發布時間：2022-09-08 09:00:07
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內科：在實習期間我嚴格遵守醫院及醫院各科室的各項規章制度，遵紀守法，尊敬師長，團結同事，嚴格律己，做到了不遲到、不早退、不曠工及擅離工作崗位。對病人細心照顧，和藹可親。努力將理論知識結合實踐經驗，在實習過程中我還不斷總結學習方法和臨床經驗，努力培養自己獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，實習生活也培養我全心全意為人民服務的崇高思想和醫務工作者必須具備的職業素養，經過將近4個月的實習實踐我熟練掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等所有醫療文件的書寫;掌握了臨床各科室的特點及各科室常見、多發病人的診治;掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的緊急處理。較好地完成了各科室的學習任務，未發生任何醫療差錯和醫療事故。
外科：本人通過半年多的護理工作實習,在帶教老師的悉心指導與耐心帶教下,認真學習《醫療事故處理條例》及其法律法規，并積極參加醫院組織的醫療事故護理條例培訓。多次參加護理人員學習，通過學習使我意識到，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強，依法辦事、依法維護自身的合法權益已成為人們的共識，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，因而豐富法律知識，增強安全保護意識，并且可以使護理人員懂法、用法、依法減少醫療事故的發生。理論水平與實踐水平有了一定提高,在實習過程中,本人嚴格遵守醫院規章制度,認真履行實習護士職責,嚴格要求自己,尊敬師長,團結同學,關心病人,不遲到,不早退,踏實工作,努力做到護理工作規范化,技能服務優質化,基礎護理靈活化,愛心活動經?；?將理論與實踐相結合,并做到理論學習有計劃,有重點,護理工作有措施,有記錄,實習期間,始終以”愛心,細心,耐心”為基本,努力做到”眼勤,手勤,腳勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優質服務,樹立了良好的醫德醫風.
在各科室的實習工作中，能規范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好各科常見病，多發病的護理工作。認真執行無菌操作規程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，在工作中，發現問題能認真分析，及時解決，能熟練進行內，外，婦兒及重癥監護等各項護理操作，嚴格執行三查七對，同時，本人積極參加各類病例討論和學術講座，不斷豐富自己的業務知識，通過學習，對整體護理技術與病房管理知識有了更全面的認識和了解.
通過半年多的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續努力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優質服務.
【關鍵詞】醫學生；實習醫院；臨床實習
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）14-0001-02
臨床實習是醫學教育工作中的重要環節，是醫學生從課堂走向病房、從理論走向實踐的過渡階段，是基礎理論與臨床實踐相結合的橋梁，臨床實習對醫學生的成長極其重要。實習醫院是接觸臨床工作、將理論聯系實踐的第一個地方，是培養醫學生臨床思維、臨床技能、樹立醫生良好職業道德的的實踐場所，如何正確選擇實習醫院對醫學生實習、工作有著極大的影響。調查了解醫學生關于實習醫院的選擇情況，對指導學校、醫院做好醫學生的實習工作具有很大的指導意義。作者對2011年5月―2012年4月在某三甲醫院實習的100名不同學校的大專及本科醫學生于步入臨床前進行了問卷調查，對結果統計分析，并提出改進措施，現總結如下。
1 對象與方法
1.1對象 2011年5月―2012年5月在某三甲醫院實習的100名大?；虮究频呐R床醫學、護理學、影像學、藥學專業學生，其中女72名，男28名；大專14名，本科86名；臨床醫學專業28名，護理學專業45名，影像學專業14名，藥學專業13名。年齡在22―25歲之間。
1.2方法
1.2.1 調查工具 自行設計本調查問卷。問卷內容包括2個部分：①參與問卷調查的醫學生的一般資料；②醫學生實習醫院選擇的情況：選擇實習醫院的首要依據、對將要前往的實習醫院的了解程度、進入臨床實習前的心理、對實習醫院的期望值（學生實踐操作方面，帶教老師學歷、工作年限方面）、主要擔憂的問題。其中問題為單項選擇題。
1.2.2 調查方法 調查者向被調查者說明調查的目的，并逐條講解調查內容，在充分理解問卷內容的基礎上自行填寫。于醫學生到達實習醫院時開始本次問卷調查，共發放調查問卷100份，收回問卷100份，有效問卷100份，有效回收率100%。
1.2.3 統計學方法 所得資料用Microsoft Excel軟件建立數據庫，進行統計描述。
2 結果 醫學生關于實習醫院選擇情況見表1
3 分析
3.1關于選擇實習醫院的首要依據 調查顯示：53%醫學生是根據醫院等級、名稱來選擇實習醫院的、15%根據生源地，32%根據意向地點。醫院等級、名稱，尤其是醫院等級，在很大程度上代表了該醫院對實習生的教學能力，跟醫學實習生比較相關的則是醫院實習帶教實力與就業前景。一般說來，醫院等級越高，其規模大、帶教師資力量強大且帶教規范、招收實習生多，帶給實習生就業機會相對增多。53%醫學生選擇實習醫院首要根據醫院等級、名稱，說明很多學生意識到實習與就業的關系，就護理專業而言，近來越來越多的用人單位要求將護生的畢業實習和就業結合起來，通過實習全面、深入了解和考察護生各方面能力、素質，挑選符合本單位用人標準的優秀人才，減少參加工作后的培訓時間，而有的醫院只在實習學生里招收護士用人單位更加重視實踐和教學環節及實踐教學質量，有在高等級醫院實習的經歷，對學生在其他地方就業提供了一個好的背景[1]。由此可見在等級高的醫院實習對就業的影響極大。無論是根據醫院等級、名稱選擇，實習醫院還是生源地、意向工作地點選擇實習醫院，都體現了醫學生對實習與就業關系的認識，這與高校人才培養上的創新模式――“以實習帶就業” [2]不謀而合。
3.2對將要前往的實習醫院的了解程度 調查顯示：5%醫學生對實習醫院很了解，44%基本了解，51%不了解。了解實習醫院是醫學生選擇實習醫院應做好的準備之一，對實習醫院的了解，不僅是知道該醫院的等級、地理位置，還應知道該院最強的學科領域、特色領域及在實習帶教方面的水平等，只有知道了這些，才能準確地選擇實習醫院，才能很有目的性的實習，才能更好地掌握臨床基本技能。而調查表示，醫學生對實習醫院的了解還不夠。
3.3進入臨床實習前的心理 調查顯示：①56%醫學生緊張、擔心不能適應新的環境；②32%醫學生激動、迫不及待；③12%醫學生感覺沒什么想法。56%學生表現的不自信心理及對其社會適應能力感到擔心，而之所以會擔心自己的社會適應能力，其實是對實習的準備不夠充分。32%醫學生表示激動、迫不及待，可以看出醫學生渴望將理論知識投用到臨床實踐中、渴望為患者服務，因積極性高，故醫院在實習帶教中應充分發揮其積極性，并注意防止因其過分的積極性而帶來的差錯、糾紛。12%醫學生對進入臨床實習表示無所謂，此類學生，多數是志不在醫療行業、想轉行，如何做好就業指導是個大問題。
3.4對實習醫院帶教老師的期望
3.4.1在讓實習生實踐操作方面：36%的學生希望帶教老師手把手教，59%的學生希望帶教老師放手不放眼者，5%的學生希望帶教老師放手又放眼。
3.4.2在帶教老師的學歷方面：27%的學生希望帶教老師學歷在本科及本科以上，5%的學生大專學歷，68%的學生表示無所謂、只要經驗豐富就行。
3.4.3帶教老師工作年限問題：6%醫學生希望帶教老師工作3―5年，36%希望帶教老師工作5―10年，58%表示無所謂、只要帶教老師技術好就行。
3.4.3帶教老師的帶教能力是決定臨床實習教學質量的關鍵[3]，帶教老師是實習生模仿的榜樣，帶教老師對學生的影響不僅是在技能的培養上，還應包括在醫德醫風的影響上。臨床帶教老師是實習生接觸專業實踐的啟蒙者和引路人，帶教老師擔負著傳授知識、培養學生能力和培養學生職業素質的雙重任務[4]。了解醫學生對實習醫院帶教老師的期望值有重大意義。
3.5主要擔憂的問題 調查顯示85%醫學生擔心自身動手問題，12%擔心與帶教老師及其他醫務人員的溝通問題，3%擔心與患者及家屬溝通方面的問題。醫學是一門很需要實踐能力的學科，基本技能是學生立足本專業的重要內容之一，擔心自身動手能力表明了醫學生對臨床基本技能的重視；無論哪一行業，溝通都是不可缺少的，美國國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）開發了一個自愿的醫療事故報告系統，通過對十年搜集信息的分析發現，70%的案例與溝通不暢有關[5]，而在醫院，溝通主要是醫務人員之間的溝通、與患者的溝通，從調查可以看出，醫學生更加擔心的是與其他醫務人員的溝通，對與患者的溝通的重要性認識還不夠。
4 對策
4.1學校應采取的措施
4.1.1關于實習醫院的選擇，學?？梢蚤_展介紹實習醫院基本情況的講座，如為醫院的環境、重點科室、師資隊伍、實習生生活條件等，為實習生提供實習醫院更多信息，增加其對實習醫院的了解程度，幫助學生樹立正確的實習觀，此外，還應為即將實習的醫學生邀請實習結束返校的畢業生參與座談會，由這些剛結束實習的醫學生講述臨床一線工作的感受、引導建立正確的實習觀、及實習醫院、實習地點與工作的相關性，并向學生簡述對實習醫院的真實感受，以幫助學校圓滿完成醫學生實習前關于實習醫院選擇的指導工作。醫學生個人也應積極主動地利用外部條件獲取醫院信息，如通過與其在醫院工作的親朋家屬了解實習醫院情況，通過加深對實習醫院的了解程度以增強其實習目的性。
4.1.2針對依據生源地選擇實習醫院的醫學生而言，此類學生多有回生源地醫院工作的計劃，要做好離校前的工作，如安全教育、實習積極性。的教育；根據意向工作地點選擇實習醫院，此類學生就業的目的性極強，學校要做好就業指導工作。對于那些不能前往理想實習醫院的學生，學校要重點做好這類學生的思想工作，告知其將要去的實習醫院突出的一面，以消除其抵觸心理，消除其負面情緒，以防其將負面情緒帶入臨床工作中，影響其實習生活。
4.1.3學生下臨床實習和配合心理指導：調查顯示醫學生臨床實習前緊張、擔心不能適應新的環境的心理占多數，反應了大多數醫學生的實習心理及對實習的社會適應能力，加強對實習生心理素質的培養，指導其對自身職業生涯的規劃，對于培養心理素質良好、社會適應能力良好的醫療人才具有重大意義。
4.1.4調查顯示實習前醫學生所擔心的主要問題中自身動手能力占85%。在校期間應培養學生的實際操作能力，對即將下臨床實習的學生開放實際操作訓練室，并配備指導老師進行指導，加強學生操作能力的訓練，使同學們減輕自身動手能力的擔憂。學?？梢詳U寬教學、實習途徑，增加課間見習機會，鼓勵學生在學習臨床課程后假期自擇醫院進行社會實踐，使其能及時的將理論與實踐聯系，并注意見習、社會實踐后總結。
4.2醫院應采取的措施
4.2.1向學校傳遞更多關于醫院的資料，比如重點學科、師資隊伍、實習生生活條件等，以協助學校更好的完成醫學生實習醫院的安排工作。另外，醫院要與學校做好實習生實習醫院選擇情況的溝通，如了解哪些學生是來到非其所期待醫院實習的學生，對此類學生要做好其思想工作，可以向其展示醫院特別突出的一面，并且在實習輪轉的安排上，將其第一個輪轉科室安排在實習帶教做得最為突出的科室，以消除學生的抵觸心理。
4.2.2在醫學生進入臨床之初，做好崗前培訓工作，可以召開臨床一線工作的帶教老師與實習醫學生的座談會，減輕醫學生的緊張情緒，并告知其必須遵守的相關醫療制度，如無菌制度等，讓學生在相對輕松的心理狀態下嚴格、規范的學會各項操作、圓滿完成實習任務。
4.2.3考慮到大部分醫學生擔心自身實踐能力問題，可以在崗前培訓中加強臨床技能的培訓，并開放示教室，方便學生在實習過程中提高臨床技能。另外，鑒于溝通的重要性，在崗前培訓中還應強調溝通――與醫務人員的溝通及與患者的溝通，良好的溝通利于患者的病情觀察與減少差錯的發生，調查顯示醫學生對醫患溝通的重要性認識還不夠，因此，在灌輸醫患溝通重要性的同時，要向醫學生傳授溝通的方法。
4.2.4在對實習醫院的期望上，考慮到帶教老師的帶教能力是決定臨床實習質量的關鍵，醫院應創造符合實習生要求的師資條件，選擇工作經驗豐富、技術好、職業道德良好的醫護人員做為醫學生的帶教老師，上好醫學生醫學生涯的第一課，以通過帶教老師完成向實習生傳授知識、培養學生能力和培養學生職業素質的教學，完成培養任務。
5結論
如何做好醫學生的實習工作，是一個任重而道遠的教育、管理問題，因此調查了解醫學生關于實習醫院的選擇情況，面對實習的心理狀態，并針對其進行分析，及時準確的作出理論輔導、操作指導及心理疏導，對學校、醫院成功完成醫學生實習工作及醫學生圓滿完成實習任務具有深遠意義。
參考文獻
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關鍵詞：醫學生；醫德內化；影響因素；道德修養；醫學人才
中圖分類號：G641；G416 文獻標志碼：A 文章編號：1008-3561（2017）01-0022-04
社會的文明進步源于道德建設，道德內化是維護國家穩定、促進社會和諧發展的重要因素。而實現醫學生的道德內化，是形成未來和諧醫患關系的重要保證。醫科學生的醫德內化，是指一定的醫德理論、醫德規范或醫德觀念等作用于醫科學生，對醫科學生身心產生某種影響和需要，使醫科學生不僅真誠地信服、接受和遵守社會的醫德原則和規范，而且自覺將社會要求的醫德觀念和行為規范納入自身醫德結構之中，變為自己的醫德觀念和信念，成為支配和控制自身思想、情感和行為的內在力量的過程。醫學院校要培養符合國家發展要求的未來高素質醫務人才，醫學生的醫德醫風教育是醫學院校醫學人才教育的主要內容之一，醫學生的醫德內化則是形成醫德醫風行為的重要條件。只有實現醫學生的醫德內化，才能將醫學生醫德醫風教育的教學效果充分體現出來，才能在現代社會快速發展的背景下培育出國家需要的綜合型高素質醫學人才。
那么，醫學生的醫德內化如何實現？本文針對當前醫學生醫德內化的現狀，分析影響醫學生醫德內化的因素，研究實現醫學生醫德內化的途徑。
一、影響醫學生醫德內化的主要因素
為了能夠更好、更準確地發現影響醫學生醫德內化的因素，可進行問卷調查，并對調查出的影響醫學生醫德內化的因素進行分析、評估，提出醫學生醫德內化的實現途徑。為此，在我院臨床醫學、麻醉、影像、檢驗等專業大學生中做了一次問卷調查，本次調查問卷的主題是影響醫學生醫德內化的因素。調查問卷設計了十項調查指標供大學生選擇，包括：醫學倫理學的教學效果，個人自身的修養，其他課程教師的教育，專業課教師的言傳身教，社會大環境特別是醫療環境的影響，家庭成員價值觀的趨向，同學之間的潛移默化，學校校訓、辦學理念、大學精神的指引，媒體宣傳輿論的導向和學生自身知識消解能力的限制。該調查發放問卷629份，收回問卷518份，有效問卷511份。
對調查問卷進行統計，結果顯示如下：（1）醫學倫理學的教學效果：影響大231人占45.21%、影響一般224人占43.84%、影響小43人占8.41%、沒有影響13人占2.54%；（2）個人自身的修養：影響大286人占55.97%、影響一般189人占36.99%、影響小27人占5.28%、沒有影響9人占1.76%；（3）其他課程教師的教育：影響大185人占36.20%、影響一般268人占52.45%、影響小52人占10.18%、沒有影響6人占1.17%；（4）專業課教師的言傳身教：影響大321人占62.82%、影響一般158人占30.92%、影響小30人占5.87%、沒有影響2人占0.39%；（5）社會大環境特別是醫療環境的影響：影響大321人占62.82%、影響一般142人占27.79%、影響小46人占9.00%、沒有影響2人占0.39%；（6）家庭成員價值觀的趨向：影響大225人占44.03%、影響一般222人占43.44%、影響小55人占10.76%、沒有影響9人占1.76%；（7）同學之間的潛移默化：影響大182人占35.62%、影響一般248人占48.53%、影響小71人占13.89%、沒有影響10人占1.96%；（8）學校校訓、辦學理念、大學精神的指引：影響大201人占39.33%、影響一般214人占41.88%、影響小87人占17.03%、沒有影響9人占1.76%；（9）媒體宣傳輿論的導向：影響大245人占47.95%、影響一般189人占36.99%、影響小64人占12.52%、沒有影響13人占2.54%；（10）學生自身知識消解能力的限制：影響大247人占48.34%、影響一般217人占42.47%、影響小43人占8.41%、沒有影響4人占0.78%。
從調查結果砜矗專業課教師的言傳身教、社會大環境特別是醫療環境的影響、個人自身的修養方面，對大學生的醫德內化、行為選擇的影響相對其他制約因素更大。
二、影響醫學生醫德內化的主要因素的現狀及分析
醫德是行醫活動中對醫務工作者的一項評價標準，醫德內化則是醫務工作者實現醫德向行為轉化的前提條件。沒有實踐的理論必定是空洞的，醫德作為醫學領域的道德規范，其目的在于調整醫患關系，規范醫務人員人性向善的方向發展，造就醫德高尚的人才。醫務工作者，是醫療活動的主導者，他們的醫德意識是否強烈、醫德行為是否高尚是醫療活動質量評定的重要指標。從社會關系的角度來看，醫生實現醫德內化，并將醫德規范落實到臨床實踐中，能夠在和諧醫患關系上起到重大作用，同時也有利于促進我國醫療事業的發展，助推“全民健康中國夢”的實現。
結合問卷調查的結果，針對影響醫學生醫德內化的主要因素，又設計了幾個問題在實習生中進行訪談。大學生們根據在醫學院和醫院的學習、見習、實習經歷，以及對社會的觀察和總結，結合自身的情況與體會，提出了觀點、看法與做法。
問題1：臨床上帶教老師能否做到以身作則，言傳身教？實習時，專業課老師有沒有對你們進行職業精神比如事業心、責任心、對病人同情心，以及愛心、耐心、細心等醫德教育及示范？如果做了，具體表現如何？
麻醉學專業學生：麻醉學專業學生的實習，主要是在手術室與病人打交道。因此，他們就帶教老師在術前術后及麻醉收費方面的做法談了看法。有學生認為，帶教老師總體來說能做到尊重病人，與病人悉心交流，在病人面前充分注重醫生形象，尊重病人隱私。也承認科室有特別關心實習學生的老師，他們真正用心去幫助學生，帶領學生成長，不計較報酬，這樣的老師讓學生發自內心地去尊敬。
有檢驗班學生說：實習生的生活，半職工半學生，可又沒有人把我當職工一樣尊重，也沒有人把我當學生，對我的學業負責。給我的感覺是帶教老師以身作則無從談起，工作態度、職業素養猶如空話。
也有學生反映，有的帶教老師借口工作忙而不愿跟實習學生多交流，在知識的傳播、經驗的傳授上有所保留?！斑@個好像是……，這個有點像……，這個大概是……，依我的經驗判斷……”專業老師對知識點這樣不嚴謹的回答，對學生誤導很大。還有的帶教老師的語言不分場合，當著實習生的面數落單位中的利益紛爭，抱怨待遇，甚至向實習生交流濫用藥物、過度治療、做不必要的創傷檢查等不當醫療行為的所謂心得。所以，有實習生呼吁：帶教老師，請注意你們的言行吧，讓實習學生在成長道路上保持一顆純潔之心，對醫生醫德懷著崇尚之情。
有影像專業學生如是說：實習期間，大部分專業老師在病人較少時或者夜班時間，會進行職業精神方面的教育。多數老師會結合自身實際，把自己的工作經驗、工作中遇到的各種問題講給我們聽，希望對我們有所借鑒。在檢查病人時，帶教老師會邊檢查病人邊告訴我們注意事項。比如，在解開病人衣服檢查之前，先跟病人溝通，征得病人的同意。在放射性檢查時，要將病人的非檢查部位用鉛衣遮蓋，避免放射性損傷。要邊做檢查邊和病人交流，了解病人臨床病情的同時也和病人建立良好的感情。要對病人有耐心、愛心，要養成認真仔細的習慣。但有的老師對學生缺少耐心，不愿意進行醫學倫理學方面的教育，只是說你們以后就知道了或者說不用跟病人講那么多，哪有時間。
有臨床醫學專業學生說：實習過程中，專業課老師沒有對我們進行職業精神及醫德教育。但在進入實習前，學校組織了實習前培訓，對實習生提出了要求，內容涉及職業精神及醫德教育，敦促我們要遵守醫院的各項規章制度，遵守醫學道德規范。在醫院實習一年，最重要的感受是：現在有些醫院以效益為先，增加床位，控制醫護人員數量，以提高醫院的經濟效益；而病人方面，隨著社會經濟飛速發展，人們可支配收入有了很大提高，追求健康的愿望更加強烈，大部分群眾身體稍有不適便前往大醫院就醫，希望得到最好的醫療資源。因此，大醫院病人極多，醫生工作量極大，分配到每個病人和實習生身上的時間少之又少。感覺現在醫院的部分醫生，沒有意識到醫學倫理原則等人文方面理論在臨床工作中的重要作用。
問題2：工作環境到底對醫學生醫德的形成有什么樣的影響？請談談其中的認識。
臨床實習是醫學生醫德教育的一個關鍵環節，是醫學生將醫德理論及醫療行為規范運用于臨床實踐的重要階段。通過臨床實習階段的培養和鍛煉，學生完成醫學生到醫務工作者的角色轉變，在這個過程中會對醫德形成自己的認識。不過，臨床實習階段的醫學生會受到不同渠道的影響特別是可能受到負面功利色彩的影響，造成他們在理想和現實之間的落差和心態失衡。比如有的醫生收患者及家屬的紅包、禮物，或者一些不良醫務人員與醫藥企業、醫藥代表勾結，給患者開大處方吃回扣，甚至利用工作之便向患者索要錢物。這些不良現象，勢必會影響醫學生對醫德的理解和判斷，進而影響醫德的內化。
實習生談實習：初來實習時，每位同學都是懷揣著理想，以飽滿的熱情迎接新知識的洗禮，新崗位的挑戰。對病人態度好，有同情心，對工作滿腔熱忱，在科室里搶著干活，積極向科室老師提問學習，任勞任怨，不怕吃苦，甚至有的同學喜歡沉浸在那種忙碌辛苦之中。但僅僅經過一年甚至半年實習，就變得不那么單純，對目前醫療現狀，醫生與醫生、醫生與患者之間復雜關系的認識，不再停留在膚淺的層面。實習學生學習性強，但有時囫圇吞棗分辨力差，自我保護意識不夠，有時還遇到外界的誘惑。所以，工作環境的好與壞，對實習學生存在較強的潛在影響。
在實習過程中，大學生切實感受到醫德理論與現實醫療環境的差距。還提到，在大學階段，學到的多是理論層面的醫德知識，而到了實際臨床工作中就會發現，有時現實并非如此。各種負面現象擺在面前：有的醫生開高價藥、讓病患做多余的檢查、做不必要的手術，而患者辱罵醫生、打醫傷醫等事件偶有發生。在這個時候，該如何抉擇呢？很多人一貫堅持的醫德信仰產生動搖，有人在這個時候選擇放棄，有人選擇自我保護：有潛在風險的手術不做，能誘發矛盾的治療方案不用，自身安全排在第一位，救人排在第二位。以前σ降碌娜鮮?、理解、判断、疡Ｔ谶@一刻發生顛覆，醫德內化更是不大可能。
三、醫學生醫德內化的實現途徑
通過調查與訪談發現，醫學生醫德內化受到多方面的干擾。若能夠從專業課教師的言傳身教、社會大環境特別是醫療環境的影響、個人自身的修養這三方面積極干預，就可以為醫學生醫德內化的實現提供指引。
1. 專業課老師以身作則，充分發揮榜樣作用
醫學生進入大學校園之后，接觸最多的就是各門醫學專業的老師，因此，專業課老師在醫學生的發展方面發揮著巨大的作用。負責任的專業課老師不是那種只會講授醫學理論知識，不注重醫學生人格是否完善的老師，而是那種不僅能夠將醫學知識傳授給醫學生，而且告訴醫學生人生的哲理、做人的原則、行醫的精髓的老師，他們不只是教，更多的是育。
專業課老師的形象在醫學生眼里就是一面鏡子，他的行為舉止折射出來的就是個人的修養與內涵。因此，專業課老師在上課之時，一定要十分謹慎自己的一言一行，并時刻不忘引導醫學生健康發展。在課堂理論知識講授之時，專業課老師可以通過以下途徑來進行言傳身教。第一，專業課老師在上課時，穿插一些具有影響力的醫學前輩的經典事跡來啟發醫學生，并通過他們的事跡來教育醫學生如何看待醫學事業，如何無愧于醫學生涯，從而強化醫學生學醫、行醫的信念，立志成為值得讓人尊敬和信賴的醫生。第二，專業課老師在講授專業知識時采用案例教學法，將自己的經歷體驗與學生們分享，啟迪醫學生在面對困難的時候應當如何抉擇與處理，讓醫學生明白什么才是醫患一家親，深刻地領悟到醫之魂的精髓所在。這樣，專業課老師的循循善誘，能喚起醫學生內心的醫德情感，培養其健全的醫德人格，從根本上執行良醫準則，進而內化于心，外化于行。
抓好臨床實習工作中的醫德教育，至關重要。帶教老師是醫學生的導師，影響著醫學生的道德發展方向，因此，必須以身作則，嚴于律己，樹立強烈的醫德教育觀念，為實習醫學生樹立榜樣。另外，定期組織專家和實習學生座談，以強化榜樣的激勵和感染作用，及時解決醫學生的道德困惑，使醫學生在培養科學精神、嚴謹工作作風的同時，自覺抵制不良風氣的影響，樹立全心全意為人民服務和救死扶傷的人道主義精神。同時，全院上下要抓好醫德醫風廉政建設，抵制院內不良風氣，營造良好的醫院醫德文化氛圍。
2. 社會環境是客觀的，學會擇其善者而從之，其不善者而改之
天下之大，無奇不有，或好或壞，或美或丑。只要舍棄得當，運用合理，那么，所有的一切都會遵循自身法則，走向正軌，繁衍出生生不息的生命力，演繹成嘆為觀止的錦繡河山。
作為新時代的大學生，一定要學會彰顯真善美，辨別假惡丑。尤其是大學生中的特殊群體醫學生，更應該認清自己，辯證地來看待這個社會和事物，要保持內心的純真，堅定自己的原則。只有這樣，才能保證擇善而從、其不善而改的品性。當然，在校醫學生的心性還不成熟，磨礪也不多，因此，要有針對性地引導醫學生認識這個社會，服務這個社會，完善這個社會，進而完善醫學生的內心世界，逐漸實現醫學生的醫德內化。
引導醫學生認識社會這個大環境，可從兩個方面出發。一方面，是通過時事案例，在醫學生間展開討論，從正反兩方面來分析其中的利弊，提高醫學生辨別是非和分析解決問題的能力，在討論、分析問題中消除醫學生的內心困惑，引導醫學生樹立起正義感，從而強化醫學生的醫德和責任感。另一方面，則是在逆境中達到目的。所謂在逆境中達到目的，就是要求醫學生對社會大環境中出現的那些有悖于倫理道德的事情進行反思，然后讓醫學生將自己曾經做過的一些不合道德規范的事情拿出來進行深刻剖析，分析產生的原因和心理活動，再進行引導，將醫學生帶進倫理的范疇、道德的規范之中，促使醫學生意識到具有社會道德的重要性、醫生醫德的必要性。
環境影響一個人的思想、行為，良好的環境能熏陶一個人的道德情操，能成就一個人，是個體主動實現道德內化、產生道德行為的基礎。如果存在不好的醫療環境，勢必會影響醫學生對醫德的認識、理解、判斷，對信念的堅持，以及良好的醫德行為習慣的養成。因此，改善醫療環境勢在必行。要完善相關法律法規，明確醫患的權利和義務，對違法者嚴厲懲處。對醫務人員進行定期培訓，提高醫務人員的整體醫療水平和醫德人文素養。規范醫院的治療流程及操作，確保安全、規范、高效醫療。
3. 提升醫學生個人修養，促使其勤學好問，增強自身知識消解能力
道德內化，是通過外在的社會教化與自我的內在吸收而達到最佳期待效果。新的醫療模式對于醫務工作者提出了更加嚴格的要求，醫生的個人修養和醫療服務質量是人文素質所詮釋的新的內涵。個人修養是一切道德的基礎，醫學生個人修養的高低直接關系到醫學生醫德內化實現的成敗。在醫學這個特殊而又重要的領域中，修養是至關重要的，是不可或缺的，沒有修養也就無所謂人文。因此，醫學生的個人修養應該成為檢驗醫學生將來是否能夠成為合格的醫務工作者的不可缺少的指標。個人修養是一種品質，更是一種境界，別人無法贈予，只能通過內心的w驗、感悟、領會，才能將其轉化為自身所有。
提升醫學生個人修養，促使其勤學好問，增強自身知識消解能力，可通過以下兩個途徑來實現。第一，醫學院校的老師可以給醫學生推薦適合醫學生鍛煉心性、提高認知能力的書籍，讓醫學生學會自己尋找知識，學會自我整理思維，讓其在學習中成長，在思考中成熟。第二，安排醫學生與學校附屬醫院里的醫務工作者進行交流，在交流中提升能力，學習醫務工作者的奉獻精神、職業責任感、對社會對醫業無限熱愛的情感等高尚品格，使醫學生能夠被感染，能夠從前輩那里學習行醫的準則和醫德醫技，從而完善自我，提升自我。
四、醫學生醫德內化的現實效果
要通過問卷調查、訪談等方法探尋影響醫學生醫德內化的因素，并對這些影響因素進行分析，研究適合現代社會發展要求的將醫學生的醫德內化并轉換為外在行為的實現途徑。醫學院校要將德育理論與醫療實際相結合，發揮專業課教師的榜樣力量；向醫學生宣傳社會大環境下的正能量，彰顯真善美，使醫學生能正確地認識社會，辯證看待一些片面報道；提升醫學生個人修養，并促進醫學生勤學好問，增強自身知識消解能力；讓醫學生積極探討醫學理念、醫學人文、醫學精神并相互交流啟發；利用學校校訓、辦學理念、大學精神指引醫學生的醫學生涯，注重德行的轉化。這樣，能夠明顯提高醫學生醫德內化的效果。
實習任務完成回校之后，又在大學生中做了這樣的調查：實習過程中，通過老師的引導和自己的努力，你們是否有意識地把醫學倫理學理論、原則用于臨床實踐，又是怎么做的？
臨床醫學專業學生肖棟：實習時，有意識地把醫學倫理學理論、原則用于臨床實踐。具體做法如下：詢問病史時，自覺地做到舉止端莊、態度熱情，全神貫注、語言得當，耐心傾聽、正確引導。給病人做體格檢查時，做到全面系統、認真細致，關心體貼、減少痛苦，尊重病人、心正無私。在需要病人簽字時，認真遵守知情同意原則。例如，讓病人在大病歷、入院告知書、授權委托書、不收紅包協議、手術知情同意書等病歷資料上簽字前，先讓病人閱讀，病人不懂的地方耐心詳細地解釋，待病人看懂后再簽字。在實習中，還嚴格遵守醫療保密原則。具體包括兩點：為病人保守秘密――在詢問病史或診治過程中，有病人常常提供各種隱私，對此從不隨意泄露，做到守口如瓶；對病人保密――在特殊情況下，如病人患有癌癥或者其他危重惡性疾病時，為了有利于患者治療、順利開展醫療工作，不得不對某些病人隱瞞其病情及預后情況。在實習過程中，還很注重醫患溝通原則。當病人對診療工作有意見時，會耐心地傾聽，有意識地站在病人的角度想一想，熱情詳細地向病人解釋，進行有效的溝通，進而化解矛盾。當病人對手術方式或者對并發癥不理解時，會用打比方、畫圖等方法幫助患者理解，最終達到良好的溝通效果。
臨床醫學專業學生彭緒峰：在實習過程中，有意識地運用課本上的倫理學知識來指導臨床診療工作。在采集病史時，努力做到集中精力，耐心傾聽，不輕易打斷病人的陳述和提問，盡可能用打比方的方式將醫學專業術語轉換為通俗易懂的話，并不時地用點頭、輕拍病人肩部等方式對病人表示自己的專注與同情。在體格檢查時，事先與病人溝通，做好解釋工作，說明目的，尊重病人的選擇，并根據病人的病情選擇合適的，暴露必要的檢查部位。在檢查女性時，按照要求都會請一名護士在場。在體格檢查過程中，關心體貼病人，如冬天做腹部體檢時，先搓手或用熱水洗手后再用手把聽診器焐熱，傳遞溫暖；在做直腸指診時，邊做邊與病人交流，轉移病人注意力，從而緩解病人的焦慮。在外科換藥時，認真細致，嚴格操作，按章行事。換藥對于外科醫生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個無菌切口，可以因為換藥不當而感染造成延遲愈合，換藥動作粗暴則給病人帶來不必要的痛苦。每次換藥之前，都會充分了解傷口、創面部位大小深淺，是否需要擴創或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料、器械、藥品等先檢查是否齊備，比如深傷口所用的長血管鉗探針、置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管。對病人精神狀態、全身狀況及換藥過程中可能發生的情況，均詳細了解，充分準備。換藥過程中，邊操作邊給患者匯報創口的變化，并注意安慰、鼓勵患者。
對此，也有學生有不同的表達。有影像學專業學生說：盡管在臨床實習過程中面對臨床診治倫理困境，想用醫學倫理學知識去幫助化解，但在實際工作中，還是難以想到相關的倫理學知識，不能有的放矢地解決問題。也許是基礎知識掌握不扎實及理論與實際相結合的能力欠缺，所以，在臨床遇到問題時，還是通過自己的主觀意識去解Q。
五、結束語
綜上所述，醫學生的醫德內化并非是一個一蹴而就的過程，它還需要外界合理、及時、有效地進行干預。只有把它作為一項系統的工程長期來建設，醫學生的醫德內化才能真正實現。醫學院校要培養符合國家發展要求的未來高素質醫務人才，醫學生的醫德醫風教育是醫學院校醫學人才教育的主要內容之一，醫學生的醫德內化則是形成良好的醫德醫風行為的重要條件。只有實現醫學生的醫德內化，才能將醫學生醫德醫風教育的教學效果充分體現出來，才能培育出國家需要的德才兼備的高素質醫學人才。
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[關鍵詞] 合作性學習；護理學基礎；能力培養
[中圖分類號]G642[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）02（a）-106-03
合作性學習在20世紀70年代初興于美國，并在20世紀70年代中期至80年代中期取得了實質性進展。目前，合作性學習已經引起了世界各國的關注，并成為當代主流教學的理論與策略之一，被人們稱為近十幾年來最重要和最成功的教學改革。它不但可以提高學生學業成績，而且可以改善課堂氣氛、促進學生形成良好的非認知心理品質和社會技能。隨著職業教育課程改革的深入，多種不同的教學方式運用于課堂中，其中合作性學習在提高學生的綜合能力方面取得了不可估量的作用，獲得了滿意的效果。
1 合作性學習的特點
①強調學習以小組形式進行，通過小組成員的分工、協作來完成。②小組成員需要積極合作，通過小組、組際、師生間的合作討論，各抒己見，互相交流信息，集思廣益，取長補短，共同解決新問題、掌握新知識，共同完成個人和小組任務。③個人成績與小組成績都有相應的評價標準，并以小組成績的評價為依據。其目的是提高學習效率，培養學生良好的合作品質、學習習慣和集體主義精神[1]。
2 合作性學習應用中應注意的問題
2.1設置真實工作情境，運用工學結合的教學理念
職業教育課程的本質特征是：學習的內容是工作，通過工作實現學習。依據護理專業技能性較強的特點，以臨床真實項目為載體，設計工作任務，每項任務都是在設置的情境中完成的，以任務驅動、項目導向為切入點[2]，在氛圍上營造工學結合場景，讓學生感受到實際工作情境，如：實訓室就是病區的真實場景，有護士站，站內設置與醫院設置完全一樣，設置的模擬病房與醫院病房的設置完全一致，學生著裝就是護士的著裝要求，與臨床要求完全一樣，實訓課上的護患角色扮演，真實體驗護士和患者，實訓前的物品準備、實訓后的物品整理都是按臨床要求完成，在考核上將學生的職業道德納入其中。
2.2 具備相應的知識基礎
護理學基礎學習涵蓋了3個學期，在此期間學生們學習了醫學基礎課及《護士人文修養》、《人際溝通能力訓練》、《護理禮儀訓練》、《護理倫理及法律》等社會人文課程，為學生們很好地運用合作性學習方式打好了基礎，并做到邊學習、邊運用，達到學以致用的目的，按照未來職業工作崗位對人才需求的標準來培養實用、高素質的護理人才。
2.3 合理運用考核方式
合作性學習中，小組成員間有相互依賴的心理，考核方式運用得當，可激發學生的學習動力和熱情，護理學基礎的最終成績由過程性考核和終結性考核組成，過程性考核占總成績的70%，具體分配如下。①學習態度、出勤情況（5%）：采取靈活的考勤方式，并記錄于教師教學動態表（現記分冊）。②課上演示、討論情況（10%）：演示踴躍，動作規范，注重語言美、動作美，發言時能積極、主動及回答問題質量較高。③吸收新知識能力（5%）：從搜集信息的數量與質量角度考核。④任務完成情況（20%）：在小組完成任務過程中是否積極主動地參與，在任務完成中起到了什么角色，與組內成員能否很好地合作、相互交流，教師平時檢查中也關注每人的到位情況。評出優勝小組，以團體成績等級來確定個人成績。⑤單項訓練（30%）：共有16項單項考核標準，在平時訓練中采用抽查考核方式，按考核標準打分。在護理文件書寫中采用學生自評、互評、教師再評的方式。
3 合作性學習達到的能力目標
護理專業是高等職業教育領域技能型緊缺人才培養培訓工程專業，也是我院教學改革試點專業。在護理學基礎教學中，我們始終堅持基于未來職業工作崗位對人才需求的標準，采用工學結合、項目導向、任務驅動等教學模式。通過合作性學習，培養學生今后未來職業崗位所需的各種能力。①核心能力：是學生將所學的護理知識、技術在工作中運用，并不斷革新和創新的能力。②方法能力：分為學習能力和工作能力。學習能力是在完成工作任務中，能夠學習蘊含在任務中的一些知識。工作能力是除常規一般的工作外，還要鍛煉特殊的不可預知的工作能力。③社會能力：與人共處、合作、交流、相互幫助的能力。④綜合能力：獲取信息能力、交流表達能力、反應能力、理解能力、創造能力、解決問題的能力。從而達到具有扎實的、系統的專業應用知識，具有熟練的護理職業技能，具有良好的護理職業道德和護理職業素質，走上職業崗位之后，具備可持續發展的能力，為學生未來的職業發展奠定基礎。
以上能力在校內實訓、單項訓練、綜合訓練、護患角色體驗、課間見習及畢業臨床實訓中，通過小組成員共同合作的學習方式，實現人才培養規格與職業崗位需求的零距離對接。
4 合作性學習的實施
4.1課程內容的重組
將護理學基礎課程內容重組，根據未來工作崗位需求分為幾個模塊項目：①護士具備的素質；②舒適與安全的護理；③飲食與排泄的護理；④藥物治療的護理；⑤危重患者病情觀察及搶救的護理；⑥護理文件的書寫；⑦情境模擬綜合訓練。
每個模塊項目又分為若干個工作任務，如，舒適與安全的護理模塊項目中分為以下幾個任務：①正確運用平車、輪椅、擔架運送患者。②在規定時間內完成各種鋪床及臥有患者的床的整理及更換床單法，動作規范、輕快、利落、無灰塵。③按需要能安全、舒適安置臥位及更換臥位。④能正確適時地應用保護具，用關心、體貼的態度及輕柔的動作完成口腔護理、頭發及皮膚護理操作。
4.2 “項目驅動、任務引領”式教學法
在護理學基礎教學中實行了“項目驅動”、任務引領”式學習模式[3]，將自主策劃、任務分解、“教-學-做”和總結有機結合。采用“教師課前將項目中的任務布置給各任務小組學生自主策劃任務完成的過程學生通過自學、討論、護理人體驗遇到困難時教師給予指導課上選取任務小組中的一名學生把任務完成情況向全班匯報其他學生評論優缺點、應具備的情感、態度、溝通技巧及需要改進的方面教師總結強調掌握的原則及注意事項，將涉及到的理論知識、應具有的素質，予以啟發、誘導、點評等形式完成合作性學習任務。
4.3在情境中各學習小組通過合作性學習方式完成護患角色體驗
在教學中，教師盡最大努力設置不同的情境，采用護患角色體驗、合作性學習的方式，按照護理程序的過程，要求各學習小組真實地完成操作。在熟練掌握操作技能的前提下，學會用肢體語言、柔和的語言與患者溝通，每次操作前“護士”必須自我介紹，合適稱呼“患者”。要求認真評估“患者”的狀況。語言要清晰，措辭要準確達意，避免使用醫學術語，然后按操作步驟進行。在操作規程中，根據不同情況完成操作前解釋、操作中指導、操作后囑咐，將美的姿態、美的語言融入到各項操作中。最后要讓“患者”對“護士”進行評價。通過合作性學習完成護患角色體驗任務，使學生在不同的情境體驗中內化知識、升華情感、積累經驗，在提高學習臨床護理實踐操作能力、提高學習能力的同時，培養了學生們的高尚醫德和“全心全意為病人服務”的道德情操。
4.4注重“綜合能力培養”教學法
教師設置情境，將模擬綜合訓練項目交給各學習小組，如：在短時間內接待“發熱待查”的患者，限定完成任務的時間。各學習小組分工合作，根據所學知識、技能及溝通技巧、收集資料的方法、護士禮儀，要求完成以下過程：①熱情接待新入院的服務對象。②完成服務對象健康資料的收集，并書寫入院評估單、護理診斷單、護理計劃單。③測量生命體征。④填寫體溫單各項內容，并按要求繪制出體溫單并完成醫囑單的處理任務。⑤遵醫囑完成藥物治療的任務，如肌內注射、皮下注射、皮內注射、靜脈注射、靜脈輸液。⑥對護理對象的心理安慰和疏導等。
合作性學習小組先設計方案[4]：主要是任務完成中的整個流程，如先后順序、相互配合、需要的知識、技能、具備的素質以演示匯報文稿的形式。首先向同學匯報講演，學生討論其方案的可行性，再進行模擬病房的護患角色扮演。這一項目的訓練從查找文獻資料開始，在學生閱讀、思維、組織能力，計算機辦公軟件的應用，口頭表達、反應能力和文稿的書寫等方面綜合培養了學生的多方面能力。經過實踐，學生對此項目都具有濃厚的興趣，均投入較大的精力進行準備，充分發揮自身潛力，取得了良好的效果。
4.5 “以考促學”和“以考促訓”教學法
在進行課外任務完成及課上實訓時，一般4~5人組成一個合作性學習小組，常會發現有些學生有依賴思想，往往被依賴者得到較大程度的鍛煉，而依賴者的鍛煉程度降低，且會惡性循環。為了改變這種狀況，也為了增強學生們的團隊意識，規范和提高學生的操作技能，督促他們在課外勤學苦練，我們設定多項技能操作標準和相關知識問題，并建立了情境模擬綜合訓練項目?？己藶殡S堂抽查和期末考核兩部分，教師嚴格評分標準，對學生個人和各小組評分。起到了“以考促學”和“以考促訓”的作用，從實行技能平時抽查和期末考核后，學生明顯重視并加強了平時的個人技能訓練和小組成員間的合作，從醫院對實習生的反映來看，一致認為學生技能操作能力和合作能力強，受到用人單位和患者的一致好評。
4.6 “鼓勵創新”教學法
在教學中，鼓勵各學習小組學生根據任務完成中碰到的問題，結合所學知識和實踐操作，通過課外查找資料，并結合自己的興趣、體會，運用批判性的思維，尋找解決問題的最好方法。例如：在學習壓瘡的預防和護理中，學生認為書上的方法有些不可取，去探索一個更好的解決問題的方法，使理論與實踐相結合，學以致用，據此，對突出的創新思路給予鼓勵并加分。
5 體會
5.1合作性學習模式可行有效
合作性學習對學生認知發展、動機激發及決策技能有著積極的影響，對學生的智力與非智力因素均產生促進作用，有助于提高護理專業學生的認知水平和溝通能力、培養其合作精神和個人責任感，尤其是小組學習過程的闡述、分析、角色模擬與評價、自我完善調整，以及護生的誠實、謙虛、勇敢等情感交流，促進了護生的評判性思維訓練和人際之間的交往。
5.2小組成員相互學習，強調學習互動
學習小組成員在能力方面互補，每個小組各具特長，營造一個學生之間相互學習的氛圍，在完成學習任務中，學生經常與教師和其他學生交流，能夠相互學習及幫助，形成了很好的學習風氣和團隊精神，師生之間、學生之間教學相長，共同進步。
5.3激發學生學習興趣，強調能力的培養[5]
充分調動學生的積極性，每次小組討論學生們都全方位參與，不再出現傳統課堂上的“旁觀者”。以學生為主體，在工作任務設定時充分考慮發揮學生的主動性，提高學生的參與程度，讓學生感受到學習過程是一個動態過程，加深對護理知識的理解并提高靈活運用的能力，同時引導學生由被動到主動、由依賴到自主，由接受到創造性地體驗，極大地促進了學生學習的主動性，從而促進學生知識、態度、情感、技能技巧的發展升華，最大限度地使學生所學的知識與臨床接軌，實現無縫對接。
5.4教師是學習過程的組織者、指導者和咨詢者
教師明確學生是學習和發展的主體，根據學生已有的護理知識、技能，以及人文知識的基礎，設置臨床情境進行護理，如：在最短的時間內接待一名發熱患者和在最短的時間內搶救心臟驟停的患者。著眼于學生潛能的喚醒、挖掘與提升，教師給學生營造出一種生動活潑的教學氛圍，關心、理解、熱愛、尊重學生，給學生創造機會，使每個學生都主動參與學習過程，學習遇到困難時及時得到老師的幫助，避免學生因失敗產生消極的心理，引導學生向更高的目標努力，不斷超越自我，強化學習動機，激發學生的主體性發展。
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