發布時間：2023-08-16 17:13:23
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的醫務科醫療質量管理樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
【摘要】
通過對醫院環節醫療質量管理的具體實踐，探討環節醫療質量管理的組織體系、方式方法和內容，對加強綜合性醫院環節醫療質量管理工作具有一定的借鑒意義。
【關鍵詞】醫療質量環節質量質量管理
【Abstract】The medical link quality management is an important part of medical quality management in modern hospital, throughout the whole process of medical activities. It is the key to improve the quality of medical care. By specifically practicing, the essay discusses the organization, methods and contents of medical link quality management. It has successful experiences of others to go by in strengthening the medical link quality management in comprehensive hospital.?
【Key words】 Medical quality, Link quality, Quality management?
【Author′s address】Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of science And Technology, Wuhan City, Hubei province, 430030 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.049
同濟醫院作為一所具有110余年悠久歷史，集醫療、教學、科研和培干為一體的大型現代化綜合醫院，一直高度重視醫療質量管理，尤其是環節醫療質量管理。每年均確立明確的質量管理目標，多年來先后提出了“醫療質量年”，“加強醫療質量管理、增強醫院核心競爭力”，“細節管理” 等質量管理主題，在實踐中中也逐漸形成了一套具有自身特色的環節醫療質量管理方法。
1健全環節醫療質量管理體系?
1.1環節醫療質量管理的五層結構?
環節醫療質量管理是對醫療活動各個環節的具體工作實踐所進行的管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等全部醫療過程??［1］?,需要所有相關部門和人員的參與，共同進行管理。我院環節醫療質量管理分為五層結構，質量決策層由醫療質量管理委員會及各相關專業委員會組成，主要負責醫院總體質量管理目標、方案、計劃、措施的制定、體系建設及重大問題決策；指揮協調層由醫務處、門診部、護理部等職能部門組成，負責醫療質量管理制度的制定、落實，督促考核及結果使用；質量控制層由醫療質量管理科、醫院感染管理科、文明優質服務辦公室等組成，負責具體組織、實施環節醫療質量監督、考核和評價等工作；科室層由科室醫療副主任、護士長、質控員等組成科室質控組構成，負責本科室醫療質量管理與持續改進工作，確保醫療質量，杜絕安全隱患；操作層包括各醫療組及醫務人員，在醫療活動中，醫生的個人行為具有較大的獨立性，是決定醫療質量的主要因素，通過醫療組及醫務人員的自我控制，是做好環節醫療質量的基本點。?
1.2完善醫療質量管理制度?
主要包括國家相關法律、法規、標準及規范；各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南和我院組織編寫的臨床診療叢書；結合醫院的實際現況，系統制定醫療質量管理的制度、流程、標準等，如醫療管理制度及醫務人員崗位職責匯編、病歷書寫質量要求及相關規章制度匯編、醫療應急預案及管理制度匯編、病歷書寫質量要求及相關規章制度匯編。?
2規范環節醫療質量管理手段?
制定系統的醫療質量管理與質量持續改進方案，從質量目標、質量策劃、質量保證、質量控制和質量改進方面規范環節醫療質量管理方式方法，綜合采用關鍵性環節、流程和重點對象的管理，全面檢查、抽樣檢查、現場檢查相結合，電子系統自動控制與人工實時抽查相結合等方式落實環節質量管理。
3環節醫療質量管理主要做法?
3.1流程優化再造?
梳理醫療流程，查找影響醫療質量和醫療安全的因素，進行流程優化再造，提高工作效率。醫院聘請專業公司對門診流程進行全面診斷，并根據建議進行流程優化和再造，全面升級門診醫療管理信息系統，加強公共區域導醫導診服務，增加大廳引導地標，開通門診醫師工作站，實施分診叫號系統，努力做到小細節、小流程、大促進。?
3.2關鍵流程、環節監管?
醫院重點針對影響醫療質量的關鍵流程及薄弱環節，如急危重癥患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、特殊有創診療操作等和醫療安全的高危科室，如急診科、手術室、血液凈化中心、消化內鏡中心、導管室、重癥監護病房、產房、新生兒病房等制定管理標準和措施，進行重點監管，有效保障醫療安全。此外，醫院在全國創造性地實施手術總監制，成立專門的手術總監部，重點加強圍手術期管理，嚴格首臺手術劃刀時間和急診手術醫師到位時間，切實保障手術安全。同時，醫院感染管理部門一直將新生兒科、血液凈化中心、消化內鏡中心、手術室等作為醫院感染管理的重點監測對象，每月進行監管。?
3.3臨床路徑管理及單病種質控?
醫院結合電子病歷系統積極推進臨床路徑管理和單病種質量控制，對納入臨床路徑管理的病種實行電子化管理，將每日醫囑自動整合到電子醫囑系統，有效地減少了醫務人員的記錄工作量，充分調動了醫務人員實施臨床路徑管理的積極性和主動性，進而規范了醫務人員診療行為，減少診療活動的隨意性??［2-3］?，確保醫療質量和安全。同時，醫療管理部門通過電子病歷系統對臨床路徑和單病種的相關質量監測指標數據信息進行匯總分析，及時進行監管，保障實效。 ?
3.4強化醫療安全管理?
建立醫療風險預警管理制度，前移醫療安全管理工作重心，重在預防。堅持重點科室、重點人員和重點環節的防范，提前發現、處置可能誘發醫療糾紛的風險要素，努力減少或消除醫療安全隱患。加強醫療不良事件的上報和處理，建立醫療安全不良事件上報管理系統、非正常二次手術報備系統、重大手術審批系統，實現電子報備與書面報備雙保險。?
3.5標準化管理?
引進JCI咨詢，系統梳理醫院管理及醫療管理的各個流程環節。引入德國KTQ質量認證理念，開展認證評審，將其與“醫療質量荊楚行”、“優質醫院評審”及“創建國際一流醫院”等相結合，按照PDCA基本理念，從“以病人為中心”、“以員工為導向”、“安全”、“溝通與信息管理”、“醫院領導”、“質量管理”等六個方面完善醫院質量體系建設，經過德國專家前后兩輪嚴格的評審，我院醫療質量、病人安全與員工個體發展得到德國同行的高度認可，順利通過KTQ評審，成為亞洲第一家。同時在各個專科大力推行行業標準化認證和操作流程，檢驗科是全國第一家全面通過ISO15189認證的醫院，積極參加室內質控和室間質評，臨床檢驗項目歸口管理。?
3.6強化科內質控?
健全科室醫療質量管理組織，規范醫療組配置，實行醫療組長授權管理；編制科室醫療質量管理工作手冊，明確科內質控的具體工作要求和內容；加強對醫療副主任和科室質控員的考核，考核結果與科室、科主任、護士長、醫療主任每月績效考核掛鉤；統計指標細化到專科、醫療組及個人，每月公布科內質控管理工作完成情況。?
3.7定期現場實時督查?
醫務處定期到臨床醫技科室檢查醫療核心制度落實情況，查看科室醫療質量管理工作手冊、醫生交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、臨床危急值登記本等，每周組織人員檢查醫生值班情況，院感人員定期下病區抽查Ⅰ類切口手術的用藥和感染情況等，各部門對于現場督查發現的問題，及時進行通報、溝通、表彰或懲處，重點強調整改落實。?
3.8充分利用信息化監管手段?
建立電子病歷自動評分系統，每月對所有運行病歷進行批量自動評分；建立以電子病歷為核心的醫療質量監管信息化平臺建設，完善結構化病歷模板的建設，規范文書格式，自動提醒醫生病歷書寫錯誤、流程邏輯控制、手術申請前必須有術前小結或討論、知情同意等，杜絕矛盾錯誤；重點做好手術分級管理系統、手術風險評估系統、臨床危急值自動預警系統、住院超過30天管理系統、院內會診管理系統、醫療不良事件報告系統。傅雅麗等??［4］? 通過信息化質控，實現了116個質控點的實時環節全程監控，達到了事前預警、檢查缺陷、統計分析等目的，對醫院管理和發展起到積極的作用，值得我們借鑒。?
4成效與體會?
我院通過上述措施加強了對醫療環節、醫療行為過程的控制，醫務人員醫療質量安全意識增強，醫療秩序逐步改善，醫療質量明顯提高。2013年上半年各項醫療質量安全監測指標明顯改善，病床周轉次同期增長0?72次，平均住院日同期縮短1?06天，住院CT檢查時間同期縮短1?09天，住院MRI檢查時間同期縮短1?19天，出院患者診斷符合率同期提高0?4%，甲級病歷率同期提高1?03%，患者滿意度同期增長0?53%，而且每百床醫療糾紛發生例數持續下降，醫院核心競爭力逐步提升。?
同時，雖然上述舉措是做好環節醫療質量管理，提高醫療質量和保障醫療安全的有效方法，但是在實際工作中，應注重與具體實踐相結合，根據實際情況變化作持續改進。如如何充分發揮信息化建設優勢，不斷進行流程優化再造，建立適合醫院實際情況的、完善的醫療風險監測體系；如何做到日常現場檢查和信息化實時監控相結合，努力做到從被動管理向主動管理轉變，從事后管理向事前管理轉變，彌補現有環節質量控制手段的局限，提高整體醫療質量水平??［5］?。隨著醫療資源的不斷擴張和醫療需求市場的急速改變，做好環節醫療質量離不開醫療質量持續改進，離不開醫院領導的決心與指導，離不開醫院各職能部門的支持與配合，同時需要持續強化職工培訓、規范醫療行為，需要各級員工共同參與，也即必須抓住關鍵制度、關鍵環節、關鍵時間、關鍵患者、關鍵科室和關鍵人員，才能提升醫療質量??［6］?,在工作中不斷完善醫療質量管理方案，完善考評細則和制度建設，才能真正實現患者安全的目標。只有不斷強化醫療質量控制的內涵建設，豐富和改進相關制度及內容，規范醫務人員的醫療行為，才能從根本上切實有效地提高醫療質量，杜絕醫療差錯，和諧醫患關系??［7］?。?
參考文獻?
葛建忠,王凱紅.淺談醫療質量管理［J］.現代醫院管理,2009,7(4):25-27.?
［2］魏威,何革,邵征洋,等.運用信息化手段加強醫療質量環節中控制的體會［J］.中國醫院，2013,17(6):42-44.?
［3］李彬,樊光輝.數字化醫院醫療質量管控流程及特征分析［J］.華南國防醫學雜志,2012,26(2):183-185.?
［4］傅雅麗,陸敏,羅毅,等.基于信息化醫療質量控制的初步實踐［J］.中國現代醫生,2013,51(9):114-115.?
［5］李玉明,張瑞軍,韓晨光.軍隊醫院環節管理實踐［J］.解放軍醫院管理雜志,2008，15(11):1059-1060.?
3631字，預計25分鐘
各位同事:
現在，我代表醫務科，向我院報告過去一年醫務科工作，對今年工作提出建議，請予審議，并請所有同事提出意見。
一、過去一年工作回顧
各位同事
2018年即將過去，在這一年里，醫務科在院長的領導和大力支持下，在各科室的積極配合和幫助下，堅持以發展為中心、以全面提高醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，圓滿完成全年工作，使得全年各項工作得以有序進行。一年來我們按照院工作部署和工作要求，主要做了以下工作：
(一)進一步加強醫療質量與安全管理
2018年圍繞提高醫療質量、保障醫療安全，醫務科做了如下工作：
1、建立健全各種規章制度。今年，醫務科結合我院實際，參考相關醫療管理制度，制定了《運行病歷、歸檔病歷管理制度》。同時制定的制度還有《病歷考核制度》、《處方考核制度》等，為醫療質量與安全提供了制度保障。
2、落實醫療質量管理與監督責任制。一年來，按照醫院管理規定，醫務科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫療質量管理的檢查與監督，及時發現醫療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，起到了全程監督。
3、在加強醫療質量管理方面，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制“六大本”，每月對醫療核心制度的執行情況及醫療質量控制“六大本”進行督導檢查，根據教育、引導、批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，經過每月不定期抽查，目前各病區交接班記錄本、病歷書寫均能按規范書寫。
4、在加強醫療文書書寫，提高病歷內涵質量方面，醫務科嚴格按照《病歷書寫規范》要求，對住院病歷、病程記錄及相關資料的格式、內容提出進一步規
范要求，下發各科室后要求認真組織學習，醫務科每周進行各病區所有病歷重點檢查，每月進行一次書寫質量督導檢查，全年共檢查病歷（730）多份，及時完成率和質量均有明顯提升。醫務科每月對門診病歷進行抽查，共抽查門診病歷（198）份，合格率從（83）%上升到（95）%。每月抽查（5000）多張處方，到目前為止共抽查處方（66626）張，合格率從（85）%上升到（94）%。（數據截止到11月份）
（二）提高醫療風險防范意識，保障醫療安全
1.加強知情告知，重視醫患溝通。醫務科要求各臨床一線人員牢固樹立“糾紛少緣于溝通好”的風險防范意識和溝通意識，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果。保證患者及其家屬對疾病演變進展及治療情況的有效了解，并要求每位醫師在向患者如實告知的同時還要將告知內容詳細記錄在同意書上。
2.繼續做好院內會診工作。醫務科積極配合臨床工作，積極協調專家團隊參與病區臨床工作，提高了我院醫療水平及治愈率。
（三）積極開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。
醫務科在全院醫療活動中起主持、管理、組織、協調之責。今年醫務科圍繞全院醫療工作做了大量工作，使全院醫療業務活動規范、有序，醫療業務工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人（66626）人次，住院患者（730）人次，全院手術（728）人次（含門診）。
（四）開展醫療培訓，提高醫務人員素質。
醫療技術是醫院生存與發展的根本。今年醫務科組織大型醫療業務講座2起，其他小型講座多次。要求臨床科室每周舉辦業務技術講座1次，增強了學習的氛圍。提高了醫務人員的醫療業務整體素質。
二、2019年醫務科工作總要求
堅持以發展為中心，以質量安全為底線，以保障權益為重點，以改革發展為動力，樹立以病人為中心的服務理念，努力解決奉城鎮及周邊人民群眾對健康的新需求與醫療事業發展不平衡、不充分的矛盾，加強醫療衛生服務體系和能力建設，提升醫療服務整體效率和質量，保障患者安全。健全完善調動醫務人員積極性的制度機制，推動醫療機構內人力資源配比更加科學，執業環境不斷改善，工作負荷科學合理，人文關懷日益加強，醫患關系更加和諧，醫務人員滿意度不斷提升，人民群眾獲得感進一步增強，醫療服務高質量發展。
具體：床位使用率98%以上，平均住院日至少一個月，藥占比控制在30%以下（各大醫院公認，也是政府要求），抗菌素應用不能超標，患者滿意度控制在95%。
三、對2019年醫務科工作的建議
各位同事
2018年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫務管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等。這是在今后的工作中必須努力改進和完善的地方。
今年我們的工作仍十分繁重。要緊緊抓住大有可為的歷史機遇，統籌兼顧、突出重點、扎實做好各項工作。
（一） 繼續做好醫療質量與安全管理工作
目標：
①病歷歸檔率100%
②運行病歷:甲級病歷95%以上，乙級病歷不能高于5%，無丙級病歷；歸檔病歷:甲級病歷100%以上，無乙級、丙級病歷
③醫療差錯事件O起，患者投訴不能高于3起，不良事件不能高于3起
④順利通過上級檢查
1、充分發揮各專業管理委員會的職能，切實將醫療質量安全管理、病案管理、藥事管理、醫院感染管理等工作納入各委員會工作流程，群策群力，解決臨床、醫技科室在運行中存在的問題，促進醫療質量和醫療安全。
2、加強醫療質控。不定期到臨床科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。科室討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、繼續教育等情況，針對不足提出合理改進意見。堅決執行市醫保、社保局相關政策規定，堅持原則，嚴控住院次均費用標準。
3、病案質量管理。加強對門診病歷的抽查工作，進一步加強抽查臨床科室運行病歷，嚴格按照《病歷書寫規范》中要求，對運行病歷病歷中三級查房、討論、會診、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和終末病歷，每月到病案室抽查各床位醫生2份出院病歷、2份歸檔病歷，每月對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按《上海市病歷書寫評分標準和細則》獎優罰劣。
4、處方質量嚴格執行醫院處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真總結和提出改進措施。檢查醫生每天開出的處方，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評。
5、強化醫療質量通報與點評。每月召開一次醫療質量安全通報點評會議。會議的主要內容：詳細通報醫療質量檢查情況；對病歷檢查過程中的重點病歷進行點評；同各科室溝通制定整改措施。
6、對于危急重癥患者召集各病區醫生、門診醫生、專家開展全院病歷大討論，保障醫療安全，預防醫療事故的發生。定期召集各科室負責人、護士長舉行醫療安全會議，通報醫療安全事件及醫療糾紛的處理情況，總結經驗。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。重點包括：強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規范完整書寫。真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫師交接班；組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習與考核。加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
7、嚴格執行不良事件的管理制度。通過不良事件的規范處理，從事件中吸取教訓，并制定標準/流程，減少不良事件發生。對已發生的事件要進行深入的調查，查明、了解和強調不良事件的潛在原因，了解事件如何分析，從中吸/為何發生（或發展趨勢） 分析事件的表面（近端）原因，找出根本，從事件中吸取教訓，并制定標準/流程（防止同樣或類似事件再次發生），減少糾紛投訴發生。
（二）繼續做好醫學教育工作
目標：
①圍繞：醫患溝通、醫療安全、醫療法律法規、合理用藥、醫保政策解讀、冠心病、腦梗塞、高血壓、重癥肺炎、急診急救每月至少一次大培訓,舉行兩次全院“技能比武”（工12次）
②科室每周至少一次業務學習，有學習記錄
③本院醫生至少參加2次院外學術會議
④醫療技術逐步提升，月死亡人數控制在3人以內
1、針對一部分醫師存在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科計劃在2019年對專項培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄。
2、為進一步提高我院技術力量，根據各科不同特點和臨床需要，醫務科積極與專家溝通協調，加大培訓學習的力度。
3、每半年組織一次技能比武，對“三基三嚴”的培訓工作分2次進行，具體為：第一次，對全員醫師進行心肺復蘇、心電圖機的應用培訓；第二次，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓。
（三）加強藥事管理，促進合理用藥
目標：
①抗菌素三級管理落實到位，使用無差錯，上級檢查合理
②藥品不能出現嚴重庫存，月庫存總量不能超過 價值2萬元
③每月不能超過3次斷藥投訴
④藥房管理規范、合理、有序，順利通過上級檢查
1、在加強合理用藥管理，促進抗生素合理應用方面，實行抗菌藥物分級管理。每月定期由醫務科長帶隊對各臨床科室進行檢查、督導，防止抗菌藥物濫用和不合理用藥。
2、重點對抗菌藥物臨床應用進行規范管理，對抗菌藥物聯合應用進行專項點評，堅持貫徹執行抗菌藥物臨床應用的有關規定，把抗菌藥物各項指標力爭控制在規定范圍內。
（四）強化醫院及病區的應急能力。
目標：舉辦兩次醫療應急演練，分別是：斷電及停氧、特大醫療糾紛模擬演練
各科室建立突發事件應急預案，要求符合本病區情況、具有可操作性，健全病區應急指揮系統，醫療救治人員職責明確、報告流程清晰、有合理的替代方案。
醫務科將聯合相關職能病區對全院各病區的突發事件應急模擬演練，目的：檢查醫院醫療搶救小組及各病區之間的配合情況；藥品準備情況。全力保障應對突發事件的能力，通過演練及時發現不足，同時制定整改措施。
各位同事
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
⑴病歷書寫制度及規范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫師負責制及查房制度
⑷術前討論及手術審批制度
⑸醫囑制度
⑹會診制度
⑺值班及交班制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業務學習制度
⑿查對制度等
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
[關鍵詞] 醫療質量；社區衛生服務
社區衛生服務是以人的健康為目的，家庭為單位，需求為導向，合理和充分利用社區衛生資源和適宜技術，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體，以婦女、兒童、老年人、殘疾人等為重點（包括外來人口），提供有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。基層的工作性質是實施全97135418科醫療為主的社區衛生服務，雖然是一種初級衛生保健，但并非是一種低水平的服務，社區衛生服務同樣需要高質量的服務。在現階段，醫療質量更是醫院參與市場競爭的生存之本，也是醫院提高兩個效益的前提。醫療質量的高低決定著醫院的命運：醫療質量水平直接關系到病人的生死存亡，新形勢下醫院的競爭，就是醫療質量水平的競爭。本文調查了某區基層醫療質量管理的現狀，以此發現存在的問題并試圖提出我們的思考和建議。
1 醫療質量管理的理論與實踐
1.1醫療質量管理的概念
狹義的醫院質量管理概念：醫院的傳統質量管理即醫療質量管理，是以臨床醫療科室作為主要的質量管理單位，主要由醫生通過執行醫療制度、常規和自我評價進行醫療質量控制，以傳統的醫療指標作為醫療終末質量統計評價指標；僅局限于醫療技術和醫療效果的質量管理，基本不涉及服務質量及醫療費用管理。廣義的醫院質量管理概念：廣義的質量管理是包含基礎質量、環節質量和終未質量，以及醫療技術質量和服務質量的全方位系統化的質量管理概念。本文所討論的是狹義的醫療質量管理。
1.2醫療質量管理相關理論
1.2.1戴明循環戴明博士最早提出了PDCA循環的概念，故又稱”戴明環”。PDCA循環是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，在質量管理中得到了廣泛應用。P（Plan）：計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定：D（do）：執行，具體運作，實現計劃中的內容；C（check）：檢查，總結執行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；A（action）：行動或處理，對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定，并予以標準化，或制定作業指導書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結，以免重現。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環中去解決。
1.2.2“結構-過程-結果”三維理論[1]由美國醫療系統質量研究領域最具權威的學者之一多那比地安醫生創立。其著作《質量評估與監測研究》被公認為是醫療質量研究領域的圣經。結構描述的是醫療機構中各類資源的靜態配置關系與效率，如床位數、設備與人力配置、服務項目及范圍、服務量等；過程指的是醫療機構動態運行的質量與效率，如臨床治療和處理的路徑、各項活動的檢測與評鑒、員工的培訓與教育等。結果是對醫療機構結構與運行最終質量的測定，包括病人滿意度測定、再住院率、發病率、死亡率等。
1.2.3持續質量改進（2）持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）是在全面質量管理基礎上發展起來的、更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論。早在20世紀20年代，美國學者Shewhart就提出了CQI的概念。50年代，開始正式運用于工業，到了80年代初，才被應用于醫療服務質量管理。CQI要求在全面質量管理基礎上，以內部顧客和外部顧客的需求為動力，改變傳統事后管理的回顧性個案分析方式，而采用持續的針對具體過程問題的資料收集、質量評估方法進行質量改進，從而提高質量。同時，它強調醫生、管理者、病人及其家屬乃至社會均應共同參與質量控制活動。國內已開始了醫療質量管理的持續性改進探索。如將CQI應用于護理質量管理、科室質量管理。
1.2.4質量認證[1]ISO9000族標準是國際標準化組織（ISO）所制定和頒布的質量管理體系通用要求和指南。迄今為止，已有80多個國家采用了此標準，被視為是通向國際市場的“通行證”。通過引入企業的這種先進管理思想和方式，建立醫療質量保證體系，推動醫院醫療行為以及醫院管理的標準化、規范化，以更好地提高醫療質量，達到社會效益、經濟效益雙豐收。目前，國內已有10余家醫院相繼通過了認證。有人預言，通過ISO9000質量體系認證已成為未來醫院發展的必然趨勢。
1.2.5循證醫學[2]循證醫學（evidence-based medincine，EBM）是近年來國際臨床醫學領域迅速興起的新趨勢。其中心思想是負責、明確、明智的利用已有最好證據來決定每個病人的診治，其目的是要把最新研究成果與臨床實踐相結合。它強調以國際公認的大樣本隨機對照試驗（RCT）和系統評價（SR）結果作為評價研究證據的真實性、可靠性的最基本依據，促進了臨床醫療決策的科學化，并成為臨床醫學發展的必然。EBM對醫療質量管理的影響也將是深遠的。一方面可提供可靠的科學信息，促進決策科學化。另一方面，“循證”思想的應用也將促進循證管理的產生，加快醫院管理的科學化進程。醫院管理不能局限在局部的、現象的、經驗的層面上，而應引入循證醫學的原則和方法，在全面的調查研究、借鑒、總結、充分證明的基礎上，提出科學的、可操作的、效果顯著的方案。如建立科學的醫療質量評價指標體系等。
1.2.6臨床路徑[4]20世紀70年代早期，美國的醫療費用急速上漲，政府的醫療系統和國家財政面臨相當大壓力，臨床路徑的概念由此產生。為了降低失控的醫療費用的增長，美國政府實施了“預先支付系統”等多種策略和措施，歷經了20多年的臨床實踐逐步完善，是醫院為服務對象降低花費和有效保證醫療質量的一種科學方法。由于施行臨床路徑確實有效控制醫療費用及改善醫療品質，所以在最近5年中得到西方國家普及應用，在美國約有60％的醫院已有應用。1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等國內一些城市的大醫院相斷開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。北京協和醫院于2001年開始實施臨床路徑，在保證醫療質量，控制醫療成本方面做了有益的嘗試。
1.2.7差距模型[5]差距模型是由美國服務學者V.A.zeithaml等三人在1985年提出，旨在細致分析服務質量，包括七種差距，即：認知差距、標準差距、執行差距、內部溝通差距、概念差距、理解差距以及服務差距。差距模型提供了服務質量管理的可控點和考核的量化標準，強調了服務提供者與接受者互動，要求醫護人員提高人際溝通技巧，構建醫患溝通的渠道。在建立技術標準的同時，還要有服務態度和行為的軟標準，使醫療服務質量得到提升。
1.2.8全息理論[6]醫療質量全息管理就是對形成醫療質量的人（醫務人員和病人）、財、物、時間、信息、過程等等因素，實施科學嚴密地全項監控全面管理。實施醫療質量全息管理可有效地防止醫療質量管理工作中因人為干擾、條件所限等因素造成的“管理不平”（部分項目、人員、崗位不被管理）、“不連”（時管時不管，有的環節管有的環節不管）、“不嚴”（不實行嚴密監控、嚴明獎懲）、“不規范”（管理組織不健全、措施不完善、方法不科學）等問題對醫療質量管理效果的負作用。醫療質量全息管理遵循“設計一實施一監控、評價一總結提高”的持續改進、螺旋上升原則。經過不間斷地全面嚴格管理，實現醫療質量的持續改進和提高。
2現狀
2.1管理網絡
可分為兩個層面，一是衛生局、衛生工作者協會層面的管理，醫療質量由衛生局分管局長負責，醫管科落實，衛協具體操作；一般一年兩次病史質量檢查，年終一次對醫務科管理進行考核；二是醫院內部的管理，醫務科和各個科室按照區衛生局質量管理的考核要求，進行院科兩級考核。
2.2管理內容
衛生局按照《基層醫療業務考核要求》內容展開。衛生局層面的考核內容包括醫療質量和醫技質量的考核。醫療質量由兩部分組成：終末質量考核和環節質量，醫技質量涵蓋各個醫技科室，主要有檢驗，B超、心電圖、放射等。
2.3考核方式
一年兩次的檢查方式是：出院病史10份和檢查在床病史10份，衛協抽取各醫院出院病史10份匯總后，請上級醫院的專家根據病史質量要求進行檢查和評分；各醫院醫務科科長對在床病史10份進行對口檢查以及檢查醫院病房的環節質量包括三級查房率、疑難病例討論率、死亡病人討論率以及危重病人書面交班率等。年終的考核由醫管科委托區衛協組織進行，內容針對醫務科的管理工作包括基礎質量管理終末質量管理，以及對科室的考核，門診和病房病史的督察和反饋記錄情況。檢驗質控已納入全市臨床檢驗中心的質控范圍多年，今年我區成立了21個區質控中心，已對放射科開展了質控檢查。但其他輔助醫技質量考核尚未正式展開。
3存在問題
3.1規章制度較為滯后
嚴格、嚴密的醫療規章制度在醫療質量管理中起著提高工作效率、保證醫療質量、防止差錯事故的重要作用；它對規范醫療行為具有嚴格的約束力，能促使廣大醫務人員有章必循，規范操作，保證醫療活動順利進行。而目前基層仍沿用1997年醫院上等達標期間的規章制度，隨著《醫療事故處理條例》的出臺，病人法制意識的逐步增強，需要進一步健全和完善各項規章制度，為規范醫療活動提供管理依據。
3.2制度落實有待加強
根據《醫療事故處理條例》附件“病史書寫的規定”中明確規定了病房必須要實行三級查房制度，并按時間節點按時完成病歷的書寫，如病人入院后需在2小時內開出醫囑，6小時內完成首次病程錄的書寫，24小時內寫完大病史，48小時主治醫師進行查房，一周內主任醫師進行查房。但在基層中因為醫務人員人員相對較少，一般主治醫師查房相互交叉進行，有些病歷并未按時間節點完成，三級查房制度執行不嚴，總之在床病史的管理中制度落實不夠。
3.3監管力度有待進一步強化
監管力度的薄弱體現在：一是衛生局衛協的檢查次數較少，一年僅有兩次，偶然性強，專家的檢查僅限于抽取的10份出院病史，如果醫院花些精力重點寫好這10份病史，那么這個醫院的醫療質量分數會很高。二是醫院醫管科的醫療質量管理流于形式比較多，如三基考核發下試卷自行答題，幾天后上交，幾乎是開卷完成。因而不能如實反映社區醫師掌握基礎知識的水平。
3.4質量管理存在盲區
醫技科室的質控近年來有弱化趨勢，目前除檢驗科的質量檢查已納入全市臨檢中心質控范疇內外，其他臨床輔助科室如B超、心電圖、放射等的質量管理均未納入，成為管理盲區，對醫院的醫療安全造成很大的威脅。今年區衛生局成立了20個質控中心，相信對區域內一級醫療機構的質量將會起到監管和促進作用。
3.5醫療質量管理的評價體系需進一步完善和優化
目前的醫療質量管理模式、質量評價體系尚不能準確反映基層之間的差異，醫院之間的分數差異很小，有時僅差零點幾。考核評價體系需進一步完善和優化，以期能準確、客觀、公正、綜合地反映基層醫療質量的水平。
4對策探討
醫療質量管理的理論來源于實踐，最終還應應用與管理實踐中，眾多理論的發展和創新目的是為了促進醫療質量的不斷持續改進與不斷提高。醫療質量的超嚴標準和零缺陷管理是今后醫療質量管理的方向。以下試圖從衛生局衛協以及基層兩個層面分別進行探討。
4.1衛生局衛協層面
4.1.1強化區域質控中心的功能區域質控中心已經啟動。但對其如何管理和運作值得探討。質控中心除了對區域范圍的基層實施質量監控和督察外，還應進行專業技術人員的培訓和繼續教育，使基層人員基礎知識扎實、知識不斷更新，不斷提高專業技術水平。考核內容進行修正，以設定合格線取代原有的排序，考核結束后將結果進行公示，對不合格者進行警告，提出整改期限，甚至予以罰款。
4.1.2加大監管力度衛生局衛協加大考核監管力度，定期和不定期檢查相結合。建議增加檢查次數，不定期的隨機檢查著重考核在床病史，真正關注環節質量。注重環節質量，定期或不定期抽查在床病史，根據《病例書寫規范》開展檢查，加大檢查力度，平時的考核納入總分，從而規范醫師書寫病例的行為，杜絕醫療糾紛和醫療事故的發生。
4.1.3建立客觀的考核評價體系建立合理客觀的考核評價體系目的是為了促使基層醫療質量持續改進，真實反映出醫院之間的醫療質量差異，應兼顧平時和年終，理論和病史的考核，力求公正、客觀評價和反映醫院的質量，減少偶然性。建議增加理論考核的內容，因為基層面對著大量的社區慢性病病人，需要醫師有較強的基礎知識和一定的知識更新水平，所以很有必要對醫師進行理論知識的測試和考核，以強化對慢性病知識的掌握和領會。可羅列考核項目，分配權重，結合平時和年終考核，得出相對公正的分數。
4.1.4大力宣傳，使質量意識深入人心一級醫療機構作為基層，與醫療中心并列成為衛生改革后主體框架下的兩個中心，實施以全科醫療為主的社區衛生服務，與醫療中心建立雙向轉診關系，同樣需要良好的醫療技術，醫療質量水平的高低決定了社區衛生服務的效果和自身對社區居民的信譽度的大小。在區域范圍營造講質量，求信譽的氛圍，使質量意識深入人心。
4.2基層內部
4.2.1實行標準化管理建立完善各項規章制度，如各級醫師工作職責、值班醫師工作職責，規范醫院醫務人員的行為，使他們的活動有章可循。制定病史質控要點，將病史書寫的各項要求分解量化，實行標準化管理，使完整病史、病程錄能按時間節點完成，真正將制度落實，改善環節質量。
4.2.2強化醫務科二級考核醫務科要加大考核監督的力度，細化考核方式，改變以往只抽查出院病史的做法，因為出院病史已裝訂成冊，再則修改必定違反《條例》的規定，所以必須要對病史進行實時的督察，力求督察操作性強、反饋及時、效果明顯，使醫療事故的隱患扼殺在萌芽中。
4.2.3配備必要的人員，實行主治醫師[7]負責制病房管理中應配備必要的醫務人員，實行主治醫師負責制和真正內意義上的三級查房制度。要求主治醫師以上有規范的查房，查房有分析、有講解。不斷提高主治醫師的帶教水平。同時進行查房效果評定，方法：建立三級醫師查房登記冊，查閱查房活動內容；檢查病案核實查房質量；實地考察醫師對病人病情、診療情況的了解、掌握程度；評價總體效果；調查病人對查房的意見。綜合各項結果評分，確定查房效果。
4.2.4完善激勵機制醫療質量的持續改進需要有完善的激勵機制作保證。激勵有正激勵和負激勵。對那些優秀病史、處方應給予正激勵，即表揚或物質獎勵；對不合格的病史、不規范的處方應予批評或經濟處罰。使每次好的行為能得到正面強化、鞏固和肯定，每次不合規范的行為得到鞭策。
4.2.5加強醫院內部人力資源管理人的因素是決定醫療質量的關鍵。建議，一是衛生局制定政策“移花接木”，將上級醫院高級職稱和高年資主治醫師定期到基層輪崗帶教，輸出技術，快速提高基層專業技術水平。二是及時補充專業技術人員，某些醫技臨床科室人員退休前，應預先及時定向進行招驀培訓，培養后備力量，保證質量的連續性。三是加強人員的培訓，鼓勵繼續教育和學歷教育，營造終身學習的氛圍。四是引進專業技術人員，提高新分配人員的學歷水平。
4.2.6建立病房托管機制鑒于基層目前醫師的總體素質，建議建立病房托管機制。由區域二級綜合性醫院的主治醫師或副主任醫師到基層輪崗，一方面使二級醫院的富余人員借此分流，同時能促使基層病房質量得到提高，使年輕醫師不出院門能得到上級醫師的指導，不斷使業務水平得到提升。這樣一來，既盤活了社會存量醫療資源，又能實現醫院、病患雙贏。”能進一步提高病的搶救成功率，也為基層危重病人向上級醫院的轉診建立了更快捷、通暢的“綠色通道”。
參考文獻：
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一、醫療質量管理
1、參加醫院質控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。
2、病案質量管理
（1）環節質量每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環節病歷，嚴格按照《山東省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。
（2）終末病歷每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。
3、重點科室監管
（1）針對ICU質量的監控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；
（2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及品管理的執行。
對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。
4、加強科室自身建設
根據**年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在20**年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。
二、繼續醫學教育
1、強化專業技術人員業務培訓根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。
2、繼續加強業務學習管理嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。
3、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。
4、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。
5、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。
6、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。
7、嚴格院外進修、實習人員管理在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。
【關鍵詞】醫院管理；醫療質量
【文章編號】1004-7484（2014）07-4802-01
1 當前二級醫院醫療質量管理現狀分析
1.1二級醫院內部運行和管理體系抑制著質量提高。二級醫院通常實行院科兩級管理模式，由院方統一制定醫療質量控制指標下達各科室完成，實行科室主任負責制，使醫院整體管理缺乏直接信息支持，難以真正保證整個質量的落實。醫院現有的分配是以科室為結算單位，個人業績、醫療安全、質量管理、科研成果未能真正與個人收入掛鉤，或多或少存在平均分配現象，缺乏有效的激勵機制，很大程度上影響著醫務人員的積極性。
1.2二級醫院的治療水平和過高的醫療期望值激化了醫患矛盾。 科學技術的不斷更新帶動了醫學事業的發展，醫院環境、設備、診療水平和服務質量也有了相應的提升，這種提升與人們的就醫期望存在一定的差距，少數醫務人員責任心不夠，醫療安全意識差，醫療法規淡薄，出現問題時不是積極查找原因便于規避或提高，而是報僥幸心理蒙混過關，人為降低水準導致患者失去原有的信任，常常導致醫患關系的矛盾激化。
1.3醫療體制改革引發了醫療市場的全面競爭。隨著醫療體制改革的不斷深入，市場競爭機制也滲入了醫療行業，各地區同級衛生行業之間、地域內醫院之間、公立與私立醫院之間、醫院各科室之間以及醫院藥房與社會藥店之間出現不同程度的競爭。二級公立醫院的管理層級多，市場效率低，遠遠不能適應規范化發展的需要，而民營醫院只有一級，很容易滿足就醫需求，相對來說服務質量變成了市場競爭的核心，這種激烈競爭將轉變醫院醫療服務理念。
2 新形式下提高醫療質量管理的措施
2.1大力提高醫務人員的職業素質。醫療質量的好壞取決于人的技術水平，醫務人員是服務質量的主體，思想決定著行動，職業道德影響著職業行為，實踐工作當中好多醫療服務質量問題大多不是技術因素引發的，而是由職業道德引發。
2.2要加強人才培養，用事業留人。制定符合醫院實際狀況的人才培養規劃，落實培訓經費，開展技術培訓和再教育工程。利用國家實施“西部大開發”之良好機遇，考慮采取定向培養大學生的方式，為二級醫院輸送“用得上、留得住”的專科醫生；采取在職繼續教育的方式，讓現有醫生接受高等醫學教育；采用進修培訓的方式，重點加強對急救、傳染病預防、婦幼保健、影像醫務人員的培訓。
2.3 完善社會保障，用待遇留人。采取特殊崗位特殊津貼等方式提高二級醫院醫務人員的收入，盡量縮小與同地域醫院醫生之間的收入差距；放寬放活職稱評任等各方面政策限制，實行醫院根據醫務人員技術水平能力素養直接評聘醫務人員；對于外地人員在子女進城就學和家屬就業等方面給予政策傾斜。
2.4要加強思想教育，用感情留人。做好思想道德教育、黨團建設、院務公開、民主管理等工作，大力宣傳二級醫院處于發展的瓶頸，醫務人員要甘于清貧、樂于奉獻、救死扶傷等高尚醫德，及時表揚周邊群眾和治愈患者給予的肯定和贊譽，堅定他們勇攀醫術的信心，善于總結歸納醫務人員個人業務上進步的點點滴滴，適時選樹本院良好白衣天使形象，為醫院發展營造一個良好的輿論環境。
參考文獻
一、醫療質量管理
不斷提高醫療質量是促進醫院發展的動力，嚴格醫療質量管理，全面提升醫療服務質量是醫務科的重要任務，**年醫務科始終以《**省綜合醫院評價標準及實施細則》和“兩好一滿意”為標準，根據年初既定計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設三個方面不斷深入。
1、上半年各項工作指標完成狀況（截止**年5月30日）
（1）開放床位數420張
（2）病床使用率：111.3%
（3）全年門診總人次：19911人次
（4）住院中人數：10541人
（5）平均住院日：7天
（6）全院實際占用床日數：69875
（7）病歷甲級率：99%
（8）處方合格率：
（9）入院診斷符合率：
（10）手術前后診斷符合率：
（11）ct檢查陽性率：
（12）急危重癥搶救成功率：
（13）無菌手術切口甲級愈合率：
（14）無菌手術切口感染率：
（15）病理診斷準確率：
（16）開展成分輸血比例：
（17）擇期手術患者術前平均住院日：
2、嚴抓管理，促進各項制度落實到實處
**年醫務科繼續加大十三項核心制度的執行和落實力度，特別是在全院開展職能科室參與科室交班、查房工作以來，醫務科進一步深入到科室，每天參與科室交班、三級查房、分組查房，對科室的實際情況有了更全面的了解，這使我們在加強制度落實的基礎上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點督察方面，首先要求科室及時上報相關信息，醫務科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質量，這樣就為科室節約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致殘率和病死率。
3、規范病歷管理，提高病歷書寫質量
**年醫務科仍每周不定期到科室抽查環節病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環節病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫務科重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執業，醫囑執行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規章制度落實到工作中的每個環節，并聯合質控委員會逐步建立全院、科、組三級質控網絡。在現場督察反饋的基礎上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴格按照我院制定的“醫療文書質量考核獎懲辦法”，針對不同問題進行相應處罰。截至5月30日醫務科共督察環節病歷1000余份、終末病歷150份，未發現乙、丙級病歷，甲級率為100%,總體書寫質量較好的科室有：
4、立足自身，加強科室自身建設
只有不斷提高科室的自身素質，才能確保科室各項工作的有效開展。根據零八年全市工作檢查中所提出的問題和日常工作中發現的不足，醫務科不斷自我完善、更新，重點包括：轉變工作作風，進一步強化服務意識，提高服務工作的時效性，對于科室反應的各種問題及時上報，在院委會的指導下快速做出解決方案；統籌安排組織科室院內會診，聯系院外會診或轉診醫院，規范會診邀請函、轉診證明使聯系工作規范化；完善和更新各項會議記錄和各委員會活動記錄，令各項工作均有詳細規范的文字記錄。
二、醫療安全管理
切實把“以病人為中心”作為保障醫療安全相關工作的出發點和落腳點，最終和理解病人，在此思想基礎上嚴格醫院各項規章制度、工作制度。在日常工作中將核心制度貫穿于整個醫療過程中，醫務科在**年依舊從源頭和細節上消除安全隱患，對危重患者實行跟蹤式管理，即接到科室上報信息后，從過去單一的備案工作擴大到親自到科室了解患者情況、醫療信息，安排、組織和參加會診，并在終末病例中再次檢查會診和討論的書寫質量。杜絕因病歷書寫失誤而產生的隱患。同時在總結出現過的醫療爭議中，我們依舊加強對病情告知的督察力度，嚴格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中，對填寫不完整和空白告知書的醫務人員嚴格按照“醫療文書考核獎懲辦法”實行處罰。
09年上半年醫務科共處理醫療爭議起，經市醫學會鑒定起，協商解決起，醫患溝通不到位，缺少相應臨床檢查是發生爭議的主要原因。
三、繼續醫學教育管理
醫院要發展，人才是關鍵，隨著醫院規模的不斷擴大，醫務科協助院領導制定適合醫院的短期和中長期人才培訓計劃，為醫院儲備人才。
1、**年上半年我院共派出四名主治、住院醫師分別到齊魯醫院、省立醫院、北京兒童醫院進修心內科、血液中心、nicu、病理、麻醉等專業。派出各類短期學習班、研討會共60余人次，對進修結束回院的進修人員將學到的新知識、新技術很快應用到臨床工作中，對提高我院的醫療結束水平起到較大作用。
2、**年上半年我院共接收來院學習人員共74人，其中進修人員11人，1127工程14人，“三支一扶”12人；泰山醫學院、杏林醫學院、現代職業學院等醫學院實習生43人，同時我科專門制定了住院醫師規范化培訓制度，結合其教學大綱保證其來院學習的質量。
3、上半年醫務科在周一、周五業務學習之外，共組織包括手足口病、甲型h1n1流感在內的業務培訓和講座共13次，培訓人員達XX余人次；組織全院理論知識考核兩次（包括手足口病全員考核），共考核500余人次，合格率99%。
4、完成住院醫師規范化培訓基地的申報工作
自**年四月份開始，醫務科在院委會的指導下開始了“**省住院醫師規范化培訓基地”內、外、婦產、兒科專業的申報工作。先后成立了住院醫師規范化培訓委員會和住院醫師規范化培訓指導、考核、質量監督工作小組，醫務科兼任培訓委員會辦公室，處理各項具體申報籌備工作。五月份為保證基地申報和考核網絡化的順利開展醫務科派專人到省紅十字會參加講座培訓。截至六月初各項申報表和專科情況數據表已全部提交至市衛生局，保證了我院今后住院醫師規范化培訓的有效開展。
四、配合醫院全面開展手足口病、甲型h1n1流感的救治和防控工作
態度要誠懇。述職，是向機關和群眾匯報工作。寫作述職報告之前，應對自己進行認真的全面的反思，并虛心聽取群眾的意見，弄清群眾的不滿和要求，對群眾意見較大的問題尤其要如實闡述，今天小編在這給大家整理了一些醫院外科主任述職報告，就讓我們一起來看看吧!
醫院外科主任述職報告
腸科在醫院領導的支持與幫下，以年初制定的工作思路為指導，以提高醫院效益為核心，以增強肛腸科綜合競爭力為目標，以提高服務質量為重點，全面落實醫院管理，強基礎，抓規范，順利通過"三甲中醫院復審",實現了全年業務制度規范化，管理科學化，社會效益最大化，有力地推動了肛腸科各項業務水平的進一步提高。作為肛腸科主任的幾年期間，本人認真履行科主任職責，盡職盡責。為更好服務于患者，鞭策自己，今天向各位領導及同事匯報一年來的工作，不當之處，請各位領導、同事批評指正：二、強化以病人為中心、以質量為核心的服務理念：努力提高醫療技術水平，實行人性化溫馨服務，誠懇認真工作、細致耐心交流，為適應新形勢下醫療環境，加強對科室成員的思想及職業教育，樹立面向社會、面向患者，把一切以病人為中心的思想貫穿到科室的各項工作的全過程。激發科室成員積極向上的精神，增強科室的凝聚力。培育科室精神、樹立醫務工作者整體形象，即服務一流，技術精湛，愛崗敬業，文明服務的白衣天使形象。三、打造良好團隊精神。肛腸科的工作一年到頭都忙忙碌碌，加班加點連軸轉，而且專業性強。需踏實、耐心、不懼臟累，才能勝任工作。甘于奉獻、誠實敬業是外科工作的必備人格素質。特別是年輕醫生的成長、成長方面，甚至是決定性因素。我常告訴他們，只有這樣，你們才能成為醫德高尚、技術精湛的合格的外科醫生。一年來，本人踏踏實實地做好各項醫療工作，克抓嚴管，確保醫療安全，以積極地態度投入工作，只要工作需要，從不計較個人得失。四、醫乃仁術，廉潔行醫，作為科主任應率先垂范：一是經常深入病員和家屬當中，了解病員的痛苦和需求，關心和體貼病人，誠心誠意為病員服務。二是在工作上大膽創新。認真切實轉變思維方式，大膽開展技術創新，努力提高業務技術水平。三是大力推廣中醫藥適宜技術。以自己的醫德和人格力量贏得病員的尊重和信賴。切實規范自己的.言行，樹立良好的天使形象，嚴格履行服務承諾。四是嚴格自律，做廉潔從醫的表率。在臨床工作中，提高覺悟，堅定信念，錘煉意志，耐得住清貧，抗得住誘惑，堅持原則、秉公行醫、公私分明，認真處理好醫院和患者的關系;尊重自己的人格，珍惜自己的聲譽。永葆醫務人員的政治本色和浩然正氣。翻過去的一頁已成為歷史，如果說做了一些工作，能較順利的完成各項任務，這主要與每位院領導的支持和醫院相關科室的關心幫助分不開，與科室全體人員的團結協作，敬業奉獻分不開。在這里，對全院職工對我們的扶持和幫助表示真心感謝。但自己深知離各位領導的要求和全院職工的期望還有很大的差距。在下一年度，加強中醫專科建設，豐富推廣非藥物治療手段，爭取在醫院"十二五規劃"期間，開展一些新業務，爭創省級特色專科，使肛腸科的業務更上一個臺階
醫院外科主任述職報告
尊敬的各位領導、各位同事：
一年來，我在院領導的正確領導下，在分管院領導的指導下，在同事的幫忙下，使個人素質、工作潛力和業務水平等各方面都有了較大的提高。這天我做為醫務科主任做這個述職報告，在這個崗位上，我既深感職責重大，有干好工作的強烈使命感，又深知潛力有限，怕辜負醫院領導和同事的信任，借此機會，談幾點感性認識和一些想法，與大家共勉，不當之處，請各位領導、同事批評指正：
一、努力學習，加強修養，全面提高自身素質。
自覺學習政治理論知識和業務技術知識，時刻用先進的理論武裝自我的思想和頭腦，不斷提高政治素質和業務素質，增強辨別是非的潛力，增強政治敏銳性和預見力，增強干事創業的潛力，努力做到信念上堅定，工作上自覺。強化科室文化建設，努力營造醫務科辦事高效、反應果斷、協調得當的工作作風。
二、愛崗敬業，盡職盡責，為塑造醫務科嶄新形象做貢獻。
1、強化服務意識，轉變工作作風，徹底改變坐等推靠壞習慣，拋棄生冷硬頂舊作風，千方百計為臨床一線科室保駕護航，為領導分憂解難，寧肯自我受委屈，不要科室擔風險，寧肯自我有壓力，不要領導有不滿。一年來星期一至星期六參加臨床科室查房，科室專題協調會10次，組織院內危重病人搶救5人次，組織院內業務專題學術講座10次，解決醫療糾紛5件。
2、增強實干精神，盡職盡責，恪盡職守，愛崗敬業，無私奉獻。一年來經常加班，班外處理醫療問題20多件，今年是三乙建立年，我負責三乙資料占了559分，我邊學習新標準新資料，邊請教其他友鄰醫院和我們醫院的醫療管理人員，組織科室學習標準，經常督促相關科室準備狀況。
3、正確處理各種關系。對上級部門和各級領導，做到尊重而不崇拜，服從而不盲從，到位而不越位;對同事，團結協作，互助互愛;對科室，做到嚴于律己，寬以待人，以身作則;對困難，做到坦蕩處事，不避不推;對患者主動熱情，做好各方面的解釋工作，注意用自已的一言一行，維護醫院的信譽，維護醫務科的整體形象，保證了醫院醫務工作的正常開展和有效運行。
三、努力提高醫療質量管理和服務水平
醫務科工作任務重、壓力大、職責強，是全院公認的又忙又亂又必不可少的科室，醫務科工作的效率和質量直接影響著全院醫療質量和聲譽。上任之初，應對嶄新的工作環境，對工作理不出頭緒抓不住重點，我也以前彷徨過、失落過、氣餒過，可是組織的信任，領導的幫忙，科室的支持，職工的理解使我鼓足勇氣，充滿了信心，義無反顧地投入到醫務科工作中。
醫療質量管理和服務水平的提高是醫院管理永恒的主題，更是醫務科工作的重中之重。堅持“以患者為中心”的服務理念，狠抓“醫療質量”“優質服務”兩個主題，一年來重點開展以下工作：合理規范使用使用抗菌素，加強醫療應急管理建設，強化臨床應急危重病人搶救意識;加強醫患溝通，及時處理醫患糾紛，構建和諧醫患關系;推動醫院重點科室建設，用心協助開展新技術新項目，全面提高醫院醫療質量。
1、完善醫療管理組織，構建流暢管理體系
持續控制并提高醫療質量，務必強化三級質管網絡建設，尤其是加強科室質管小組工作。為此調整充實了醫院質量管理委員會，成立醫療質量管理領導小組和醫療糾紛協調處理領導小組，制訂科室質管小組工作制度，明確各崗位工作職責，充實精干力量，加強質量培訓，高起點、高標準、嚴要求，穩步開展工作。
2、增強依法執業意識，健全核心醫療規章制度
嚴格貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療制度及醫療護理操作規程，狠抓醫療質量管理，確保醫療安全;規范醫療技術操作規程，完善各項醫療規章制度，修訂工作人員崗位職責。
3、倡導全面質量管理理念，注重環節質量控制
全面落實醫療規章制度和技術操作常規，實施醫療質量的動態過程管理
加強基礎質量管理，注重環節質量控制，嚴格落實首診負責制、三級醫師查房制、醫囑制度、查對制度、完善檢查注重復查、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、病歷書寫基本規范、處方管理辦法、技術準入制度、值班和交接班制度等醫療質量和醫療安全的核心制度，有效防范醫療糾紛，切實保障醫療安全
4、加強質量控制監督檢查，及時反饋整改提高
質量靠管理，管理靠體系，體系加以控制才有保障。制定切合實際全面量化的檢查評價標準，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，規范了醫療質量檢查工作，嚴格標準，獎懲結合，及時反饋，切實整改，旨在用標準化管理打造標準化醫療技術和醫療流程，重在持續提高醫療質量并構成長效機制。
5、加強醫療安全教育和醫療質量管理培訓，有效防范醫療糾紛員工培訓是醫院管理的重要資料，是提高員工的法律意識、質量意識、風險意識、服務意識和安全意識的基礎工作，是員工掌握醫療質量管理、醫療糾紛和醫療事故防范知識和技能的重要途徑。
以加強年輕醫師、科室質管員和進修人員系列培訓為著眼點，開展質量教育，強化醫師業務培訓與技術考核，狠抓對各級各類醫務人員的“三基三嚴”訓練和崗位培訓，注重建設，挖潛增效，探索建立崗位考評機制和激勵機制，不斷增強醫務人員的職業素養，端正質控心態，切實提高醫療質量，保障醫療安全。
6、改善服務流程，提高工作效率。加強正點手術檢查，嚴格執行節假日手術制度，提倡連臺手術制度，擇期手術術前等待日不超過3天，努力縮短平均住院日，帶給優質便捷醫療服務，提高了工作效率。
7、合理用藥規范檢查，減輕病人負擔。認真貫徹衛生部《抗菌藥物使用指導原則》及省衛生廳有關規定，全面落實我院抗菌藥物分級管理實施細則，并制定了更加嚴格的抗菌藥物、化學藥品和中成藥分級管理審批制度，因病施治，合理用藥。實行同級以上醫療機構之間輔助檢查相互認可制度，切實保證門診及住院檢查的連貫性，增強檢查項目的針對性。
8、加強醫患溝通，及時處理醫患糾紛，構建和諧醫患關系。建立健全醫患溝通制度，制定醫患溝通單，加強全員教育培訓。教育醫護員工牢固樹立全心全意為人民服務的觀念，真誠服務，盡職盡責，杜絕生、冷、硬、頂、推等不良現象。建立完善病人投訴處理制度，公布投訴電話，有效防范醫療糾紛并切實處理病人投訴，維護正常醫療秩序。同時總結投訴案例，分析投訴原因，確定整改措施，提高醫療質量，加強醫患溝通，改善醫患關系，樹立良好形象。
一年的工作中，發現自我存在許多的不足：主要管理經驗不足，理論水平、素質潛力還不能適應形勢發展的需要;思想觀念更新不夠快。醫務科工作作為全院工作的一個重要環節，在醫院領導的直接帶領下，需要各臨床科室的大力支持，僅有醫院上下共同努力，才能推動我院醫療服務工作的新局面，使我院走向更加完美的明天。
醫院外科主任述職報告
各位領導、同志們：
大家好!
20年是我院齊心協力，開拓創新，闊步前進的一年，本人帶領醫院領導班子認真學習實踐科學發展觀，以人為本，在鎮黨委政府及上級主管部門的關懷與指導下，帶領全院職工認真學習領會十大精神及醫療衛生各項方針、政策，結合我院發展實際，理清思路，明確目標，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫患關系放在第一位，通過強化內部管理，構建長效機制，提高競爭實力，提升衛生院形象，團結拼搏，開拓創新，扎扎實實地推動衛生院物質文明、精神文明協調發展，并通過有效開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的衛生院管理年活動，促進了我院持續、健康、協調發展。我們主要抓了以下方面工作：
一、加強黨風廉政建設和行風建設
公開向社會作出服務承諾，公布投訴監督電話，設立舉報箱，成立了院務公開工作領導小組，聘請行風監督員，為了確保此項活動取得明顯實效，我們把自覺抵制商業賄賂與強化優質服務，提高醫療質量相結合，與規范醫療行為相結合。通過此項活動的開展，職工精神面貌大有轉變，服務意識得到加強，樹立了衛生院良好形象。
二、建章立制，接受監督
制定建立健全相關制度。對違反衛生院規章制度的一經查實，按章處理，職工積極表示擁護和支持，使各種歪風邪氣得到了全面遏制，衛生院各項工作步入良性循環的軌道。
三、心系群眾，用實際行動贏得群眾的理解和支持
從我做起，能耐心細致的做職工思想工作，教育全體職工要始終牢記為人民服務的宗旨，嚴格執行國家物價政策，讓利于民，衛生院藥費等收費價格按照國家基本藥物目錄實行零差價收費，充分尊重并自覺維護病人的知情權、選擇權和隱私權等合法權益，杜絕生、冷、硬、頂、推等不良現象，認真學習實踐科學發展觀，積極開展“服務好”、“質量好”、“醫德好”、“群眾滿意”的“三好一滿意”活動，開展民主評議政風行風工作和“醫療質量萬里行”活動，為醫院發展盡心盡力，為構建和諧的醫患關系努力工作。
搞好公共衛生服務，加大健康教育宣傳力度，提高全民的健康保健意識，對全鎮65歲以上老人進行健康體檢，為全鎮居民建立了健康檔案，對高血壓、糖尿病、慢性病等病例進行了健康管理，兒童計劃免疫建卡率100%，預防接種率95%，0——6歲兒童系統管理100%，孕產婦管理率100%，傳染病管理100%，通過以上舉措使人民群眾意識到衛生院是他們自己的衛生院，是值得支持和信賴的衛生院，衛生院建設的好壞同他們的切身利益息息相關。
四、嚴以律己，勤政廉潔
(1)自己在黨風廉政建設工作中做好表率。加強自身黨性修養，牢固樹立正確的人生觀、價值觀和權利觀，以身作則，廉潔自律。經得起各種誘惑，做到既干事又干凈，自覺貫徹執行廉政準則和各項規定，注意小節，做到自重、自省、自警，以自己的實際行動推進黨風廉政建設。
(2)堅持民主決策。遵守“三重一大”政策。對重大決策、重要項目安排和大額資金使用都經過領導班子集體討論決定。
(3)加強藥品采購管理。在藥品的采購方面，采購人員逐級把關的做法，嚴格執行購入國家基本藥物目錄內的藥品，建立了有效的監督管理機制。
(4)加大商業賄賂整治，杜絕藥品回扣。我院嚴格按照主管部門的要求開展治理商業賄賂專項工作，堅持從實際出發，采取有效措施，防止亂收費等不正之風。
