發布時間：2023-08-10 17:11:16
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的老年醫學知識培訓樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
北京老年醫院是集健康促進、急性病治療、亞急性康復、慢病管理和臨終關懷于一身的現代化老年病綜合治療醫院，也是北京唯一一家老年特色的三級綜合醫院。醫院編制床位600張，職工近千人。醫院以滿足患者需求為目標，根據老年人生理、心理和發病特點，設立了一系列服務于老年患者的特色診室、病區及服務機構。
北京老年醫院在老年的醫療照護方面進行了多年卓有成效的實踐，醫院院長陳崢一直大力倡導“分級管理，無縫銜接”的老年健康服務體系，醫院“多學科診療”、“老年綜合評估”和“個案管理”的老年病診治護理理念正逐漸成為業內共識。6月21日，《e醫療》對陳崢院長進行了專訪。
“一個醫生治不了老年病”
隨著身體機能的衰退，老年人患病往往會伴隨著一些功能障礙，在這種情況下，傳統的生物醫學模式就無法應對了。“老年醫學一定是一個結合了生物的、心理的、社會的和環境的綜合醫療模式，不僅僅是看一個疾病，而是要對這個人做綜合的評估，”陳崢說，“老年病是不可治愈的，老年醫學的目的是保護功能和維持生活質量。所以說，一個醫生治不了老年病，反過來說，一個醫生能治好的病一定不是老年病。”
目前，北京老年醫院應對老年病的做法是：綜合評估，多學科診療。評估是從多方面進行的，包括醫療、護理、康復、營養、藥學、心理，甚至還包括居住環境，全方位關注老年患者。
以北京老年醫院卒中單元為例，它以傳統的神經內科為基礎，與康復、護理、心理、營養、藥學組成的多學科團隊整合而成。但它不是一個堆砌了多個學科的大拼盤，而是圍繞中樞神經系統損傷的保護與治療的核心功能建立的多學科有機整合的接口與開放平臺。在治療疾病的同時，會實施防墜床、防誤吸、防跌倒等早期干預措施。對照護者進行健康教育，讓醫護人員、照護者、家屬整體關注老人。這種“早期干預，早期康復”的模式使得致殘率、死亡率都大大降低。
個案護士 超越護理
為了加強醫患溝通，提高醫療服務質量，增強醫學的人文關懷，幫助病人適應醫療環境，早在2006年，北京老年醫院就推出了“個案護士”。陳崢介紹，個案護士不像傳統的護士，只負責基礎的護理工作，她所做的工作遠遠超過傳統護理。
“在面對患者時，個案護士代表醫院，要與患者及家屬溝通診療計劃方面的問題；在面對醫生時，她又代表患者家屬，把患者的情況，如患者是自費還是有醫療保險，是否有家庭糾紛，有沒有心理問題……把這些可能影響治療的信息傳遞給醫生。”陳崢說，個案護士甚至還要負責患者的出院計劃，對患者出院后是回家還是去康復院給予指導和建議，以保證患者醫療服務的連續性。
陳崢總結說：“個案護士就是從生活上更加關注患者，更全面更專注地管理老年疾病。”目前老年醫院全部15個病區均設有1名個案護士。
分級管理 無縫對接
2001年，原北京胸科醫院轉建為北京老年醫院，市衛生行政部門要求中心四城區（當時宣武區、崇文區尚未被合并）每區指定一家二級醫院轉為老年醫院，以北京老年醫院為龍頭，建立了“北京市老年醫療服務體系”；“十一五”期間，老年醫院建設擴展到全市18個區縣；《北京市“十二五”時期衛生事業發展改革規劃》提出“鼓勵綜合醫院建設老年病房”，并要求有床位的社區醫院建護理院，沒有床位的開展家庭長期照護。從三級老年醫院及綜合醫院的老年科，到二級老年專科醫院，再到社區護理院和家庭長期照護，至此，北京正式形成了一個垂直型的老年醫療服務體系。
陳崢說，這個體系的理想模式應該是這樣的：如果一個80歲的老人患單一的疾病，他應該去綜合醫院；如果他是多病共存需要照護人員，說明病情復雜，他就應該去綜合醫院老年病房或有急診能力的老年病醫院，因為那里可以綜合診治；如果急性病經治療穩定了，但是還不能獨立生活，也就是急性病后期，需要中期照護，他應該去老年醫院，進行疾病恢復（有一定內科治療）和功能康復；如果他出現功能殘障或失能了，需要長期照護，就應該去護理院。“這就是我所說的‘分級管理，無縫銜接’，或者叫‘老年醫療的連續’。”
目前，北京很多三級醫院都成立了老年科，但是社區醫療機構絕大多數都沒有床位，所以社區護理院的建設情況并不理想。陳崢認為，長期照護是老年醫療服務體系中最薄弱的一環，也是今后應該努力的方向。
信息化需政府支持
北京老年醫院目前使用的是電子文檔病歷，沒有使用電子病歷管理的原因是醫院一直在電子病歷建設上積極籌備，卻因顧慮自行購置的系統不能符合標準而未實施。陳崢認為電子病歷系統應該進行區域整合管理，最好能由上級衛生行政部門制定標準統一配備。如果醫院盲目跟風會白白浪費了資金還達不到應有的效果。
對社區醫療機構建設的電子健康檔案，陳崢覺得至少目前還沒有解決信息孤島的問題。“一個老人進到我們醫院，我們根本拿不到他的健康檔案信息；而包括我們在內的各級醫院的治療結果，也同樣到不了社區——目前來看，電子健康檔案還沒有發揮出它應該起到的作用。”陳崢說。
在信息化實踐方面，北京老年醫院下設的老年病臨床與康復研究所參與了“國家數字化資源共建共享計劃科研課題”，承擔了子課題“數字化北京老年疾病防控體系建立”，“老年康保網”即是其成果之一。“通過老年醫學培訓、護工培訓，把老年醫學知識達到最大程度的廣泛傳播。”陳崢表示，要在一個較大區域全面提升老年醫學水平，沒有政府的支持幾乎是不可能實現的。
醫養結合
“養兒防老”的觀念在國人的意識中早已根深蒂固，這也是我國家庭養老比例如此之高的一個因素。陳崢介紹，早期的養老院主要收養五保戶，所以在人們的思想里，住進養老院的基本都是五保戶、孤寡老人。隨著老齡化的到來，民政部門逐漸認識到，對待老人不僅僅只是“養”，還有“醫”、“死”等一系列的問題，所以民政部門開始在養老院里增加醫生、護士，進行醫療護理的實踐。北京第一福利院后來掛上了一個北京市老年病醫院的牌子，而且還被衛生局核定為二級甲等醫院，就是明證。
而在另一方面，衛生部門也逐漸認識到，老人不光有“醫”的問題，還有“養”的問題。“這個‘醫’不是傳統的醫療，它更側重于康復和護理。”陳崢舉例，對癡呆老人的照護過程中，通過一些藥物治療對其并發癥或其他疾病進行控制，康復治療對延續其生命、提高其生活質量會起到非常積極的作用。
在醫養結合這件事上，民政部門做了很多工作，比如在養老院設立醫生護士，對老人的醫療費用予以適當報銷；醫療部門也開始逐漸介入，上文提到的在社區設立護理院和老年醫療服務體系建設，都是其中的內容。這當中難免有些工作內容醫療和民政部門都在做，而有些則可能都沒做。
“這種情況非常容易理解，畢竟中國進入老齡化才十年多一點，新生事物就是要大家去開拓、探索和創新。”陳崢如此總結。
蘇州市立醫院的全科醫學專科醫師規范化培訓基地，是衛生部(原)2007年評定的首批21個全科基地之一(江蘇省獲批兩所)。基地于2006年開始面向全國招收全科醫師，到目前為止已培訓學員八屆共計155名，通過結業考核五屆共計103名，全部服務于蘇州市各基層醫療機構，并成為社區醫療骨干。我院全科醫師培訓基地自2006年招收培訓學員以來，以摸著石頭過河的形式致力于全科醫師規范化培訓工作的探索和實踐。首先，培訓基地通過構建教學管理框架，建立教學質量管理機制，注重學員的臨床能力培養，在全科醫師規范化培養、考核方面進行了有益的探索，積累了一定的經驗。根據全科醫學的特點，基地成立了“全科醫學科教研室”，由內、外、婦、兒、急診、社區、康復及老年醫學科的教師組成，聘任了帶教經驗豐富的全科教研室主任，配備了專職班主任，切實加強全科培訓的全過程管理。基地對全科醫師的培養，除了注重必要的理論知識掌握外，更注重包含臨床診療思維、實踐技能以及人文關懷理念的培養。而模擬診療培訓，則是我們對全科醫師進行人文精神培養的有益探索。
二、模擬診療培訓的流程
1．建立病例庫
由教研室選用全科醫生臨床多發和常見病例，召集全科師資對病例進行設計、討論、修改和完善，并進入計算機庫保存、備用。
2．模擬病人(StandardizedPatients，SP)的選擇
模擬診療首先要有模擬病人，誰來擔任?讓真病人擔當的現實可能性幾乎為零，而聘用職業性的模擬病人一時又跟不上需要(因為先要對SP進行培訓，加上聘用手續等)。根據我院現階段的實際情況，我們選擇由全科師資來模擬病人，他們有比較豐富的臨床和教學經驗，既能準確描述和表現常見病多發病的癥狀、體征，又能模擬不同病人的心理狀態。在模擬培訓中，我們先從病例庫中選擇各種病例，然后給每位學員配備兩名相關病例的模擬病人(即臨床課教師)，其中一名扮演模擬病人，另外一位扮演病人家屬。模擬者既扮演“病人”又充當“考官”，在扮演病人角色模擬各種“狀況”的同時，針對全科醫師的臨床診療表現(尤其在服務態度好差、醫患溝通技巧、人文精神體現等方面)以及門診病歷書寫質量進行打分和點評。
3．培訓過程
(1)在模擬診療中分設內科、外科、婦科三個站點，配上病例、病歷本、體格檢查診療床、相關醫療工具、(模擬機)、化驗單、標準化病人。(2)全科醫師在模擬診療過程中，采用抽簽的方式選擇病例，根據標準化病人的主訴、癥狀以及情緒對其進行體格檢查、病史記錄、輔助檢查，并予以人文關懷。(3)在模擬診療過程中，著重培養全科醫師的人文關懷理念，我們設計了標準化病人不同的人物性格及其特征表現(見測試表表1):(4)考官點評:標準化病人(考官)根據全科醫生的表現，結合親身感受作出相應的點評。
三、模擬診療培訓的作用
通過這種模擬，目的是讓全科醫生在這種“情景劇”般貼近真實的醫患溝通中得到鍛煉和考驗;使全科醫師對于醫患溝通的理解不僅局限于思維，而是落實到語言和行動中。雖然是模擬，但我們要求醫學生必須在接觸“病人”的過程中針對每一個問題和狀況都要做出回應，上升到實戰狀態。通過借助模擬不同性格表現的“病人”，全科醫療必備設施、器械、工具，以及模擬醫療行為真實情景的“高仿真”的狀態，使醫學生得到有效訓練與考驗，目的旨在彌補臨床實際鍛煉機會的不足，進而加強全科醫生臨床實踐中“看病”更“看人”的技能，提高培訓質量。“模擬病人”克服了以往臨床教學與測驗中難以找到具體針對性病例的問題，可以根據需要使用，提高了測驗的有效性。
四、幾種教育培訓模式的比較
1．傳統教學模式
平時是教師單方面灌裝式講授，考前是學生填鴨式復習，考試結束不久，學過的知識易于遺忘［3］。模擬診療的培訓方式也是如此，由于是實戰型的培訓，學員在培訓準備過程中，更多的是注重溫習醫學知識，希望以更好的醫療水平準確診斷疾病，配套熟練的體格檢查步驟等，并未注重醫患溝通的細節體現。在培訓結束后，也以“過去式”的學習態度，不再回顧和思考，往往使培訓效果打了折扣。我們對80名培訓學員(20名在院全科醫師和60名實習醫師)的調查顯示，其中45%(36名)的學員不會在培訓后回顧總結自己的不足并且糾正強化，44%(35人)的學員會在挑部分內容回顧并試圖糾正，只有11%(9人)的學員會將自己在培訓過程中的表現進行總結完善;27．5%(22人)的學員認為在多次培訓后有明顯效果，56．3%(45人)的學員認為效果一般，16．2%(13人)的學員認為無明顯效果。結果表明，多數學員學習主動性較差，導致培訓較難達到滿意的程度。
2．以往的培訓方式
在模擬診療后由考官對醫學生做出點評，使其了解自己的效果和問題。但這個“了解”是需要后期的認同和再鍛煉，才能得到真正的吸收與進步。這就有賴于他們通過模擬診療的初步體驗后，再進行反復的培訓運用與考核，強化模擬診療效果，使他們基本掌握醫患溝通的技巧并初步達到運用自如的程度。
3．本教育研究的模擬診療培訓
要求在培訓的過程中，不管遇到什么類型的病人，最終都要以互相接受的方式結束本次接診，即“彼此認可”，也就是說雙向互動，彼此滿意方視為合格。這種方式一定程度上能克服學員在以往培訓中存在的“被動學習”問題，更加注重全科醫師處理各種醫患溝通問題的獨立性和及時性，也消除了學員在培訓及考核中存在的僥幸心理，換而用百分之百的態度去學習到底如何化解醫患之間可能存在的各種問題。
五、尚需完善提高的幾個方面
1．可以在既往對全科醫師已開展一次模擬診療培訓的基礎上，再增加2次，其中最后一次兼作畢業考核。通過3次模擬診療培訓強化醫患雙方“彼此認可”的效果。2．鑒于全科醫師結業后均在社區衛生服務機構工作，比在大醫院更貼近百姓生活，除了必要的疾病診斷和治療過程中所應有的醫療對話外，還需要去了解和傾聽病人對生活瑣事或家庭煩惱的訴說。此時需對病人進行必要的開導，做到生理和心理的全面治療，做到“看病”和“看人”的有機結合。針對上述特殊性，我們認為有必要設計若干適應社區家庭狀況的對話內容進行模擬診療培訓。3．通過3次模擬診療培訓，目的是督促和鼓勵全科醫師在臨床上大膽地表達意見，更多地關心病人，進而深刻理解醫患溝通和人文關懷的內涵。模擬病人在每次模擬診療結束后，可根據全科醫師在診療過程中是否自信，與病人交談是否有眼神交流，是否能耐心傾聽病人敘述，是否能主動了解病人的生活狀況等給予評價和建議。如此反復多次，以圖讓全科醫師在走上工作崗位后能運用培訓期間學到的醫患溝通技巧接診每位病人。4．目前由全科師資兼做SP為我院權宜之計，從長遠看，還是需要招聘培訓職業化SP，以滿足全科醫師培訓的人數增長、質量提高的需求。
六、結論
關鍵詞：醫學教育；課程；教育改革；約翰·霍普金斯大學醫學院
中圖分類號：G649.1 文獻標識碼：A 文章編號：1672-0059(2012)03-0090-07
發表于1910年的《弗萊克斯納報告》強調科學知識對于醫學的重要性，促成了醫學教育領域的一場革命。一個世紀之后，在社會、經濟狀況飛速變化的大環境下，隨著基因組學的發展，生物醫學研究經歷了脫胎換骨的變革。許多人認為，目前已經到了展開另一場醫學教育革命的時候了。有鑒于此，約翰·霍普金斯大學(JHU)醫學院在生物學的原理和環境的個體性的基礎上，提出了一個新的醫學教育課程的理念框架。該課程框架的主要目的在于：更為寬泛地重構健康與疾病的相互關系，鼓勵學生在一個包含了社會、文化、心理和環境等多維變量的綜合系統的基礎上，探索與患者的健康狀況相關的生物學特性，從而使學生有能力來應對這個與醫患雙方都相關的“個體化”醫療的全新時代。
這一名為“從基因到社會”(Genes to Society、GTS)的課程體系，構建于“遺傳、環境和社會的影響都處于變化之中”的準則之上，這些變化導致了健康表型的巨大異質性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遺傳學思想的影響。這位醫生的經典觀點是：“什么是錯誤的?我能夠做些什么?”當代的醫生們或許應當學會問自己，“為什么這個特定的人會在此時有此特定的疾病?”，或是“為什么我的病人有遭遇到某些狀況的風險，我能夠做些什么去預防或者阻止它們的發生呢?”這些醫學教育方面的所謂“新”的觀點，實際上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有關個體性化學的開創性理論。然而，直到最近，這個概念才有可能被廣泛地應用于醫學教育。人類基因組序列的測序完成，以及經由最近的“個人基因組”測序完成而對個體差異性的更進一步認識，都充分顯示了遺傳變異的深度和復雜程度，這些變異能夠影響到隨后每一個生物層次、每一個生物個體與各自環境的相互作用。理解這些變異的程度，理解這些變異如何影響生物系統的特性，是GTS課程的核心要素(圖1)。
縱向結構的建立等，對于希望進行相關醫學教育改革的院校具有重要的借鑒意義和參照價值。
一、個體化醫療需求與人類基因組計劃的影響
作為生物醫學領域的一道分水嶺，完整的人類基因組序列測定和繼之探明的數以百萬計的不同個體的基因差異，都證實了臨床醫生由來已久的猜測——每一個患者都是獨特的。盡管人群中99％的DNA序列是相同的，個體間的基因差異仍然是數以百萬計的，并以單核苷酸多態性(SNPs)和拷貝數變異(CNVs)的形式表現出來，從而導致基因層面的個體差異；加之不同個體所處的自然環境和社會環境的差異，就能解釋個體問的表型差異，以及為什么有些人會生病，而同時另一些人卻能夠保持健康。人類正逐步意識到，疾病的發生或者患病的風險是獨特的生物因素和環境因素相互作用的動態結果。
此外，基因蛋白質產物的多樣性也對由蛋白質所組成的復雜生物系統的行為有所影響。了解這些變異是如何影響到生物系統特性的相關知識(稱為“系統生物學”)，對于理解個體健康的動態變化非常重要。系統生物學的研究目的是理解生物系統的特性和表現，并運用從基因組學到流行病學的相關技術，來證實和加深我們對于影響健康與疾病之問平衡關系的決定性因素的理解。未來的醫生應當能夠把個體層面的多種證據整合入一個包含“內因”(基因、基因組、蛋白、細胞、組織、器官)和“外因”(環境與社會)的生物系統，應當能夠識別、理解和掌控由這些因素綜合作用所形成的個體化的表型。同樣，肩負臨床醫師和科學家雙重責任的醫生們也應該在同樣的背景下解釋基礎醫學、轉化醫學和臨床醫學研究中的發現，以期獲得更為有效的維護健康的手段。JHU醫學院的目標就是，以GTS的理念教育、培養未來的臨床醫生和研究人員，使其認識到，這一基本理念對于將基礎醫學研究轉化為臨床實踐來說是重要的。
二、GTS課程改革——進程與挑戰
廣泛調查、全員參與以及一些意外發現和收獲是JHU醫學院課程改革進程的主要特征。JHU有著成功地進行教育創新與改革的歷史，這為本次課程改革的開展奠定了重要基礎。表1為本次課程改革進程表，顯示了重要事件的發生時間。
2002年，JHU醫學院兒科學系系主任送給教學副院長一本該系Barrton Childs老師的新書《遺傳醫學——疾病的邏輯》。Childs老師認為醫學課程的基本結構與當今科學和社會的變化本質與節奏不相適應，于是提出了一種可替代現有醫學課程的理論基礎。這本書給這位副院長留下了深刻的印象，為此他發起了一個長達6個月、涉及授課教師、研究人員、臨床醫生、患者、決策層和業界代表等諸多群體的戰略規劃行動，請大家回答這樣一個問題：10年后將如何行醫?JHU醫學院戰略規劃辦公室負責該項目的具體實施，采用定量與定性的方法加以研究，結果發現了如下現狀與趨勢：人類基因組的測序完成、人口老齡化、衛生保健的經濟學變化、對公共衛生和全球醫學的持續關注、診療技術的飛速發展。這些現狀與趨勢都極有可能影響到未來的醫療實踐，因而也將影響到未來的醫學課程。教學副院長將此項目的完整報告遞交JHU醫學院院長、JHU分管醫療衛生的校長以及各科系的主任。這項著眼于未來的醫學生所面臨的臨床實踐和科學研究的戰略課題以及由此而引發的體制討論，使得JHU醫學院的領導達成了初步共識。而此后的一項主要任務在于，究竟采取何種方法來教育、訓練學生，使他們能夠應對這些已被預測到的醫學發展趨勢。
JHU醫學院曾在1986年進行過課程改革，這次改革主要是針對醫學學習前兩年的基礎課程，并未影響臨床階段的學習。2003年，基于教學副院長的戰略發展規劃，醫學院院長設立了課程改革委員會(Curriculum Reform Committee，CRC)，專門對現有課程進行評估，并對是否有必要改革、如何改革等問題提出建議。醫學院還組建了一個領導委員會，由院長親自掛帥，從飛速變化的科學和社會環境的角度出發，探究如何進行改革操作才是培養未來醫生的最佳方法。
CRC初期的規模很小，由大約15名來自臨床和基礎科研領域的背景各不相同的成員組成。在一年中，他們每兩個月召開一次會議，評估某門新課程是否必要；如果某門課程的評估結果是必要的，則探討該課程需要哪些其他資源；學院早期課程改革中提出建議而未實行的內容也被納入到討論范疇。2003年末，這個委員會呈報給院長的，并非是對現有課程的修訂方案，而是一個對于醫學院課程進行重新設計的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步擴大，在師生中具有廣泛的代表性，因而能夠達成其最初成立時的設想。JHU彭博公共衛生學院是課程構建過程中一個極好的合作伙伴。CRC的主席、醫學院教學副院長與醫學院院長共同努力，通過制度透明化和定期溝通來推動課程改革的進程。一旦院長批準了CRC的初步方案，表明改革勢在必行，更多的教師和學生就愿意參與到新課程的設計構建中來。一位CRC的首批成員編輯整理了有關此次課程設計的主要文件，并針對全面改革所必需的事項撰寫了一份早期的白皮書(超越了對課程內容的簡單修訂)。這本白皮書中的建議包括：增設主管課程的副院長；為學生設置新型的四年制學院咨詢系統；開發學院層面的課程管理軟件、在線考試系統和學生學習檔案；提供新的教學資源和條件；重新評估并最終改進教師的晉升標準等。在CRC所有成員一致同意了白皮書的內容之后，院長成立了一個新的委員會，在CRC的最終報告完成前考察并落實這些建議。
2005年，學院的臨床技能教學系統、學生咨詢系統都設計完畢并得以實施。經過全面修訂的教師晉升制度強調：無論是哪個專業方向的教師，如果想要晉升到副教授，必須獲得一項國家級學術榮譽；如果想要晉升到教授，就必須在自己的學術領域處于全美領先地位。
這項關于醫學院新型課程體系的討論也伴隨著一場廣大教師和學生之間的大討論，所涉議題包括：課程設計的概念框架；新型課程教學的優化方法；學術要求的深度與廣度；結構化的、核心的基礎見習安排的必要性；高級見習的必要性(之前并不存在)。這些在學院、系室、行政部門、學生會層面的討論使得新課程得以逐步完善。CRC主席、教學副院長利用舉行定期教學會議(一般有院長參加)、一年一度的全校務虛會等機會，對新課程進行宣傳，并聽取教師們對于新課程各環節的正反兩方面意見。CRC所獲得的專門行政支持使其得以建立專門網站，出版定期簡報，將修訂教改計劃的進程及時通知公眾。
從2004年至2007年，擴大后的CRC再次分解成小型團隊，負責制定新課程的每個具體內容目標。那時已粗略劃定了新的四年的課程順序，并邀請教師和學生共同參與到具體目標的制定中來。然而，CRC的成員們還僅僅是“縱向”關注了每門課程中GTS的理念，尚未思考橫向的、廣泛的理念整合。為此，CRC新設立了一個“橫向貫穿分委員會”，負責建立影響到所有課程的整體性的課程主題。這些主題分為以下兩類：(1)社會與行為類：疼痛、患者安全、職業精神、流行病學、營養學、傳播與溝通、文化競爭力(culturalcompetence)、公共衛生、臨床推理、人類發展等；(2)生物醫學類：基因組學/蛋白質組學、醫學影像(微觀與宏觀)、信息學、分子胚胎學、病理學、藥理學等。
與以往相比，新課程將更多地采用課堂講授以外的教學方法，而醫學院現有的硬件設施難以滿足新課程的需求。學院通過定期與理事會和校友會進行溝通，向他們介紹新課程及其所需的教學設施，以爭取支持。數周后，院長接到董事會主席的電話，表示愿意提供資金建造一座新教學樓。學院得以將新教學大樓的設計與課程設計同步，使新型的教育技術能夠順利納入其中，包括基于團隊的學習、多媒體學習展示廳、團隊計算機作業、電子白板、微觀模擬技術等。新教學大樓中的一層專門用于社團活動、團隊或個人學習。這幢專用于醫學教學的大樓與GTS課程同時登場，于2009年8月正式開放使用。
伴隨著全新的教育理念和方法、臨床前教學、學術要求、短假期、見習內容與高級見習內容的改變，教師的培訓和理念更新成為了主要的需求。在之前的四年中，醫學院通過舉辦講習班、務虛會、試點班等形式向教師們介紹新課程及其教學要求。由于新課程減少了課堂講授時間，增加了教師指導下的臨床見習，這些都需要教師們付出更多的時間。直至如今，這還是一個持續性的挑戰。除了尋求私人資金來資助建造新的教學大樓，院長和董事會也一直在尋求私人資金用于資助教師的進修和職業發展教育等。學院對于教學的財政支持力度不斷加大，并在教師晉升環節更加關注評教和獎教。學院雖然采用的是單軌晉升體系，但為多樣化的教學科研活動劃定了不同的晉升途徑，因此這項工作變得十分復雜。
在CRC存在的最后一年，即2006-2007學年，教師和學生按課程、模塊或橫向條塊分為不同小組，共同完成課程各環節的最終設計。此時，新課程替代舊課程的過渡計劃已經制定，后續完善過程所需的資金也已落實。在GTS課程獲得醫學院咨詢委員會批準之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委員會(GTs Integration Committee)取代其職責。GTS整合委員會的成員包括新課程的所有課程負責人以及“橫向貫穿分委員會”的領導等，由主管課程的副院長擔任主席。該委員會每兩個月召開一次會議，主要負責新型課程的具體實施，包括課程管理、預算分配、過渡規劃、教師發展、教學樓的利用等。
三、課程設計和實施過程中的挑戰
一些科系、教師反對改革的情況時常出現。在課程改革的最初幾年，一些基礎學科教師反對將GTS作為課程改革的基本理念。其間恰逢《美國國立衛生研究院路線圖》(the NIH Roadmap)出版，對于GTS理念的反對理由與那些針對《路線圖》的反對理由相似，即此項替代傳統的以學科為基礎的課程、著眼于基礎醫學與臨床醫學的轉化并加以整合的教學模式會破壞學生們對于這些學科的理解。同時，教學時間如何分配對某些學科而言也是一大困擾。新課程前兩年中進行的跨模塊、整合性、多學科教學長達8周，意味著生物醫學基礎學科教學的時間變少了。而在第三、四年的跨模塊轉化教學中，基礎學科教師承擔著重要任務。因此，GTS作為一個整體的教學框架，不僅重視基礎醫學，而且使基礎學科的教師在學生已經具備了更為豐富的知識框架、有能力吸收相關信息的基礎上，得以將基礎研究的最新進展介紹給學生，這是多數基礎學科教師頗為欣賞的一點。
到了課程改革的后期，臨床科室開始反對新課程中關于見習時間安排的各項決定。一些科系認為，將整合的教學內容與某一特定科系掛鉤，會弱化學生們對于這個科系的整體認識。解決以上問題的唯一方法是持續不斷的對話和交流，其焦點在于使每個人都真正意識到，怎樣做才是對學生最有利的。
在醫學生教育中有研究生的參與又是另一個棘手的問題。在原有的基于學科的教學體系中這個問題比較容易解決，但是在一個基于系統的、整合式的新課程中就出現了問題。目前，該問題已經有了解決方法：在教學大樓中設計能夠將研究生和醫學生共同納入進來的教室，對研究生和醫學生的課表進行協調，以便研究生能夠使用更加專業化的教學設施(如解剖實驗室)。同時，如果研究生覺得符合他們自己的要求，GTS課程體系也歡迎研究生的加入。目前，研究生院正開展自身的課程改革工作，以重新評估其未來的需要。
是否有充足的資金去實施全新的課程，這是一個永遠存在著的挑戰。教學副院長與學院財務官緊密合作，批準了新課程的年度、五年、十年預算，并納入學校的整體財政計劃中。新設立的助理財務官主要關注教育開支，并向教學副院長和財務辦公室主任聯合報告。所有這些措施中，最重要的可能是：使院長的關注點聚焦于如何使醫學教育的質量精益求精。而基于成本考慮必將做出的妥協和權衡，僅會出現在課程改革過程的末端，而非出現在改革伊始及改革進程中。
四、GTS課程體系的結構與內容
GTS課程自2009年8月開始實施，其整體架構如圖2所示。課程建構于堅實的基礎醫學知識基礎之上，從“醫學科學基礎(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”課程開始，主要講授最新水平的基礎科學，同時也強調個體改變及健康與疾病之間的連續統一。在SFM課程中介紹的基本概念將會在整個GTS課程中不斷復習和強化。除自然科學知識以外，SFM課程還將納入社會醫學和醫學人文的內容，使學生們了解社會、文化、環境因素對于生物過程的深遠影響。在學習SFM課程的同時，學生們將在“臨床基礎(Clinical Foundations，CF)”課程中開始學習交流技巧，接受體格檢查培訓。另外，在“公共衛生基礎(Foundations in Public Health，FPH)”課程中，學生們將開始接觸一系列縱向的行為科學和社會科學課程，初期側重于醫學倫理、公共衛生及全球衛生的基本原則。涵蓋SFM、CF、FPH三門課程的最初4個月的學習，目的在于提高學生們對于醫學與自然科學、人文科學、社會科學之間內在聯系的認識。
在完成了上述三門基礎課程后，學生們將開始專門學習為期15個月的GTS課程。GTS課程以器官系統為基礎，每一部分都將是從基因水平直至生物系統水平的連續統一體，都涉及影響人類健康的社會和文化因素。課程將強化在SFM課程中介紹過的差異性和個性化的概念，并將摒棄通常將生物學功能人為地分為“正常”和“不正常”的做法，代之以強調從疾病到健康的一系列功能表現。這樣的教學內容必然需要不同學科的教師共同完成，有利于基礎醫學和臨床醫學的師資整合，組成特定的教學團隊。更重要的是，通過GTS課程體系，每一器官系統模塊都將包含從分子水平直至生物系統、公共衛生等多方面的核心概念。舉例來說，感染與免疫模塊會介紹“預防接種”這一主題。該主題就將涵蓋基礎免疫反應、接種費用與成效以及如何進行接種等相關內容。在上GTS課程的同時，學生們將從第一學年中期開始接觸臨床。“縱向門診見習(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”課程每周開設半天，延續至整個第二學年。LAC與GTS課程通過早期直接接觸臨床更加強化了基礎科學和臨床醫學之間的關聯性。
強化臨床醫學與基礎科學之關聯的另一個策略，是開設一系列為期一周的跨模塊討論課程，開課時間貫穿于整個四年之中。前兩年主要通過一些臨床主題(如患者安全、疼痛處理、衛生保健的不均衡性等)來探討醫學科學及其社會影響(包括安全、費用、倫理和政策)，第三、四學年則將討論重點轉移到基礎醫學與特定臨床問題的關聯上來(如糖尿病、癌癥、炎癥等)。
GTS課程體系中，所有學生在第一學年至第二學年暑期都必須參加“學術聚焦(Scholady Concentration.sc)”課程，其主要內容是系列研討及在導師指導下的科研活動。sc課程讓學生們有機會進行某一專業領域的科研探索，其研討主題也非常廣泛，包括基礎科學研究、臨床調查、公共衛生與政策、醫學史、倫理學、醫學人文、治愈的藝術等。學生可在完成SFM課程后，從一系列Sc研討主題中選擇一個進行深人研究。主題研討活動一般跨模塊進行，導師指導下的科研活動在學期中或暑假中都可進行，為學生的自主選擇提供了更多機會。sc課程合格的要求是學生必須在導師指導下完成一項課題研究，旨在通過這些經歷使學生在自己感興趣的領域學到更加豐富的知識，培養他們獨立學習及批判性閱讀文獻的能力，為他們的學術生涯打下基礎。
完成GTS課程之后，還有一門為期四周左右的“基礎醫學向床旁教學的過渡”課程transition to the Wards)，該課程將PBL學習模式與臨床實踐信息相結合(如心電圖解讀、團隊合作技巧、影像學資料判讀等)。隨后開始臨床見習，這是在前期的CF、LAC課程基礎上更為全面深入的臨床體驗。“核心臨床見習”(Core Clinical Clerkships)將從持續約一周的臨床前教學開始，著重強調基于器官系統的實踐及基于實踐的學習，主要涉及本地患者群體的特有問題或適用于更廣泛群體的相關內容。在“核心臨床見習”結束后，將會進行為期一周的轉化醫學跨模塊學習。來自基礎學科和臨床學科的教師將共同引導學生進行討論，其著眼點是學生見習期間親身經歷的臨床實踐中所蘊含的基礎科學知識。除了強調醫學的科學基礎，這些跨模塊課程的學習將在縝密思考、終生學習、患者個體化的概念基礎等方面予以強化。這是再次激發學生們關注轉化醫學的理想時機，因為他們將很快有機會看到基礎科學對臨床實踐的直接影響。同時，跨模塊教學也為基礎學科與臨床學科教師提供了相互交流與合作的機會，這也許會超越課程本身而到達創新性科學研究的層面。
在“核心臨床見習”之外，學生們將會有很大的自來決定自己的選課輪轉，從而為今后的住院醫師培訓做準備。但是，每個學生必須選擇一項“慢性病高級見習”(如老年醫學、理療與康復醫學、或是姑息治療)和一項“重癥監護高級見習”。這些高級見習項目不僅關注單個病人的臨床問題，而且更廣泛地聚焦于社會和經濟層面。GTS課程對于社會因素的關注重點在于，向學生們展示患者個體的病情將可能對其家庭、社區甚至社會產生影響，反之亦然。學生畢業前應在內科、兒科、婦產科或外科中完成一項亞專科實習。最后，還有一門名為“向實習醫生過渡，為生命而準備”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的課程，內容包括準備“高級心肺復蘇證書”考試、病例書寫練習、壓力管理訓練等。TRIPLE課程使學生們進一步磨煉相關知識和技能，以應對他們在住院醫師培訓階段或者更廣義的職業生涯中將要面臨的實踐溝通和道德倫理等方面的問題。
GTS課程體系的關鍵在于漸進式的發展以及教育上的連續性。學生在四年里會獲得更為深入和復雜的醫學體驗；GTS的理念將會在一個可預知的范式中、在學生體驗的背景中得到有意識的加強。這種整合對于目前這個垂直導向的、基于生物學系統的課程體系是非常有必要的，它使學生們能夠理解系統之間的相互關聯和相互依存。課程同樣體現了生物醫學和社會醫學等多學科背景下的橫向聯系，通過腫瘤形成、影像診斷、治療方法、醫學倫理、醫療安全、老年醫學、公共衛生以及疼痛等主題橫向展開。橫向內容貫穿于整個四年課程之中，讓學生在其臨床經歷不斷深化的過程中反復多次接觸這些主題，從而保證多學科的廣泛覆蓋。JHU醫學院建立了一個強大的學院層面而非系室層面的課程管理機制，來替代傳統的由系室組織課程的管理模式，并監控縱向和橫向課程內容的落實情況。
GTS課程使學生從入學之初就建立起相關理念，從而能夠快速地把最新的科學發現納入到一個屬于自己的清晰連貫的理解框架中。課程還突出強調了對于健康的理解以及對于醫學進一步發展的需求等都是動態的過程，同時也強調了思維嚴謹、社會意識、終生學習等的重要性。
五、為何GTS課程與眾不同?
經驗豐富的醫生們已經意識到，每個病人都是獨一無二的個體，而所謂的“經典病例”只不過是一種教學手段。面對快速增長又變化多端的科學證據，醫學教育領域需要回答的問題是：我們應當如何向個體化的教學過渡?GTS課程體系通過強調個體性為學生們提供了一個思考醫學的概念框架。學生們通過歷時四年的真實案例的學習，進一步加深對個體化概念的理解。
舉例來說，在學習心肌梗塞的內容時(屬于GTS課程的心血管模塊)，學生們以小組學習形式同時對兩種類型的心肌梗塞進行學習和分享，即年輕人易患的由于脂代謝中單基因遺傳病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多種危險因素(如遺傳傾向性、糖尿病、肥胖、炎癥、動脈鈣化、吸煙)而引起的急性心梗。整個心血管模塊的綜合學習使學生們理解了心絞痛、斑塊破裂、局部缺血、重構與修復等方面個體內部特征和外部環境因素之間的相互作用。GTS理念對于外部環境因素的定義是寬泛的，包括社會文化變量、疾病篩查、公共衛生措施、衛生保健資源的享有和利用等諸多方面。此后，在緊接著“核心臨床見習”的轉化醫學跨模塊學習中，學生們有機會再一次接觸心肌梗塞患者，從離子通道的功能、線粒體能量、血小板受體耦聯等多種角度重新分析和學習相關內容。這些學習和討論由臨床和基礎學科的教師共同引導，更加關注基礎科學知識與臨床應用之間的連接。通過這些有意義的重復，學生們對于醫學知識高度動態性的認識得到了強化，他們能夠將所掌握的基礎醫學知識與第一手的臨床經驗和最新的醫學文獻整合起來，同時終身學習及繼續醫學教育的重要性也得到了展現。
六、GTS課程體系的未來挑戰
對GTS課程體系的整體評估是一項重大挑戰。目前，我們通過收集學生的感受、畢業生的成果、醫師執照考試的分數、職業滿意度等方面的數據資料，來對GTS課程培養出來的學生與之前的學生進行比較。然而，我們還沒有足夠的證據來回答人們經常會提出的一個問題——“我們怎么知道GTS課程優于傳統課程?”我們正在尋找一種方法來評估學生們受到的教育是否賦予了他們一種能力，使他們將從分子領域到社會領域的知識信息整合起來，在此基礎上提高健康水準并推動生物醫學發展。一個潛在的途徑是使用“概念圖”作為認知分析的手段。“概念圖”是展現所掌握知識的一種有效工具。學生們以小組為單位，運用GTS理念制作一張用于解釋一個病人各種表征的相關醫學概念的關系圖，來自不同學科的專家受邀點評這些“概念圖”思考的深度和廣度及其與知識整合、醫患溝通的關聯程度。我們期待能夠出現一種漸進式的發展進程，即隨著學習的不斷深入，學生們能夠將GTS理念運用得愈發融會貫通。
當前的經濟衰退到底會對GTS課程體系產生怎樣的影響，現在仍舊不得而知。截至目前，JHU醫學院院長仍在資助GTS課程計劃，并且沒有縮減預算或削弱對教學的支持力度的打算。從課程改革總體進程中分化出來的一個專門委員會對醫學教育的估值進行了審視。該委員會注意到，教育的估值并非僅僅由投入的經費來衡量，還包括對教師個人的認可及晉升、對系室的認可等因素，因而提出了一套切實體現“個人、系室和財政”三方面立體價值的評估方法。
穩定的資金來源是保證課程改革順利進行的必要條件。我們并不認同相比大規模的徹底改革而言，對現有課程體系的小修小補就沒有價值的觀點。但是，對于教育事業負有責任的領導者應該在學費之外盡力爭取多樣化的經費來源(通過項目基金、咨詢服務費、繼續教育項目收費等)，并對利益沖突、教育機構自身使命的弱化等可能的風險保持審慎關注。
結語
所有醫學院校的一致目標并沒有改變，即教育、訓練學生，使他們為未來的臨床、科研、教育和領導工作做好準備。然而，為了達到這個目標，下一代醫生需要具備一個針對健康和疾病的新的理念基礎。該理念基礎聚焦于患者的個體化特征，要求未來的醫生探尋外部環境因素與患者的個體化特征之間的相互聯系。個性化的醫療要求未來的醫生們比現在更加頻繁地與患者溝通，從而獲取更多的信息。系統化的生物學學習能夠使學生們認識到健康、危險、預防、疾病、治療等元素間錯綜復雜但又十分重要的關系。Hood及其同事把上述內容稱為“P4醫學”，即預防性(Preventive)、預測性(Predictive)、個體化(Personalized)和參與性(Participatory)。GTS課程正是一個向學生們傳授P4醫學的途徑。梅西基金會(Macy Foundation)在最近的一份報告中指出，醫學院校的課程正越來越與社會的需求和期望保持一致。而JHU醫學院的教學目標就是，順應科學研究、公眾責任和社會健康等的不斷改革和發展，運用GTS課程模式中有關疾病與健康的全新理念來培養未來的醫生和科研工作者。
