發布時間：2023-08-06 10:52:26
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的保險公司健康管理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
隨著我國社會老齡化趨勢的加劇和城鎮化的推進，居民對健康和養老的需求日益增大，可以預見的是健康和養老必將成為保險公司未來重要的盈利點，所以保險公司投資健康產業鏈對于整合資源，反哺保險主業具有重要的意義。
而現階段我國保險公司布局健康產業鏈主要有以下四個途徑：最常見的途徑是與醫療機構開展戰略合作，如中國平安與慈銘健康體檢管理集團簽署合作協議共同研發健康管理系統,；第二條途徑是自建醫院、參股醫院或與醫院簽約特許經營，中國平安曾嘗試建立龍崗醫院。第三條途徑是建立養老社區，泰康人壽是國內首家獲得養老社區投資試點的公司，現已推出對接養老社區的保險產品。第四條途徑是布局移動醫療平臺，不少保險公司和互聯網巨頭都參與其中，相關app多達2000多種。
總體來看，我國保險公司介入健康產業鏈起步較晚，并未建立起一套有效的深層次合作網絡，但在近期保險“新國十條”的推動下，各大保險公司紛紛開始搶灘健康產業鏈，但仍處于探索階段。
二、保險公司投資健康產業鏈必要性分析
(一)有效控制道德風險和消除過度醫療在醫療保險領域，道德風險和過度醫療一直是制約其發展的瓶頸。一方面保險公司需要降低醫療成本來減少賠付，另一方面在中國“以藥養醫”的大環境下，醫院有動機夸大被保險人的醫療需求，增加其不合理的醫療費用。所以二者在一定程度上是相互對立的，再加上二者之間的信息不對稱，即保險公司處于信息劣勢的一方，幾乎觀察不到醫院的行為，所以盡管其采取了一些措施如指定醫院等來控制道德風險，但仍無法完全抑制醫院的內在動因。但如果保險公司參股甚至自建醫院，二者建立起資本上的從屬關系，就能使雙方經營目標一致化，從而利益共享風險共擔。若兩者建立起了共享的信息平臺，也就能從根本上消除保險公司與醫院，保險公司與被保險人之間的信息不對稱。
(二)拓展客戶群隨著生活水平的提高，居民對健康的需求也是與日俱增，而且不僅關注病后的就診治療，還看重平常的健康管理。但是我國優質醫療資源的供給是明顯不足的，加上一些醫藥行業與醫療機構的利益勾結，所以現階段我國普遍存在“看病難，看病貴”的問題。如果保險公司能與優質醫院合作或者自建高水平的醫院，向投保客戶提供涵蓋健康咨詢，健康管理，手術治療等全方位、高水平優質醫療服務，無疑可以大大提升客戶體驗度，拓展大量的潛在客戶，培養和穩定優質客戶。
(三)提升保險產品和公司競爭力現在我國醫療保險市場上各家公司的產品同質性強，重復現象普遍，導致了產品沒有競爭力。我認為沒有足夠、真實的數據是關鍵原因之一，由于醫院或者其他的原因，精算師得不到想要的相關數據，從而也無法開發出差異化產品。所以只有保險公司打通了健康產業鏈，才能全面掌握各類疾病數據，開發出有特點的創新險種。另外，投資健康養老行業也是帶動相關護理保險、失能保險發展的關鍵。
三、保險公司投資健康產業鏈現階段障礙
(一)國家政策不完善雖然保險“新國十條”支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制。但是并沒有配套的相應實施細則，各地的政府的支持力度參差不齊，所以不少保險公司仍然選擇觀望。而“新醫改”由于涉及的利益群體眾多，改革步伐一直十分緩慢。而在公立醫院現有體制的背景下，保險公司掌握不了話語權，從而使得投資風險較大。
(二)保險行業與醫療機構合作機制的缺失在健康險領域，從核保到理賠，許多關鍵環節都需要醫療機構的密切配合，而且控制醫療成本的關鍵也在于能不能實現和醫院的目標一致化。自建醫院和參股醫院確實能從根本上解決問題，但是控股大醫院，優質醫院的成本非常高，所以現在的保險公司基本仍采用戰略合作的方式，但力量有限，不能有效提高保險公司的話語權，但現在醫保行業之間有效的合作機制并未建立起來。
四、關于推動保險公司進入健康產業鏈的對策
(一)國家完善相關政策，并推動醫療改革為鼓勵保險公司投資健康產業鏈，中央政府應該盡快推出相關配套的政策，并給與一定程度的稅收優惠或者財政支持，提高保險公司積極性。各地政府也應該根據實際情況及時跟進，出臺相關文件減少保險公司投資健康產業鏈的阻力。而立法部門也應該加快相關法律的建設和完善，切實保障投資過程中各方利益。
關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營
中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。
國內商業健康保險的現狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：
產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。
健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。
大力發展商業健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：
國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。
國家要給予商業健康保險更多的優惠政策
根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。
要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。
加強行業自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。
積極進行商業健康保險專業化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。
隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。
參考資料：
1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003
2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003
3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003
4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004
5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004
6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004
關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；運行機制
商業保險機構參與社會醫療保險管理是社會保障制度健全發展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫保業務規范運作，確保各項醫保工作持續健康發展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫保工作效率，加大醫療服務及醫保經費的使用監管工作，促進參保者醫療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫療保障權益的實現。遼寧省2014年1月起實施大病醫療保險業務，全面開啟了商業保險公司參與社會醫療保險工作的新局面。基于遼寧省醫保工作現狀及未來醫保發展的趨勢，商業保險公司參與社會醫療保險管理應在保證基金安全運行和有效監管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發展，本文就從商業保險公司參與社會醫療保險管理的業務工作展開，分析商業保險機構管理社會醫保的運行機制。
1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工
保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫保基金的使用情況，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫保基金的有效利用率。
2完善招標準入標準，規范招標工作
根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。
3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化
3.1業務操作
保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。
3.2風險的管控
風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。
3.3研發相關延伸與補充產品
由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。
3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立
保險公司參與經辦社會醫療保險業務管理的效果影響社會醫療保險的發展前景，為使保險公司在參與社會醫療保險的競爭機制中穩定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫療保險體系保持統一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫療保險的效率提升、醫療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。
（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫療保險的人均管理費用，通過投入與產出的比值進行考核。
（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業保險公司經營社會醫療保險的保本微利原則。
（3）服務質量指標的考核主要通過調查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業保險公司更好完成社會醫療保險管理工作。
參考文獻
[1]陸琪.商業保險公司受托經辦社會醫療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經大學.
關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間
一、我國商業健康保險的發展空間
一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。
1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。
2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。
3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。
由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。
我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。
二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距
(一)我國專業健康保險公司的經營狀況
2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。
平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。
其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。
據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險的經營狀況
與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。
上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。
三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平
導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。
1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。
3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。
關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間
一、我國商業健康保險的發展空間
一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。
1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。
2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。
3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。
由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。
我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。
二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距
(一)我國專業健康保險公司的經營狀況
2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。
平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。
其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。
據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險的經營狀況
與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。
上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。
三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平
導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。
1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。
3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。
該舉措目的在于，保險公司被撤銷、宣告破產等情形下，保單持有人或者保單受讓公司將由此資金提供最后保障。
此舉片刻間便在業界引起軒然大波，以至專家驚呼：“保險保障基金制度遲早將為更嚴格的監管所取代，而且《辦法》并不能讓信譽強的大公司滿意。”
保障基金取自保險公司
保監會新聞處的工作人員向記者介紹，這筆保險保障基金提取來自中國境內的所有保險公司。其計提比例是：“財產保險、意外傷害保險和短期健康保險，按照自留保費的1%繳納；有保證利率的長期人壽保險和長期健康保險，按照自留保費的0.15%繳納；無保證利率的長期人壽保險，按照自留保費的0.05%繳納”。
而管理辦法規定：只有最終達到財產險、綜合再保險、財產再保險公司總資產的6%；人壽保險公司、健康保險公司和人壽再保險公司的保險保障基金余額達到公司總資產1%的才可以不再計提。保險公司對此態度曖昧
此番保險保障基金制度的突然出臺，并非是所有保險公司對此都“夾道歡迎。”
“在目前已經監管比較嚴格的情況下，還從保險公司中提取如此多的保險保障基金，實際上等于‘劫富濟貧’。當然是對信譽高、資產龐大的保險公司不利，倒是對一些小規模、信譽低、抗風險能力差的小公司有利。”美國AIG保險集團駐京的一位高級總監這樣表達了自己的看法。
記者從一些大規模的壽險公司處了解到，保險公司對這筆保障基金并不持非常贊同的態度。盡管業內此前在保險保障基金在商業保險公司總資產中提取比例在1%還是6%的問題上有很大爭議，但是突然將自家血肉割出分歧也頗多。
“此種機制早晚會被更嚴格監管所取代”
國內保險頂尖專家、北美精算師學會保險精算師燕達夫認為，隨著國內監管體系的完善，保險保障基金這樣“半強制”性的機制會早晚退出舞臺。而類似于中國人保、中國人壽這樣的具有極強實力的保險公司計提比例大，但是出風險比例小；但是一些小公司卻因此受益，這樣時間長了容易引發不公因素。
但是多達200億的資金，幾乎相當于國內一個大型保險公司，如此多的資金，其運用也受到了多方面的關注。
【關鍵詞】商業健康保險專業化發展困境
隨著我國居民保險意識的提高，商業健康保險業務發展迅速，2016年健康險業務原保險保費收入4042.50億元，同比增長67.71%。2013～2016年我國健康保險占人身險保費收入依次為10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于發達國家占比達30%的水平，相比發達國家，我國健康保險密度、保險深度較低，健康保險業務發展水平有待提高。
一、我國專業健康保險公司的經營困境
截至目前，我國專業健康保險公司已共拓展至7家，人保健康、和諧健康、平安健康、昆侖健康、太保安聯健康、以及去年批復籌建的復興聯合健康保險和瑞華健康，2016年，5家專業健康險公司實現原保費收入共計1310億元，同比增長178.89%。其中，和諧健康去年實現原保費收入1070.3億元，同比增長247.44%，是5家公司中保費收入最多的一家；平安健康險原保費收入7.88億元，增長50.66%；昆侖健康原保費收入2.09億元，增長53.75%；人保健康原保費收入237.4億元，增長47.49%；新公司太保安聯健康險原保費收入4887.56萬元，增長727.30%。
盡管保險業務收入強勢上升，但專業健康保險公司處于經營困境越發明顯，從2017年第一季度數據看，除了和諧健康保險實現凈利潤1.86億元外，其余4家健康險一季度全部虧損。其中昆侖健康保險虧損2.58億元，太保安聯健康虧損9659.19萬元；人保健康虧損7272萬元；平安健康虧損2506.38萬元。
我國商業健康保險專業化發展取得了一定成績，但由于缺乏成功的商業發展模式，健康險定價難度大、醫療風險管控能力不足、險種供給與需求不匹配、市場競爭不規范等原因，專業健康保險公司受到內外部環境因素的制約處于發展困境中，成長緩慢，發展空間有待進一步拓寬。
（一）產品定價難度大
壽險產品定價主要依據生命表，但健康保險產品定價以多種數據為基礎，各種數據同時獲取難度較大，數據跟新速度快，不穩定，不同時間，不同地區人群健康保險定價基礎差別很大，加大了健康保險產品定價難度。同時，疾病發生率與死亡率具有很大不確定性，醫療衛生服務水平在空間和時間上存在較大差異，加大了健康保險定價困難程度。出現保險公司初期產品定價過高，保費收入下降，產品定價過低，后期賠付過高，虧損嚴重。
（二）風險管控能力不足
現有健康保險運營過程方式中，人、投保人、保險人、醫療結構分屬不同利益集體，呈現出信息不對稱的局面，導致健康保險運營過程中容易出現較高的道德風險、逆向選擇，高額賠付支出以及傭金的上行，是健康保險出現虧損的重要原因之一。健康保險復雜的監管過程，加劇了健康保險的風險管控難度，保險公司盈利存在巨大的不確定性。
（三）供給與需求不匹配
保險行業是典型的以供給側為主導的行業，即保險公司主推什么產品，消費者購買什么產品，而發達的保險市場應以需求側為主導，這方面在健康險市場表現的尤為明顯，雖然近年來保險公司推出一系列創新型產品，但仍不能滿足人們的實際需求，險種創新方面存在不足，具體體現在：一是險種結構失衡：疾病保險占比過半，醫療保險次之，隨著我國人口老齡化程度加大，對于長期護理險的需求急劇增加，然而市場上長期護理保險所占份額還不足1%。二是長短期健康險結構不合理：保險消費者購買健康險期望得到長期的保障，但是目前我國具有補償作用的醫療保險多數為短期的，長期續保通常需要一定條件，長期疾病險多數為一次性給付后終止，不能滿足消費者預期的保障水平。
（四）其他市場主體的競爭
國外立法規定，只有專業健康險公司可以經營健康險。而在我國健康險的運營主體絕非僅有壽險公司和專業健康險公司，財險公司、互聯網保險以及養老保險公司均可經營健康保險，這些公司擁有較高的知名度，或者在銷售渠道上占有顯著優勢，使專業健康保險公司發展空間極其有限；同時我國產壽險公司在健康險方面專業化程度較低，常將健康保險產品同其他產品捆綁銷售降低產品價格取得競爭優勢。單一的價格競爭給專業健康保險公司的經營帶來很大壓力，使其專業優勢無從體現。
二、我國專業健康保險公司發展建議
（一）加強健康保險產品創新
首先健康保險產品的創新要立足于市場的需求，同時也要基于我國老齡人口增多、慢性病發病率提高等國民健康現狀，積極挖掘健康保險的潛在需求，打破以往供給式的產品研發模式。其次依據實際需求有序地完善健康保險產品體系，例如當前應積極研發需求旺盛的長期住院醫療險、長期護理險等產品。再者延伸健康保險產業服務鏈，以健康保險產品為中心加強前后端的服務創新，從而實現為一個人乃至一個家庭實現全面的健康管理，增強健康保險公司健康風險管理的專業性。
（二）構建“醫療+保險”互聯機制
專業健康保險公司要實現盈利必須考量的問題就是高賠付成本。賠付成本主要與醫療費用掛鉤，故健康保險公司要控制成本、穩健經營就需要與醫療機構建立聯系，形成互聯機制。
1.運用互聯網技術，加強保險公司與醫療機構的信息互通。保險公司可以通過互聯網調取被保險人的就診記錄，以核實醫療機構是否有過度醫療的跡象，并運用大數據技術分析就診行為，從而為定價提供精算數據基礎。
2.保險公司在資本端加強與醫療機構聯系。例如投資醫療機構從而介入醫療機構的管理，促使醫療機構規范經營，豐富健康保險服務產業鏈時。此舉既可以控制醫療賠付成本，又可以促進醫療機構規范化經營降低社會經營成本。現在部分專業健康保險公司已經建立健康中心，實現健康管理，平安健康利用“互聯網+”，打造一站式、全流程O2O的健康醫療服務平臺，建立了國內規模最大的全職醫生團隊，成功搭建B2C、O2O線上供藥網絡；昆侖健康利用KY3H中醫特色健康保障服務模式，為客戶提供了入戶健康管理服務，真正實現健康管理市場化零的突破，在此基礎上不斷摸索，探尋專業健康保險公司的盈利模式。
3.給付模式變革。在建立“醫療+保險”的互聯機制時可以嘗試改變以往由被保險人就醫先墊付后索賠的模式，形成由保險公司與醫院直接結算的模式，簡化支付手續，避免醫療機構與被保險人串通夸大醫療費用，防范道德風險。
（三）支持專業健康保險公司建設
商業健康保險作為社會醫療保險的補充，是加固一個國家國民健康安全保障網的有效工具。國家應規范健康保險市場，對不符合市場自由公平競爭原則的商業行為進行懲戒；給予專業健康保險公司明確的政策支持，鼓勵開辦專業健康保險公司，給予與一般產壽險公司有差異的定向稅收優惠政策。引導商業健康保險專業化經營，控制整體行業風險。
三、結語
[ 關鍵詞 ] 管理式醫療保險 醫保合作
醫療保險從來都是一個世界性的難題,各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫療保險模式而努力,而我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫療保險覆蓋面,使最大范圍的人群可以享受到醫療保險,是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫療由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效,已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向。管理式醫療保險是二十世紀七十年代在美國興起的一種集融資和供應、醫療與保險為一體,針對醫療保險參加者提供綜合性醫療照顧服務的運營管理模式。管理式醫療保險改變了傳統模式下醫療機構和保險機構相互對立的局面,使二者整合成為一個利益整體,因此目前學術界針對如何構建管理式醫療保險有非常熱烈的討論。
按照性質劃分,管理式醫療保險組織(MCO)可分為營利性組織和非營利性組織。前者的數量多于后者,但非營利性組織的會員較營利性的多。按照方案及項目運作方式的不同,管理式醫療保險組織在主要可以分為:健康維護組織(HMO);優先提供者組織(PPO);服務點計劃(POS)。
一、我國管理式醫療的實踐
我國保險公司積極引進管理式醫療的概念,運用管理式醫療的思路,以“醫保合作”為切入點,在保險公司與醫療服務機構之間搭建起“風險共擔、利益共享”的合作機制,探索適合我國國情的管理式醫療。
2005年,中國人壽新疆某支公司通過對三年健康險理賠數據的分析,采用費用包干進行理賠結算的形式與醫院進行管理式醫療的試點。其主要做法是,年初與定點醫院簽訂協議,對醫院進行“總額包干”,即保險公司按一定保費的一定比例支付給醫院,由醫院對在保險公司投保住院醫療保險的客戶承擔為期一年的住院醫療責任。當醫院實際醫療費用總支出小于包干金額時,差額部分歸醫院所有,當實際醫療費用總支出大于包干金額時,差額由醫院承擔。
人保健康險公司也在上海進行管理式醫療的試點。該公司選擇一個企業客戶和一家定點醫院,把客戶的員工醫療保障全部放到這家定點醫院,由企業提供一間員工醫務室,作為健康管理室,進行簡單的健康咨詢、指導,并配置一些常用藥。定點醫院派兩個醫生到客戶醫務室值班,再提供簡單的設備供現場處理一些小病,大病到定點醫療進行治療。人保健康與醫療服務機構簽訂盈虧分擔協議,雙方按照約定的賠付比例分享經營結果。
二、我國發展管理式醫療存在的困境
1.發展管理式醫療存在理解上的障礙
目前,國內醫院普遍實現按項目付費的方式,醫院對醫療服務中的每一服務項目制定價格,保險公司按其所提供的醫療服務項目對醫院給予補償,在醫療保險費用償付上屬“后付制”。在此支付方式下,由于醫院的收入與提供服務項目數量直接相關,即多服務、多收入,醫院具有完全的主動權。此付費方式對醫院最為有利,但保險公司對醫療費用控制力度很弱。采用“總額包干”的費用支付方式,可在保險公司與醫院的合作中建立一種風險共擔機制。在這種方式下,保險公司通過協議將一部分風險轉嫁給了醫院,可能會造成保險公司與醫院的利益在某種程度上相沖突。由于管理式醫療在國內沒有先例,醫院難以接受“風險共擔”的合作機制,醫院短期內接受管理式醫療存在難度。
2.財務、業務操作規程與現行政策規定存在沖突
在保險公司與醫院簽訂的合作協議中規定,當醫院實際醫療費用總支出小于包干金額時,差額部分歸醫院所有。但現行的財務制度并不支持這樣操作,保險公司沒有合理的支付渠道向醫院支付這筆費用。當醫院實際醫療費用總支出大于包干金額,差額由醫院承擔時,保險公司也遇到了問題。由于業務系統做了賠案,相應的財務系統必然有支出紀錄。這與實際支出不符,不符合現行財務制度要求。
3.醫保聯網尚未實現,不能實現雙方數據交換
目前,國內保險公司和醫院尚未實現信息聯網,與醫院的數據無法實時對接,因此不能實時掌控醫院的治療過程,同時不能全面掌握在同樣疾病的診治中,參保和未參保病人的費用情況,不能全面考查醫院控制入院客戶費用使用的具體方法。
三、管理式醫療在我國的發展對策
管理式醫療在我國的廣泛推廣和應用將是一項長期、復雜的工作,需要保險公司深入研究,積極探索,結合國情,扎實細致地做好試點工作,希望能探索和總結出一條切合實際、行之有效的管理式醫療道路,為健康險業務穩定、持續、健康、快速發展奠定基礎。
1.提高認識,增強雙方合作的意愿
醫院應該認識到付費方式的改變和管理式醫療的推行是大勢所趨,醫院有必要加強對管理式醫療的研究和了解,并意識到隨著醫療體制改革的進一步深入,醫院將面臨越來越大的競爭和生存壓力,唯有加強管理,提升市場競爭力,通過臨床路徑等技術規范醫療流程,降低成本,才能在未來的市場競爭中搶得先機。
2.修改相關法律條文,清除管理式醫療發展的制度
目前,發展管理式醫療需要解決制度問題。建議衛生部、勞動保障部、財政部、中國保監會等相關部委共同協作,制定配套的政策措施,積極支持保險公司與醫療服務機構建立“風險共擔、利益共享”的合作機制,在法律法規、會計制度、醫政管理等方面,統籌規劃,協調解決。
3.建立醫保信息平臺
保險公司與醫院之間建立數據和信息共享,是醫保深化合作的重要一步,也是管理式醫療試點下一步發展的方向。加強數據共享,集合各行業的醫療數據資源,構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫,為管理式醫療的細化合作提供數據支持。同時,保險公司和醫院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務,創造了條件。
參考文獻:
[1]馮鵬程:管理式醫療在我國的實踐、困境和對策.上海保險報,2007.7
