發布時間：2022-07-09 08:54:30
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的城鎮居民基本醫療保險樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞：城鎮居民；醫療保險；基金管理
國家通過立法的方式為醫療保險提供了法律支持，采取強制的手段督促用人企業以及員工個人定期繳納醫療保險的費用，一旦醫療保險的繳納人出現了負傷、疾病、生育等情況時，不需獨自支撐所有的醫療費用，而是將這筆費用分成三份，分別由個人、企業以及國家三方力量共同支付，以此來減輕企業以及個人的經濟負擔。我國的基本醫療保險制度雖然已經發展了很長的時間，但是由于各種影響因素，使得醫療保險制度的建立仍舊處于初期發展階段，本文對基本醫療保險的具體落實情況進行分析。
1商業保險參與基本醫療保險帶來的影響
我國的醫療保險的基本制度改革活動從二十世紀末就已經開展了，發展到現在，有了許多新的發展，商業保險參與基本醫療保險的建設工作中就是一個重大舉措，我國城鎮居民過去使用的醫療保險中，一般是由以家庭或者個人為單位進行支付再加上政府的資金補助作為資金來源，但是在經濟發展速度極快的現代社會，經辦醫保基金的機構已經呈現出了多種形式，其中商業保險公司是一個具有多方面優勢的經辦機構，其精算技術領先、還具有專業的保險人員、優質的服務性網絡以及對于風險的現代管理模式都是商業保險公司勝出其他基金經辦機構的原因。因此現代的基本醫療保險的經辦組織不再單一，而是由商業保險公司、衛生部門以及政府的相關部門合作，共同對城鎮居民的醫療保險進行管理和運營，以此減少運行醫療保險制度需要的成本。商業保險公司參與到城鎮居民的醫療保險的管理工作的主要方法，和其將我國的新型農村作為合作對象進行辦理的的醫療保險的方法相似，可以將征繳、管理以及檢查三項工作分離進行，征繳醫療保險的基金的工作由政府的相關部門來進行；城鎮居民的醫療費用報銷工作由作為經辦組織機構的保險公司來進行，最后一方面的規范、指導以及監督醫療機構的工作由我國的衛生部門來負責。通過這種分別管理的工作方式，可以保證我國的基本醫療保險的相關工作能夠有效地順利進行。商業保險公司在進行管理醫療保險時主要通過三種方法：首先是管理基金型，這種方法對于商業保險公司是十分有利的，這正體現了政府與商業保險公司進行合作的優勢，政府將運作以及管理醫療保險的工作委托給商業保險公司，商業保險公司在正常的管理工作之后，可以向政府收取管理費用，之所以說這種方法有利于商業保險公司主要是由于，在這種運作方式之下，政府承擔所有的未知風險，商業保險公司則非常安全，但是同樣地，商業保險公司也會對醫療保險管理工作產生懈怠心理，使保險管理工作出現漏洞。另外一種商業保險公司參與醫療保險管理工作的方法是簽訂保險合同，簽訂合同這種行為是符合市場運作的基本方式的，政府將社會補貼以及個人家庭繳納的費用為參保的費用，和商業保險公司的合作方式主要通過簽訂商業性的合同來進行，這種方法的特點與第一種方法不同，因為承擔風險的主體變為商業保險公司，雖然可以有效地促使商業保險公司重視起對于醫療保險的管理工作，但是我國的商業保險公司發展的時間比較短，還不具備承擔全部風險的能力，其能夠運用的數據還沒達到準確預測不同的疾病發生的概率，使得其保險產品的設計工作難以進行得很順利。第三種混合型。這是一種風險共擔方式，是第一種和第二種模式的綜合。這種模式主要是在保險合同型的基礎上，商業保險公司運作和管理醫療保險基金。基金運營的盈利和風險由保險公司和政府共擔。具體而言，保險合同可以規定一個有限的盈虧區間，保險公司在該區間內盈虧自負。超出該盈虧區間，風險由政府承擔，盈利結轉人下一年度的醫療保險基金。這種模式可以調動保險公司和政府兩方面的積極性，主動有效地監督管理基金的運營。缺點是保險公司仍然承擔了較大的風險，特別是現在缺乏醫療保險有關基礎數據的情況下。另外，如何平衡保險公司和政府各自應承擔的風險比例也是較為棘手的問題。
2醫院對于基本醫療保險的影響
毋庸諱言，“看病難、看病貴、醫患關系緊張”成為現在社會各界普遍關注的問題，有不少文獻指出醫院行為是問題的關鍵。切實解決城鄉居民看病負擔重，因病致貧返貧的問題也成為現在進行的醫療體制改革的主要目的之一。城鎮基本醫療保險“低水平起步”的基本原則決定了醫療保險基金的總量是有限的，如何盡可能高效率地利用有限的醫療保險基金非常關鍵。高效率地利用醫療保險基金不僅需要基金經辦管理方的高效運營，還需要通過各種方式降低醫院的收費標準。醫療保費的支付主要有后付制、預付制和混合制三種。后付制較為常見，是指保險公司作為付費第三方事后根據患者的實際發生的醫療支出同醫院結算。預付制是無論醫療的實際費用是多少，保險公司給醫院的支付是固定的。混合制實際上是前兩種方式的結合。目前我國保費的支付主要采用的是第一種方式，而國外很多國家則是采用第二種方式。后付制的優點是對于患者來說較為方便，但是不利于醫療費用的控制，在這種情況下醫生有開大處方的激勵。預付制的優點是完全鎖定了風險，但是醫院可能會因此挑病人或是不肯用好藥，這對患者的福利有負面影響。在我國的醫療體制中，公立醫院是事實上的壟斷者，從某種程度上講，醫院的壟斷可能比醫患之間信息不對稱所造成的醫療體系資源配置的扭曲，還要嚴重。如果我們堅持方辦醫的思路，鼓勵各種資金參與醫院的建立，切實打破醫療體系的壟斷，那么可以預期醫療費用的飛漲將得到一定程度的遏制。一旦醫療費用穩定在比較低的水平上，即使是有限盤子的城鎮居民醫療保險基金也可以對城鎮居民起到較高水平的保障作用。
3結論
為了使我國的城鎮居民擁有更好的醫療保險服務，我國的政府、商業保險公司以及衛生組織應當針對我國社會的現狀，改變合作模式，不僅要加強對于商業保險公司的監督與約束力度，還要不斷地優化醫院體系，解決醫院體系對于城鎮居民治療疾病的不良影響，提升我國城鎮居民的生活質量，相關的改革工作必須持續性進行。
作者:丁德鑫 單位:黑龍江省巨浪牧場社會保險事業管理局
參考文獻
[1]于濤.城鄉居民基本醫療保險開新篇———寫在城鄉居民基本醫療保險整合之際[J].山東人力資源和社會保障，2014（7）.
第一條為建立我市城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條建立城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度的基本原則：
（一）堅持低水平起步原則；
（二）堅持權利與義務對等原則；
（三）堅持政府引導、自愿參保原則；
（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合原則；
（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則；
（六）堅持統籌協調、合理銜接原則。做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。
第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫保政策、辦法，做好組織實施監督工作。
市社會保險事業管理局（簡稱經辦機構），負責居民醫保的日常工作。
各自治縣、區人民政府要在各街道辦事處、社區設立居民醫保服務平臺，配備專職管理人員，在經辦機構的指導下，負責組織本行政區域內參保居民的入戶調查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發放等工作，所需辦公經費（含經辦費用）由同級財政列支。
教育及其他有關部門負責組織所屬學校在校學生的參保登記、身份認定、基本醫療保險費代收代繳、就診證（卡）發放等工作。
財政部門負責做好政府補助資金的預算、資金撥付和基金監管等工作，并確保必要的辦公經費（含經辦費用）。
民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協助組織參保，做好城市特困居民醫療救助和居民醫保制度銜接工作。
殘疾人聯合會負責重度殘疾人的身份確認，協助做好組織參保工作。
發改委負責將居民醫保制度建設納入國民經濟和社會發展年度計劃及中長期規劃，根據發展需要安排居民醫保基本建設項目。
衛生、公安等部門按照各自的工作職責，協同做好居民醫保工作。
第四條居民醫保實行市、縣分級統籌，分別管理，市、縣（區）財政分別補助。
第二章覆蓋范圍
第五條不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫保參保范圍：
（一）本市范圍內的城鎮大中小學在校學生（含職業高中、中專、技校學生）；
（二）具有本市城鎮戶口、18周歲以下的非在校城鎮居民；
（三）具有本市城鎮戶口，因企業確有特殊困難未參加城鎮職工基本醫療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；
（四）具有本市城鎮戶口的其他非從業城鎮居民。
第三章基金籌集及繳費標準第六條居民醫保基金來源：
（一）參保居民繳納的基本醫療保險費；
（二）財政補助資金；
（三）社會捐助資金；
（四）基金利息收入；
（五）其它渠道籌集的資金。
第七條居民醫保繳費標準：
（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。
（二）18周歲至60周歲以下的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。
（三）60周歲及其以上的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。
第八條由縣（區）財政供給經費學校的在校學生基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學校在校學生基本醫療保險財政補助資金由市財政全額補助。
其他城鎮居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔。
第九條參加居民醫保的同時，必須參加大額醫療補充保險，委托商業保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。
第四章參保與繳費
第十條在校學生按學年度參保，每年9月15日前以學校為單位進行統一申報登記；其他城鎮居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區進行統一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。
年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。
參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內居民參保身份不予變更。
第十一條在校學生由所在學校負責代收基本醫療保險費，并及時繳納到經辦機構；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫療保險費。
第十二條居民醫保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫療保險費。不按時連續足額繳費的，視為中斷參保，續保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。
第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規定執行。
第十四條市財政全額補助的在校學生基本醫療保險財政補助資金需經學校登記確認，經辦機構審核，報送市財政部門核準。
市、縣（區）財政按比例承擔的在校學生、其他參保居民基本醫療保險財政補助資金需經學校、社區登記確認，縣（區）勞動和社會保障部門審核，經辦機構復核，分別報送市、縣（區）財政部門核準。
市、縣（區）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫保基金專戶。
第五章基本醫療保險待遇
第十五條城鎮居民只能參加一種社會基本醫療保險，不得重復享受社會基本醫療保險待遇。
第十六條在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫療保險待遇；其他城鎮居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫療保險待遇。
中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫療保險待遇，中斷期間所發生的醫療費，基金不予支付。
第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫療保險待遇。
第十八條居民醫保基金支付設起付標準和年度最高支付限額。
（一）市內定點醫院住院的起付標準為：一級醫院200元、二級醫院300元、三級醫院500元。在一個參保年度內多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。
（二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。
（三）轉市外醫院住院起付標準為600元，一個自然年度內多次轉市外醫院住院治療的，起付標準不予降低。
（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫療費，由大額醫療補充保險按規定支付。
第十九條參保居民在定點醫療機構所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：
（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民：
1.在本市定點醫院住院的：一級醫院70%、二級及三級乙等醫院65%、三級甲等醫院60%；
2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；
3.轉市外醫院住院的60%.
（二）其他參保居民：
1.在本市定點醫院住院的：一級醫院60%、二級及三級乙等醫院55%、三級甲等醫院50%；
2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；
3.轉市外醫院住院的50%.第二十條在市內醫院經門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的急救醫療費，基金按住院醫療費規定給予支付；因急診在市外醫院住院或門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，基金按轉市外醫院住院醫療費規定給予支付。
第二十一條參保居民連續繳費年限每滿1年，基金支付比例相應提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限，不視同參加居民醫保的繳費年限。
參保居民要求退保的，已繳納的基本醫療保險費不予返還。
第二十二條居民醫保基金支付范圍，按照城鎮職工基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規定執行。
第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時所在年度規定，享受基本醫療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結清醫療費用，可不辦理出院手續，次年按重新住院規定享受基本醫療保險待遇。
第二十四條參保居民因病情需要轉市外醫院住院治療的，必須先辦理相應的轉診手續，遵守轉診規定，轉診權限僅限于本市三級甲等醫院和專科醫院。
第二十五條下列情形之一所發生的醫療費，居民醫保基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區治療；
（二）未經批準，在非定點醫療機構治療；
（三）與轉診治療內容不相符；
（四）自殺、自殘（精神病除外）；
（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷病；
（六）交通肇事、意外傷害、醫療事故等有明確賠償責任者；
（七）流產、生育、計劃生育；
（八）其他違反居民醫保規定。
第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種管理辦法》執行。門診特殊病種為：
（一）腦出血、腦血栓后遺癥；
（二）癌癥（晚期）；
（三）糖尿病（具有并發癥）；
（四）尿毒癥；
（五）結核病（活動性）；
（六）精神病；
（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術后；
（八）系統性紅斑狼瘡。
第六章醫療服務管理
第二十七條居民醫保實行定點醫療機構管理，經衛生部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，愿意承擔我市居民醫保定點醫療服務的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫療機構資格審查和確定；經辦機構就有關服務范圍、服務內容、服務質量和結算辦法與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，并按協議考核辦法，加強對定點醫療機構的監督管理。
第二十八條定點醫療機構要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執行入、出院標準和診療操作規程，為參保居民提供優質醫療服務。
第二十九條定點醫療機構應當建立和完善內部管理制度，嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫保的內部管理工作。
第七章醫療費用結算
第三十條參保患者所發生醫療費用的結算：
（一）參保患者在定點醫院住院或門診特殊病種診療時，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫療機構與經辦機構結算。
（二）因轉市外、急診等原因未在定點醫院就診的，所發生的醫療費由個人全額墊付，持相關手續到經辦機構按規定審核報銷。
第三十一條定點醫療機構于每月規定時間內，將上月參保患者在本院診療所發生的醫療費，上報給經辦機構，經辦機構按規定審核后，應由基金支付部分，按時向定點醫療機構撥付。
第八章基金管理和監督
第三十二條居民醫保基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。
第三十三條經辦機構事業經費由財政預算列支。
第三十四條經辦機構要嚴格執行有關規定，做好居民醫保基金的使用和監督管理工作，建立健全預決算制度、財會制度和內部審計制度，并接受財政、審計等部門的監督。
第三十五條設立由政府有關部門代表、醫療機構代表、城鎮居民代表和有關專家代表等參加的居民醫保基金監督組織，定期督查居民醫保基金的收支和管理情況。
第三十六條對居民醫保工作中的違法、違規行為，各有關部門要按相關規定予以處理，情節嚴重構成犯罪的，應移交司法機關依法追究刑事責任。
第九章附則
第三十七條根據經濟發展和居民醫保基金運行情況，適當調整繳費標準、財政補助標準及居民醫保待遇等相關政策。
第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫保工作。
一、我市普通高校、中等職業學校醫療保健工作的基本狀況
2009年，我市高等教育普通本專科在校生19017人，中等職業學校在校生64786人（其中非本市戶口15337人），技工學校在校生16602人。
目前，我省省屬本科院校實行由省財政廳根據在校生人數（前些年按1998年在校生人數，近兩年按實際在校生人數）按60元/人•年的標準實行醫療費補助的政策，而專科高職院校、民辦院校及中等職業技術學校的在校生未享受政府財政的醫療補助，客觀上造成普通高校和中等職業學校在校學生醫療保健工作不平衡和不公平的現象，加重了學校的辦學負擔和學生家長的經濟負擔，部分學校甚至存在學生有病看不起現象。
近年來，隨著社會醫療成本費用的上漲，加上省財政對學生的醫療費補助款一直是按1998年在校生數為基數進行補助，使得普通本科院校醫療保健費用普遍短缺，各院校的醫療費超支嚴重，特別是高職、中等職業在校學生的醫療問題仍未解決。
二、搞好我市大中專學生醫療保健工作需要注意的問題
大中專學生醫療保健工作具有以下特征：一是學生群眾中個體差異大。青年學生屬于無收入的消費群體，由于各地區經濟發展水平不平衡，家庭經濟狀況不同，學生的消費支付能力相差懸殊。二是在校學生規模龐大，學生學習、居住生活高度集中。三是青年學生年輕體健，發病多為常見病和急癥，以及極少數重大疾病，極少慢性病。
根據以上特征，我們認為，在制定基本醫療保險方案的時候應充分考慮青年學生的特點，使青年學生的基本醫療保險方案有別于社區居民。
（一）有關醫療保險方案應符合普通高校、中等職業技術學校的實際情況和青年學生的特點，繳費標準和保障水平力求全市基本一致，與公費醫療水平基本相當。
（二）繳費標準問題。我們認為繳費標準應充分考慮我市經濟發展和居民收入水平，盡可能做到標準適當，保障有效，切實減輕學生的負擔。
（三）財政經費來源問題。按照學校隸屬關系，省屬院校和民辦高校由省負責，市屬院校由市負責。
（四）中小學教師醫療保險問題。目前我市中小學教師參加的是城鎮職工醫療保險，個人工資扣2%，單位出6.5%，按照教師平均工資1500元/月計算，每年繳交醫療保險費1530元，另外每人每年1月份還要繳納100元個人醫療帳戶基礎金，合計1630元/年。教師平時可用醫療ic卡買藥看病、住院報銷。但我市中小學教師的醫療保障制度還不夠落實，存在農村教師看病難的問題。有的縣（市、區）財政未能撥款保障應納入財政醫療保險費用只有個人工資的2%，有的教師每年繳醫療保險費低于300元，難以有效解決看病難的問題。建議各級政府采取切實有效的措施，按照《教師法》第二十九條規定，切實落實“教師的醫療同當地國家公務員享受同等的待遇”政策，使我市中小學教師能夠得到應有的基本醫療保險待遇。
關鍵詞: 居民醫保;新農合;對比分析;新型醫療保險
中圖分類號:C9
文獻標識碼:A
文章編號:1672-3198(2010)17-0098-01
1 城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療保險基本情況,政策要點對比
兩種保險的基本情況
1.1 統籌層次、參保人數、籌資標準、繳費情況對比
昭通市現有人560萬人,2009年新農合參保人數是4561147人, 居民醫保參保人數是162329人。
統籌層次的比較:新農合縣級統籌,各縣區政策都有差異,居民醫保地市級統籌,實行全市統一政策。
籌資標準的比較:新農合每人每年100元,居民醫保籌資標準為每人每年220元,單純從數額上比較,新農合的籌資標準低于居民醫保,從籌資總額來看,居民醫保是3571萬元,,新農合45611萬元,居民醫保只占的新農合的7.8%
財政補助的比較:2008年新農合人均補助80元,而居民醫保人均補助達到110元,約是新農合的1.38倍。
參保繳費類別的比較:新農合參保人員類別較為單一,未能體現出繳費補助向低收入人群傾斜,而居民醫保中的孤兒、孤寡老人參保不用繳費,低保人群、學生兒童中的獨生子女參保繳費后還可以全額報銷。
1.2 運作模式、醫療服務水平對比
新農合全采用手工操作,運作成本低,但漏洞較多,居民醫保采用開發專門軟件,計算機連網操作,漏洞較少,但運作成本較高。
新農合定點醫院為鄉鎮衛生院,居民醫保門診則可在市區社區衛生中心就醫,住院可在市內二、三級綜合性醫院或專科醫院,因此,居民醫保的就醫環境和醫療技術資源相對具有一定優越性。
1.3 醫保待遇對比
支付限額的比較:新農合門診最高支付限額為每年200元,住院每年2萬元,居民醫門診不予報銷,住院每年最高支付限額為3萬元。
生育費用的比較:對符合計劃生育政策的生育費用,新農合參保人員按規定報銷,居民醫保則不能報銷。
住院費用的報銷比較:居民醫保基本醫療保險一級醫院平均報銷比例75%,二級醫院報銷比例65%,新農合一級醫院平均報銷比例為80%,二級醫院報銷比例為70%,都比居民醫保高5個百分點。
1.4 基金管理
基金管理對比:2009年新農合共收入45611萬元元,支出44029萬元,基金使用率96.53%。居民醫保收入3571萬元,支出566.5萬元,基金使用率15.86%(居民醫保2009年7月1日才啟動,預收2010年上半年交費,但基金結余還是過大)。
2 結論
(1)與新農合相比,居民醫保政策復雜,使人難以理解大部分參保人都反映城鎮居民醫療保險政策太復雜了,是“內行說不清,外行聽不懂”。相比新型農村合作醫療保險,無論是參保繳費、還是醫藥費用報銷管理都簡單易懂,人們更容易接受哪一種,自然明了。
(2)與新農合相比,居民醫保個人繳費更高,小額醫藥費用報銷比例更低根據政策,居民醫保成年人繳納每人每年90元,未成年人每人每年40元,新農合只要每人每年繳納20元,而小額醫藥費用報銷政策農民比居民可以享受到更多實惠,雖然大額醫藥費用居民報銷更多,但能享受到這種待遇的人群較少,居民政策與新農合政策相比缺少吸引力,故宣傳效應不高。
(3)與新農合相比,居民醫保沒有將生育費用納入報銷范圍。這是一個比較直接的對比,生育費用對一個家庭來說是一筆不可缺少的開支,居民醫保并沒有將這項費用納入報銷范圍,使人會很直觀地進行對比。
(4)新農合與居民醫保隸屬于不同的部門,有時為完成任務,出現在城鄉結合部爭搶參保人的現象。
3 相關思考
(1)兩種保險應提高政策吸引力、使政策惠及面廣,惠及程度深。重新調整藥品目錄,將一些物美價廉的適用于基層的藥品納入目錄內;適當降低住院起付線;適當提高一、二級醫院基金報銷比例,或者不再設立醫院級別限制,完全放開,只用起付線來控制轉診轉院;將生育費用納入城鎮居民醫療保險的報銷范圍。
1 城鎮居民基本醫療保險檔案管理的重要意義
所謂城鎮居民基本醫療保險檔案主要指的是由城?居民基本醫療保險險經辦單位或者是其他相關機構在為參保單位以及參保人辦理城鎮居民基本醫療保險的過程中，進而形成的各類紙質文件資料或者電子信息資源。城鎮居民基本醫療保險按照相應的內容主要包括參保人員、單位各類文字信息、數據圖表等一系列內容，這些內容關系到城鎮居民基本醫療保險檔案的工作質量。加強檔案管理的必要性主要體現在以下幾方面：第一，可以維護參保人的合法權益。在城鎮居民基本醫療保險檔案中，為了保證其工作的質量，應當完善相應的管理制度，這樣能夠保證參保人員的信息變更、繳費標準等一系列參保情況，這些資料能夠在很大程度上保證城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的有序進行。第二，醫療保險業務工作的重要資料。城鎮居民基本醫療保險作為參保單位和參保人員基本信息的真實記錄，也是確定、支付基本醫療保險待遇的唯一依據，內容全面的醫療保險檔案可以客觀真實地反映參保人員的繳費情況、待遇享受情況等，對于城鎮居民醫療保險整體工作的開展也非常重要。第三，醫保管理政策決策制定的主要依據。隨著我國城鎮居民基本醫療保險事業的不斷發展完善，當前城鎮居民基本醫療保險檔案數量不斷增加，醫療保險各項政策也經常會調整變化，而調整完善醫療保險政策，需要充分、完整、高質量的檔案資料作為決策依據，這就要求必須進一步加強城鎮居民基本醫療保險檔案管理。
2 我國城鎮居民基本醫療保險檔案管理存在的問題
2.1 基本醫療保險檔案管理的水平不高
目前，我國城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作存在著許多問題，這些問題直接影響管理工作的標準化和規范化，尤其是檔案資料的具體分級分類整理、歸集利用等方面，此外，還存在具體管理制度健全問題，這些問題都會直接影響城鎮居民基本醫療保險檔案的管理質量。
2.2 基本醫療保險檔案管理方面不重視
很多醫療保險經辦機構或者是其他相關單位對于城鎮居民基本醫療保險檔案管理的重視程度不夠，尤其是在檔案管理方面的經費投人不足、人員配備不夠，檔案管理的軟硬件建設基礎條件較差，影響了城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的順利開展。
2.3 基本醫療保險檔案管理的信息化不完善
在城鎮居民基本醫療保險檔案管理過程中，提高檔案的管理質量，實現檔案的高效性，該項工作不能離開信息化的管理體系，所以為了提高檔案管理工作的質量，應當加強城鎮居民基本醫療保險檔案的信息化管理。但是現階段我國城鎮居民基本醫療保險檔案的信息化管理存在著一些問題，整體上影響了檔案管理水平的提高。
3 城鎮居民基本醫療保險檔案管理水平的有效措施
3.1 不斷完善城鎮居民基本醫療保險檔案管理制度體系
為了保證城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的標準化、規范化，具有健全的制度體系具有重要的作用。為了完善相應的制度體系，城鎮居民醫療保險經辦部門應該根據各自的實際情況，細化相應的檔案管理制度。一方面，應該對各業務科室的檔案管理進行規范，要求各科室嚴格按照檔案歸集整理的有關要求，對內部的各種業務資料進行裝訂歸檔處理，特別是要確保檔案歸集整理嚴格按照統一格式、統一標準來執行。另一方面，應該針對檔案部門制定相關的管理規章制度，特別是在檔案的具體歸集、整理、檢索、查詢、開發等方面，不斷細化，以提高檔案管理管理效率和利用效率。
3.2 努力提高檔案管理意識
做好新形勢下的城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作，檔案管理相關部門應該重視檔案管理的作用，為城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的順利開展提供良好的基礎條件。首先，應該注意理順檔案管理工作的組織領導體系，確保有專門的管理機構或者是小組從事城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作，有人抓、有人管。其次，應該注重增加在城鎮居民基本醫療保險檔案管理方面的資金投人，進一步提高檔案管理的軟硬件設施水平，確保檔案管理工作能夠順利開展。
3.3 強化檔案資料內在價值的開發利用
城鎮居民基本醫療保險檔案具有豐富的信息資源，在城鎮居民基本醫療保險檔案管理過程中，為了保證參保人員的利益，應當在實際的管理工作中加強對城鎮居民基本醫療保險檔案潛在價值的開發利用。同時還應當提供相應的平臺，進而方便參保單位或參保人員對資料的查詢。同時，還應該注重加強對醫療保險檔案資料的深度解讀，根據檔案資料中蘊含的信息等適當的調整城鎮居民節本醫療保險檔案管理決策，促進醫療保險事業的不斷改進。
3.4 注重依靠信息化手段來提高檔案管理整體水平
在傳統的人工檔案管理模式中，管理工作不能夠保證收集整理的高效性，甚至在管理工作中會出現遺漏問題，這些問題直接影響城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的質量，影響參保單位或者參保人員的利益，也在一定程度上限制城鎮居民基本醫療保險檔案管理水平的提高。這就要求醫療保險經辦機構等應該根據業務工作的實際需要，來選擇較為適用的醫療保險檔案管理軟件，以信息化的手段來開展醫療保險檔案管理。在檔案管理信息化的具體實施過程中，應該注意加強與檔案管理工作實際的緊密結合。在檔案資料的歸檔方面，應該將各科室業務工作有關的文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷歸檔。在歸檔文件材料的收集整理方面，一般應該采用“年度一業務環節”的分類方法，將有關的材料收集齊全，進行組卷，并建立檔案工作統計臺帳。需要注意的是，在檔案管理信息化的具體實施過程中，應該注意做好檔案資料的安全保管，特別是在系統的授權登陸、文件加密等方面加強管理，確保各項資料安全可靠。
3.5 不斷提高檔案管理工作人員的業務素質
為了提高城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的質量，還應當提高檔案管理人員的個人業務能力，對這些人員進行培訓，進而保證城鎮居民基本醫療保險檔案管理工作的高效性。在培訓的過程中，既要保證檔案法、保密法等有關內容的培訓，同時還應當加強對檔案管理業務流程、標準要求以及計算機技術等方面的培?，最大限度提高檔案管理工作人員的專業水平。
論文摘要：近幾年來，城鎮非就業人員“失保”成為我國實現“全民醫保”的瓶頸。為解決這一問題，我國在2007年啟動了城鎮居民基本醫療保險試點工作。在人口大規模流動的情況下，解決這一問題的關鍵是:當前任何社會保障制度的設計都不應受城鄉身份的限制，而應保持一種開放的體系，賦予社會保障主體自由選擇的權利，為早日實現“全民醫保”提供基礎條件。
一、城鎮非就業人員“失保”:實現“全民醫保”的瓶頸
據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失保”，已經成為我國醫療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫保”的瓶頸。
近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。
在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規定，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。《指導意見》要求充分考慮地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。
城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫保”的目標邁進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實現:“全民醫保”的基礎條件
多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。
但在城市化進程中，城市規模不斷擴大，進城農民工就業越來越穩定，這些青壯年勞動力的家屬隨其進城生活的情況也越來越多。但其家屬沒有自主收人，生活水平普遍不高，大部分處于城市邊緣弱勢群體的地位，特別需要基本的醫療保障。雖然當前我國農村地區新型合作醫療的覆蓋率已經相當高，但以地域為中心的特點，使其在短時期內很難實現全國范圍的“便攜式”保障，異地就醫繁復的程序、較低的報銷比率以及定點醫療機構的稀少都使得新型農村合作醫療在農村中的進城非就業人員的醫療保障上顯得“鞭長莫及”。因此，我們認為，應將農村中的進城非就業人員納人城鎮居民基本醫療保險中進行保障，以真正實現“全民醫保”的目標。對于已經以家庭為單位遷人城市定居的農村戶籍人口，其與城市居民的區別僅存在于傳統的戶籍制度之中，理應將其納人城鎮居民基本醫療保險中，不再以新型農村合作醫療進行保障;對于那些游走于城鄉邊緣的農民群體，應賦予其選擇權，使其根據自身利益在兩種制度之間進行選擇。當然這需要建立相應的社會保障網絡管理制度來進行配合，以避免可能發生的重復保障。但這種技術性問題不能成為陳舊保障理念的借口，現實中很多地方依然在強調城鎮居民基本醫療保險的“身份性”，對這種頑固的城鄉二元思維定式，我們應該進行深刻的反思。
根據壽縣人民政府辦公室《關于做好2021年度壽縣城鄉居民基本醫療保險費征繳工作的通知》（壽政辦秘[2020]47號）文件精神，結合我鎮實際，制定本實施方案。
一、征繳時間
（一）2021年度城鄉居民基本醫療保險費繳費期限為2020年9月1日至12月31日。
（二）新生兒實行“落地”參保政策，由新生兒監護人在新生兒出生后的3個月內，憑居民戶口簿或居住證到縣政務服務中心（城投大廈）醫保局窗口辦理新生兒個人參保繳費手續，自出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。
二、征繳任務
實現城鄉居民應保盡保，12月31日前全面完成參保任務，具體征繳任務見附表。
鑒于全市城鄉居民基本醫療保險費市級統籌尚未完成，各社區（村）村繼續按城鎮居民和農村居民（新農合）分別組織征繳。
三、征繳范圍
1、具有本鎮戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍內的城鄉居民；
2、非本鎮戶籍但長期在本鎮居住，自愿參加本鎮城鄉居民醫療保險的城鄉居民。
四、征繳標準
1、2021年度城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準為280元；
2、特困供養人員、孤兒個人繳費部分由醫療救助資金給予全額資助；
3、農村受災建檔立卡貧困戶個人繳費部分由財政全額補貼;
4、非受災貧困人口、最低生活保障對象個人繳費部分按市政府確定的標準給予定額資助，具體依據市（縣）文件要求辦理；
5、重點優撫對象、計生特扶對象、殘疾人參保的個人繳費部分的資助，由縣退役軍人事務局、縣衛健委、縣殘聯等職能部門繼續按原渠道落實財政資助。
6、以上如有政策調整，從其規定。
五、征繳方式
2021年度城鄉居民基本醫療保險費的征繳繼續沿用“政府統一組織，部門聯動推進，村組集中代收，鄉鎮匯總繳存”等模式。繳費方式包括：
（一）網上繳費。大力推行微信繳費方式，盡可能通過微信端或皖事通APP完成參保繳費。
（二）委托代收。對不具備微信繳費條件的繳費人，繼續由村（居）代收單位，通過線下參保繳費渠道代收。
六、征繳步驟
1、成立組織。為進一步做好壽春鎮2021年度城鄉居民基本醫療保險費征繳工作，切實加強組織領導，鎮成立以主要領導為組長，分管領導為副組長，各社區、村包點干部，鎮財政所、扶貧辦、民政辦、鄉鎮衛生院相關工作人員為成員的工作領導小組，負責組織、協調、督促工作。各社區、村也要成立相應組織，合理按排人員，保片到人，分工協作，有條不紊地開展參保繳費工作。
2、宣傳發動。各社區、村要采取多種形式向廣大群眾宣傳城鄉居民基本醫療保險的重要意義和政策要求，積極引導城鄉居民自愿參保繳費，鼓勵和指導參保群眾盡可能通過微信端或皖事通APP完成參保繳費，爭取做到“線上繳費為主、線下繳費為輔”充分發揮先進技術優勢，不留死角，應保盡保。
3、業務經辦。（一）參保登記。1.原參保繳費信息維護。代收單位在上年參保人員基本信息明細清冊基礎上，進行參保信息整理；2.新增人員參保登記。新增本鎮戶籍參保繳費人員可自由選擇皖事通APP、微信端或線下（代收單位）完成參保登記；新增非本鎮戶籍但長期居住的參保繳費人選擇線下（代收單位）完成參保登記；3.鑒于目前尚有部分特殊群體繳費標準不明確，各社區、村要“先普通后特殊、先易后難”展開征繳。（二）代收費款。對于通過線下參保繳費的，各社區、村要按照要求開據醫保專用票據，標注好險種，字跡清晰易辨，并建立信息完整的繳費人臺賬，及時將已收費款繳存到鄉鎮指定歸集賬戶，同時做好信息錄入。各社區、村之間，單位內部經辦人之間要加強信息溝通，互通有無，確保參保信息準確無誤，嚴禁重復參保現象發生。
六、工作要求
（一）明確責任時限要求，增強服務意識。為了此項工作的順利開展和推進，在規定時間內圓滿完成目標任務，各社區（村）包點點長要加強對社區（村）的指導和督查，幫助所在社區（村）開展工作，及時協調相關部門，做好服務工作，共同完成工作任務；各社區（村）書記、主任為此項工作的第一責任人，要提高認識，轉變思想觀念，增強工作的積極性和主動性，做到親自抓、負總責。社區（村）工作人員要創新工作方法，增強服務意識，深入管理小區和村民組做好政策宣傳，確保城鄉居民基本醫療保險工作順利全面完成。
（二）嚴肅票證使用制度，確保資金安全。各社區（村）要確保票證使用安全完整，執行好票證的領取和核銷制度，誰領取誰簽字誰負責，票款人三線合一，收繳一本，核銷一本，錄入一本，收繳的保費不得挪作他用，并按規定及時上繳。
（三）強化任務進度調度，嚴格兌現獎懲。（1）根據縣政府民生工作任務安排部署，即日起全面開展醫保參保繳費工作，至12月31日止全面完成城鄉居民基本醫療保險工作目標任務。鎮里將根據任務完成情況，適時調度。（2）嚴格兌現獎懲。對按時完成任務的社區（村），鎮財政將根據線下實際完成的有效參保繳費數，按3元/人的標準給予獎勵；同時各社區、村，按1元/人的標準給予此項工作信息錄入人員進行獎勵，所需費用社區（村）自行解決；對未按時完成任務的社區（村），根據任務完成差距按10元/人的標準，從社區（村）轉移支付資金和鎮撥付的其他工作經費中扣除并取消本年度民生工程工作評先評優的資格。對因宣傳不力，導致錯保漏保無法報銷醫藥費的，由各社區（村）自行解決。
根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔*〕20號）精神，為做好城鎮居民基本醫療保險試點工作，現就城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的有關問題提出如下意見：
一、城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的基本要求
（一）建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險，是落實以人為本的科學發展觀和構建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫療服務管理，對保障參保居民合理的醫療權益，規范醫療服務行為，控制醫療費用支出，提高醫療保險基金的使用效率，保證制度的平穩運行，具有重要意義。各級各相關部門要密切配合，在城鎮居民基本醫療保險試點工作中，強化城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理，切實保障廣大參保居民的基本醫療需求。
（二）城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理包括醫療服務的范圍管理、醫療服務的定點管理和醫藥費用的結算管理。城鎮居民基本醫療保險堅持從低水平起步。要根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮居民的經濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區兼顧一般門診醫療費用的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療服務范圍、水平，以及醫療費用的結算辦法及標準。
（三）參照城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理的有關規定，結合城鎮居民的特點，完善基本醫療保險醫療服務管理的相關政策。城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療實行一體化管理的，也可以參照新型農村合作醫療有關醫療服務管理的規定執行。各地應按照國家有關規定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的具體措施。
二、合理確定醫療服務范圍
（四）城鎮居民基本醫療保險醫療服務范圍包括用藥、診療項目和醫療服務設施范圍。城鎮居民基本醫療保險醫療服務范圍，由相關部門按照有關程序和權限，在城鎮職工基本醫療保險醫療服務范圍的基礎上進行適當調整。具體范圍由勞動保障部門會同有關部門按照相關規定，在認真組織專家評審、充分聽取有關方面意見的基礎上研究確定。
（五）城鎮居民基本醫療保險用藥范圍在國家和省（區、市）《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍。國家根據兒童用藥的特點，按照"臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。
（六）城鎮居民基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍，原則上執行當地城鎮職工基本醫療保險的診療項目、醫療服務設施范圍。各地也可根據本地實際適當增加孕產婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫療服務設施及中醫藥診療項目和醫療服務設施。新增診療項目和醫療服務設施暫由各省（區、市）負責制定。
（七）各地要完善基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫用設備檢查及高值醫用耗材的準入和使用管理，控制醫療費用支出，提高城鎮居民基本醫療保險基金的使用效率，減輕城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員的費用負擔。
三、加強定點管理
（八）城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店管理的有關規定執行。要根據城鎮居民的就醫特點和需要，進一步細化和完善定點醫療服務協議管理，充分發揮基本醫療保險對醫療服務的約束作用。要根據各項醫療保障制度協調發展的需要，統籌確定各類醫療保障人群醫療服務定點管理的辦法和措施。
（九）合理確定定點醫療機構和零售藥店的范圍和數量，具體由各地勞動保障部門商衛生、中醫藥行政部門和食品藥品監管部門確定。參保居民在定點醫療機構和零售藥店就醫購藥所發生的費用，由醫療保險基金按規定予以支付。各地要根據參保居民的醫療需求，將符合條件的婦產醫院、婦幼保健院、兒童醫院和社區衛生服務機構等納入定點范圍。
（十）要探索促進參保居民合理利用醫療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區衛生服務機構、基層醫療機構提供的醫療服務及中醫藥服務，探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫療費用統籌的普通門診醫療服務項目，要制定有效利用社區和基層醫療服務的就醫管理辦法和醫療費用結算辦法。對參保居民在定點社區衛生服務機構和基層醫療機構就醫的費用，可適當提高基金的支付比例。
四、完善費用結算管理
（十一）要根據醫療服務范圍和籌資水平，建立和完善基本醫療保險費用結算方式，合理確定醫療費用結算標準，并納入協議管理。對符合規定的醫療費用，要按協議及時結算并足額支付，不符合規定的醫療費用不予支付。
