發布時間：2022-08-19 21:17:58
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的醫院審計論文樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
【論文摘要】近年來，隨著我國醫療衛生改革的進一步深化，風險管理的思想開始納入到醫院內部審計工作的職責范圍，形成了醫院內部風險審計。文章從醫院內部審計的現狀出發，尋求醫院內部審計的發展方略，轉變現有的醫院內部審計模式，加強醫院內部審計的行業性管理及醫院內部審計法律法規制度建設等，將有助于醫院內部審計的發展。
醫院審計范圍不斷擴大，審計人員所面臨的情況也愈來愈復雜，審計的風險也隨之增大。因此，正確認識醫院審計風險，采取有效的措施進行防范是目前醫院審計部門面臨的重要課題，風險審計也顯得尤為重要。
一、風險審計是市場經濟發展的客觀要求
風險審計，根據《內部審計具體準則第17號——重要性與審計風險》的定義，即內部審計人員未能發現被審計單位經營活動及內部控制中存在的重大差異或缺陷而做出不恰當審計結論的可能性。審計風險不僅包括審計過程中審計人員主觀因素造成的風險，同時也包括審計過程之外的非主觀因素產生的風險。
風險審計是客觀存在的，且具有不確定性，它貫穿審計全過程，即使是審計結束之后，依然可能存在。只要在條件具備的情況下，審計風險就會轉化為現實的損失。內審人員只能通過運用計算機、概率論、數理統計等技術和工作經驗的積累，對審計風險進行分析研究，把握其規律，在有限的空間和時間內降低發生的頻率，減少損失的程度，但不可能徹底消除風險。
風險在市場經濟體制中普遍存在。任何企業、任何經濟活動，從始至終都伴隨著風險。這些風險既有可能來自于企業內部，也有可能來自于外部；既有顯性的，又有隱性的。但是，風險又與機遇并存，與收益相關。沒有風險，就沒有發展的機會。害怕風險的領導者不是優秀的領導者。關鍵問題在于能否正確預測風險，妥善回避風險，及時化解風險。
二、醫院內部審計存在的問題
1、內審機構設置的合理性
目前我國相當一部分醫院將內審與紀檢、監察合并。這樣雖然一定程度上提高了審計部門的地位，有利于精簡機構、提高辦事效率，但是從專業性的角度看，紀檢監察側重于在員工的思想教育、行為監督和道德風險的控制方面，積累了豐富的經驗，工作重點在于“人”，而內審的工作側重于“事”，強調事件對象的客觀本質。由此在實際工作中容易造成黨政管理錯位，過于強調監督職能而弱化內審管理服務職能的情況，從而增加審計風險。
2、法律法規的完善性
隨著國家改革開放不斷深入及經濟政策的不斷調整、變化，各種新情況、新問題不斷涌現，然而新形勢下出現的違法違紀問題有時沒有相適應的法律法規來處理，制度建設方面相對滯后，致使內審人員對有些問題難以認定、判斷并解決，審計力不從心。這一情況將要求內審人員在審計過程中要借助大量的職業判斷去認定某一審計事項，而個體主觀的差異必然會導致審計風險的存在。
3、對內部審計工作的期望值過高
目前，單位內審所要查證的不僅僅是財務方面的問題，還涉及很多敏感的專項事件，而有些被審部門往往在單位內部有復雜的關系，致使被審事項存在較多不確定因素，造成內審人員取證難度較大。內審一旦出現很小的違紀問題，只要審計報告中沒有提出，都認為是審計部門工作失誤。
三、醫院內部審計的發展現狀
內部審計作為醫院內部管理的一個職能部門，是隨著醫院的環境變化和規模的擴大而發展的。社會經濟和醫院規模發展的階段性，決定了內部審計發展也呈現階段性的特點。當前我國很大部分醫院的風險審計尚處于初步認識和探索階段，審計理念和方法仍然以傳統審計模式為主，普遍運用賬項導向審計和制度導向審計。但可以預見，在不遠的將來，風險審計必然要取代傳統的賬項導向審計和制度導向審計。
1、逐漸認識內部審計的重要性
隨著社會主義市場經濟的發展，市場競爭愈演愈烈，醫院管理層為了正確預測、妥善回避、及時化解醫院經營過程中可能存在的風險，開始積極主動地拓展目標市場，并在自身內部強化成本意識和推行績效管理，以提高醫院核心競爭力，取得行業競爭中的優勢地位。部分醫院領導干部歡迎內審人員積極“找茬”，不僅限于日常的財務收支方面，還有內控制度建設、對外合作項目效益、基建項目管理等，要求內審人員能夠全面融入醫院的各項管理之中。
2、逐漸實現信息化管理模式
進行風險審計需要廣泛收集經濟信息，深入了解各項業務的運營情況，這就必須采用計算機聯網，通過網絡進行查詢。不掌握計算機技能和網絡知識，審計就寸步難行，無法承擔風險審計的任務。目前，一些醫院由單一實體向集團化經營方向發展，相應的管理手段和管理方式也發生了變化。很多醫院均實現了醫院信息系統（hospitalinformationsystem，HIS）管理，信息化程度明顯提高。醫院實現HIS管理以后，以前分散到各個科室的數據被集中到一起，統一由計算機中心存儲及控制管理，同時對內審人員的要求也發生了改變，如果單純依賴計算機人員，就好像中間加了一層翻譯，會降低審計效率和審計準確度。計算機的廣泛應用要求內審人員具備相當程度的相關知識，原先的手工操作模式和一般的計算機應用水平，顯然已無法適應審計對象的變化，恐怕也很難實現預期的審計目的。
3、進一步提高審計人員的職業素質
醫院內部審計工作一般圍繞審計信息的可靠性與完整性，被審計對象遵循各項政策、計劃、程序、法律和規章的情況，資源的節約與有效使用等方面來展開的。但是隨著醫院建設的不斷發展，內部審計出現了主要職能從查錯防弊向為服務管理型方向轉變，機構的設置和定位從平行于各職能部門向更高層次、更完善的結構轉變，實施方式從單一靠內審機構人員的力量向與外審相結合的方向發展，內審從事后審計逐步向事前及事中審計轉變等多方面的趨勢。醫院內部審計人員不僅要具備熟練的審計專業知識，還要熟悉金融、證券、保險、外貿等多方面的現代經濟知識；不僅要了解本行業的微觀運行情況，還要了解社會的經濟周期、行業所處的地位、國家的政治和政策以及重大事件等宏觀因素對本行業經濟活動的影響。有了豐富的知識，才會有敏銳的警覺和靈感。
四、醫院內部審計的發展方略
1、因地制宜，加強醫院內部審計的制度建設
現代風險審計是一種較為科學的審計新理念，但任何方法都有其獨特指向，任何方法的運用也均有其必備條件，必須遵照實事求是的原則，視不同的具體對象及審計環境選用不同的審計方法，依不同的審計層次及審計目標選用不同的審計方法。如果由于種種原因銀行的信息資料庫難以建立，其錯報風險難以評估，則審計人員應更多地運用審閱法、復核法等傳統查賬方法。現代風險審計不可能一蹴而就，其應用必有一個循序漸進的過程。
同時，在當前各項法律法規不盡完善的情況下，有效的審計內部控制體系和制度管理，對于提高審計質量，規避審計風險有積極的意義。規范審計流程，強化復核制度，任何一項審計業務必須按照內審準則執行，尤其是強調兩級或三級復核制度，減少個人主觀原因所造成的誤差；做好審計回訪工作，及時了解被審計對象對審計意見和處理決定的落實情況，鞏固審計成果；建立人員輪崗制度，內審人員長期從事某一方面的單純性業務，容易形成與被審計之間老關系，產生以審謀私等情況，同時也不利于激發審計的內在活力和復合型審計人才培養；充分利用外部專家服務，面對管理層需求和自身發展趨勢，單一性知識結構人員很難適應今后的工作，利用外援是提高審計效率和質量的有效手段。
2、因人制宜，合理設置醫院內部審計的組織系統
審計人員的素質、閱歷、判斷力、偏好等將直接影響審計方法的運用，銀行運用現代風險審計方法，不僅要求審計人員掌握會計、審計知識，而且要求審計人員熟悉管理知識。精通業務，具備審計人員獨特的敏銳性和判斷力。因此，復合型人才的培養與儲備是現代風險審計方法運用必不可少的前提條件。
首先，要建立獨立的醫院內部審計機構。增設專門的內部審計機構，配置專門內部審計人員，其機構必須至少與其他職能部門平等，并使之向高層發展，從體制上建立醫院內部審計的權威性，從而保證醫院內部審計工作的全面開展。
其次，選擇合適的醫院內部審計管理模式。醫院內部審計可選擇的管理模式主要有衛生局委派領導的醫院內部審計模式、醫院黨委領導的內部審計模式、醫院院長領導的內部審計模式。從理論上講，前兩者模式有利于在醫院內部形成一個完善的監督系統。但是，從實際情況來看，院長領導的醫院內部審計模式更容易融入醫院治理，更能充分發揮審計職能，進而提供積極有效的服務。當然各地區、各醫院應根據實際情況選擇適合本地區、本單位的內部審計管理模式，其前提是有利于充分發揮內部審計的服務作用。
3、系統觀點，建立“服務主導型”醫院內部審計模式
根據系統觀的理論，如果相互聯系的個體組成一個系統，則系統就會表現出突變行為，系統總體特征就會與加入個體之間相互獨立式表現的特征有本質差異。現代風險審計方法如此，其審計方法的運用原理也如此。
醫院內部審計除了用于查錯防弊、監督和評價醫院內部控制活動，還應在完善醫院治理結構、內部組織重整，幫助醫院營造“軟控制”環境等方面發揮重要作用。國際內部審計師協會在其2004年修訂的《內部審計實務標準》中定義，內部審計是一項獨立、客觀的確認和咨詢活動，旨在增加組織價值和改善組織運營。它通過系統化的應用，規范化的方法，評價并改善風險管理、控制和治理過程的效果，幫助組織實現目標。這不僅是對內部審計工作范圍的界定，也是醫院內部審計未來發展的方向。
隨著我國市場經濟的發展，醫院治理結構也必將面臨改革。醫院內部審計要把主要精力放在加強醫院管理和經濟效益審計上，必須建立新型的醫院內部審計模式“服務主導型”模式。我們需要進一步加強醫院內部控制制度的建設，保護醫院資產安全完整和醫院財務記錄的有效性。良好的內部控制制度可以使醫院的各項管理工作按照經營者的預期目標順利開展，減少信息的失真，降低醫院內部審計的風險，從而有利于醫院內部審計模式的轉化。
【參考文獻】
[1]于健、王祖勝：完善醫院內部控制制度應注意的問題[J].中國衛生經濟，2002（12）.
[2]崔志芳：淺談醫院內部審計的發展[J].衛生經濟研究，2002（6）.
[3]杜志農、魏紅：醫療衛生機構內部控制制度建設之我見[J].中華現代醫院管理雜志，2004（11）.
[4]王愛君、郭愛華：建立和完善醫院內部控制制度的探討[J].中國衛生經濟，2003（8）.
(一)審計發現造成誤差的原因
審計發現造成誤差的原因主要有：
1.合理損耗原因：首先是機器因素：每次膠片換裝需要先打印提示片，然后打印測試紙；如發生相機出現故障、或程序出現問題，或臨時卡片，也可造成膠片損耗。其次是人為因素，拍照位置不符合診斷要求時需重拍；膠片使用有人為調控，照片尺寸錯誤時需重拍。
2.值得關注和重視的原因：個別醫務人員給患者檢查送人情、私自收取現金等隱患。
(二)審計發現的問題
1.科室沒有完整的材料管理制度，進而也沒有規范的管理措施，領用材料沒有登記本，只能從庫房領用的出庫票據上粗略地了解材料的領購情況，難以將材料使用與患者費用、科室成本進行實時反饋、匹配，不利于科室管理和審計監督。
2.沒有領用計劃，領用材料多數隨用隨領，有時領用三個月的用量，下次領用按上次領用數量增減一定的百分比，隨時都可以去庫房領取，沒有總體規劃，領用、結余、消耗數量界線不清晰，不利于掌握消耗材料的總量。
3.醫院沒有二級庫設置，科室對材料管理不科學，有庫存積壓和浪費現象，醫用膠片對溫度、濕度、通風的要求較高，目前科室庫存隨意堆放，條件未達到溫度、濕度等要求，有損壞的隱患。
4.審計的監督力度不夠，在缺乏使用環節有效監督的情況下，材料由于價值低、使用量大，在成本控制上得不到科室的重視，造成過度使用與浪費，增加了材料成本，審計部門沒有有效的督促科室完善相關的管理措施。
5.科室領用的材料沒有信息化系統建設，不能滿足材料的管理需要，很難對材料使用進行全程追蹤反饋，很難避免材料過度使用和不安全因素發生。
二、加強審計監督的幾項舉措
1.首先要編制年度審計計劃，確定審計對象，重視事前監管，加強材料的計劃管理，通過材料的用量計劃，降低庫存，重點對材料消耗實行計劃管理，便于資金安排和合理使用，根據重要性原則，選擇用量較大的材料使用科室，制定項目審計計劃和審計方案，明確審計任務，獲取相關的財務會計資料、相關制度規定等內容，開展更好的監督管理，事前審計可以有效堵塞漏洞，及時發現錯誤和舞弊行為，進而降低材料使用過程中可能出現的風險。
2.完善材料內部審計監督制度，強化材料使用內部審計監督制度建設，優化材料領用內部審計的環節和過程，首先建立科室材料使用內控制度，從材料領取、使用方面制定制度，明確主任、保管員、使用人的責任，材料使用內部控制從材料領用、材料管理、材料消耗、材料結存等方面進行審計監督，可以通過設置材料內控登記本的方式進行深入調查、了解和測試，完善材料領用及消耗材料登記制度，科室應設專管員管理材料，材料領用應有記錄，內容包括：領用日期、品種、數量、規格、本月消耗數量、月底結存數量等，領用量應與本月耗用量與合理費片量之和相符，材料登記時應區別門診、住院、夜班，急診等部門，以便審計監督時能與科室收入、工作量分別與門診、住院、急診等部門分類核對，方便進一步核實材料實際消耗量，在此基礎上形成審計工作底稿，進而規范材料使用活動的內部牽制制度、材料使用權限、材料使用流程等，以此確保材料使用過程公開透明，切實降低使用成本，材料合理或意外損耗應有記錄，并保存廢損材料，由科室負責人簽字確認，由審計部門核實，如發現超正常材料使用量及解釋不清的誤差，提交醫院相關部門，根據醫院規定予以考核，只有有章可循才能使工作順利展開，才能使內部審計有的放矢。
3.科室領用的材料要有信息化系統建設，信息系統是管理材料的重要基礎，科室信息化建設是對材料出入庫管理監督的保障，信息化系統由專人負責，未經允許任何人不得修改刪除相關信息，材料管理系統應與醫院收費系統和材料管理數據庫相銜接，對計劃、入庫、出庫和使用各環節的不同管理者設置相應的操作權限，實現對材料的全程監控，材料管理系統在醫院經營中起到了材料信息傳遞的重要作用，對進一步降低醫院成本、提高管理水平起到關鍵性作用。
4.加強審計隊伍建設，提高審計人員素質，提高審計的權威性，在材料管理審計監督中，內審人員要熟悉相關法律、法規、政策，除了要掌握會計、審計、管理、市場、法律、工程等專業知識之外，還應具有較強的專業技能和實踐經驗，要掌握材料管理的相關專業知識，掌握材料管理內部控制原理，有敏銳的洞察力和較強的判斷力，要參加每年的繼續教育學習，不斷充實完善自己，有較高的職業道德水平，進而才能強化對科室材料的全面監督控制。加強審計人員的職業教育，樹立終身學習的思想，推動醫院內審功能完善。
5.加強材料的后續審計力度，定期對材料制度及管理作出評價，對材料的計劃管理、盈虧處置、材料的收、發、存等進行監督審計，對所涉及的審計發現和審計建議進行跟蹤審計，查看所發現問題和偏差的糾正和改進情況，被審計部門要作出整改措施，重點關注材料管理、超儲積壓或儲備不足、或使用質量低劣、或私自挪用、擅自給病人檢查送人情等現象，強化對審計意見和建議的落實，加強審計處理，提高審計人員的積極性和權威性。
三、結語
1．1審計專業性不強
醫院內部審計工作是醫院管理的組成部分，然而現在很多醫院的內部審計工作還比較初級，專業知識尚比較缺乏；很多內部審計人員都不具備專業背景，大多是由會計轉行而來。雖然會計對財務管理認識較為深刻，實踐能力較強，但是在審計的設計、分析等方面卻還略顯不足，導致醫院的內部審計工作存在很大的缺陷。
1．2審計的權威性不足
醫院內部審計工作的開展和內部審計部門的權威性有很大的關系。就目前的情況來看，很多醫院的內部審計部門缺乏足夠的處理權限，這樣就對其審計工作造成了很大的限制。雖然審計人員擁有一定的權力，但是當遇到比較重大問題的時候，由于缺乏足夠的權威性，被審計對象對其缺乏敬畏心理，這樣就導致內部審計的效果不盡理想。
1．3審計工作過于表面
落實工作說來簡單，但是目前在實際的工作中卻難以實現，很多醫院內部審計部門都過度追求表面工程，這樣就導致工作的本質被忽略。內部審計部門不但不注重目標的量化、表格的建立，對數據的保存、文章的完成也不重視。這樣的工作只是為了“走過場”，不但難以發揮應有的作用，還浪費了時間、精力，對醫院內部審計工作的開展沒有好處。
1．4人員素質比較低下
內部審計工作專業性比較強，在醫院的管理工作中占據著重要的位置，要完成內部審計工作，就需要內部審計人員具有較高的素質。但是，由于很多醫院對內部審計工作的定位不清晰，致使內部審計人員的甄選較為隨意，專業素質參差不齊，專業的培訓和繼續學習滯后，導致醫院的內部審計工作基礎薄弱，在實際的內部審計過程中很容易出現紕漏。
2加強醫院內部審計工作的對策
通過上述分析，我們對醫院內部審計工作存在的問題有了更深入的了解，要解決醫院內部審計工作存在的問題，就需要提出相應的對策。具體來說，可以從以下幾個方面著手。
2．1完善人才甄選制度
醫院內部審計工作具有較強的獨立性，在醫院的管理工作中占據重要的位置，為了提高醫院內部審計工作的專業性，就需要完善醫院的人才甄選制度，不但要確保人才的專業素質過硬，還要對其人生觀、價值觀進行審核。在實際的審核中，要制定詳細的選拔計劃與恒定標準，采取公開、透明的選拔方式，注重單位人員的認可，這樣才能更好地確保審計工作的獨立性，使審計工作在眾人的支持下開展。
2．2加強內部審計管理
隨著科學技術的進步，醫院的內部審計面臨著諸多的挑戰，嚴格的管理制度對提升醫院內部審計工作的效果有很大的作用。制度化管理不但能夠確保內部審計工作有條不紊地進行，明確內部審計部門的職責和權利，而且還能提升內部審計工作的可行性，避免造成內部審計人員工作的失誤。
2．3明確審計部門地位
要想發揮內部審計部門的作用，就需要確保其權威性，使其獨立地位得到更好的保證。以目前的管理理念來看，內部審計部門是獨立的部門，只有充分發揮其獨立性，才能更好地制約醫院的其他部門，保證醫院的內部控制效果。如果內部審計部門沒有權威性，那么其存在的必要性也將受到質疑，為此，醫院應該賦予內部審計部門一定的處置權，使其權威性得到保障，這樣才能使醫院的內部審計工作順利、有效地開展。
2．4調動員工的積極性
醫院內部審計工作執行效果如何在很大程度上取決于內部審計人員，為此，醫院要制定相關的獎勵機制以更好地激勵員工，如工作補貼、福利待遇等。醫院內部審計人員要發揮自身的主觀能動性，加強自身的知識學習，逐步提高工作效率，發揮自身的優勢，提高內部審計工作的質量，努力建立一個良性的循環。這樣，一方面醫院對內部審計人員的重視得到了回報，另一方面內部審計人員的積極性穩步提高，專業素質和能力也得以提升。
3總結
近年來隨著醫院業務的不斷拓展，其財務內部審計方面的問題也越來越受到社會各界關注。本文對影響醫院內部審計風險的因素進行了分析，并提出相關建議，希望能對未來我國醫院內部審計工作的開展帶來幫助。
關鍵詞:
醫院財務；內部審計；風險
一、影響醫院內部審計風險的因素
(一)領導對內部審計的重視程度不足
我國的大部分醫院都有內部審計機構，然而該機構的設立很大程度上是由于法律或者行政命令的強制要求，而不是基于對醫院經營管理的需要。內部審計機構設立的初衷出現了偏差，自然無法發揮其應有的作用。于此同時部分醫院領導沒有深刻理解內部審計的重要性，認為醫院作為公共事業單位，內部審計毫無意義，沒有將其作為醫院管理體系的組成部分。這些都提高了醫院內部審計的風險。
(二)醫院內部審計機構的獨立性較差
在我國醫院中，內部審計機構的工作人員與醫院其他管理部門存在較大的利益關系，這就造成內部審計機構的獨立性相對不足，在開展審計工作的過程中很容易受到外界因素的影響，也使得審計處理決定失去執行力。
(三)醫院內部審計適用性不足
隨著我國經濟的不斷發展，醫院的經營規模也在不斷地擴展，經營業務的復雜性和多樣性不斷增加，這就使得內部審計范圍逐步增大，傳統的內部審計越來越難以滿足醫院的發展需要，為內部審計工作的開展帶來了一定的難度。
(四)內部審計程序存在缺陷
在信息化程度不斷提高的今天，被審計單位的會計信息資料越來越多，各種虛假、錯誤的數據資料占其中的比例也有所增加，這就使得內部審計工作發生失誤的可能性也大幅提升。因此現有的審計程序是否科學、合理對審計工作的質量有著巨大的影響。
(五)內部審計人員的綜合素質較低
審計人員是審計工作的直接參與者，這就表明其綜合素質的高低，對審計工作的開展有著直接的影響。現代醫院內部審計是一項專業性強，涉及面廣的工作。這就要求內部審計人員既需要具備審計、會計等專業財務知識，還必須具備極為豐富的實踐經驗。然而由于種種原因，醫院內部審計機構并未對招聘的人才進行深入培訓，造成相關工作人員在某些方面的能力存在不足，增加了審計風險發生的可能性。
(六)醫院內部審計的相關法律法規尚不健全
隨著市場經濟的不斷發展，我國的法律法規也得到了不斷地完善。然而應當注意到的是，法律法規頒布的速度還是滯后于經濟發展速度。醫院內部審計的相關法律法規不夠健全，這就造成在內部審計工作開展的過程中，一旦出現新的問題，無法找到有效的途徑解決。這時只能夠依靠審計工作人員的經驗和職業判斷。這樣的處理方式太過主觀，且不同的審計人員在經驗、專業水平等方面存在一定的差異，因此處理問題的方法必然會出現不同，這也在一定程度上造成審計風險的發生。
(七)醫院經營風險
當前許多醫院領導仍然片面的追求經營效益，忽視了對醫院管理方面的工作。這就使得雖然醫院的效益得到了巨大提升，但在內部管理方面存在嚴重問題，使得醫院的經營風險反而大幅增加。
二、醫院內部審計風險的控制
審計風險實客觀存在的，我們無法通過任何方法予以規避。但是只要采取有效的管理，就能將審計風險的發生率和影響降到最低。因此控制醫院內部審計風險，主要可以采取以下幾點措施：
(1)深化醫院內部審計機構工作人員的思想認識。
加強對內部審計工作的認識，是開展相關工作的必要前提。內部審計工作人員應當多與醫院領導進行溝通，向他們詳細講解內部審計工作的重要性，從而獲取醫院領導各方面的支持。
(2)加強對內部審計工作的宣傳。
在審計工作開始時，醫院的許多領導對內部審計工作存在誤解。被審計部門的工作人員心理存在強烈的抵觸情緒，導致正常的內部審計工作難以開展，不僅嚴重影響了審計人員的工作積極性，也對其形成了巨大的思想負擔，這就使得審計工作的質量嚴重下降。因此開展內部審計工作的宣傳教育顯得尤為必要。通過加強宣傳，被審計單位能對審計工作有全面的了解，提高審計工作的配合度，并為內部審計機構樹立良好的影響，令審計工作獲得認可。
(3)建立健全審計質量保障體系。
第一職責分離，即內部審計的工作必須由兩個或兩個以上的審計人員共同完成，這樣能夠在審計工作中形成相互約束的機制。第二審計過程中應有專門人員負責監督。審計項目的負責人應當是對審計事項進行嚴格審核，將審計報告交由審計組集體討論，并將討論內容進行準確記錄。第三嚴格檢查審計人員在審計工作中收集的有關會計信息資料是否齊全，審計程序是否合理，審計結果是否正確。一旦出現問題，應當在第一時間予以解決。
(4)完善內部審計機構的建設，加強審計人員的綜合素質。
高質量的審計工作離不開高素質的審計人員。每一位審計人員都應當具備高度的風險意識，從而盡可能的規避審計風險，提高審計工作的質量。內部審計人員應當深刻理解審計風險造成的影響，主動提高自身各方面的素質。現代審計制度，對審計人員的職業道德和業務能力提出了更高的要求，因此醫院內部審計機構應當培養一批素質高，能力強的審計人員。強化內部審計人才隊伍的建設，是促進醫院內部審計工作發展的關鍵環節，也是降低內部審計風險的可靠保證。
作者：韓文 單位：湖北省應城市人民醫院
參考文獻:
[1]周先桂.醫院財務內部審計風險分析與應對措施探討[J].現代物業(中旬刊),2014,08:71-72
關鍵詞：醫院；內部審計；問題；對策
隨著我國經濟體制改革的深入發展，醫療體制改革也不斷深化，醫療服務行業的競爭更加激烈，給醫院經營管理和運行提出了更高的要求，也對醫院內部審計工作也提出了新的挑戰。在某些醫院里，行風不正之風、違反職業道德、弄虛作假、營私舞弊等行為不同程度地滋生和蔓延。如在醫院中出現的“紅包”問題，累禁不止。內部審計是醫院風險管理的重要組成部分，通過開展內部審計監督可以及時發現經濟漏洞，改進內部控制薄弱環節。保障國有資產的增值、保值，提高效益，遏制腐敗現象的發生。內部審計通過對醫院各項經濟活動的審查、了解、資料數據的分析，從而能夠為管理者的決策提供可靠信息。
一、我國醫院內部審計存在的問題
1 醫院內部審計機構人員缺乏必要的專業素質
作為專業性、技術性很強的工作，內部審計工作要求審計人員既要懂審計、財務等相應的專業知識、又要懂管理、市場等其他方面的知識。由于目前內部審計人員中財務人員轉入或兼任占大多數，缺乏相應的審計經驗，對醫院所需要運用的管理會計以及控制理論與實踐、風險管理、經濟預警等方面，還顯得很不夠，知識不能及時更新，審計技術、方法落后，難以深層次地發現問題，嚴重降低了內審工作的質量，工作開展也僅局限在財務收支審計事后監督上。另外，一些醫院在審計部門的設置上，忽視了對醫院自身的特點及控制管理的實際需要，缺乏對不同專業人才的合理配置，內部審計部門設置缺乏穩定性，導致審計人員的流動性較大，甚至存在一些醫院沒有相應的設立內部審計機構，或者是只是設立了非獨立內審機構。
2 內部審計機構設置缺乏獨立性
目前，我國醫院內部審計的主體來自于其內部人員，內部審計機構作為醫院內部機構設置而存在，也就是在醫院管理者的領導下開展審計工作的，內部審計機構的人員配置、職務升遷、工作地位都是由醫院管理者決定，導致內部審計在組織、工作、經濟等方面缺乏獨立性。由于一些管理者對內部審計的職能和作用不重視，內審部門沒有具體的工作目標，或是財務和審計合二為一，或是應付完上面的檢查就撤消內部審計機構。從內部審計的工作過程看，內部審計報告，內部審計決定的形成、運用和執行等等無不依賴醫院管理者的意識和行為，即使內部審計出醫院在經營管理中的問題，由于缺乏權威性，使得監督效果不明顯。
3 醫院內部審計的職能定位不準確
醫院內部審計的職能定位不準確主要表現在內部審計范圍過于狹窄，局限于財務領域的財務數據的真實性、合法性的查證等，很少涉及業務經營領域和管理領域，使內部審計多屬財務性質。由于審計的對象主要集中在會計報表、賬本、憑證及相關資料，使得內部審計工作成為財務會計的自審過程。過分強調財經法紀審計職能和監督功能內部審計職能還只是停留在單純地控制、監督方面，主要發揮審計的事后監督作用，忽視了內部審計的事前、事中監督，更多的是以事后監督的形式參與企業經營管理，同時又要求內部審計機構為經營管理服務，難以在完善醫院內部經營管理方面發揮作用，因而在實際工作中，由于職能定位的偏差，影響了內部審計職能的有效發揮。
4 內審工作手段落后，缺乏一套行之有效的規范標準
當前我國醫院的內部審計手段依然很落后，尤其是對新技術的消化吸收、使用嚴重滯后。遇到被審單位使用計算機會計處理程序時，只得要求被審計對象提供書面會計資料，不僅嚴重影響內部審計工作效率和工作形象，而且也影響到審計工作質量。另外，一些醫院的內部審計仍處在制定內部審計工作規定的層面上存在滯后性，沒有對醫院內部審計的具體準則和實施細則做出規定，導致醫院內部審計人員在實施具體的審計工作時無章可循，使審計意見和建設難以切實落到實處。對內部審計工作中急需的內部審計工作實務標準、工作規范等一系列問題的研究工作遲遲沒有結果，而且在理論研究上也明顯落后于同時期國家審計和社會審計，由于沒有規范標準嚴重影響了內部審計工作質量。
二、完善我國醫院內部審計工作的措施
1 合理配置醫院內部審計隊伍結構，努力提高內審人員素質
由于內部審計領域的擴展，對工作人員的綜合素質要求越來越高，醫院內部審計人員素質的提高需要做好以下幾點：首先是要嚴格把好用人關，在醫院內部審計人員的招聘與使用上，要嚴格把關，提高準入門檻標準，只有符合資格的優秀人員才能從事內部審計工作。內部審計人員的構成也應該趨向多元化，單一專業的內部審計人員已不能適應現代內部審計工作的需要，不僅要有懂財務及審計的專家，還應配備精通各項相關業務的專家，這就需要內部審計人員要加倍努力提高業務水平，與時俱進更新知識，拓寬知識面。可以根據自身情況充實企業管理、法律、金融以及計算機等其他方面的知識和人才，進一步改善內部審計主要由財會人員所構成的這一不合理現狀。另外，要做好內部審計人員的職業培訓，有關部門應通過績效考核、職業培訓和繼續教育等形式，為內部審計人員創造學習、進修及深造的條件，以便造就一支高素質的內部審計隊伍，使之適應高層次審計工作的需要，使其具有高等教育專業水平和具有一定企業經營管理經驗，從而全面提高內部審計人員的綜合素質，以滿足日趨完善的醫院內部審計的需要。
2 全力確保醫院內部審計的獨立性
在醫院的內部審計工作的獨立性是最為關鍵的，只有能夠按規定的職權辦事，不受干涉，才能保證審計工作的公正和客觀。可以說內部審計是健全自我監控自我約束機制、保障所有者權益的手段，是管理體制的組成部分。內部審計工作是否有較強的獨立性，既要依靠管理層的重視程度和所賦予的權力大小，同時，還要求審計人員自身擁有較高的職業道德素質，這就要求內部審計機構在單位的組織地位應該擁有較高的地位，一般而言，單位內部審計機構所隸屬的領導層次越高，獨立性就越大。同時，要求審計人員與被審計業務之間沒有在規則上所規定的直接的重大經濟利益關系或組織關系，內部審計人員不能參加醫院的經營管理活動，與被審計業務有親屬關系或經濟利益關系的，要主動地回避；要求審計人員在審計執行過程中，應誠實地執行業務，保證謹慎的工作態度。
現在，本文必須面對一個基本困難，而且必須對其展開有效的回應：為什么有的時候，經過我在上面討論的說理方式、經驗常識和法律原理的論證交鋒，人們沒有爭議了？這個困難可以用另外一種方式加以提出：盡管存在著說理方式、經驗常識的“多樣化”或“地方性”，以及法律原理的不同理解，為什么這些障礙有時沒有阻擋“一致意見”的形成？這一困難意味著，我在上面分析的說理方式、經驗常識和法律原理，從社會法律實踐上講，有時也許并不是可以不斷展開爭論的，而且，它們在獲得成功的時候恰恰增加了法院裁判的權威性。這點，是強烈支持法律論證應當充分的關鍵理由之一。[33]
針對本文所討論的終審裁定書的法律論證而言，也許有朝一日會出現“人們所說”的沒有爭議的情況。這是可能的，盡管從目前看來不大可能，因為，我們畢竟起碼看到裁定書明確標出“經本院審判委員會討論”的字眼，這是明顯的“運用‘集體’應對外來某方壓力”的一種有效策略，也是暗示外在爭論持續存在的修辭象征。而且，我們的確看到了不少人還在爭論著。[34]自然，這一情形不是我所關心的核心，我所關心的核心在于回應困難。我們依然從這份裁定書入手。
第一，我們需要注意一點，也即我們通常是在什么意義上使用“沒有爭議”、“一致意見”這類陳述的。在我看來，這類陳述的使用，總是隱約地指向特定群體、特定場合、特定時間的。換言之，人們所說的“沒有爭議”和“一致意見”，是在特定群體、特定場合、特定時間內顯示意義的。在條件限定的情況下，的確有如“人們所說”的，曾經出現過“沒有爭議”或者“一致意見”。但是，同時也是我們需要注意的是，針對一個源自有爭議案件的法律論證，我們如何可以想象所有人在所有時刻產生“沒有爭議”、“一致意見”？相反的意見或者爭議，總是可能的，而且有時又是我們未曾覺察的。于是，問題在于什么主體、什么場合、什么時間出現 “沒有爭議”或者“一致意見”。就這份裁定書而言。我相信而且某些人也會同樣相信，其中所提到的該法官和辯護人，以及二審法院里的某些法官當然包括審判委員會里的某些“重要法官”，對裁定書中法律論證的“充分”是沒有意見的。在他們之間可以看到“沒有爭議”或者“一致意見”。然而同時，這才是重要的也是顯而易見的，其中另外一些主體比如控方以及二審法院的“異議”法官，依然可能持有不同意見。這意味著，在特定主體之間是可以看到“沒有爭議”的，在另外一些主體之間是可以發現“爭議”的。而且，所有這些是在特定時間及特定場合內呈現的。之所以提到特定時間和特定場合，這又是因為并不能夠排除在此時間之前之后以及在另外場合，贊同者變成了不贊同者，還有不贊同者變成了贊同者。此案中的辯護人就一定始終而且將來也都贊同裁定書的“充分”論證？控方就一定始終而且在將來也都對其加以拒絕？顯然，這是不一定的。因此，從較大范圍來看，第一，我們要問“在誰之間沒有爭議”，第二，“什么時候沒有爭議”，第三，“什么條件下沒有爭議”，以及反之“在誰之間存在爭議”，“什么時候出現爭議”，“什么條件下產生爭議”。
此外，公開化的裁判文書是要進入社會的，其閱讀者當然并不限于具體訴訟結構中控方、辯方和二審法院。作為佩雷爾曼“一般聽眾”[35]概念的社會閱讀者，是潛在地不斷增加的。至少現在我們已經看到，這份裁定書自公布后通過網絡已經走入社會，越來越多的社會閱讀者加入了閱讀行列，或贊同或反對地加以討論。社會閱讀者的角色復雜，以及數量的不斷增加，意味著本文前面提到的說理方式、經驗常識和法律原理的“多樣化”和“地方性”的進一步的加入，盡管，在這種“多樣化”和“地方性”不斷加入的同時，也在出現著新的特定群體、場合、時間的“沒有爭議”或者“一致意見”。[36]因此，不僅從更大范圍而且從動態角度來說，我們都能而且更能發現人們不經意使用的“沒有爭議”及“一致意見”等陳述究竟是在什么意義上使用的。
也是因為這個理由，本文所主張的“不應充分論證”，其沒有而且也不可能徹底否定特定群體、特定時間和特定條件的“沒有爭議”或者“一致意見”所呈現的經驗事實，而是直指經由潛在變動而帶來的可能的“對立意見”，同時提醒對前一經驗事實保持必要的清晰認識。誰能否定本文多次提到的“多樣化”和“地方性”在動態的社會中完全可能帶來新的“疑問招惹”、“話語紛爭”？[37]
第二，即使針對特定群體、特定時間和特定條件下出現的“沒有爭議”或者“一致意見”，我們也是可以追究其中一個問題的。在我看來，沒有爭議，主要是因為原有爭議據以作為自身基礎的說理方法、經驗常識和法律原理，可以出現幾方之間的暫時“融合”，[38]準確來說是特定主體、時間、場合、條件中的幾方“融合”，而這種“融合”的根本原因又在于一方在說理方法、經驗常識和法律原理上運用自己的“知識相對豐富”，得以暫時戰勝對方的“知識相對有限”，從而實現暫時“說服”對方或使對方暫時“失去”論辯能力。這是“沒有爭議”這一過程發生的基本機制。
顯然，如果情況的確如此，那么首先我們可以發現，這種“知識相對豐富”暫時戰勝“知識相對有限”，其所解決的問題是理解上的“是否很有道理”，而不是純粹的法律事實問題以及純粹的法律規定問題的“多少”，所以，其無法像連續不斷地確定具體事實一樣，更為準確來說像“1+1=2所以2+2=4是必然的”一樣，給予人們以確定不移的認定信息，從而不斷增加無法抗拒的接受份量。就此而言，暫時“說服”以及使對方暫時“失去”論辯能力，其所帶來的暫時“融合”沒有并且也不可能直接增加“科學、實證、邏輯”意義上的法律理解。我們再回到裁定書。在閱讀這份裁定書的過程中，我們接受二審法院的R37、R38（假定接受），和我們接受二審法院的R35，是不同的。前者沒有增加我們的“科學、實證、邏輯”意義上的法律理解，后者則增加了。通過前者，我們只是發覺自己被帶到了一個思路上，發覺“比較可信”，從而比較相信一個看法：因為民事訴訟中一方敗訴后采取極端行為是極為罕見的，而且因為流露極端行為情緒和傾向才有可能使人預見，所以，民事訴訟中應當預見極端行為是有基本前提的。與此相異，通過后者也即R35，我們確鑿無疑地知道了根據最高法院以及相關的具體法律規定，如果在判決之后出現了新的證據從而使判決與事實不符，那么該判決不屬錯案。在這個意義上，所謂“很有道理”或者“充分”所帶來的“沒有爭議”，不是牢固結實的，而是軟性易變的，其和運用明確法律規定（包括法律原理）和一般形式邏輯所帶來的“沒有爭議”，不可同日而語。
接著我們可以發現，“知識相對”這一概念，也許正是我們理解“沒有爭議”或者“一致意見”何以是在特定群體、特定時間和特定條件下出現的關鍵概念。換言之，因為在說理方法、經驗常識和法律原理上，“知識相對豐富”或者“知識相對有限”必定是存在的，所以，我們才能看到乃至才能談論特定群體、特定時間和特定條件下出現的 “沒有爭議”或者“一致意見”。
第三，更為重要的是，即使我們看到一個特定情形下的“一致意見”、“沒有爭議”，發現這是“令人欣慰”的，對于一個當下具有爭議的案件，我們也是無法斷定“使得法律論證充分”在將來其作用對此案件究竟是保持爭議，還是催生爭議，還是消除爭議。對本文提到的裁定書中的法律論證，當下就是有爭議的，而問題的重要同時在于，我們怎能依據過去可能出現過的特定情形中的“沒有爭議”，來斷定這份裁定書引發的法律論證“充分”注定可以消除爭議？因此，探討“一致意見”以及“沒有爭議”的機制，探討法律論證是否應當充分，也意味著我們必須關注未來時態的理解問題。只要社會存在著說理方式、經驗常識、法理認識的“多樣化”和“地方性”，那么，并不存在一種邏輯可以證明：過去具有的“一致意見”或者“沒有爭議”，在將來完全可以帶來沒有爭議的皆大歡喜；也不存在一種邏輯可以證明：過去較多的“一致意見”或者“沒有爭議”（假定其的確較多），將來可以帶來較多的“一致意見”或者“沒有爭議”，而非相反，亦即更多的意見紛爭。何況，它們本身無一不是處在特定情形之中的。
概括來說，通過“‘很有道理’或者‘充分’的法律論證有時實現了沒有爭議”這一經驗，來設想并主張推進法律論證的充分，也許不是恰當的思路。[39]
七
除了上節提到的基本困難，本文必須面對另外一個基本困難：縱然說理方式、經驗常識和法律原理的使用，并不一定終結人們可能產生的爭議，但是，它們至少可以表明法院裁判的正當性，表明法院裁判是理性的、有根有據的。[40]這意味著，這種爭論的開放不會削弱反會增加法院裁判正當性的社會認同。[41]這是強烈支持法律論證應當充分的關鍵理由之二。
這里涉及兩個問題。其一，通過“充分”的努力，能否表明法院的法律論證是理性的？其二，法院裁判正當性的社會認同與這種“充分”努力的相互關系是怎樣的？
先論其一。我不否認，通過所謂充分的法律論證，有時的確可以使人認為“法院裁判是理性的”、“是有根有據的”，而且“還是具有正當性的”。在有些情況下，充分的陳述裁判理由，的確為法院贏得了“并非任意”、“并非專斷”、“理性審理”直至“司法公正”的贊譽。[42]但是，表現法院裁判是理性的、有根有據的一個基本前提是，法院在不斷努力“充分”的過程中的確表現了難以指摘的“道理呈現”，至少是暫時的難以質疑的“道理呈現”。眾所周知，僅僅講出某些道理，僅僅說明某些根由，僅僅陳述某些理據，并不足以讓一種法律論證變成通常理解的“理性”或者“有根有據”。如果這些通過法律論證體現出來的道理、根由、依據遭遇了有力的反駁，或者，更為嚴重的是，經過反駁，人們認為反駁表達出來的道理、根由、依據才是“真正的”或者“可以接受”的，或者至少是“比較可以接受”的，那么，誰會認為曾經闡述出來而又遭遇反駁的道理、根由、依據是理性的、有根有據的？這意味著，準確來說，當人們提到法院裁判正當性的社會認同，要求法院裁判的理性和有根有據的時候，人們不僅在希望法院應當講出一些道理、根由、依據，而且更為重要的是在希望這些內容是無法辯駁的、不可動搖的。于是，進一步的問題就是法院裁判能否通過這種“充分”的努力，實現無法辯駁、不可動搖。在我看來，并且通過前面幾節的分析已經表明，這種“充分”的努力至少時常是頗為難以實現這一“理想”的，雖然不能認為毫無可能。
因此，可以指出，通過“充分”的努力，時常難以表明法院的法律論證是理性的。[43]
此外，我們還需小心翼翼地分辨這種“理性”以及“有根有據”其在法律語境中的性質。通過前面的分析，我們至少可以發現，類似本文討論的裁定書中的“說理方式”、“經驗常識”和“法律原理”，其帶有對話意識、說服一方的策略，甚至帶有“化解對立”的積極預期[44].這種對話意識、說服一方的策略，以及 “化解對立”的積極預期，就一般社會政治生活意義而言是極為寶貴的也是應該竭力發揚的。但是，這不是我們將其推入司法領域尤其是法院裁判理由生產機制的一個理由。[45]因為，所有這些意識、策略和預期，其所體現的理性是種“政治理性”，在法律語境中更準確地來講是種“立法理性”。在政治領域中，在立法過程中，我們必須具有起碼民主的對話意識、相互說服的設想，以及“化解對立”的寬容愿望。這是現代政治生活以及立法運作的基本要求，畢竟，社會時常沒有確定不移的唯一正確的公共理想。與此不同，司法固然是在解決糾紛爭議，然而司法終究不是解決政治立法問題。司法至少不應是對話、相互說服、希望化解對立的過程，而是依法裁判的過程。司法是在依據某個標準（至少理想上是如此）解決相關的社會問題，盡管對此標準人們可能有時具有不同的理解甚至相反的理解直至發生爭議。[46]這是司法的特性所在。因此，司法也就需要有別于政治理性或者立法理性的某種理性。我們再看本文提到的裁定書，其中R30，尤其是我們反復提到的R22后半部分、R37和R38的理性探討。通過這些“理性探討”，我們可以發現，二審法院是在運用對話技術、說服修辭、克服對立等策略并且是在無形之中建構新的標準，這是運用政治理性或說立法理性的明顯表現。我們暫且不說是否應當允許司法活動運用立法理性方式去解決案件糾紛，[47]我們起碼可以認為，這種“理性”的司法活動是種錯位的理性表達，其不大符合司法運作的基本目標。我們至少可以認為，司法運用的理性應當是符合司法目的的自恰理性，也即司法理性。[48]其與相互印照的“有根有據”應當是司法的“有根有據”，而不是政治、立法的“有根有據”。而且，我們不要忘記了，在對話、說服、化解對立的過程中，還有一個“知識相對豐富”馴服“知識相對有限”的問題，以及與此相關的“沒有增加確定法律信息從而逐步令人確鑿無疑”的問題。司法是不應當這樣展開的。
在這個意義上，即使認為通過“充分”的努力可以表明法院裁判的理性，這種理性，依然是可疑的甚至不是我們期待的標準意義上的司法理性。
再論其二：法院裁判正當性的社會認同與這種“充分”的努力，其相互關系是怎樣的？
首先，我們可以注意，中國當代相當一部分主張法院應當充分說明自己裁判理由的學術文本，都在提到英語國家重要法官的“充分”法律論證寫作，并且時常有意或者無意地以其作為中國制度變革的藍本模式，盡管，這些學術文本時常也提示了司法制度的基本區別。[49]在我看來，在觀察英語國家的法官法律論證寫作的時候，尤其是在“這種充分判決是否帶來裁判正當性的社會認同”問題上，人們有時帶有了部分的浪漫想象，也即仿佛這些國家的法官“充分”的法律論證寫作與 “法院裁判正當性的社會認同”有著某種內在聯系，[50]因而在中國實現“法律論證充分”是可以帶來同樣效果的。
實際上，這些國家的法官“充分”的法律論證與“法院裁判正當性的社會認同”的聯系，并非像人們想象得那樣聯系緊密或者那么樂觀。相反，我們倒是可以輕松地發現，在英語國家，一份“頗為充分”的裁判文書出現后引起人們爭議是司空見慣的。旁觀者經常看到的恐怕不是“一致推崇”，而是“不斷討論”，或贊同或反對。而所有這些 “不斷討論”又在相當程度上影響了法院裁判正當性的社會認同，甚至法院的“公正形象”。關于“負面影響”這點，我們可以注意為什么在英語國家尤其是美國，經由法律推論從而對法院裁判正當性提出深度懷疑的現實主義法學理論、批判法學理論和狹義的后現代法學理論，首先得以產生，并且迅速蔓延；[51]以及在這些國家以律師作為標志的法律專業人士最為關心論辯修辭、對立判例、勝訴技巧，從而時常“漠視”法院可能作出的公正裁判這種行業現象竟然如此普遍；[52] 以及在這些國家關于法庭辯論、展示律師技藝、暗示法律推論的重要，從而批判法院裁判正當性的大眾文化運作，比起大陸國家而言可說大行其道。[53]此外，我們可以注意英語國家的“繁榮”的法學學術生產，尤其是美國的。在美國的法學學術文本當然包括一般媒體表現出來的文本中，人們可以看到大量的對復雜裁判論說的不斷爭論，出現了許多對法院的批評。其實，一個現象是值得注意的，也即英語國家針對法院裁判所從事的法學學術生產，時常多于大陸國家。其中原因固然是復雜的，但是有一點則是可以加以分析的。這點就是英語國家的法學學術生產時常瞄向了“裁判論說”。我們可以注意許多英語法學學術著作，時常研究討論法院的裁判論說，從中引出法律理論的研究。[54]一個較為典型的輔的例子說明，就是英語國家的法學教材時常備有大量的司法實踐裁判論說的舉要及分析。應當認為，針對法院裁判的學術生產主要是從兩個方面展開的，其一是裁判結果，其二是裁判論說。裁判結果自然可以成為學術生產的一個刺激來源，而且學術生產者可以從多重角度對其展開分析研究，這也是大陸國家法學學術生產所從事的一個重要工作。但是，對裁判結果和裁判論說進行雙重研究，顯然不同于僅僅對裁判結果作出研究。“兩個對象”和“一個對象”的區別不是決定性的，然而肯定是重要的。深入來說，裁判論說特別是“充分”的裁判論說更為涉及或者直接涉及說理、常識、法理，所以，其為法學學術生產提供了更為廣闊更為直接的刺激需求，因為，學術生產常與“推論”有著天然關聯。這從一個方面說明了為什么英語國家的相關法學學術生產多于大陸國家。當然，法學學術生產的多少并不必然說明法院裁判社會認同的問題，因為，社會公眾可以而且的確時常不去理會法學學術生產。然而，其在一定程度上是可以說明這個問題的。因為，如后面將要提到的，一般社會聽眾是有可能從對裁判結果的關注轉入對裁判論說的關注的。于是，源于爭議案件的裁判論說其所引發的法學學術生產的復雜，通過媒體傳播方式以及法律教育方式，總會滲入社會意見的生產，使其變得較為復雜，從而較為可能影響裁判結果的社會認同。進而言之，針對法院裁判論說而出現的學術生產的多少，其可以從側面說明裁判論說的“充分”對法院裁判社會認同的完全可能出現的反向刺激。另外可以作為補充說明的是，在其他許多國家尤其歐洲大陸國家，并不“充分”的裁判文書反倒時常同樣可以獲得法院裁判正當性的社會認同，而且，那里人們對法院裁判的反應一般來說是比較平靜的，除了一些極個別的情況。[55]
所有這些現象的原因，也許正是在于，在開始階段，廣義的社會聽眾通常更為直接關注裁判結果，對裁判論說通常并不在意，然而，當案件本身就已進入爭議視線，尤其是當這些聽眾開始進入爭議的時候，對裁判結果的關注就容易（起碼較為容易）慢慢轉入對裁判論說的關注，于是，在這里也是在這時，與其說社會聽眾更為關注裁判結果，不如說社會聽眾更為關注裁判論說，一定要對裁判論說提出若干個“何以如此”的質問，從而當法院提出裁判論說并且面對多樣化、地方性的質疑而乏力自圓其說的時候，社會聽眾也就容易出現對法院裁判的懷疑甚至不予理解。這里的轉化時常是自然而然的。就此來說，法院裁判正當性的社會認同的緣由是復雜的，同時，“充分”的法律論證和社會認同的背離關系比起兩者之間所產生的合謀關系，可能是更易出現的。也是在這個意義上，我們在參考外國裁判理由“充分”的意義的時候，更為重要的是深入地理解判決理由“充分”的內在結構之中可能包含著我們并不希望的某種負面機制。這種負面機制是具有共性的。
其次，認為裁判論說充分與法院裁判的社會認同存在著某種內在關聯，有時和人們認為“思考理性”與公正有著內在關聯，是相互聯系的。人們容易認為，越是增加“思考理性”，越是容易實現公正或者達成公正共識。而公正實現了，或者公正共識出現了，法院裁判的社會認同也就自然而然的不是問題了。[56]但是，盡管我們可以假定甚至認定公正實現和公正共識的出現，是法院裁判的社會認同的一個基本條件，然而，實現公正和公正共識的出現，顯然并不一定是“思考理性”運作的結果，有時也許與“思考理性”是根本無關的，更為極端者，有時甚至越是增加“思考理性”，越有可能無法實現公正，越有可能引發“公正共識”的分裂，至少，“思考理性”的增加既有可能引發“公正共識”的實現也有可能引發“公正共識”的缺席。經驗有時說明，一些公正的實現以及公正共識的出現，是歷史變遷的自然產物、人們直覺的產物、人們妥協的產物，甚至是人們斗爭的產物。更何況“何為思考理性”其本身也是可以爭的，“何為公正”以及“何為公正共識”其本身又是可以爭論的。在法律語境中，訴訟以及司法審判制度的普遍存在，已經反向說明了利益紛爭總是普遍存在的，[57]而利益紛爭的普遍存在足以說明社會理解的多樣性和地方性是普遍的，而所有這些，又從根基上動搖著“思考理性和公正”的可能勾連。這樣，我們就有理由至少認為“思考理性”不是容易而是較為可能不易走向公正。在法律語境中，實現公正以及公正共識的達成，也許更為依賴“思考理性”之外的其他種類的實用智識資源。
在這個意義上，我們也就可以理解，與其對“充分”的法律論證激起振奮的期待，不如對其保持慎重的對待。“充分”的裁判論說的解放，可能是較為容易削弱對法院裁判的社會認同的，至少是不易增加對法院裁判的社會認同的。
八
論文摘要：隨著我國市場經濟的不斷深入發展，對會計信息的數量和質量的要求越來越高，會計工作為適應這種要求，更好地為經濟建設服務，必須實現會計電算化。對如何加強醫院會計電算化建設進行了探討。
1 加強醫院會計電算化建設的意義
醫院會計電算化，是醫院管理現代化和會計自身改革和發展的客觀需要，是時展的必然產物。通過實踐證明，會計電算化在醫院財務實際工作中所發揮的作用，是不容忽視的。
(1)減輕醫院財會人員勞動強度，提高財會工作效率。
(2)財務工作技術含量增加，促進醫院人員整體素質提高。
(3)查詢方便快捷，確保信息準確性。
2 加強醫院會計電算化建設的舉措
2.1 醫院領導和財會人員要轉變觀念
領導支持、財會人員積極參與，是順利實施會計電算化的根本保證。首先，醫院領導要提高對會計電算化的認識。會計信息系統是一項需要長期的不斷投入和支持的軟件工程，并不是有錢、有軟件就行了，而是要符合醫院運行規律的管理思想，需要醫院領導的直接參與，全體職工的配合，只有這樣，整個工程才能夠順利地進行下去。其次，財會人員要積極轉變觀念。在知識經濟時代，會計電算化的發展促進了醫院會計知識結構的更新，由事后分析轉變為事前控制，而不能只固守于記帳、算帳，要為醫院管理層提供各種信息。
2.2 采取多種形式培養多層次人才
目前，雖然許多會計人員已接受了計算機等級培訓，但與實際應用還有較大的距離，尤其是復合型人才欠缺，既懂得醫院會計又熟悉計算機的人員相當少，這勢必會影響醫院會計電算化的進程。因此，應采取多種形式，大力培養多層次人才。一是加強正規教育，培養高學歷的高級會計電算化復合型人才，充實電算化會計信息系統分析、設計的開發人員，二是積極開展職業培訓。首先，采用脫產教育形式，對在醫院主要會計電算化工作崗位上的會計人員進行脫產的、較長時間的培訓，使其系統地掌握計算機知識，成為電算化會計信息系統的使用維護和管理人員。其次，采用短期培訓形式，對目前所有的會計人員進行短期會計電算化培訓，使他們初步掌握會計電算化的有關知識，成為系統的操作員。再次，對于會計人員，無論其電算化水平高低，每年都應該接受一定時間的電算化新知識培訓，以適應日新月異的信息技術的發展。
2.3 建立健全會計電算化管理制度
會計電算化對會計核算、管理方法等產生了一系列的影響，必須建立健全相應的管理制度體系，以確保會計電算化的正常運作。這個管理制度體系一般包括：內部組織機構的設置，如設置會計主管、微機操作、審核記賬、系統維護數據分析等崗位，形成相互稽核、相互監督、相互制約機制；人員管理制度，主要是對會計電算化信息系統人員的任職資格進行規劃并劃分職責；操作管理制度，主要包括操作規程、操作權限、操作記錄及內部制度；數據管理制度，主要包括數據輸入輸出的管理、備份數據的管理、存檔數據的管理和保密規程；系統維護制度，主要包括系統維護任務、系統軟件硬件的維護、系統維護權限的規定、機房管理制度和軟件修改的手續；崗位責任制度，主要是明確規定各崗位的職責、任務等。
2.4 以醫院財會人員為電算化系統的主導
會計人員在醫院中掌握著絕大部分的經濟信息，又通曉這些信息的分析和利用，因此，應當將精通理財和管理技術的醫院會計人員與計算機專業人員聯合起來共同開發醫院會計電算化系統。從目前已實行醫院會計電算化的醫院來看，若是單純外購的商品化軟件或由醫院自身的計算機專業人員開發的醫院會計電算化系統，其實際的運行效率和效果都不令人滿意，而且安全性能較差。可以說，沒有會計人員和管理人員參與開發和完善，會計電算化系統是很難發揮管理和決策的支持作用的。
2.5 充分發揮醫院審計人員的監督作用
關鍵詞：績效審計；醫院；平衡計分卡一、醫院績效審計的概念及基本涵義
1.績效審計的概念
績效審計是指，審計根據相關法律法規，運用審計程序和方法，對被審計單位的工作職責和工作效果進行審查與評價，主要包括三方面的內容，即經濟性、效率性和效果性，又稱為“3E”審計。其中經濟性是指以相對較低的費用取得有一定質量保證的資源；效率性是指以一定的投入取得最大的產出；效果性是指在多大程度上達到政策目標經營目標和其他預期結果。
2.醫院績效審計的概念及基本涵義
醫院績效審計是指通過對醫院一段時間內使用的人、財、物等資源的使用情況以及對提供醫療服務的數量、質量和效果的分析，通過現有情況，挖掘潛在實力，以提升醫院效益，更好地為患者提供服務，為醫院創造效益。（劉和濤 2011年）績效審計不同于財務審計，第一，審計范圍較大，審計周期較長。相對于財務審計，績效審計目標層次提高，審計內容增多，除了運用財務審計的方法外，還利用經濟數學方法和現代管理方法。第二，價值目標多樣，評價標準難以統一。醫院作為典型的非營利性組織，在日常管理業務活動中，不僅僅考慮到經濟效益，更多的是社會效益，要求在突出社會效益導向的同時兼顧經濟效益。因此，不能以簡單地經濟盈虧來評價醫院的效益。第三，起步較晚，認識模糊。績效審計的起步要遠遠晚于財務審計，相關的法規條例、標準都尚處于缺失狀態。加之有相當一部分審計人員對于績效審計的認識還不是很全面，大多數審計人員對績效審計的認識還停留在國外有關資料的介紹層面。這就導致了醫院績效審計止步不前。
二、醫院績效審計的現狀
1.注重財務指標，忽視非財務指標
受到財務收支審計模式的影響，現有的醫院績效審計評價模式依然將審計的重點放在體現經濟效益的財務績效指標上，輕視了評價社會效益的非財務績效指標。對于作為非營利組織的醫院，這樣的指標偏重是十分危險的，它將會影響醫院的戰略發展的目標設定，將走了以盈利為目的誤區。
2.偏重內部評價，忽視外部環境的分析
績效審計評價體系是個相對穩定的體系，同時它更應該是一個具有“自凈”能力的體系。在這個信息大爆炸的時代，醫院的戰略發展也是不斷變革發展的，作為醫院管理中重要部分——績效審計也應該隨著環境要求的變化而相應變化。使用與醫院戰略目標、外部環境要求不符的、脫節的績效審計指標不僅不能真實地評價醫院的績效，甚至會阻礙醫院的發展。
3.側重短期目標，偏離長期戰略目標
績效審計評價的指標應該與醫院的長期戰略目標相統一的，但同樣受傳統財務審計模式的影響，讓醫院的績效審計指標側重于當年的短期目標，往往忽視了醫院的整體戰略目標，使得每一年的績效審計側重不同，連續性較差，達不到持續建議改進這樣的審計效果。醫院績效審計的目標應與醫院的長期戰略目標高度統一。根據醫院戰略目標實施的不同階段，設定相應的績效審計評價指標，從而使得績效審計的結果能夠更好地服務于醫院發展，與醫院戰略目標相切合，便于戰略目標不斷調整。
三、醫院績效審計評價的思考
醫院績效審計的核心問題就是績效審計評價指標的設定。筆者大膽引進績效評價工具——平衡計分卡，試圖建立醫院績效審計評價指標體系。正如，平衡計分卡的創始人卡普蘭教授說的：“衡量政府機構和非營利組織的經營是否成功，應該視其能否有效地滿足納稅人和利益相關者的要求，他們必須為客戶或利益相關者定義一個具體的目標。財務因素可以發揮促進或約束的作用，但是很少成為主要的目標。”，而平衡計分卡是從組織的戰略目標出發，圍繞著財務、客戶、內部流程、學習與成長這四個維度展開評價。平衡計分卡保留了傳統的財務指標，也兼顧了財務目標的業績驅動因素，在追求財務結果的同時，監控組織為了未來的成長而培養的能力和獲得的無形資產的過程。特別是醫院這樣一個知識型員工高度集中的組織，其核心競爭力就是培養智能資產和無形資產。這些資產包括：優秀的醫療資源、人才T隊的培養、完善合理的內部流程、先進的服務理念、員工的積極性和靈活性、滿意而忠誠的客戶群等等，而這些資產卻難以在醫院的資產負債表上得到體現。同時，這些資產的評價是傳統財務審計無法給予的，只有通過以平衡計分卡為理論依據的績效審計才能準確地傳達這些信息。
醫院的績效審計評價指標應根據部門不同職能屬性從財務、客戶、內部流程、學習與成長這四個維度來確定。醫院部門按照職能屬性大致可以分為：臨床科室、后勤科室、行政科室。這三類部門從自身職能出發，服務于醫院戰略目標的側重點是不同，那么他們的績效審計評價指標也應該是不同。以臨床科室為例，臨床科室的目標就是提供更好的醫療服務，他的客戶群是患者，相關指標大致為住院患者滿意度、門急診患者的滿意度、有效投訴等指標；內部流程則是診療流程、病歷書寫流程等與醫療相關的流程指標；學習與成長部分則集中在科研與教育上，一般是論文數量與質量、課題數量與質量、帶教的通過率等指標；財務部分主要圍繞著藥占比、科室醫療收入與成本而衍生出的指標。后勤部門則與臨床科室有所不同后勤部門的目標就是配合臨床科室醫療工作的順利開展，提供及時、優質的后勤保障；后勤部門的客戶群是醫院的全部的臨床科室；內部流程則關注在有形資產的采購、維護等流程上，對于資產利用效益、效果進行評價；財務則集中在預算執行情況上；學習與成長部分則加強相關的培訓力度，特別是高值大型設備的日常維護保養領域的專業培訓，并且與激勵政策掛鉤，提高工作的積極性和主動性。行政部門也是同樣的，重點在內部流程的優化，以及提高工作的積極性，更好地服務于臨床科室。
四、結論
醫院績效審計是內部審計發展的一大趨勢，同時也是解決醫院效率低下、醫患矛盾突出的有效方法之一。引進平衡計分卡這一領先的管理工具到醫院績效審計或許是打破目前績效審計僵局的一種方法。（作者單位：上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）
參考文獻：
[1]羅伯特.卡普蘭等.平衡計分卡——化戰略為行為[J].廣東經濟出版社. 2004（6）
