹，早期的養老院主要收養五保戶，所以在人們的思想里，住進養老院的基本都是五保戶、孤寡老人。隨著老齡化的到來，民政部門逐漸認識到，對待老人不僅僅只是“養”，還有“醫”、“死”等一系列的問題，所以民政部門開始在養老院里增加醫生、護士，進行醫療護理的實踐。北京第一福利院后來掛上了一個北京市老年病醫院的牌子，而且還被衛生局核定為二級甲等醫院，就是明證。
而在另一方面，衛生部門也逐漸認識到，老人不光有“醫”的問題，還有“養”的問題。“這個‘醫’不是傳統的醫療，它更側重于康復和護理。”陳崢舉例，對癡呆老人的照護過程中，通過一些藥物治療對其并發癥或其他疾病進行控制，康復治療對延續其生命、提高其生活質量會起到非常積極的作用。
在醫養結合這件事上，民政部門做了很多工作，比如在養老院設立醫生護士，對老人的醫療費用予以適當報銷；醫療部門也開始逐漸介入，上文提到的在社區設立護理院和老年醫療服務體系建設，都是其中的內容。這當中難免有些工作內容醫療和民政部門都在做，而有些則可能都沒做。
“這種情況非常容易理解，畢竟中國進入老齡化才十年多一點，新生事物就是要大家去開拓、探索和創新。”陳崢如此總結。
不用或少用藥物
老年人用藥應當力求用最好的藥物和最低的藥物劑量來解決問題。我們一定見過不少老年人每天要服下各種花花綠綠的藥丸、藥片和膠囊，藥量足夠一小碗。張繼春主任認為，這樣并不見得必要，更不見得是好事。老年人應盡量減少用藥，如果能通過生活習慣來改善的疾病，盡量不吃藥。
張主任給老年朋友提供了一個信息，北京協和醫院的老年醫學科剛成立不久。這個科室的醫生全都在各老年疾病的相關科室輪轉過，對各種老年疾病都比較了解。患有多種疾病每天都要服下許多種藥物的老年朋友，可以帶著自己的化驗單和診斷證明以及醫生處方到該科室去聽聽醫生的意見，說不定在老年醫學科大夫的“融會貫通”下，您可以減掉不少藥物。
合理選擇藥物
老年人的肝腎排泄功能明顯減弱。所以有些會對肝腎造成巨大負擔的藥物或者副作用較大的藥物最好不要給老年人使用。
張主任特別提醒老年人，吃藥前一定要仔細看好說明書，做到明明白白服藥。眼神不好，看不清楚說明書的老年人，其兒女或看護人應將說明書的內容跟老人說清楚。對于說明書上“慎用”和“禁用”的字眼一定要多加留心。注意說明書中不良反應的敘述，這樣發生不良反應時自己也可以意識得到。
從最小劑量開始，延長用藥時間間隔
有些老年朋友性子急，生病了想快點好，自行加大服藥的劑量或者一天多吃一次藥。這樣做是非常不科學的。從最小劑量的藥物開始服藥，盡量延長給藥的時間間隔，這樣不至于產生耐藥性，為以后有可能發生的其他疾病的治療打下良好的基礎。
掌握藥物治療進度
藥物治療要“見好就收”。比如普通感冒，癥狀消失后，要及時停藥。為了鞏固“戰果”多吃幾天藥的做法實在沒有必要。
注意用藥對其它疾病的影響
張主任曾經遇到一個老年男性患者因為感冒而服用藥物卻引發了前列腺肥大的案例，感冒是治好了，但是發生了尿潴留。還有的老年朋友治療感冒時忘記了自己青光眼的疾患，使青光眼惡化。這些案例都提醒老年朋友注意，治療某種疾病的藥物有可能會對現有的疾病產生影響，就診時一定要向醫生交代清楚自己所有的疾病。
有些藥物外形十分想像，老年人可能會誤服，也會造成嚴重的后果。作為兒女一定要為她們考慮周到。
提高老年人用藥的依從性
關鍵詞 老齡化;健康不安全;老年健康友好型;政策研究
中圖分類號 C924.24 文獻標識碼 A 文章編號 1002-2104(2010)03-0073-06 doi:10.3969/j.issn.1002-2104.2010.03.014
人口老齡化已成為世界性的重大社會問題,一些經濟發達國家早在上世紀中葉就進入老齡化 社會,發展中國家也將在本世紀中后期迎來老齡化的高峰。中國從2000年之后,正式跨入老 齡化社會,不僅是老齡人口數量最多的國家,更是世界上老齡人口增加最快的國家。這一基 本國情將對21世紀上半葉中國的經濟發展、社會轉型、國際競爭力乃至國家和社會安全產生 深刻影響。如何應對21世紀這一最緊迫、最嚴峻的挑戰,如何構建一個老年健康友好型的社 會,已不僅僅是為老年人群謀福求利的問題,更成為攸關當代社會全體人群未來切身利益、 進而如何營造一個和諧、公平、可持續發展的重大社會問題和國家發展戰略問題。本文就進 入老年社會所面臨的老年健康不安全的嚴峻問題進行逐一分析,提出構建老年健康友好型社 會的基本政策框架和優先發展的政策體系。
1 問題的提出
傳統意義上的健康主要強調生理功能的健全和生理機能的正常發展。而現代意義上的健康則 從生理、心理和社會多角度、綜合性地探討健康的機制。根據世界衛生組織(WH O)的定義,“健康 是一種生理、心理和社會的完全的安寧狀態”,并以此作為衡量健康狀態的一般標準。
人類的健康發展隨疾病模式的轉變經歷了三個發展階段(見圖1):
第一階段屬于典型傳統社會,表現為“三高一低”:高嬰兒死亡率、高老年人死亡率、高人 口死亡率、很低的人均預期壽命。根據安格斯•麥迪森[1]估計,1870年時全世界 人口預期壽命只有26歲,1950年時達到 49歲(見表1);而在1949年之前中國人口預期壽命不足35歲(國家統計局,1999)。
第二階段進入現代經濟增長階段,人類衛生條件改善,圍產期疾病、營養不良、傳染病 等疾 病得到有效控制,嬰兒死亡率明顯下降,老年死亡率在下降,人口死亡率不斷下降,人口預 期壽命明顯提高。
郝曉寧等:中國人口老齡化:健康不安全及應對政策中國人口•資源與環境 2010年 第3期第三階段進入現展社會和老齡化社會,人類醫療水平提高,老年人的壽命延長,老年死 亡率大幅度下降,成為提高人類預期壽命的主要貢獻因素。在這個階段,由于生命周期的增 長,慢性非傳染性疾病和老年健康成為主要關注的健康問題。
健康意味著人力資源系統在全社會范圍內的合理布局與有效調控,只有人群在心理、社 會健康的同時達到了軀體健康,才可能有效地進行經濟建設。但是人類并不是 自 然而然或自動地實現健康進步及其福利最大化的,卻無時不刻、無所不在地面臨健康不安全 的挑戰和威脅。
所謂健康不安全,就是指健康處于危險狀態、健康相關危險因素得不到有效控制,或者健康 權利受到剝奪的情況,人群不能同時滿足心理、社會與軀體的完美健康狀態。對健康安全的 挑戰主要來自于社會變革與經濟轉型期生理、心理、環境與社會保障之間各種矛盾的沖突。 進入21世紀健康不安全正在成為人類不安全重大的挑戰,也是社會發展最突出的挑戰之一。 健康不安全表現為重疊的、多維的不安全現象(見圖2)。
2 我國老年健康不安全的表現與特征
根據健康及健康不安全的定義,可發現老年人由于身體機能等退化,大部分處于相對弱勢的 健康狀態,面臨健康不安全的風險最大。其特征表征如下:
2.1 生理功能與軀體健康維度
概括起來講,老年人生理健康狀況呈現出明顯的“一降三多”現象,即生活自理能力下降, 健康疾患增多,慢性病增多,殘疾或因病致殘增多。
老年人生活自理能力下降。目前有8.9%的老年人生活不能自理,而且,老年 人生活不能自理比例增加速 度明 顯:城市老年人不能自理 比例從1994年的5.3%增至2004年的6.9%,農村老年人從8.7%增至10.8%。[2]健康疾患增多,65歲以上老年人兩周患病率為338.3‰,兩周就診率為280.6‰,住院率為84 .1‰,均高于其他 年齡組別。醫院出院病人中60歲以上老人占27.1%,各種疾病等患病率均遠高于其他年 齡組人群。慢性疾病高發,已成為影響 老年人健康的主要因素。60%～70%的老年人有 慢性病史, 其中約50%的患者同時患有2種以上慢性疾病[4],慢性病患病率為538.8 ‰[3],是全人口的3.2倍,平均住院時間為非老年人的1.5倍。殘疾或因病致殘率高,2006年全國60歲及以上的殘疾人約有4 416萬人 ,占到了全部調查殘疾人總數的53%。[5] 60-64歲年齡組中,男性久病臥床患病 率為3.6%,女性為5.8%,而80歲以上年齡組更高達35.0%和50.8%。
2.2 精神需求與心理狀態維度
老年人在生理改變的同時,心理也發生著變化,如認知功能障礙、出現失落感、孤獨感、衰 老感、對疾病的擔憂、對死亡的恐懼、對兒女的期望,對應激事件的反應和處理改變以及自 評健康狀況差等現象。
老年人自評健康情況差,27.9%的城市老人認為自己健康狀況好;而在農村老年人僅 占 23.1%[6]。認知功能下降,調查顯示,我國65歲以上老人認知不健全的占38.9% [7]。大部分老年人有負性情緒[8],57%的老人對生活失去興趣,有 孤獨感 占50%,有抑郁感占45%,有衰老感占40%,55%有性格上的改變[9]。家庭“空巢化 ”也是影響老年人心理狀態的一個重要因素[10]。空巢老人普 遍 都有孤獨感,同時又伴有思念、自憐和無助等復雜的情感體驗[11]。
2.3 社會功能與社會適應維度
社會功能對老年人的生活質量會產生重要影響[12]。一般來講,老年人社會參與機會少、活動場所少,興趣愛好少,參與率低。[13]20 00年,城市和農村老年人生活的社區內沒有老年人活動室的分別占63.2%和59.2%,沒有運 動場所的分別占67.4%和80.5%,沒有老年大學的分別占74.7%和82.3%。城鄉老年人參與 太極拳、書畫、旅游、學電腦等活動的比例均不足10.0%。僅有3.3%的城市老人和0.4%的農 村老人參加老年大學,僅有5.7%的農村老人讀書看報。部分老年人精神需求難以得到充分滿 足,在宗教活動中尋求精神依托。老年人缺乏精神慰藉。城市老年人對自己生活滿意的僅占 56.8%,在農村僅占42.0%[6]。
2.4 老年人社會保障情況
老年人享受退休金比例低。其中,78%的城市老年人享受退休金,年平均收入 為11 963 元;享受退休金的農村老年人占4.8%,享有集體養老補貼的僅 有0.4%,年平均 收入僅為2 722 元。[14]90%的老年人無法通過社會養老渠道獲得基本生活保障 。高達45.3%的 農村老人認為自己經濟沒有保障[15]。而且,由于商業養老保險近幾年才剛剛發展 起來,有商業養老保險收入的老年人還很少,[6]其對老年人經濟生活的作用微乎 其微。
老年人醫療保障覆蓋程度不高,并且存在明顯的城鄉差距。城市不能享受任何醫 療保障的老人為25.9%,而農村高達為55.3%。[14]醫療費用在消費支 出中比重高,20 06年城市老年人醫療費支出在消費結構中占8.8%,農村更占到10.7%;農村老年人中 非常擔心生病時沒錢醫治的比例為20%。
2.5 老年人貧困情況
老年人貧困狀況不容忽視,反貧困任重而道遠。老年貧困人口中的 85%分布在農村 ,城鎮老年人貧困發生率為2.5%,農村為8.5%,農村是城鎮的 3.4 倍。而且低保線附 近積聚了數量不少的城市老年人,他們雖然沒有生活在低保線以下,但是很容易由于突發的 事件陷入貧困 。[16]
貧困老年人的健康狀況令人擔憂,他們對于生活狀況的自我評價也很低。關注貧困老年人, 特別是關注那些不享受離退休保障的老年人以及那些家中有病、殘而負擔很重的老年人家庭 ,應當是當前救助貧困工作當中的重點。
2.6 老年健康不安全的經濟負擔分析
老年健康不安全造成的身體疾患所帶來的經濟損失主要包括直接經濟損失和間接損失兩大類 。
根據2003年中國衛生服務調查所得的數據,[3]我們可以估算出老年人因疾病帶來 的經濟損失。疾病的直接經濟損失部分分為門診和住院費用兩大部分。對于65歲以上老年人 ,平均每人兩周門診次數為0.281次,次均總費用(包括醫療費用和其他費用)127元,據此 估計,每年因門診形成的總費用為874.6億元;平均每人住院次數0.084次,次均住院總 費用 (包括醫療費用和其他費用)為3904元,估計每年因住院導致的總費用為308.3億元。65歲 以上老年人因疾病導致的直接經濟損失占全部疾病損失的19.17%,占整個GDP的0.98%。這 還不包括未就診而采取自我醫療發生的費用。
老年健康不安全已成為當前突出的社會問題,不僅造成老年人身體痛苦、形成心理疾患、經 濟上遭受損失,而且,也帶來巨大的社會痛苦。因此,如何應對21世紀所面臨的老年人 口健康不安全的挑戰,構建老年健康友好型社會,成為當前迫切需要解決的問題。
3 老年健康不安全的對策研究與制度設計
老年人具有重要的社會價值,是有限的人力資源中重要的組成部分之一。他們不是 遠離社 會人群的孤立群體,同樣也是構建和諧社會的主要力量。老年人不僅是消費者和“老有所養 ”的受養者,在一定程度上仍然是生產者,是社會生產力中不可忽視的一部分,他們豐富的 閱歷,長期生產、工作中積累起來的經驗,成了社會的共同財富。因此,構建老年 健康友好 型社會,充分發揮老年人在構建健康友好型社會中的積極作用,使之成為社會物質和精神財 富的再生點、增長點,這也是進一步實現個人的價值,提升老年人口的健康水平和 生活質量狀況一個非常實用非常有效的途徑。
有效的公共政策功能定位是改善公平、提高效率、促進發展。老年健康友好型社會政策體系 實質是公共政策的一部分,在有限的資源條件下,公共政策的 趨向和政府作用是什么呢?我們認為必須要明確新的發展戰略,旨在促進老年人口乃至全社 會的健康發展,保障人類安全,縮小健康差距,消除健康貧困。也就是通過制定和發展一系列有利于消除老年健康不安全的政策及體系目標,使有限的衛生資源得到充分 利用,極大程度地改善基本公共衛生服務的在欠發達地區和低收入人群之間的可及性,縮小 因貧富不均形成的健康差距和享受基本公共衛生服務水平的差距,進而提高全體人民的健康 水平與社會整體發展水平。 具體講,包括如下幾個方面內容:
(1)投資老年公共健康,建立服務均等化的公共衛生體系。第一,控制重大傳染性疾病。老年人由于其生理機體功能的下降,健康脆弱性增 強,相對 更容易成為傳染病的攻擊靶目標人群。政府應該加大對重大傳染病的控制,加強傳 染源、傳播途徑、易感人群的全面控制,保護人群的整體健康。
第二,提供公共衛生服務。涉及老年人的公共衛生服務工作主要包括以下內容:預防保健工 作、社區老年人健康檔案的建立、慢性非傳染性疾病的防治及管理工作以及對老年人健康進 行風險評估等等。
第三,開展老年健康教育及健康促進。健康促進被認為是老年性疾病的重要防治措施和手段 。[17]是投資少、收益大、實現“健康的老年,提高其生活質量”的有效途徑。主要包括飲食、運動、心理和慢性病管理,以及有關健康觀 念 的內容。
(2)建立“廣覆蓋、高效率、適度水平”的老年疾病醫療救治救助體系。老 年疾病治療服務產業主要包括老年門診、老年醫院以及提供老年疾病治療藥品與器材等等。在宏觀衛生區 域規劃的基礎上,依托現有地域布局和設置老年醫院,或是在醫院里建設特色的老年專科門 診,設立就診綠色通道,實現老年人就診優先制度。
同時,大力發展以社區醫療為依托的綜合老年醫療服務網絡體系,使其有能力向老 年人提供 慢性病與常見病的診治等服務,并逐步形成以社區為依托、不同等級醫療服務機構 相結合的 老年醫療服務體系。不斷完善老年患者在醫院和社區衛生服務機構、健康照顧機構之間的雙 向轉診機制。
(3)提高科技創新能力,大力發展適宜推廣的老年健康技術體系。科學技術的發展能夠提 供更為先進的工具與手段,高新技術的發展及在醫學上的應用為疑難雜癥的解決提供了可能 ,能夠幫人們解除或緩解病痛,提高生命生活質量。以科技計劃為依 托,以科技成果的 集成創新、推廣應用為重點,加速健康科技工作重心前移、重點下移。緊緊圍繞人民健康對 科技的需求,集成、調動國內外一切可以應用的科技要素,為人民健康服務,逐步形成“學 健康知識、用健康技術、促健康快樂”的良好氛圍。
(4)開拓老年醫學科學研究與開發體系。①要加強老年醫學教 育學科建設:在高等醫學院校開設老年醫學課程,對醫學生和進修生開展老年醫學教育。在 中等醫學教育層面上,應堅持面向農村、面向基層的辦學方針,大力培養老年醫學方面的中 級衛生技術人員。同時,要加大在職教育及崗位教育,大力提倡對在職醫學人員的再培訓與 教育,提高其技術水平和服務質量。②大力開發老年衛生領域人力資源:積極擴大老 年衛生領域的國際合作與人才交流,有計劃、有步驟地引進有利于老年衛生事業發展的技術 、人才、資金、信息和現代化經營管理經驗,不斷開展新技術研究,促進老年衛生專業技術 骨干的培養。重視衛生技術勞務價值,提高老年衛生人力資源的利用效益。通過擴大社會服 務、有償服務、掛牌服務、業余服務和兼職服務,把高技術引向基層、農村,更好地滿足不 同層次的醫療保健需求。
(5)建立市場調節的老年健康服務產業體系。老年健康服務產業體系的發展主要包括如下幾個方面:促進老年保健產品器械等服務提 業的發展,促進老年健康體育產業的發展,以及加快老年疾病護理與康復產業的發展。這方 面的服務主要包括:家庭病床和護理、健康咨詢、康復中心和臨終關懷以及提供醫療護理和 保健器材等等。政府可開辦福利性老年公寓、托老機構作為家庭養老及獨居養老的補充。同 時,大力鼓勵社會力量承辦或舉辦養老機構,補充并完善老年健康養老服務市場。
通過發展老年健康服務產業,可以提高老年人的生活質量,增進晚年生活的幸福; 有助于促進保障的社會化,解除老人的后顧之憂;能夠有效地緩解因家庭結構 功能的變化而出現的老年人生活照料問題,使老年人在難以得到家庭照料的情況下,能夠得 到社會的幫助,從而使他們能夠安度晚年。發展老齡產業,不僅能為老年人服務,更好地滿 足老年人日益增長的消費需求,提高其生活質量,還能擴大就業機會,體現國家的文明和進 步,促進社會共融[18]。
(6)建立注重公平的社會保障體系。完善的社會保障體系要在公平與效率,積累與儲蓄, 發 展與穩定之間做出恰當的權衡。根據這個原則,結合我們目前的國情,通過社會救濟、優撫 安置、社會服務、社會保險與商業保險來轉移,借助國家、社會、集體、個人和家庭四種力 量,達到構建多層次、分階段與經濟發展水平相適應,農村與城市有機銜接的三維社會保障 體系的目的。
保障體系由最低保障、基本保障與補充保障三部分構成。在保障最低生活保障的基礎上,完 善基本養老保障,并實行由家庭或個人購買補充保險作為保障體系有益而必要的補充,以完 善整個保障體系的構建。
在城鎮加快建立統一、規范、完善的養老保險體系的步伐,完善基本養老金的正常 調整機制 ,多渠道聚集社會保障基金,應對人口老齡化高峰。在農村,要逐步建立和完善家 庭贍養、 土地保障和社會扶持相結合的“三位一體”農民養老保障體系,有條件的地方可實行對老年 人的集體福利制度。
按照政府救濟和社會互助相結合的原則,構建多層次、多元化、多項目的貧困老人救助體系 。通過政府救濟和社會互助 ,多渠道籌集資金,對特殊困難的老人實行臨時性救助,大力倡導多種形式的扶老助困送溫 暖活動,確實解決“老有所養”這一老年人最基本的問題。
要加快醫療保險制度改革,改善醫療條件,完善并加強貧困老年人醫療救助制度。滿足老年 人最基本的醫療需求,使老年人及其家庭不致因為疾病導致個人及家庭經濟“因病返貧”。
(7)加強與經濟發展匹配的社會支持體系建設。改善并加強健康環境設施:首先要為居民提供安全用水設施和基本衛生設施。國家要繼續縮小城鄉在基礎衛生設施上的差別,給予政策和財力支 持,以加快城市基礎設施建設,贏得抗擊疾病的勝利。其次,要為改善老年居民健康創造一些必要的外部環境和條件。各級政府應加大對老年人體 育場所及設施建設的投入,將其作為構建群眾性、多元化體育服務體系的重中之重,政府支持與社會興辦相結合,合理整合社會資源,突破資金和場地的“瓶頸”。
加強信息、文化、法律、政策等方面的建設,構建健康友好型老年社會。充分利用 現代科技 的力量,發揮信息傳遞在老年健康友好社會中的重要性,嘗試建立健康管理信息平臺,便于 居民特別是老年人獲得各種健康相關信息,實現自我健康管理。大力弘揚尊老敬老的優良文 化傳統,創造有利于老年人繼續接受教育文化環境,促進整個社會健康向上發展。完善老年 人相關權益的法律體系建設,用法律的手段保護老年人的合法權益。加強相關政策法規體系 的制定,不斷完善老年政策的配套與銜接政策,并努力將其落實到實處,在全社會創造一個 尊老、敬老、助老的良好氛圍。
4 結 論
我國老齡化的速度、規模、表現和特征,是我國基本國情的重要方面之一。應對老 年健康不 安全、建設老年健康友好型社會是構建和諧社會、維護社會經濟又好又快和可持續發展的發 展戰略問題。受經濟發展和社會保障等因素影響,我國老年健康不安全在生理功能與軀體健 康、精神需求與心理狀態、社會功能與社會適應、老年人社會保障、老年人貧困等維度都存 在一些突出的問題。65歲以上老年人的疾病負擔分析,老年人因病直接經濟損失占全部疾病 損失的1/5,約占整個GDP的1%。應對老年健康不安全的挑戰,應從以下七個方面構建和設計 我國的積極老齡化政策體系:第一,投資老年公共健康,建立服務均等化的公共衛生體系, 如提供公共衛生服務,防控重大傳染性疾病和健康教育及健康促進等;第二,建立“廣覆蓋 、高效率、適度水平”的老年疾病醫療救治救助體系,特別是要加強以社區醫療為依托的綜 合老年醫療服務網絡體系;第三,提高科技創新能力,大力發展適宜推廣的老年健康技術體 系;第四,開拓老年醫學科學研究與開發體系,如加大投入推動老年醫學學科建設、人力資 源培養等;第五,建立市場調節的老年健康服務產業體系,包括各種為老服務和產品;第六 ,建立注重公平的社會保障體系,提高老年醫保和救助的覆蓋面和受益面;第七,加強與經 濟發展匹配的社會支持體系建設,營造全社會敬老、為老的環境、文化和社會支持網絡。(編輯:于 杰)
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China Ageing Population: Health Insecurity and Policy Research
HAO Xiaoning HU Angang
(Center for China Study, Tsinghua University, Beijing100084,China )
一、醫院簡介
昆明市第二人民醫院是一所以老年醫學和康復醫學為優勢的集醫療、教學、科研、預防、保健等為一體的三級甲等醫院，是昆明學院非直屬附屬醫院，昆明醫科大學、云南中醫學院等10余所醫學院校的教學、實習醫院，第一批云南省助理全科醫師培訓基地。2019年6月為配合國家植物博物館建設，位于植物博物館選址核心區的我院進行了搬遷，現過渡安置在三個院區，北院區（龍泉路871號）占地面積117畝、南院區（龍泉路672號附2號、龍泉路935號）占地面積42畝、東院區（光明路338號）占地面積50.4畝，三個院區合計占地面積209.4畝。
醫院現有在職職工909人，床位1000張，臨床科室31個，醫技科室4個，職能科室16個。我院是云南省最具規模的老年醫療與康復機構之一，老年病科、呼吸內科為省級臨床重點專科，康復醫學科為省級臨床重點專科省院共建項目，老年護理專業為省級臨床重點專科培育項目，是昆明市0-6歲殘障兒童搶救性康復機構。醫院有昆明市老年綜合評估技術中心、昆明市老年胃腸外科治療技術中心、昆明市老年麻醉技術中心、昆明市老年骨關節病診療技術中心、昆明市吞咽障礙治療中心等7個技術中心。
2020年全年診療人次：26.41萬人次、出院人數27122人次，手術人數5913人次。
二、項目需求
(一）項目范圍
昆明市第二人民醫院（北院區、南院區、東院區）7*24小時服務。
（二）服務內容
1.治安維護;
2.消防安全;
3.監控值守;
4.日常巡視及隱患排查;
5.突發事件處置;
6.大型活動保障;
7.安全設施設備維護;
8.應急物資轉運;
9.疫情常態化防控秩序維護;
10.綠化養護;
11.安保制度的持續改進;
12.安保臺賬資料維護。
三、調研程序
1.向社會公告項目；
2.有意向參與我院建設與發展的第三方機構下載填寫調研表；
3.組織咨詢座談會
時間：2021年4月23日下午15:30、地點：昆明市第二人民醫院北院區多學科會診中心、攜帶相關資料。
本公告有效期自2021年4月16日至2021年4月23日。
特此公告。
昆明市第二人民醫院
2021年4月16日
[關鍵詞] 中醫體質分類；老年綜合評估；日常生活能力；認知功能
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（b）-0131-04
Clinical application research on TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment
ZHANG Xiaojun1 LU Yanli2 WANG Yuanli2 ZHOU Shengfang3 PENG Na4
1.Department of Cardiology， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 2.Dean's Office， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 3.Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 4.Department of Rehabilitation Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China
[Abstract] Objective To investigate clinical effect of TCM identification and nursing applied in comprehensive geriatric assessment. Methods 117 old people in North Yuan District Old Age Area of Beijing Longfu Hospital from March 2015 to March 2016 were selected. All patients were divided into intervention group （58 cases） and control group （59 cases） by using the random number table method. On the basis of general clinical nursing， intervention group was given nursing according to constitution identifications in TCM， including TCM prescription medicine and technical intervention. While control group was given only general clinical nursing treatment. ADL score when moving in， the forth week， the eighth week and the twelfth week between two groups were assessed. 12 weeks inpatient rate was calculated. Results ADL scores of two groups in the forth week， the eighth week and the twelfth week were higher than moving in （P < 0.05）. ADL scores of intervention group in the eighth and the twelfth week were higher than those of control group （P < 0.05）. 12 weeks inpatient rate in intervention group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion It′s of high clinical application value to incorporate TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment. Treat the elderly according to their constitutions can help improve the ADL and cognitive function of the elderly， and lower inpatient rate.
[Key words] Constitution classification by traditional Chinese medicine； Comprehensive geriatric assessment； Activities of daily living； Cognitive function
老年綜合評估（comfrehensive geriatric assessment，CGA）是一個多維度、多學科合作的評估，綜合評價老年人的健康狀況及其影響因素，如一般醫學評估、軀體功能評估、精神心理評估、社會評估、環境評估和生活質量評估等，已逐步推廣為老年醫學臨床實踐的常用工具[1-3]。中醫體質學指在中醫理論的指導下，研究不同體質類型與疾病之間的關系，通過調整功能狀態來改善體質，實現個體化診療，為從人群體質角度防治疾病提供理論基礎和科學方法[4-7]。本研究旨在探討中醫體質辨識及調護納入CGA的臨床意義，根據體質特點制訂個體化治療方案的可行性及臨床效應。
1 資料與方法
1.1 一般資料
北京市隆福醫院（以下簡稱“我院”）為東城區老年病醫院，其北苑院區為醫養結合型院區，其特點為1～3層為養老區，4層為醫療區。養老區收治病情穩定、無急性醫療需求的老人，醫療區收治有急性醫療需求的老人，老人養老與就醫可以在一棟樓里進行，根據入住老人的身體情況在養老區和醫療區進行雙向轉診。選擇2015年3月～2016年3月入住我院北苑院區養老區的老年對象117例，采用隨機數字表法分為干預組58例和對照組59例。納入標準：①年齡≥60歲的老年對象；②簽署知情同意書。排除標準：①有傳染性疾病；②有躁動無法配合；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或糖尿病導致的昏迷；④不愿參與或依從性差。退出標準：①死亡；②拒絕繼續參加實驗者；③由于各種原因不能繼續參與實驗者；④出現其他重癥疾病無法繼續者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。
1.2 方法
所有入選患者8 h內采集病史資料，次日清晨空腹抽取靜脈血測定血常規、血脂、血糖、同型半胱氨酸、血尿酸、尿蛋白、C反應蛋白、肝腎功能等生化指標，查尿常規、便常規。
對照組予常規的臨床、護理治療，包括生活護理、服用慢性病治療藥物、心理慰藉、營養配餐、防治跌倒及壓瘡護理等。干預組在常規臨床、護理治療基礎上，由中醫內科和針灸科醫師根據患者體質類別辨證施以湯藥及穴位針刺治療12周。
入住我院北苑院區養老區時及其后的第4、8、12周分別進行CGA。
中醫體質分類及判定標準：依據中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定自測表》[8]進行調查問卷。回答其中全部問題，每個問題按5級評分。計算原始分及轉化分，同時參照《中醫體質分類判定標準》[9-10]對體質進行綜合判定。判定標準：平和質為正常體質，其他8種體質為偏頗體質。
1.3 ^察指標
以日常生活能力（activities of daily living，ADL）評定表（Bathel指數）和中醫體質評判的結果作為CGA的主要依據。依據中醫體質分類測評進行對癥干預，評估患者治療過程中ADL改善程度，計算并對比干預組與對照組的12周內住院率。
1.3.1 ADL 采用修訂Bathel指數，包括10項內容：進食、轉移、修飾、如廁、沐浴、平地行走、上下樓梯、穿衣、尿便控制。總分為100分，分值越高代表獨立性越好、依賴性越小[11]。
1.3.2 12周內住院情況 隨訪并統計12周內的住院率，住院主要指由養老區轉到醫療區或其他醫院。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組一般資料情況比較
兩組性別、年齡、飲酒和既往疾病史等比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。
2.2 入住養老區老人中醫體質分布特點
117例老人中，100%為偏頗體質。痰濕質41例（35.04%）、陽虛質32例（27.35%）、氣虛質12例（10.26%）、濕熱質10例（8.54%）、血瘀質8例（6.84%）、氣郁質7例（5.98%）、特稟質5例（4.27%）、陰虛質2例（1.71%）。
2.3 兩組ADL評分比較
兩組入住第4、8、12周ADL評分均較入住時升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組入住時、入住第4周ADL評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；干預組入住第8、12周ADL評分高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.4 兩組12周內住院率比較
干預組7例入院，住院率為12.07%；對照組16例入院，住院率為27.12%，差異有統計學意義（P < 0.05）。
3 討論
全球已步入老齡化快速增長期，預計到2050年60歲及以上的老年人群將達到20億，比2000年翻了近2番[12]。隨著我國傳統家庭的結構變遷，使家庭養老的承受能力減弱，老年人的養老問題已經日益成為焦點問題[13]。CGA是老年醫學的核心，是以“人”為中心的一種診療模式，目的在于全面系統地收集關于老年人的軀體、精神、疾病及社會需求等信息，通過改善并維護老年人的自我照顧本領，使老年人在居家或社區生活中長期獲得較高的幸福感及滿足感[14-15]。但由于老年人正氣漸衰、邪氣易襲的生理病理特點，實際年齡與機體年齡間的個體差異大，其個人的營養、功能狀況、情緒、認知能力、社會經濟狀況、并發癥及復合用藥等，均對其臨床治療方案的選擇有直接影響。
《素問?上古天真論》曰“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。丈夫七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭；八八，五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。”隨著年齡增加，人體各項功能減退，健康水平及生活質量下降。本項臨床研究結果表明，年齡與體質類型相關，即隨著年齡的增長，病理體質中痰濕質、陽虛質、濕熱質的構成比呈遞增趨勢，干預組通過辨識中醫體質類型予不同的中藥及針灸調理后，以ADL評定量表和12周內住院率的結果作為評價指標。本研究通過中醫體質分類制訂個體化中醫藥治療方案，干預組入住第4周ADL評分與對照組比較差異無統計學意義，入住第8、12周ADL評分均高于對照組，12周內住院率低于對照組。
探討原因如下：體質是生命過程中在先天遺傳和后天獲得基礎上表現出的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質，在許多情況下決定機體和對某些疾病的易患性和病變過程中的傾向性[16]。中醫體質學是在中醫理論基礎上，研究人體不同體質類型的生理和病理特征，分析疾病發生、發展過程中所反映的狀態，以此判斷疾病的性質及預后，從而指導疾病防治和康復的學科[5]。彭照云[17]根據老年人的體質類型差別制訂個性化的調護方案，通過多種方式綜合調整6個月，發現老年人的生理功能、總體健康狀態、活力狀態、社會功能、情感職能及精神健康評分均有不同程度上升，平和體質增多而其他偏頗體質比例下降，認為開展中醫體質辨識并根據體質類型實施辨證調護，能較好地改善農村老年人的身心狀況，提高其生存質量。中醫辨隱施治體系構建的關鍵技術環節是準確選定無癥狀患者；利用體質學資料、體征和輔助檢查指標逐一按中醫陰陽五行標準分類，然后用八綱辨證結合臟腑辨證原則分型；分型后仍按中醫傳統辨證對應選方治療[18]。本研究發現干預組老年對象通過辨別體質對癥給予中藥和針灸調理，能有效改善臨床癥狀，提高ADL，使12周內住院率明顯降低，體現了中醫養生服務在養老機構的優勢。中醫體質學說正是以生命個體的“人”為研究出發點，以中醫理論為指導，為中醫藥針對性治療提供參考依據，充分發揮傳統中醫“治未病”優勢，中t體質辨識與CGA目的相同，將中醫體質辨識應用與CGA結合，將有助于發現老年人的潛在風險，從飲食調攝、情志調節、生活習慣等方面對老年患者偏頗體質進行調護和指導，做到未病先防[19-20]。本研究病例數及觀察時間均有限，期待大規模前瞻性研究。
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