發布時間：2023-02-07 08:08:38
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的醫保監控信息處樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞：醫療保險；醫療管理
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮職工基本醫療保險制度起，經過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統三個方面分析當前醫療保險工作中常見問題以及提出的相關對策。
1 醫保管理存在的問題
1.1 定點醫療機構不規范醫療服務行為比較突出
1.1.1 定點醫療機構的創收模式與醫保管理相悖：各定點醫療機構受經濟利益的驅使，采取醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤的做法，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象。
1.1.2 醫療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。
1.2 參?；颊哚t療消費需求存在誤區，造成就醫行為不規模
1.2.1 醫療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫療費用的增長與浪費。
1.2.2 主觀惡意消費騙取醫?；鸬男袨闀r有發生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫務人員將使用的自費藥串換成醫保目錄藥等。
2 對策
2.1 強化管理制度，完善健全管理體系
2.1.1 建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室與醫務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦公室的工作。
2.1.2 對醫保信息平臺進行監控與完善：醫療保險辦公室全程動態監控醫保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。
2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監控：每月由臨床藥師嚴格監控門診和住院醫?；颊叩挠盟幥闆r，并將結果在每月的醫療質量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。
2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫?？搬t保證歷本。遇就診患者與醫保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
2.2.5 嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行：每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
2.2.7 嚴格按規定審批：醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
2.2 增強服務意識，提高服務質量 在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識。
2.2.1 一方面要突出醫院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫流程”，“醫保患者住院須知”、“特病門診患者就醫指南”、“醫保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫保政策和知識，增強醫院醫療收費的透明度，讓患者在就醫過程中明白、放心、滿意。
2.2.2 加強醫療環境建設，醫院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩舒適的氛圍，導診醫護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。
2.2.3 建設完整健全的住院病人醫囑處理電子系統，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫院的醫保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統住院病人醫囑處理電子系統，使患者的醫療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。
醫療保險管理在基層醫院出現的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫療保險管理環境，保障醫療保險事業在基層醫院的切實實施與執行，維護最廣大醫療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統建設等幾個方面進行充分的完善與改革。
參考文獻
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[2] 陳展宇.醫療保險制度改革對基層醫院的影響及其應對策略[J].中山大學，2008.
關鍵詞：參保人員；醫療保險；管理現狀；宣傳方案
一、醫療保險管理現狀
（一）管理難度不斷增加
為了使民眾能夠得到更多實惠，確保醫療保險能夠與時展保持一致，國家一直在對該保險的醫保覆蓋面積進行擴充。但由于各項政策措施的影響，管理機構行政壟斷與社保管理部門拒付制度的實施，都使醫院始終處于“弱勢”狀態，這就直接增加了醫院對于醫療保險的管理難度。而且醫療保險較為多樣，像新農合、城鎮居民以及城鎮職工等保險的政策與保險金額都有所差異，這些也會間接加大管理難度，當被保險人進行異地就醫時，就會產生一些不必要的麻煩?，F在我國已經認識到了這一問題，并開始著手對異地就醫等情況進行了優化，相信這一問題會被逐漸解決。
（二）參保人員消費行為有待提高
參保人員之間的素質差距相對較大，很容易在消費過程中出現各種問題，目前最為常見的消費行為問題主要有兩種：一種參保人員單一認為只有貴的藥，才能擁有良好地療效，這樣不僅能夠根治病患病情，同時還有可能造成醫藥資源浪費，這對于個人與醫療資源而言，都會造成一定程度的損失；另一種就是一些參保人員為了自身利益，會通過一些非法手段來騙取保險金，這些都對醫保管理造成了影響。
（三）醫保政策宣傳力度不足
想要保證醫保政策的順利落實，各項管理工作可以高質量開展，就必須要確保每位醫務人員都能對醫保各項政策進行準確解讀，并能夠以此為規范，嚴格遵守各項政策的規定。但因為醫保政策一直處于不斷更新的狀態，而醫院自身的日常工作也較為繁重，致使一些最新的政策無法及時傳達到每位醫護人員處。同時大部分參保人員對于醫保政策的理解也較為有限，只是對報銷方式以及常用報銷比例等基礎性知識較為了解，這時很容易因為對政策的不理解，而出現與醫院產生誤會的情況，這對于醫療保險的推廣是十分不利的。
二、醫療保險管理強化方案
（一）建立健全醫保信息系統
為了對醫療保險管理進行強化，醫院應按照實際醫保開展情況，建立起健全的醫保信息系統。一方面要對醫護人員進行相關政策培訓，要定期舉辦醫保例會以及科室學習等方式，來幫助醫護人員對醫保政策落實手段進行強化，使他們能夠通過培訓不但提高自身的醫保政策自覺性，保證他們對于醫保政策的理解程度；一方面要對醫保管理工作進行綜合考量。要通過調查問卷以及網絡信息反饋等方式，將一線中存在的問題及時反饋到相關人員處，并要及時對其進行改善，從而樹立起高質量的醫保服務形象，保證各項醫保政策可以正確傳達到參保人員處；另一方面，要對參保人員消費行為進行規范。要對醫保使用者的身份進行實地核實，要嚴格打擊頂替使用以及濫用、亂用的情況，并要通過宣傳幫助參保人員掌握醫保的正確使用方式，且可以對醫療資源進行合理使用，以避免醫療保險基金的不必要損失。
（二）加大對醫保醫院的監督力度
為了確保醫保管理強化工作能夠高質量落實，相關部門還應加大對醫保醫院的監督力度，要對醫保承保范圍內的藥品種類以及數量與整體服務品質進行監督。要通過網絡監控的方式對各項操作行為以及產生數據進行監督與管理。并要按照實際工作情況，制定出數據值安全范圍，一旦低于或者超過這一范圍時，監控系統應及時報警，并向相關部門進行上報，以便相關部門能夠在第一時間內對其做出反應，避免問題擴大。同時在對定點醫院進行監督時，還可以，利用群眾的力量，通過建立大眾反饋平臺以及媒體監督等方式，及時將有關問題直接反映到相關部門處，使監督部門可以對醫療機構做出正確的評價，以便醫療機構及時對自身存在的問題進行調整與優化。而且大眾監督的方式，能夠對藥品價格以及診療成本進行有效監督，可以將一線的醫療價格直接反饋到管理部門處，有效避免了醫療機構私自加價的情況，維護了醫療服務價格的合理性與公平性。
（三）加大醫保政策宣傳力度
為妥善解決醫保政策宣傳力度不足的問題，相關部門可以從兩方面入手，對宣傳政策力度進行強化：一方面，醫院必須要保證醫務人員對于新醫保政策的掌握程度，可以通過組織學習以及科室定期培訓等方式，來達到這一目的，也可以將最新的政策及時匯總編制成專業資料，并發放到每一位醫護人員手中，從而確保醫護人員可以隨時隨地對政策進行學習；另一方面，醫療機構要加大內部人員對于醫保政策的認知意識，要使醫護人員能夠自覺對政策進行學習，并能夠擔當起對參保人員進行政策宣傳的責任，使參保人員也能夠及時了解到各項政策的具體細節，保證醫療保險各項政策的順利落實，避免因政策了解不足而出現誤會的機率，保證保險管理工作的開展質量。
三、結束語
雖然醫療保險在管理方面還存在著一定的不足之處，但只要政府以及相關部門能夠對各項問題進行深入調查與剖析，并結合醫院以及參保人員實情，制定出科學、合理的管理強化方案，并通過建立醫保信息系統、強化醫院監督管理以及優化宣傳手段等方式，對存在的問題進行改善，就能切實對醫療保險管理水平進行提升，為醫療保險良性發展提供可靠保障。
參考文獻
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家住天津市河東區中山門互助南里小區的田曉麗一直以來都被胃病困擾著，每隔一個月就得去醫院看病取藥，而今來到醫院門診樓一樓大廳，在形似銀行ATM機的自助掛號機上，她把中國銀行的社保卡插入機器，點擊屏幕上對應的標志，選擇科室和醫師、患者類型、掛號時間，確認后機器自動進行掛號繳費、出單，整個流程不超過1分鐘。
回想一年前，田曉麗每次來到醫院，整個大廳總是擠滿了病患。掛號、就診、繳費、取藥每項均要排隊等候，至少有4個小時處于等候階段。等待時間和別的患者交流，發現有的患者從凌晨5：00就開始排隊掛號，煎熬在“排大隊”的痛苦之中。
讓田曉麗這樣普通百姓受惠的，是天津市于2011年8月啟動運營的“醫達通”自助服務系統，田曉麗常去的天津醫科大學醫大總醫院（以下簡稱“醫大總醫院”）是天津市首批四家試點醫院之一。
用了醫達通卡之后，為何能如此快地實現繳費，醫達通卡是怎樣完成1分鐘流程的？天津邁開了怎樣的智慧醫療步伐？
惠民之策
原來，這套“醫達通”系統實現了醫保網、醫院內網和銀行網的“三網互通”和實時結算，同時擴展了醫?？ǎɑ蛏绫？ǎ┑慕鹑诜展δ?，患者可通過布置在醫院大廳自助機、銀行網點的自助查詢機、銀行柜臺或銀行網站等電子渠道完成預約掛號，不必再到門診大廳排隊。
醫大總醫院門診辦公室主任王志勇告訴《中國經濟和信息化》記者，自助掛號可提前3天預約門診，無論在網上、銀行還是醫院預約，患者只需就診當天在醫院的自助機上確認，直接取號就醫就行。
同時，借助優化改進后的社保卡，患者不必清點繳付現金，通過設置在診室、化驗室、輔助檢查室的刷卡設備即可完成自助繳費，并實現與醫保實時結算?；颊哌€可通過銀行網點了解醫院醫生專家出診情況和相關時間點就診患者人數，擇機選擇專家和就醫時段，可以錯開就診高峰期，最大限度減少了患者的等候時間，簡化了繁瑣的繳費程序，方便市民看病就醫。外地患者與未參?；颊呖勺栽附⒔壎ㄣy行卡功能的診療卡享受等同的服務。
以“遠程掛號、預約就診”為特點的“醫達通”是2011年天津市民心工程項目。事實上，“醫達通”項目的上線不僅給患者帶來了許多便利，其實名制結算還較好地控制了騙?，F象，在一定程度上遏制了“黃?！钡固?。
在天津市社會保險基金管理中心稽核處的電子監控室，記者看到，工作人員正在一排排電腦前忙碌著，電腦上顯示的正是天津市的醫保結算實時監控系統。天津市勞動和社會保障信息中心副主任李文立告訴本刊，天津市所有聯網的定點醫院、藥店、參保人員發生的每一筆門診費用、開具的每一個處方，都能夠在監控系統中顯示出來。
監控系統依靠天津市醫療保險刷卡結算信息網絡，對天津市所有參保患者刷卡結算的每筆醫療保險費用實行“無盲區”實時在線監控，這個監控系統每天都會篩選出一些異常信息，像交通燈一樣，紅色信息最為嚴重，需要馬上審核，黃色信息需要進行分析判斷，綠色信息則進入監控。
正如天津市經濟和信息化委員會副主任孫鋼在接受本刊記者采訪時所言，智慧天津旨在從民生出發，通過信息化讓老百姓能夠感受到政府“惠民生”工作帶來的實實在在的效果。而天津市在2012年也將繼續多措并舉緩解市民看病難看病貴的問題。
效果幾何
天津醫療建設用智慧的瓶子，裝入了醫療的酒。當醫療變的智能化時，這瓶酒散發了別樣的味道。
而首嘗這瓶酒的味道的正是日均接待6000人次患者的醫大總醫院。醫達通系統使醫大總醫院實現了在38臺醫院“醫達通”自助機、近200家中銀網點柜臺以及近千臺網點自助查詢機預約掛號和自助聯網報銷，將這所國內知名的三甲醫院的掛號“窗口”擴展到幾百個。
如今，醫大總醫院月均可以完成自助機具掛號4萬余人次，累計交易筆數達4.51萬筆，日平均1300名患者使用該系統掛號、結算，占門診總量的20%至25%。
其實，不僅僅是醫大總醫院，醫達通項目在天津市武警醫學院附屬醫院、天津醫院、天津市眼科醫院等試點醫院也取得了不錯的效果。嘗到甜頭之后，該項目推廣工作再次被列入2012年民心工程，孫鋼告訴記者，預計在今年內天津市將有20家至30家醫院陸續開通“醫達通”服務，公安醫院、第四中心醫院、靜?？h醫院、272醫院、254醫院等都在計劃當中。
天津市經濟和信息化委員會電子政務處人員告訴本刊，從2011年9月至2011年底，天津市民使用“醫達通”自助機統計數據只有2萬多人，隨著認知度的不斷提高，目前使用人數激增，老百姓通過智慧醫療獲得了實惠。
智能化診療正是天津市智慧醫療應用的一個縮影。它不僅方便了病人，優化了醫療資源，其也在一定程度上也解放了醫生，減少了醫生的工作量，騰出更多的時間和病人交流，這樣也有助于醫患關系更加和諧。而實時監控系統的應用則約束了參保人員和醫師的不規范醫療行為。
2012年以來，天津市通過實時監控系統發現參保人員就醫購藥異常數據信息，對5028名違規參保人員進行了?？ㄌ幚?，對違規過度超量開藥的246名醫保服務醫師，暫停其醫保服務資格，有效遏制了違規騙保行為。
讓記者印象深刻的是一名違規就醫參?；颊哌B續二天開了半年的藥，此人于今年1月分別在天津市四家醫院開出治療高血壓、冠心病、糖尿病的藥品。尤其是治療糖尿病所用的胰島素，一天就開出了11支，相當于一個多月的用藥劑量。隨后又在天津市多家醫院開出了累計36支胰島素，三天連續開出的胰島素可以使用一百多天，相當于半年的藥量。
醫保結算實時監控信息系統準確迅速地“揪出”了該違規行為，從發現到停止刷卡結算只需20分鐘，鎖定了其違規騙保證據，追回了藥品，保護了天津市醫療保險基金安全。
事實上，天津市在智慧醫療方面取得了一定成效，然而在試點項目的推進過程中不可避免地出現各種各樣的挑戰和困難。
挑戰難題
對智慧天津建設來說，成績和難題似乎就是一對孿生兄弟，在智能醫療方面取得的成績有目共睹，而在天津市經信委電子政務處處長徐濱彥對推進智慧醫療的過程中的艱辛仍記憶猶新，而且未來將面臨的難題也是不容忽視。
2011年,為了落實天津市20項民心工程中的智慧醫療，天津市經信委首選了三家有代表性的醫院作為試點，在面對醫院內部流程改造時，經信委、醫院以及相關其他部門都費了不少心思。
為了改變掛號繁瑣的流程，各醫院使出渾身解數。有的醫院選擇尋找委托開發商去做系統，醫大總醫院則是自己研發系統，醫大總醫院信息中心魏濤工程師告訴記者，當時他們從2010年5月至2011年5月花了一年的時間都在討論系統及流程的設計，例如，是采取診療結果后一次性醫保結算上傳繳費，還是實時繳費模式，隔1~2周各部門就要開大會討論，信息部門不間斷的小會就更不在話下。而在中國銀行加入開發之后，他們在尋找共同接口標準時又做了幾十次嘗試，費心費力后互通的網絡終于搭建成功。
在建網成功之后，盡快實現醫院、銀行、社保中心三網協同辦公急迫地擺在了經信委面前。實施過程中，他們發現醫達通卡的使用和醫保票據管理要求是相抵觸的，正常情況下，每個患者在收費窗口打印的交費收據其票據號是同時傳到社保中心的，但是通過醫達通自助機器卻只能打印出憑條，拿著憑條才能到人工窗口換取發票。
那時候，社保中心進行了專門研究，評估之后，同意使用醫達通卡這種方式可以再到醫院補開發票，不要求實時性。此后，無論是銀行賬戶的開設，還是相關環節的優先測試，幸而相關部門間的溝通比較順利，特事特辦成了他們的慣用做事風格。孫鋼告訴記者，起初，一下協調安排如此多的工作，時間、人手、精力等都很緊張。
如今，醫院專家門診全預約掛號給患者帶來了很多便利，但若深入推廣也面臨不少挑戰。
很多預約患者依舊沿襲以往的就醫習慣，即使已經知道了分時段診療的時間，還是會早上8點就趕來排隊，堵在門診大廳的門口，影響診療秩序。而還有些患者，第一次來時不知道預約方式，門診護士為他現場寫預約條并給他講解預約方法，可是沒想到以后他每次看病都會‘蹭’預留給應急患者的預約條，根本不理會預約規則。
而預約診療，首先緩解的是資源稀少的名專家求診難的問題，專家全預約實行以來，有需求的患者可較輕松地獲得就診機會。但由于目前市民還未養成預約就診的習慣，對于號源并不難求的不知名專家，預約掛號無異于增加了一道手續，因此這部分專家的預約率偏低，目前天津醫院專家門診的預約率僅在50%就充分體現了這一點。
如果說預約診療在?？漆t院中較易推廣的話那么綜合醫院則因為專業科室多等原因，推廣起來更具難度?，F在預約掛號接線員多數沒有醫科學習背景，一旦他們在幫患者掛號時掛錯了科室，那么全面取消現場掛號后，市民要看病起碼要再等上一天，將耽誤正常診療。
“雖然天津市利用現有的信息系統，從就診次數和購藥兩個核心指標入手監測違規行為，已經形成了一整套管理辦法和程序，對違規欺詐行為形成了高壓態勢，但也存在監控范圍還比較小的問題?！?/p>
李文立告訴記者，下一步將適時啟動實時監控系統的完整版建設，具體擴建內容包括完善監控指標，從單純地關注總就診頻次和就診金額，擴展到藥品、檢查、治療等細節，并準備開展住院費用實時監控，將成熟的監控指標及監控方法反向引入醫保支付結算系統中使用。
智慧醫療爭奪戰
三年多前，智慧醫療在城市醫療建設中或許只是一個念想，而隨著物聯網技術的進步，通過打造健康檔案區域醫療信息平臺，實現了患者與醫務人員、醫療機構、醫療設備之間的互動，各地智慧醫療建設也如火如荼的開展起來。
2012年3月14日頒布的衛生部《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》進一步提出了“醫藥衛生信息化水平明顯提高，監管制度不斷完善，對醫藥衛生的監管得到加強”的目標要求。衛生部信息辦副主任高燕婕表示，物聯網技術將引領醫療信息化模式創新，最終實現實時、智能化、自動化、互聯互通的動態服務以適應衛生服務變革，形成智慧醫療體系。
目前，全國智慧醫療建設形成來南方注重民生服務，而北方則偏重政府職能的特點，相對來說，南方做的更多。孫剛告訴記者，而天津卻沒有沿襲慣路，重視政府職能的同時，民生服務并沒有受到忽視。
2011年10月，廣東省自助掛號、繳費銀聯創新支付系統在佛山市第一人民醫院啟動，患者只要持有銀聯標志的銀行卡，都可以在自助服務終端上使用。
與此同時，云南實施的“遠程醫療縣縣通工程”已建成213個遠程醫療站點，全省129個縣市區均有了遠程醫療站點，在全國率先實現了遠程醫療站點的縣市區全覆蓋?？h鄉廣大患者不出遠門，就能享受到省級醫療專家的“面對面”會診和服務。
2011年頭一天，蘇州率先推出了“智慧醫療手機掛號系統”，市民除可通過手機登錄指定網站在市區部分大型醫院付費掛號外，還可實時監控到醫院的掛號情況。3個月后，武漢中心醫院住院部的護士已經可以通過掃描條碼或腕帶確認病人身份，而醫生則隨身攜帶醫療平板電腦，在床邊查看病人資料，較早地實現了“移動查房”，大大提高醫護人員的效率。
今年2月，推廣三年的“智慧醫療服務平臺”終于在杭州落地，該系統較全面包含了居民電子健康檔案和電子病歷、交互式數據中心、城鄉社區與醫院雙向轉診、遠程診療、教育和健康咨詢，并將在“十二五”期間向全國推廣。外地人拿著一張醫?！耙豢ㄍā保粌H可以在杭州看病，還可到異地城市刷卡看病。
“浙江省的智慧醫療建設做得非常好，讓我們感到有壓力?！睂O剛感嘆道，“天津智慧醫療建設還需要不斷努力，積極學習其他城市在電子病歷和健康檔案等方面取得的成功經驗。”
天津的愿景是，不僅僅是在智慧醫療的某一方面取得示范作用，而是真正打造出為天津市民辦實事的智慧醫療模式，這種觀念在天津市經信委、市人力資源和社會保障局、市衛生局等相關部門中早已落地生根。
然而，各地智慧醫療建設呈現出齊頭并進的態勢，并各有側重，各具特點。“作為全國率先采用一卡通就診服務模式的城市，天津智慧醫療開了個好頭，然而，天津市智慧醫療的全面推進還需要一個過程?！睂O鋼告訴記者。
好的開始是成功的一半，寄托天津市民心工程——智慧醫療的溫暖答卷值得期待。
除了參保人自己可以在查詢機上看到自己的參保信息外，參保人在醫院的收費窗口刷卡輸入醫療費用時，這些信息也能傳到上海市醫保信息中心的計算機結算系統中。計算機結算系統再根據參保人的個人信息，計算出該從他的個人賬戶中扣多少錢，統籌付多少，個人需付多少，結果再傳送回醫院。整個過程不到1秒鐘時間。
現在，這個已收集了上海市包括公務員、城鎮職工、自由職業者、小城鎮職工、學生、居民、外來從業人員在內
的1700萬參保人數據、應用范圍覆蓋了1300多家定點醫療機構和250家醫保服務點的龐大的信息化系統，成為上海市政府機構主持運行的直接面對廣大市民日常生活的最大型的，也是最為重要的計算機系統之一。
四因素驅動醫保信息化
該系統于1999年開始籌劃。當時隨著醫療保險改革的深入，上海市醫保中心決定開展醫保信息化工作，否則改革很難深入。以下四因素驅動醫保信息化進行。
首先，為了實現醫療保險的基礎計算，必須建立完善的個人賬戶數據庫。個人賬戶數據庫要囊括上海市近千萬參保人每年的注資信息和就醫信息，所涉及的數據量非常龐大，靠手工記賬根本無法實現。
其次，過去醫療保險業務經辦機構主要靠手工來實現對定點醫藥機構費用的審核，審核工作量極大，通常無法按時完成。
再次，以往醫療保險事后報銷的制度在一定程度上影響了參保人的就醫支付能力。
最后，人工審核醫囑藥方隨意性較大，定點醫藥機構的過度就醫行為無法得到有效控制，藥品、檢驗檢查、大型設備診療、ICD10疾病診斷代碼不統一，醫療服務市場很不規范。
在這種情況下，醫保信息化如箭在弦上，不得不發。而計算機結算系統是整個醫保信息化建設中最關鍵的組成部分。通過招標，萬達信息股份有限公司(以下簡稱萬達信息)成為該系統的開發商。
三步完成系統建設
考慮到社保關系到廣大群眾的生命健康，關系到國計民生和社會穩定，上海市市委市政府對醫保業務的開展非常重視，要求上海市醫療保險信息系統不僅能提供實時的結算服務，還要提供365×24小時不間斷服務。這對系統的可靠性和可用性提出了很高的要求。系統一旦發生任何故障，需要在最短的時間內修復，以免對業務帶來影響。
所以，上海醫療保險信息系統必須靈活易擴展，一方面要快速適應醫療保險政策推進，另一方面還要滿足參保人在全地域范圍內自由就醫和辦理業務，實現實時費用結算的要求。
在當時國內還沒有同等規模社會保障行業信息化系統可供借鑒的情況下，上海醫療保險信息中心與萬達信息共同提出了刷卡實時交易結算模式，建成了全國特大城市中第一家實現城鎮職工醫療保險刷卡實時交易結算的信息系統，并創造性地提出了三重保障平臺的思想，確保系統的平穩運行。系統分為三個階段來建設。
第一階段，從1999年到2001年初，項目組經過數月的設計、規劃、開發和項目實施，實現了醫療保險實時結算系統的既定目標，各項業務在系統中成功流轉，滿足了基本業務需求。
第二階段，從2001年到2004年，項目組全方位提升、擴展了系統應用功能，擴充網絡處理能力，與社會保障卡應用并軌，開通電話咨詢、門戶網站等，建立了災難備份機制。
第三階段，從2005年到2008年，項目組創造性地提出了建立三重保障平臺的思路，并圓滿地實現了項目目標，進一步提高了上海醫療保險信息系統運行的高效性和可用性。
技術亮點可圈可點
上海醫療保險信息系統有很多可圈可點的技術亮點，主要表現在以下幾個方面。
其一，該系統首次在大規模社會保障體系中成功采用了客戶機/事務處理/數據庫服務器三層結構及中間件技術，提高了業務吞吐量，實現了高負荷情況下（每分鐘交易量超過10000筆）的實時聯機交易處理，保證了高峰時段對突發性大批量交易業務處理的實時響應時間99.9％控制在1秒之內。
其二，該系統創造性地采用了前置機和自主開發的交換軟件，解決了異構平臺的互連問題。上海市上千家醫藥機構和管理機構的業務系統差異極大，采用的前置機和自主開發的數據交換平臺，為各異構平臺系統的平滑連接建立了信息交換機制，為醫院系統的連接提供了極為便利的操作方式。
其三，該系統采用了集中式與分布式相結合的高性能實時處理模式。通過對業務邏輯和相關參數的集中調整，系統適應了醫療保險政策及結算模式復雜多變的特點，可靈活方便地進行修改，保證了對醫療保險政策執行的一致性和變更及時性。
其四，該系統首次將對各客戶端的實時監控技術應用在大規模系統中，對分布在上海市各地點上千個客戶端點實行實時監控，并實現了對客戶端軟件故障的遠程修復，保證了客戶端運行的穩定性。
其五，通過主用系統、應急處置系統和容災系統的建設，該系統形成了醫療保險系統的三重保障平臺，確保在故障發生時實現快速的業務接管，保證了系統對外提供服務的連續性和高可用性。
其六，針對軟件類故障，該系統的應急處置系統提出了適合醫療保險業務快速結算的應急算法，快速實現從核心主用系統到應急處置系統的切換，接管核心業務。
其七，該系統采用了結構化容災解決方案，建立一個多層次結構化的容災系統，不僅可以進行傳統的應用級容災整體切換，還可以根據需要進行部分系統組合的局部切換，加快切換反應，減少切換時間。
其八，該系統采用了服務器動態分區技術與傳統的集群技術相融合的方案，建立了動態集群平臺，確保核心業務的處理性能和連續性。
醫?；鹗轻t療保險事業的核心。醫?；鹁拖裼射镐讣毩鲄R聚的一座水庫，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成醫保基金這座水庫的潰堤。加強醫保管理，維護基金安全，關系到醫療保險基金的安全和改革的成敗。20__年是我們確定的醫療保險管理年，自年初開始我們以規范醫療保險行為，強化醫保基金管理為重點，真正為醫療保險基金搭建嚴密科學的“安全網”。
一、強化監督管理，規范醫療保險服務行為。
1、加強定點醫療機構協議管理。
一是我們完善和細化協議內容，明確協議雙方的責任、權利和義務。特別明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。科學的測評定額分擔力度，20__年各定點醫療機構按協議分擔超定額費用87萬元。同時，加強“三大目錄”管理，特別對部分付費檢查費、部分付費醫療費、乙類藥品管理。其次結合工作實際中所存在的問題，采取宏觀調控的原則，在一定程度上減少搭車檢查、搭車治療、搭車開藥等違規情況的發生，增強醫務人員的費用控制意識。二是制定考核獎懲辦法，考核結果與醫療費用的兌現直接掛鉤，定點醫療機構每月在結算醫療費用時，按費用總額預留10，在年終考核達到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個百分點，直至扣完為止。同時，考核結果還與違規取消定點資格直接掛鉤，建立激勵和約束機制，準入和退出機制。
2、加強對定點醫療機構的監督考核。
我們一是充分利用計算機管理系統，實行動態監控。對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對疑點費用和發生的高額費用，重點監管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。二是建立定點醫療費用信息公布制度，將全縣25家定點醫院每月的住院總費用、住院人次、總床日、人均費用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴大參保職工知情權、選擇權，便于參保職工正確選擇醫院就診，另一方面也促使醫院規范行為，提高服務質量。三是加強現癥病人管理。今年我們成立了醫?；榇箨?，醫保稽查人員采取定期與不定期檢查，抽查與重點檢查相結合。深入病房接受病人政策咨詢，解答有關住院就醫方面的政策。同時，檢查有無冒名住院，“掛床住院”問題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見、要求和檢查的情況向醫院反饋。發現問題及時解決。四是在醫保中心辦公樓和各定點醫療機構醒目處設立了醫療保險工作意見箱，以方便各類人員及時提出意見和建議。五是向社會公布了醫療保險監督舉報電話，就申報繳費、就醫用藥、醫療服務、費用結算和基金管理等各個方面接受社會各界的監督舉報，對投訴反映的問題立即進行調查核實，從速處理。六是聘請醫保社會義務監督員50名，發揮社會監督作用。七是建立醫保違規舉報獎勵制度。對舉報違規者，一經查實，醫保中心將給予一定數額的獎勵。八是認真組織年度考核工作。采取平時檢查和年度考核相結合，平時違規行為的記錄與年度考核評分相結合。加強經濟杠桿調控。督促定點醫療機構嚴格執行醫保政策，認真履行定點協議。
3、加強對定點醫療機構的日常管理。
我們加強與定點醫療機構的合作溝通，將發現的傾向問題及時告知定點醫療機構，以便妥善加以解決，爭取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關系。定期召開定點醫療機構院長例會。交流配合醫療保險認真履行定點協議的經驗及做法，分析在實際工作中遇到的難點問題，共同商討對策。促進定點醫療機構健全內部管理制度，強化管理，規范醫療行為，把對定點醫療機構的監督管理融入到醫院的醫療服務管理中去。以提高醫療質量、合理控制醫療成本、提高醫療技術、改善就醫環境，使醫療機構為參保職工提供高效優質地服務，同時使醫保和醫療機構達到“雙盈”的目的。
4、加強對參保人員的就醫管理。
一是加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫療保險各項政策規定應履行的義務。二是確定保障意識和費用意識，基本醫療保險是“基本醫療”不是特需醫療?！盎踞t療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點才能保障醫療保險待遇的有效落實。三是加大對違規行為的查處力度。切實采取措施解決“一人參保，全家享用”的問題，對參保人員將醫保卡轉借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫保基金，造成醫?；鹆魇У倪`規行為。經調查核實后，明確違規責任，視情節輕重，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經濟損失18萬元，對5家醫療機構予以了嚴肅處理。
二、完善規章制度，為醫保基金構筑安全防線。
醫療保險基金是參保職工的“救命錢”，基金的安全與完整，直接關系到社會的穩定和醫療保險制度改革的成敗。今年我們進一步完善和規范各項基金支付程序，首先是財政劃撥的基金，及時轉入基金支出專戶，實行專戶管理，?？顚Ｓ茫浯问菍Ц兜母黜椈?，按照各個環節和傳遞程序，經有關股室審核無誤，并經領導審批后，方可撥付。在撥付過程中，還實行印章、票據分離制度，做到相互監督、相互制約。二是嚴格執行社?；鸸芾淼恼叻ㄒ?。我們在基金管理上嚴格按照《社?；鹭攧罩贫取返纫幌盗姓叻ㄒ庨_展工作，要求業務經辦人員認真學習和執行政策法規規定，確保基金安全。三是嚴格執行年度審計制度，今年我們主動邀請縣審計機關對醫保基金的各項支出
[關鍵詞]醫療保險；定點醫療機構；醫院管理方式；問題；對策
對于我國參?；颊叨裕麄兘】禉嗬膶崿F取決于醫療服務需求與定點醫療醫院機構，而定點醫療醫院機構在建設管理過程中也有自身考慮，他們的立場可能與參保人利益之間產生矛盾，如何權衡這一利益矛盾，做好內部管理，提供高質量醫療服務和公平醫療價格，這也是目前定點醫療醫院在建設過程中所必須思考的問題。應該說，在《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨事實方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫保服務應該擴大范圍并實現質量提升轉變，對各類定點醫療機構提出新的醫療服務要求，實現全民醫保覆蓋目標，提高醫院籌資水平。所以在新醫改形勢下，醫保定點醫療醫院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫療需求的同時，也將醫療費用控制在合理范疇之內，改革付費機制，構建完善的總額預算管理復合式付費方式，全面改善醫保定點醫療機構的內部管理及服務方式。
1國內醫保定點醫療醫院機構管理中所存在的問題
在我國，醫療保險制度主要涉及三方，它們分別為定點醫療醫院機構、醫療保險管理機構以及參保人員。在醫療保險制度正常運行過程中，參保人員接受定點醫療醫院所提供的醫療服務，而醫療保險管理機構負責支付醫療基金?？梢砸姷?，三方的利益融合點就在定點醫療醫院機構，所以對該機構的內部管理工作相當關鍵。但實際上，我國各地的定點醫療醫院機構在管理方面還是存在問題的，甚至某些地區機構不能確保參?；颊叩幕踞t療服務權利。為了改善定點醫療醫院管理方式，就必須首先對這些所存在的問題加以指出和分析。
1.1機構所選機制存在問題
醫保定點醫療醫院建設的目的就是為了方便參保人員就醫，在此基礎上適當引入競爭機制，以確保醫療服務市場實現多元化和市場化改變。但實際上，我國目前大部分地區的定點醫療醫院在建設選擇標準上設定過于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競爭性。再由于城市大中型直屬醫療機構壟斷地區醫療服務市場，這就更進一步凸顯了定點醫療機構的競爭弱勢，使定點醫療醫院在市場中無法相互激勵，長此以往在地區民眾心中就漸漸失去其代表性和權威性，導致目前他們在準入機制方面名存實亡，這從根本上就不利于參保人員的醫療保障服務權利實施。
1.2缺乏退出機制現有醫保機構
一直對基本醫保定點醫療醫院實施服務協議簽訂管理，其目的就是為了強化醫療服務管理機制，滿足參保人員對醫療服務的現實需求。就目前我國的基本醫療統籌區域建設來看，他們對醫療機構的設置普遍缺乏宏觀區域統一規劃，這也導致了地方醫療衛生資源分布配置的嚴重不合理，許多地方還存在醫療機構供大于求的現象。為此，定點醫療醫院為了進一步滿足自身經營經濟需求，就間接產生了誘導需求，它進一步促使地方醫療機構在資源方面出現極度浪費問題，導致醫療服務水平的降低。而對于某些定點醫療醫院由于其在醫療服務市場中占據絕對優勢主導地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們在實際操作中就相對消極地執行定點服務協議，這導致了醫療服務的嚴重不足，甚至出現推諉病人，拒絕提供醫療服務的現象?？紤]到目前我國地方嚴重缺乏獨立的第三方行業組織質量管理體系，而像定點醫療醫院又欠缺權威性指標評價醫療服務，包括退出管理手段的過分形式化，這就導致了定點醫療保險機構在競爭市場中的絕對劣勢，根本無法與大中型醫療機構相抗衡，因此他們在醫療服務市場中的低效運作也就不足為奇。
2醫保定點醫療醫院機構管理的相關對策思考
2.1改善權責劃分機制
醫保定點醫療醫院機構在內部管理方面特別要加強立法，實現對權責劃分機制的改善，以法律形式明確醫保機構與定點醫療機構的相關權利義務，提高相關法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來說，就是要首先明確醫保機構的相關管理主體地位，對機構內部所履行的管理職能及業務流程進行相關優化和細化。構建以醫保管理職能為主的內部科室、人員配合運行機制，并使其高效透明化，通過各項管理立法來實現對定點醫療機構醫院的醫療服務優質輸出，實現與醫保辦方面的互動交流，強化配合意識。換言之，就是要定點醫療醫院機構與醫保機構有效融合并構建長期合作共贏關系，如實現對參保人員優質醫療服務的有效提供，和諧整個醫療服務市場建設體系。
2.2嚴格執行競爭、退出與懲罰機制
按照我國社會保障部辦公廳所頒發的《關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見》相關精神，各個地區應該為定點醫療醫院機構設置分級管理辦法，并對其分級管理醫療費用進行有效控制，同時合理設置考核標準，以利于完善醫院在市場中的競爭意識。按照考評結果，也要對醫院進行相關的準入與退出管理機制制定，提高醫療機構競爭意識，對地區內的每一個定點醫療醫院機構都采取聯動機制，實現相互交流，以增加機構內部管理透明度，檢舉某些通過非法手段騙取醫?；鸬捻旤c醫療機構，并給予不同程度的相應處罰，甚至追究當事機構及個人的相關刑事責任。
2.3提供互聯網創新管理模式
醫保定點醫療醫院內部管理也應該做到與時俱進，創新管理模式，結合現代社會信息產業要求提供互聯網相關技術保障，實現醫療保險及醫療服務領域的全面信息化。定點醫療醫院機構的信息化一方面能夠緩解患者賬單監管、審核、病史查閱所帶來的大工作量問題，一方面也能監督醫療行為，通過實時監測醫療機構來實現對異常就診次數以及高額醫療費用的監督查處機制，構建預警系統，徹底杜絕醫保定點醫療醫院機構中所存在的違規行為。再一方面，也要強化醫療行為主體，對醫院機構內部所提供的醫療行為診療項目與用藥狀況進行記錄監督，完全實現對醫生信用的全面責任制，將醫療保險責任切實落實到每一個機構人員身上，實現對定點醫療醫院機構內部的自我監管。這也是從源頭控制和保證醫療質量及醫療費用的最好對策。
2.4構建專家監管師與專家數據庫
在醫保定點醫療機構醫院構建專家監管師與專家數據庫能夠在一定程度上強化其服務專業型，提升自身業務能力。具體來說，該數據庫能夠實現對醫院內部實際醫療服務情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來的諸多壓力。特別是在考核評分實施方面，該數據庫能夠對醫保、醫藥、臨床、藥品及服務價格等等作出專家數據分析，并及時提供相關專家咨詢意見，實現對該數據庫構建的科學合理化，也實現對定點醫療醫院機構內部管理的信息化優化。
2.5開啟智能審核系統
智能審核系統也是目前醫保定點醫療醫院的全新管理方式，它的審核規則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫學、合理用藥、合理診療方面都有相關應對措施，擁有對醫保報銷單據的全面自動審核“電子眼”。具體來說，其審核規則就包括A類扣款規則、B類準扣款規則、C類監控規則這3大類。每天智能審核系統都會展開審核扣款規則炒作，對系統中內容進行有效篩查，然后真實反映所受理信息中可能存在的違規現象，并將其納入到C類監控規則當中，作為現場審查病歷取證的抽查依據。自采用這一智能審核系統后，醫保定點醫療醫院在管理違規行為方面有明顯效果。以實際調查數據為例，某醫院在實施該系統后其總問題單據金額占當月總醫保報銷金額的百分比明顯下降，違規總費用也從系統使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫院6個月時間。另外，A類扣款問題的單據金額占當月總醫保報銷金額百分比也呈現逐漸下降趨勢，違規費用從系統使用前的0.84%下降到6個月后的0.09%，下降幅度高達90.00%。通過智能審核數據的使用也說明該醫院深層次加強了醫院本身的醫保報銷單據規范化管理工作，解決了諸如扣款單據違規問題這樣的定點醫療保險醫院管理難題，提高了醫院的社會和經濟效益，也減輕了病人負擔及醫?；鸬念~度。
2.6強化醫院內部部門聯動
定點醫療機構要與醫療保險部門在服務質量與費用上達成統一，共同為參保人員提供可靠服務。首先，醫保機構必須做到溝通和協調多部門聯動合作，為醫療服務市場中有關醫保、衛生、財政、物價等相關因素提供可靠機制，尤其是對獎懲機制與檢查機制的充分發揮，真正實現多部門聯合優勢。如此操作還能確保醫保機構管理合作的全面順利推進，對相關部門醫療服務價格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點醫療醫院機構在過往打球、鉆政策漏洞的違規醫療行為，切實保障了人民群眾的合法權益。
3結語
綜上所述，該文通過淺析我國醫保定點醫療醫院機構所現存的內部管理問題，給出了相應對策。在未來的機構建設進程中，醫院方面應該注重自身與同行、與醫療服務市場的良性互動過程，更應該按照政策依法整頓內部醫療團隊及服務過程，爭取建立一套激勵性與規范性并存的醫療服務體系，改進服務質量，規范醫療行為，控制醫療成本，真正做到為城鎮參保人員提供醫療服務福祉。
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關鍵詞：計算機技術；醫院管理；信息化
計算機網絡是計算機技術和通信技術緊密相結合的產物，在信息社會中起著舉足輕重的作用。計算機網絡的建立是醫院管理發展的方向。一個完備的醫院信息管理系統包括門診收費系統、住院病人收費系統、醫囑管理系統、藥品管理系統、病案管理系統，財務管理系統等，將傳統的醫院建設成為電子醫院，用電子化信息取代傳統的信息，網絡互連、信息交流，更好地開展了"以病人為中心"的服務體系，能確保整個數據處理工作的準確和統計結果的可靠性。本文就計算機技術在醫院臨床管理系統中的應用進行了探討。
1醫院臨床系統應用計算機技術的重要意義
運用計算機系統處理醫囑使護理文書記錄和管理逐步走向科學化、系統化、規范化。其重要意義主要表現在四個方面。①減少差錯，保證患者的安全用藥。②增加了醫療收費的透明度。③為醫院管理提供便捷、可靠的信息和數據。④是減輕了醫、藥、護人員的工作負荷。
2醫院管理系統的組成
（1）硬件組成。主要包括：①服務器。它是信息系統的核心，醫院所有的信息全部儲存在里面，所以它必須具有極高的安全性，服務器采用雙機備份。②工作站。用戶操作的PC機及其外設。 PC機全部和服務器相連。③網絡設備。包括交換機、光纖、雙絞線、UPS、機柜等，它們是網絡系統的基礎設施。
（2）軟件組成。主要包括：①桌面操作系統。如Windows2000、XP等。②網絡操作系統。安裝在服務器上，如：windows 2000Server，windows 2003 Server等。③數據庫系統。通常使用SQL Server。④軟件開發工具。主要有Delphi等。 3醫院信息管理系統的應用
（1）在門診收費管理方面的應用。門診操作員根據醫生處方，把病人藥品，檢查項目輸入電腦，隨時給病人打印發票，在發票上具體寫明了收費明細，不僅病人對收費一目了然，也方便了醫保中心和各保險公司的審核，大大方便了患者。醫保患者可以憑醫保卡到醫保窗口進行劃價。收費可以隨時生成操作員收費臺帳，使現金和帳目隨時可以核對，賬目一目了然。
（2）在住院收費管理方面的應用。住院病人從入院到出院的全過程采用計算機處理。網絡系統以每個住院病人的信息源為基本信息單位，從辦理入院手續開始貫穿整個住院醫療全過程直至出院。此程序為先入院登記；計算機自動生成病人的住院號、ID號、姓名、性別、年齡、診斷、預交款等通過網絡信息傳送到相應的病區，病區收到信息后安排床位、輸入病人醫囑，根據醫囑生成相應的檢查費和藥品費用。病人出院時可以根據病人的性質辦理出院；如現金、醫保、農合等計算機會自動計算出病人因繳現金和可報銷的金額，節省了出院時間。住院病人信息采用計算機處理，帳務清楚，減少了環節，堵塞了漏洞，規范了財務核算。以往記賬劃價，隨意性大。特別在出院時隨意減免病人費用，導致漏費現象，應用HIS管理和每日清單的實行，這樣的情況可完全避免。
（3）在護士、醫生工作站方面的應用。護士、醫生工作站的使用把"以病人為中心"的服務理念落到了實處，各護士站的項目有安排床位、轉科、出院、返院、對賬、病人所有信息查詢等。HIS通過最大程度的為醫護人員提供服務，提高為病人服務的效率和工作質量。HIS把轉抄和處理醫囑的工作轉由計算機處理，可大大節約時間。HIS通過固定費用（如床位費），醫囑套餐綁定費用（如輸液費）可減少人為的漏費和大大降低護士記費工作中簡單而繁瑣的勞動。使得醫護人員把更多的時間用于服務病人。HIS的應用促進了醫院工作流程的一系列變化，減少了醫療差錯的發生。電子醫囑取代處方作為一個新的紐帶把醫生、護士、藥房、收費處聯系在一起。把原來一些繁瑣的手工操作通過電腦處理。也方便了病人，減少了醫患矛盾。
（4）在藥品管理方面的應用。HIS在我院藥品管理方面應用非常廣泛，藥品從計劃、采購、入庫、調價、領藥、消耗、到期和品消耗的適時監控都實現了電腦化處理。首先，藥庫工作人員把藥品信息輸入電腦，然后通過發藥處理，電腦把藥品輸送到門診藥房和住院藥房，門診收費人員和護士工作站人員就可以根據藥品價格準確無誤的劃出病人的藥品費用，實現了藥品的劃價準確率100％。
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
接到通知要求后，我院立即成立以***為組長，醫務科、醫?？乒ぷ魅藛T為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化
幾年來，在區人勞局和社保局的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫療保險宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參?；颊呔歪t購藥;設立醫?；颊呓毁M、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、醫學專用處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了自費知情同意書，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴格執行五率標準，自費藥品占總藥品費的10%以下;平均個人負擔部分不超過發生醫療費用額的30%。
五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費。
六、系統的維護及管理
醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
