發(fā)布時間：2023-09-18 17:19:37
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的手套醫(yī)學外科樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【關鍵詞】臨床醫(yī)學生；臨床技能；畢業(yè)考核成績
多站式考核又稱客觀結構化臨床考試，一種客觀、有序的多站式臨床技能考核框架，目前被認為是評估學生臨床能力的最好方法[1]。作為一種以技能為基礎的考核工具，各學校根據實際情況，逐漸將其應用于臨床技能考核[2-3]，已被證明是可行、可靠和有效的[4]。多站式考核用于對不同臨床教學階段學生的臨床能力進行考核，也同樣取得了一定的經驗和成效[5]；不僅能夠測評學生的臨床綜合能力，而且能夠幫助臨床醫(yī)學生將知識和技能進行整合[6]。臨床醫(yī)學生在經過全面、系統(tǒng)、標準的技能培訓后，可掌握嚴謹、規(guī)范的臨床操作技能，為今后的臨床工作奠定扎實地基礎。在我院進行的臨床技能多站式考核中，臨床醫(yī)學生整體水平較為接近，大多數已經掌握了這些基本技能，但我們也發(fā)現(xiàn)一些臨床醫(yī)學生在護理及急救站技能考試時，對一些技能操作顯得較為生疏。針對這一現(xiàn)象，本文對臨床醫(yī)學生在臨床技能多站考試中的成績進行分析?，F(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1研究對象選取
2012年5月30日—31日四川大學華西臨床醫(yī)學院2007級106名五年制及2007級77名八年制臨床醫(yī)學生參加臨床技能多站畢業(yè)考核時取得的成績。
1.2研究方法
四川大學華西臨床醫(yī)學院的臨床醫(yī)學生在畢業(yè)前均需進行專業(yè)畢業(yè)考核，臨床多站考試分為理論考試和臨床技能多站考試。臨床技能多站考試分為若干輪次，每個輪次學生分組參加各站考試。每站各包含4個操作項目，每組4名學生隨機抽選其中1個項目進行操作。每個臨床技能站點中的考試項目均按照百分制進行評分，由四川大學華西醫(yī)院各科室選派考官并根據操作細節(jié)要求以及熟練程度制定各站具體考試項目的評分細目表，以60分作為及格標準。考試時，考官在現(xiàn)場根據評分細目表，對臨床醫(yī)學生的具體操作情況進行評分。各站具體考試項目為：內科站：①骨髓穿刺；②胸腔穿刺；③腰椎穿刺；④腹腔穿刺。外科站：①穿脫手術衣+戴無菌手套；②手術器械認識和使用；③縫合打結+拆線剪線；④深部打結。護理急救站：①穿脫隔離衣+靜脈穿刺；②胃管安置；③導尿術；④單人心肺復蘇。
1.3統(tǒng)計學方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析。取得的成績采用均數±標準差表示；學生分站考試成績及各學科技能考試成績比較均采用析因設計資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1學生考試項目的抽樣情況考察對象
為四川大學華西臨床醫(yī)學院2007級臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生，共183名，其中五年制106名（59.2%），八年制77名（40.8%）。進入各站時，每組臨床醫(yī)學生隨機抽取考試項目，其中內科站中，骨穿組56人，胸穿組41人，腰穿組43人，腹穿組43人；外科站中，“穿脫手術衣+戴無菌手套”組43人，“手術器械認識和使用”組50人，“縫合打結+拆線剪線”組47人，“深部打結”組43人；護理急救站中，“穿脫隔離衣+靜脈穿刺”組42人，“胃管安置”組47人，“導尿術”組46人，“單人心肺復蘇”組48人。
2.2學生分站考試結果
共183名臨床醫(yī)學生參加考試，以60分為及格線，在護理急救站的操作中不及格率最高（6.0%），其次為內科站（5.5%），外科站無不及格。五年制在內科站和護理急救站考試的平均成績上低于八年制，五年制的外科站平均成績高于八年制。不同學制的考試成績差異有統(tǒng)計學意義（F=12.506，P=0.001），不同臨床技能站點的考試成績差異有統(tǒng)計學意義（F=16.430，P<0.001），臨床技能站點與考試成績關系更強。學制與臨床技能站點間無明顯的交互作用（F=2.284，P=0.135）。
2.3各學科技能考試成績比較
八年制與五年制臨床醫(yī)學生在內科站各項操作考核中的得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=71.359，P<0.001），且八年制得分較高。內科站內，不同操作之間得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.798，P=0.186）。不同學制與內科站內不同操作之間無明顯的交互作用（F=1.975，P=0.164）。八年制與五年制臨床醫(yī)學生在外科站各項操作考核中的得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=10.080，P=0.002）；五年制在“穿脫手術衣+戴無菌手套”“手術器械認識和使用”“深部打結”3項得分高于八年制，但在“縫合打結+拆線剪線”低于八年制。外科站內，不同操作之間得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.861，P=0.006）。五年制“縫合打結+拆線剪線”得分較低，八年制“深部打結”得分較低。不同學制與外科站內不同操作之間無明顯的交互作用（F=2.228，P=0.114）。
2.4護理急救站考試操作成績分析
八年制與五年制臨床醫(yī)學生在護理急救站各項操作考核中的得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=18.163，P<0.001）。除導尿術外，八年制各項操作得分均高于五年制。護理急救站內，不同操作之間得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=31.405，P<0.001）。無論是五年制還是八年制臨床醫(yī)學生，“導尿術”得分均最低。不同學制與護理急救站內不同操作之間無明顯的交互作用（F=1.049，P=0.309）。
3討論
關鍵詞：外科學；技能考核；標準化評分體系
外科學技能是培養(yǎng)醫(yī)學生基本技能的專業(yè)性較強的醫(yī)學技能基礎課程，其教學以無菌術和直觀可視下的器械操作為主要內容，是一門實踐性很強的學科，目前國內尚無標準化體系適用于外科手術技能考評，為此亟需建立一種可靠、規(guī)劃化的外科手術學考評體系，以便于教學質量的合理評估和外科技能教學的規(guī)范化。我院自2009年通過對評判標準、評分標準、分值分配等不斷的探索和完善，建立了外科手術學技能考評標準化體系，并初步在外科學實踐教學中取得了喜人的成績。
一、外科手術學技能考核基本內容
外科手術技能主要內容是無菌操作技術和手術基本技能的訓練，兩者均是臨床醫(yī)生所必須掌握的?；诖?，我們建立了針對這兩項基本技能的考核的評判標準、評分標準、分值分配等組成的評價體系。外科學實踐考核滿分100分，其中外科技能考核占60分，分別于2009、2010年度組織2006、2007年級的臨床醫(yī)學專業(yè)的學生共280人和抽查的2005級未實行標準化考核的實習生10名進行嚴格制定的評分標準實施。該10名學生為尚未進行外科實習的實習生。
1.打結（20分）?？己藛问执蚍浇Y的速度和正確率。打結是外科手術操作的最基本技能之一。打結的快慢關乎手術進行的時間，打結正確與否更是關系到手術的成敗。在實踐教學中，帶教老師務必要將規(guī)范的打結方法傳授并教會每一位學生，并要求學生在課后勤加練習。
考核時選取單手打方結作為考核項目。以4#號絲線打結2次，每次打結30秒鐘，取2次中最好成績。每個方結1分，30秒內打20個或多于20個方結得20分，超過20個不再加分，滑結和順結不計分，但超過3個扣1分。
2.無菌操作（20分）。此項內容旨在考核學生無菌觀念和無菌操作技術。無菌觀念和無菌技術是現(xiàn)代醫(yī)學的基本要求，是一個合格的醫(yī)學生必須具備和掌握的。無菌術的主要內容是外科手術前洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、消毒、鋪無菌單等。教學原則是基本理論和基本操作并重，考核主要方式包括刷手、泡手、穿無菌手術衣、戴無菌手套、連臺手術時脫手術衣、脫手套的方法。肥皂刷手法是所有刷手方法的基礎，因此我們將肥皂刷手法定為考核內容之一。評分細則見表1和表2
3.抽簽考核（20分）。此項考核目的是考查學生手術基本技能與本知識掌握的情況。每個簽上有3個主項內容，主項為單純間斷縫合方法、手術區(qū)域術前消毒、無菌換藥，任選1項，每項占10分。輔助選項任選2項，考核手術學有關的基本理論和常識，常用手術器械的名稱、用途、使用方法，各種打結方法、拆線方法等，各占5分，共10分。舉例：單純間斷縫合（10分）+血管鉗的使用方法有哪幾種（5分）+手術切口的分類（5分）。具體細則如下：（1）單純間斷縫合法10分：主要考核單純間斷縫合，10針/3分鐘。評分標準：拿持針器1分，拿手術攝1分，夾針1分，拔針1分，針邊距1分，間斷縫合速度5分。（2）手術區(qū)域術前消毒10分：考核碘酒、酒精消毒法。切口選擇為右側經腹直肌切口。在模擬人身上劃線以標記消毒切口。評分標準：消毒部位1分，范圍2分，順序1分，拿卵圓鉗的方法1分，消毒時手臂的姿勢1分，換消毒鉗脫碘1分，消毒區(qū)有無遺漏2分，操作中有無交叉污染1分。（3）無菌換藥10分：考核Ⅱ類手術切口換藥。在模擬人身上預設胃大部分切除的切口，覆蓋消毒紗條和紗布，并貼上膠帶。選評分標準：換藥前準備（包括洗手、檢查切口、取換藥物品）2分，兩把鑷子的運用方法（一把用于取無菌物品，稱之無菌鑷，一把用于消毒的操作，稱之操作鑷，二者不能交叉使用）1分，消毒范圍2分，次序（由切口中心向外輻射）1分，消毒的次數1分，消毒區(qū)有無遺漏2分，操作中有無交叉污染1分。（4）輔助選項10分：任選2項，每項5分?？己藘热莅ㄊ中g學有關的基本理論和常識，常用手術器械的名稱、用途、使用方法，各種打結方法、拆線方法等。
二、技能考核的組織實施
技能考核安排在手術學實驗課結束后進行，考核內容在手術學開課前就應向學生說明。練習中強調規(guī)范操作，技能的考核以操作的規(guī)范性為基本要求。
1.以每次考核1個班30名學生為例，一般需要4學時。分別設立單手打方結的速度、手術人員術前準備、抽簽三個考場。學生持手術學考試成績卡根據安排好的順序，輪流到三個考場參加考核，考核全部完成后，由相應的監(jiān)考教師將成績卡收回。
2.單手打方結的速度可安排1名教師監(jiān)考，以秒表計時并計數，1~2名學生同時打結。
3.術前準備考核。學生進入考場先編號，2名學生同時在編有相應號碼的水管及泡手桶前進行刷手、泡手及穿、脫無菌手術衣、手套等操作。可以安排1名教師監(jiān)考。
4.抽簽考試安排3名教師，每名教師考核10名學生?；究p合法在橡皮模具上進行，手術區(qū)域術前無菌準備在模擬人身上進行，此兩項操作一般限時3分鐘。
5.抽查前一屆2005級未實行標準化考核的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生10名，與進行標準化考試的2006、2007級同學的成績進行比較。
三、結果及統(tǒng)計學處理
統(tǒng)計學處理采用SPSS.13.0版軟件。
1.2006級臨床標準化考試結果。（1）打結平均得分：以單結計。打結平均速度22.3個/30秒，學生個人最多40個/30秒，最少18個/30秒。（2）術前準備平均得分：17.8分，最多18.7分，最少16.5分。（3）抽簽題平均得分：18.5分，最多20分，最少17分。
2.2007級臨床標準化考試結果。（1）打結平均得分：以單結計。打結平均速度23個/30秒，學生個人最多45個/30秒，最少17個/30秒。（2）術前準備平均得分：18.1分，最多20分，最少16分。（3）抽簽題平均得分：18.1分，最多20分，最少15.5分。采用ABCDE五級評分標準，93%的學生得分在良好以上{總分>50分（A+B）}：注：ABCDE評分分級如下：A>55；5550；5040；4036；E
3.抽查結果（2005級臨床標準化考試結果）。（1）打結平均得分：以單結計。打結平均速度19個/30秒，學生個人最多38個/30秒，最少14個/30秒。（2）術前準備平均得分：15.5分，最多20分，最少16分。（3）抽簽題平均得分：14分，最多20分，最少15.5分。
實行標準化考試的2006、2007級學生成績明顯較2005級好。三項考核成績統(tǒng)計學處理均p＜0.001.
四、討論
外科學實踐教學是一門重要的醫(yī)學橋梁課程，外科技能教學是其核心內容之一。臨床實習中發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)學生操作不規(guī)范，缺乏無菌概念，無菌操作不夠嚴格，客觀上要求加強外科學實踐教學的探討。外科技能考核長期以來未能實現(xiàn)標準化，嚴重制約了外科學實踐教學的開展和教學質量的提高。一方面組織參與考核的老師多為臨床一線的醫(yī)生，各人操作的習慣不同，外科技能考核標準化的實施，對教師提出了挑戰(zhàn)和更高的要求。課前必須通過預實驗，學內容和操作規(guī)范，去掉平時在臨床手術中不規(guī)范的習慣動作，嚴格按照《外科技能實驗指導》規(guī)定的內容和規(guī)范的操作進行教學和指導。另一方面外科技能標準化考核對學生也是一種激勵，能夠引導學生在學習中注意技能操作的規(guī)范化，為以后的臨床工作打下扎實的基礎和養(yǎng)成良好的習慣。
外科技能主要內容是無菌技術和基本操作技術，掌握該兩項技術是教學的主要目標。為此，本研究設計了每個考核內容的細則，有利于考核標準化方案的實施。實行手術學技能標準化考核以后，我們對三屆臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生進行了跟蹤調查。結果顯示，2006、2007兩屆實行標準化考核的學生成績有93%的得分在良好以上；2006、2007兩屆實行標準化考核的學生成績好于2005級。各教學醫(yī)院普遍反映，近幾年來學院實習生的外科基本技能有了顯著的提高。
總之，外科技能標準化評價體系的建立有效提高了外科實踐教學的效果，值得進一步探討和推廣。
參考文獻：
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關鍵詞：全科醫(yī)學；外科基本技能；教學改革
Abstract：For general practitioners surgical basic skills training is an important content of education in general medicine， traditional surgical basic skills teaching model regards the theory， practice， evaluation ways such as single， in order to overcome these shortcomings， improve the general practitioner interest in learning， we general medical surgical clinical skills teaching mode for the innovative reform and practice， using the method of substation type to pass the inspection project achieved good teaching effect.
Key words：General practice；Basic surgical skills；Reform in Education
全科醫(yī)師是以初級保健領域為中心，從事社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務及其相關研究的人才類型，全科醫(yī)學的教學就是以解決常見病、多發(fā)病為目標，開展全科醫(yī)師規(guī)范化教學和崗位培訓工作，建設一支以全科醫(yī)師為骨干的高素質社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍，是社區(qū)衛(wèi)生服務健康、持續(xù)發(fā)展的重要保證，是解決落實“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的重要舉措[1]。外科學是醫(yī)學的重要組成部分，它是一門以實踐操作為基礎的學科[2]，外科的臨床基本技能操作是外科學的基礎部分之一，是臨床實踐活動中最基本、最核心的能力，也是發(fā)展其他方面臨床能力的基礎，而外科的無菌技術、無菌觀念、基本技能操作是外科學的基本功，扎實的基本外科操作技能可以為今后進行外科操作打下良好基礎，是培養(yǎng)具有優(yōu)秀素質的全科醫(yī)學生的重要步驟[3]，也是全科醫(yī)學教學的重點和難點。
我們認為針對全科醫(yī)師的外科基本技能訓練要循序漸進、熟能生巧，千萬不可急功近利，否則欲速則不達。分站式項目過關考核法就是我們通過臨床技能教學不斷摸索總結出較為有效的一種訓練方法，可以達到事半功倍的效果。
1 整合操作項目，確定實踐目標
外科技能很多，想要在課程規(guī)定的學時期間把所有技能都學會，是不現(xiàn)實的，針對臨床現(xiàn)狀及專業(yè)技術特點，我們在編寫課程教案、教材和制定人才培養(yǎng)目標時，有的放矢，重點突出，需要考核過關項目如下： 外科基本技能：常用手術器械的識別及使用、刷手、穿手術衣、戴無菌手套、皮膚消毒、鋪巾、切開、縫合、打結、換藥等。
2 改變傳統(tǒng)教學方法，增加實踐機會
在傳授外科技能時，以往教學的模式是講授理論占用的時問太多，導致學生動手時間缺失，往往是學生動手能力不強，而實踐操作訓練是掌握外科手術基本技能的重要途徑[4]。所以，拋棄傳統(tǒng)的以講授為主的教學方法，我們先把外科基本技能操作的視頻和PPT教學課件讓全科醫(yī)學生觀看，布置學生預習和觀摩，在課堂上就先簡單講解相關理論知識，然后教師親自在不同的模型上示范講解操作中的重點步驟和操作技巧，我院選擇的模型訓練具有效果真實、可反復操作、價格低廉等優(yōu)點，在實踐操作訓練中可廣泛使用，是外科手術基本技能訓練的一種最基本的手段，對于初學者顯得更為重要；最后學生就可以直接在模型上進行基本技能的動手訓練；將學生分成四組操作訓練、帶教老師來回巡視，對于操作錯誤及時指導糾正，學生也可及時提出問題并得到解決，最后各組輪換，這樣，就把大量的課堂時間交給學生反復練習，不斷揣摩，加深印象。
3 改變單一考核模式，綜合運用項目分站式過關考核法
有了上述的保障措施，項目分站式過關考核法才能發(fā)揮較好的教學效果；對于外科基本技能，我們制定單項考核評分標準，同時將外科操作技能按照無菌術流程分成四站：①刷手；②穿手術衣、戴無菌手套；消毒鋪巾；③切開、縫合；④換藥，人人都必須按照項目分站輪轉過關考核，而且單項考核還必須達到良好標準（>80分），有了這樣的目標和培養(yǎng)要求，每個學生都不敢掉以輕心，不會放棄任何技能操作的訓練。學生根據自身學習特點，加強臨床基本技能的訓練，在課堂上認真操作，弄清楚基本概念和步驟，掌握正確的操作手法；在課后實踐課開放時，就會自覺到外科操作技能室，強化課堂的訓練內容，對照考核評分標準，找出不足，重點訓練，做到各項技能操作精準到位，高質量地完成考核，達到良好標準。
我們在全科醫(yī)學專業(yè)中進行的外科基本技能的教學改革，不斷摸索創(chuàng)新，效果越來越好，通過對我院3+2全科醫(yī)師外科基本技能考核成績近4年的統(tǒng)計，效果突出，考核成績顯著提高，見表1。
實踐證明，項目過關分站式考核法具有實際操作價值，通過這樣的訓練，可以讓學生增加無菌觀念，提高創(chuàng)新能力和應用能力[5]，教學效果良好，通過此法訓練后，全科醫(yī)師可嫻熟掌握外科基本技能，可以綜合運用外科基本技能參與臨床手術的操作，獲得成功感，極大地增強了學生學習臨床技能的熱情和積極性。
總而言之，全科醫(yī)師規(guī)范技能操作是從課堂走上臨床的關鍵，外科實踐教學應該緊貼臨床實際，只有不斷摸索更好的實踐教學模式，提高全科醫(yī)學生學習興趣，促進學生學習主動性的提高，強化臨床基本技能訓練，同時啟發(fā)和誘導臨床思維能力的創(chuàng)新，方可培養(yǎng)出有良好臨床技能和實踐能力的優(yōu)秀全科醫(yī)學人才。
參考文獻：
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1資料與方法
1.1一般資料本研究中的患者均為2011年~2013年在我院住院治療的闌尾炎手術患者，男性患者152例，女性患者104例，年齡12歲~83歲，平均年齡為49.6歲。
256例患者中，發(fā)病后24h內手術患者為120例，感染為2例，24~48h手術患者為79例，感染為10例，48~72h手術患者為57例，感染為5例。
17例患者手術結束后切口存在紅腫、滲液、積膿，經診斷后確診為切口感染。男性10例，女性7例，糖尿病患者11例，肥胖患者8例，營養(yǎng)不良患者3例。術中證實化膿性闌尾炎8例，壞疽穿孔9例。
1.2方法切口感染患者首先去除切口縫合線，充分顯露切口，清除切口內膿液、壞死組織及殘留線頭，3%雙氧水、3%碘伏徹底清洗切口，留置碘伏引流條，無菌敷料覆蓋。換藥1次/d，配合激光照射10min。同時根據分泌物培養(yǎng)結果，給予靜脈抗炎、補充維生素。合并糖尿病患者，根據血糖監(jiān)測情況，予口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療。營養(yǎng)不良患者通過飲食加強營養(yǎng)。
2結果
通過上述治療，17例感染患者切口全部愈合，愈合時間16d~33d，平均時長25d。
3討論
3.1闌尾切除術后切口感染的原因分析
3.1.1切口感染的發(fā)生與闌尾炎的輕重程度相關。單純性闌尾炎基本不會出現(xiàn)切口感染，化膿性闌尾炎發(fā)生切口感染幾率增大，闌尾壞疽穿孔發(fā)生切口感染幾率最高。
3.1.2闌尾手術時機的把握與切口感染的發(fā)生也有密切關系。發(fā)病24h內患者行手術治療，切口感染幾率較低，發(fā)病超過24h后行手術治療，感染幾率明顯增大，且時間越長，感染幾率越高。
3.1.3切口感染的發(fā)生與體質及基礎疾病有一定關系。糖尿病、營養(yǎng)不良、肥胖均為切口感染的高危因素。
3.2切口感染的預防措施
3.2.1手術適應癥急診病例，詳細查體及了解病史，特別是發(fā)病時間。發(fā)病72h以內，積極早期手術；癥狀嚴重、發(fā)病時間不明確的，宜行B超檢查。若已形成包塊，不予手術。
3.2.2術前或術中常規(guī)使用抗生素。
3.2.3切口要整齊、垂直，銳性切開，減少牽拉，止血徹底，解剖層次清楚。使用電刀時，注意保護皮膚；可用石棉包裹電刀，減少火花。電刀止血時，宜使用間接止血法。
3.2.4術中常規(guī)備吸引器切開腹膜時，棉墊保護切口，并將吸引器套筒拿掉，放置于腹膜切口處，利于吸出腹腔內膿液；關閉腹膜前，將腹腔內膿液吸凈，濕紗布檫凈，再注入少量滅滴靈，放置一塊紗布，防止腹腔內液體溢出，污染切口。此時，助手更換手套及手術器械，保護腹膜切口，術者將棉墊、腹腔內紗布及使用過的器械拿去，亦更換手套，關閉腹膜。腹膜關閉后，滅滴靈（滅滴靈是硝基咪唑衍生物。通過抑制菌體DNA合成，阻礙細菌的生長與繁殖，達到殺菌作用。研究發(fā)現(xiàn)，厭氧菌感染在闌尾炎患者中占有很大比例[2]。）、慶大霉素沖洗切口。若切口已被污染，可行清創(chuàng)術，必要時切除部分污染組織。腹腔內嚴重感染者，可考慮不縫腹膜。關閉切口要注意消滅死腔，特別是切口兩角部位?？p線寧細勿粗，可用可吸收線，針距均勻，張力適中。
3.2.5放置引流管指征手術野滲血；闌尾周圍形成膿腫（特別是盲腸后位的闌尾，致盲腸后已有膿液存在者）；闌尾壞疽嚴重；手術傷及后腹膜，腹膜后組織嚴重污染者。
3.2.6術中保持肅靜，減少聊無關話題；術后換藥，要戴帽子口罩。
3.3切口感染發(fā)生后的治療對策及時清創(chuàng)、定期換藥是治療切口感染的基本原則。經過臨床觀察，激光照射可明顯促進切口的修復及愈合。必要時靜脈抗生素。
總之，預防是減少闌尾手術切口的感染關鍵。預防從引起切口感染的相關因素出發(fā),同時注意無菌操作,改進手術方法，提醫(yī)生手術技巧,進而降低術后切口感染率。
參考文獻:
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【關鍵詞】 手衛(wèi)生；依從性；對策
隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)護人員手部衛(wèi)生現(xiàn)狀是決定致病菌傳播程度的主要因素之一，手部衛(wèi)生處理措施是否科學有效是控制醫(yī)院感染的主要方法。手部衛(wèi)生作為醫(yī)院感染控制中既簡單又十分重要的環(huán)節(jié)，正在全世界范圍內引起廣泛重視，如何提高手衛(wèi)生的依從性，改革手衛(wèi)生措施是當務之急。WHO患者安全世界聯(lián)盟于2005年4月召開全球手衛(wèi)生研討會，討論如何提高醫(yī)療機構手衛(wèi)生執(zhí)行率和干預方法效果的現(xiàn)狀，強化醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識［1］。2007年我國衛(wèi)生部頒布實施《手衛(wèi)生指南》，其中內容和要求是與世界衛(wèi)生組織同步的。2009年衛(wèi)生部頒布了《手衛(wèi)生規(guī)范》以部門法規(guī)的形式進一步強化手衛(wèi)生的重要性。
1 相關知識
1.1 醫(yī)院感染 2001年衛(wèi)生部對醫(yī)院感染的定義進行了修訂：醫(yī)院感染是指住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。
1.2 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是指可清除、抑制和殺滅手部表皮中的微生物的方法，包括普通洗手、消毒手、無水手消毒和外科手消毒等系列方法的總稱。消毒手包括消毒洗手和消毒擦手；消毒洗手指使用水和含消毒液的肥皂或洗滌劑洗手，而消毒擦手使用的是免洗消毒劑；無水手消毒指用快速手消毒劑對手的所有部位進行揉搓，以減少手部微生物的一種方法。外科手消毒是指醫(yī)務人員在進行外科手術前消毒手的方法。醫(yī)務人員的日常手部行為主要包括普通洗手（俗稱“洗手”），和無水手消毒（簡稱“手消毒”）。
1.3 手衛(wèi)生依從性 是指醫(yī)務人員遵循手部衛(wèi)生規(guī)定的情況，通常以洗手率作為衡量指標。洗手率等于觀察時間內執(zhí)行手衛(wèi)生的次數與出現(xiàn)手衛(wèi)生指證次數的比［2］。
2 醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀
2.1 洗手率低 洗手依從性低是臨床普遍存在的現(xiàn)象。主要因為崗位配備人員不足，工作量比較大。劉瑞等報道，護士自開始操作和接觸不同病人之間的洗手率僅為28%和26%，吳欣娟等研究表明：實際工作中護理人員洗手依從性不盡人意，觀察到的護理人員操作前的洗手依從性只有3.6%，操作后的洗手依從性也只有30.9%。尹湘毅等通過臨床調查及細菌檢測發(fā)現(xiàn)手操作前主動洗手者僅占15%，操作前及操作中手部衛(wèi)生狀況符合國家標準者不足50%，對醫(yī)務人員洗手程序進行考核，醫(yī)生的正確率為67.74%，護士為74.1%［3］。
2.2 手的再污染 我國衛(wèi)生部對醫(yī)院的抽樣檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員洗手后大部分使用公用的大毛巾或者是一個人使用的小毛巾干手，用白大衣兩掖下或內邊擦手的人數也不少［4］，以致手再次污染。
2.3 手衛(wèi)生誤區(qū) 大部分醫(yī)護人員認為戴手套可避免手污染，雖然戴手套可以減少手污染機會，戴手套暫時保護自己，但是戴手套并不能完全避免手不被病原菌污染，不重視手衛(wèi)生的做法仍然不可避免導致致病菌的傳播，如手套可能破損或表面被污染亦可導致醫(yī)務人員手污染。研究表明，如不及時更換手套，仍可增加致病菌傳播機會［5］。
3 對策
3.1 手衛(wèi)生規(guī)范化管理 在手部衛(wèi)生規(guī)范化管理工作中院領導的重視度、支持度起決定作用。感染管理科專職人員和院領導要進行有效溝通，使領導認識到醫(yī)院感染工作對醫(yī)院發(fā)展的重要性，向院領導提交有關手衛(wèi)生成本支出的測算，為院領導重視手衛(wèi)生工作提供有力的科學的依據，推動手衛(wèi)生工作的開展。另外在管理措施別要強調醫(yī)院感染管理人員對手衛(wèi)生的重視程度，管理者的認識與引導行為直接關系到規(guī)范手衛(wèi)生的落實，在工作中進行督導，不斷強化知識，加強洗手的質量控制，使醫(yī)護人員充分認識手衛(wèi)生的重要性，從而提高在工作中洗手的依從性。
3.2 加強培訓、考核、管理 由醫(yī)院感染管理科專業(yè)人員進行理論授課、標準操作示范，將培訓、考核納入繼續(xù)教育內容。科室定期組織醫(yī)護人員學習并進行考核，把這項工作作為管理工作的重要內容之一。通過培訓、考核、管理使廣大醫(yī)護人員充分認識到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基礎知識、基本技能，養(yǎng)成自覺按照規(guī)范消毒洗手的良好習慣，促進醫(yī)院感染的有效控制。
3.3 改善手衛(wèi)生硬件設施條件 在臨床實際工作中因人員配備不足，工作繁忙，洗手不方便等原因，導致手部衛(wèi)生執(zhí)行率明顯低。改善洗手硬件設施，避免因耗時、不方便無法做到操作治療護理前后及時進行手部衛(wèi)生。如護士在進行靜脈輸液，醫(yī)生為病人做檢查時，應提供方便使用，節(jié)約時間的手消毒劑，放置在工作方便使用的醒目位置，并及時更換。由感應式水龍頭代替手觸式水龍頭，使用消毒肥皂洗手，增設一次性紙巾或烘干設備，在治療車、病歷車等配備快速手消毒劑等方法，創(chuàng)造一切便利條件，做到洗手、手部消毒觸手可及、安全便捷。
4 小結
手衛(wèi)生狀況與臨床感染程度密切相關，醫(yī)務人員的手是醫(yī)院感染病原體定植和傳播的最主要媒介，提高醫(yī)護人員在工作中手衛(wèi)生的依從性是降低醫(yī)院感染最實惠最有效的方法。做好手衛(wèi)生洗手的消毒、監(jiān)督、管理工作是控制醫(yī)院感染的主要措施，可以有力地保障患者的診療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全。
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【關鍵詞】 闌尾切除術； 腹腔鏡； 單孔； 軟性Trocar
【Abstract】 Objective：To investigate the safety and efficacy of transumbilical single-port access using self-made sterile glove soft Trocar laparoscopic appendectomy and medical cooperation summary.Method：110 patients with acute appendicitis admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were divided into SSLA group of 50 patients and CLA group of 60 patients according to the random number table method.The clincal efficacy was compared between the two groups and sum up the experience of operation cooperation.Result：All the surgeries were completed under iaparoscopy，no case converted to laparotomy or additional trocar.Patients in the SSLA group recovery normal bowel activity earlier than those in the CLA group（P=0.0002）.However，the operation time，intraoperative bleeding amount，postoperative length of stay，total hospital costs，intraoperative and postoperative complication had no obviously statistical difference between two groups（P>0.05）.Followed up for 1-6 months，no appendix stump inflammation，appendiceal stump fistula，adhesive intestinal obstruction or other remote complication appeared.Conclusion：Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy access using self-made sterile glove soft Trocar is safe and feasible，while its clinical application needs further study，favorable medical cooperation plays an important role.
【Key words】 Appendectomy； Laparoscopy； Single-port； Soft Trocar
First-author’s address：Panyu Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 511400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.036
急性@尾炎是外科最常見急腹癥，三孔腹腔鏡闌尾切除術（CLA）已成為常規(guī)術式。單孔腹腔鏡闌尾切除術（SSLA）利用從臍部入路，把瘢痕隱藏，有經自然腔道手術特點，然而對器械和技術的較高要求制約了其在臨床的廣泛應用[1-2]。本研究使用無菌手套及常規(guī)腔鏡器械制作等手術通道開展SSLA，為評估該手術方法的安全性及療效，與同期進行的CLA進行比較，以期對本手術進一步開展提供幫助[3-4]。本研究中提出“軟性Trocar裝置”，為腹腔鏡器械發(fā)展方向提出寶貴意見，并總結術中醫(yī)護配合方法，使護士的手術配合規(guī)范化，使其掌握手術步驟，更加重視對手術的細節(jié)的培訓，從而主動性配合，使手術規(guī)范安全順利進行[5-9]，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院2015年1月-2016年1月急性闌尾炎患者110例，均為同一時期。由經過培訓合格醫(yī)師實施手術，分為單孔組（SSLA組）50例與常規(guī)組（CLA組）60例，兩組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、就診時間、術后病理類型等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P0.05），具有可比性，見表1。本研究方案經本院醫(yī)學倫理學委員會批準通過，告知患者SSLA與CLA的差異，由患者選擇手術類型，納入研究前所有患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 SSLA組 全身麻醉，患者取平臥位，自制防漏氣裝置制作過程參考文獻[6，10]。取臍緣1 cm微小切口，開放式入腹，腱膜層可適當擴大至自制防漏氣裝置放入后松緊適度。經手套指端剪開放入2個5 mm trocar作為主要操作孔，置入1個5 mm的Trocar作為腹腔鏡觀察孔，建立氣腹，壓力維持12 mm Hg，常規(guī)檢查全腹腔情況，診斷明確后，改頭低尾高15°左低右高。常規(guī)腔鏡器械經裝置進入腹腔，尋找闌尾及系膜根部，電凝切分離穿闌尾系膜根部，置入7號絲線，穿過闌尾系膜根部，一端腔內鉗牽拉，另一端在體外手牽拉，腔內打成結后，“平行操作”相反牽拉絲線結扎闌尾系膜后，體外端再次牽拉懸吊系膜，體內電凝鉤切斷系膜，逐步分離至闌尾根部。同樣方法使用7號線體內外“平行操作”相反牽拉結扎闌尾根部，使用電刀凝切斷闌尾，殘端不包埋，牽拉并剪斷線頭，術區(qū)常規(guī)局部處理，標本及線頭等直接退至防漏氣裝置內，退出器械及裝置，切口常規(guī)縫合[9-12]。
1.2.2 CLA組 全麻后于臍緣做觀察孔，同前方法建立氣腹，再于左下腹及恥骨上建立操作孔，置入上述直型腔鏡器械。常規(guī)檢查全腹腔情況，闌尾炎診斷明確后，改頭低尾高15°左低右高，全腹腔內鉗操作，使用7號絲線穿過闌尾系膜根部，結扎闌尾系膜后，電凝鉤切斷系膜，逐步分離至闌尾根部，再次使用7號絲按上述部位結扎闌尾根部，使用電刀凝切斷闌尾，殘端不包埋，術區(qū)常規(guī)處理，取標本，切口常規(guī)縫合[9-12]。
1.3 觀察指標 包括手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用和術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率（術口感染，皮下氣腫，術口嚴重疼痛，闌尾殘株炎，腸粘連梗阻等）。
1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者相關觀察指標比較 本研究中110例患者均順利完成手術，無中轉開腹情況發(fā)生。SSLA組患者術后排氣時間明顯短于CLA組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），兩組均未使用鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥。SSLA組患者術中、術后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，其中切口感染、皮下氣腫及切口疼痛各2例。CLA組患者術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中切口感染2例，切口疼痛3例。兩組患者均無腸瘺、腹腔膿腫，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。
2.2 兩組患者長期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者出院后均獲隨訪，隨訪時間1～6個月，其中單孔組隨訪時間為（3.46±2.38）個月，三孔組隨訪時間為（3.17±2.46）個月，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均未發(fā)現(xiàn)闌尾殘株炎、腸粘連梗阻等遠期并發(fā)癥。末次隨訪時，SSLA組切口美容效果明顯優(yōu)于CLA組。
3 討論
本研究結果發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡闌尾切除術（SSLA）組患者術后首次排氣時間明顯短于三孔腹腔鏡闌尾切除術（CLA）組，但手術時間、術中出血量、術后住院時間、總費用及術中術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術能達到常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術的手術效果，具有效果滿意、創(chuàng)傷小、疼痛輕、干擾少、恢復快等優(yōu)點，術后腹壁無可見瘢痕，值得臨床推廣應用[7-8]。
SSLA方法及技巧報道較多，多數作者經臍單孔技術中切口設計為弧形切口、反“Ω”切口等[5，8]，除了美容效果外，主要目的是為了爭取更大的操作及空間，然而仍存在“同軸平行”、操作三角難以建立等缺點，器械之間存在互相羈絆現(xiàn)象，操作難度大。本研究提出“軟性Trocar裝置”，各操作鉗不固定，活動空間更大，不存在支點限制，可多維空間移動，有開腹手術優(yōu)點。術中均使用7號絲線結扎，在有限的單孔操作空間里，“平行操作”、體內外、軟硬結合牽拉，達到“三角操作”效果，術中均未使用超聲刀、套扎線、Hem-o-lok夾等器械。本手術時間起初較長，但通過專門培訓，改變操作理念，手術時間會慢慢減少，取得與CLA一樣的手術效果[13-15]。
良好的手術效果，與良好的醫(yī)護配合密切相關，新的技術更有新的理念，新器械的使用方法，這些均需要手術護士嚴格掌握。闌尾切除術基本為急診手術，往往準備不充分，所以護士需要提前檢查腹腔鏡器械的消毒情況，二氧化碳氣瓶是否充足、腹腔鏡設備性能是否良好，同時注意準備好新技術的特殊器械（無損傷鉗、針、線等）。器械護士提前洗手上臺，整理無菌臺及腹腔鏡器械，按上述方法制作無菌手套軟性Trocar通道，與巡回護士共同清點敷料、針、線及器械等；碘伏布及溫水以擦拭鏡頭，防止顯示模糊；根據手術者操作習慣連接腹腔鏡攝像系統(tǒng)、氣腹系統(tǒng)等，術中準確迅速傳遞器械及針線，扶鏡同樣是必需的。本手術中提出的“平行操作”，體內外牽拉結扎是本手術重點及難點，器械護士需要在結扎時幫助提拉絲線牽拉闌尾系膜以保證一定張力，并使結扎線位于闌尾根部，取標本同樣注意協(xié)助術者，保持術口干凈，避免術口感染。作為新開展技術，往往術者、護士難以適應，配合更加難上難，相關醫(yī)護人員經過了傳統(tǒng)腔鏡手術的培訓，可在手術對比中掌握新技術的理念及要點，重視術前準備、術中密切配合，遇到問題要共同研究，提出解決方法，術后歸納總結。在手術實踐中不斷提高醫(yī)護手術配合的水平，提高手術安全性，減少手術及麻醉時間，使患者獲得更大利益[16]。
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【關鍵詞】集束化干預；醫(yī)護人員；職業(yè)暴露
我院是一所大型綜合性三級甲等醫(yī)院，其優(yōu)質的醫(yī)療和服務，吸引了許多前來就醫(yī)的患者，由于門診醫(yī)務人員繁忙、工作強度高、患者病情變化快且復雜、侵入性操作多，醫(yī)護人員暴露于患者血液、體液的風險高，極易受到病原微生物的侵襲。此外，由于門診量大，人流量高，設備多，還可能導致醫(yī)務人員受到長期理化因素的慢性損害。因此，進行有效的干預以降低職業(yè)風險十分重要。我院門診部于2011年開始，通過集束化干預策略來降低門診醫(yī)護人員職業(yè)暴露風險，收到較好效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院門診總占地面積為4萬平方米，診間為126間，有門診內科、外科、婦產科、兒科、感染科、急診內科、急診外科、急救中心、注射室、皮膚科、神經科、耳鼻喉科、腫瘤科、眼科、口腔科、中醫(yī)科、放射科、超聲影像室、心電圖、檢驗科、核醫(yī)學科、中藥房、西藥房、康復科、過敏反應科、體檢中心、掛號室、收費處等20多個科室。醫(yī)生200人，護士325人，技術員及其他輔助人員 410人，年門診量最高達到351萬人次，日門診量最高1萬2千人次，年門診手術量6萬3千人次。
1.2 方法
1.2.1 加強培訓教育和宣傳。把職業(yè)安全教育及標準預防的觀念作為醫(yī)護人員在職培訓的重要內容，使門診每位醫(yī)務人員均能牢固樹立安全防范意識，從而能夠嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行消毒隔離制度及醫(yī)護人員防護制度等。培訓分為：①現(xiàn)場授課學習：我院醫(yī)院感染科每年至少組織1次大規(guī)模臨床一線醫(yī)護人員進行職業(yè)安全防護相關知識的培訓并進行考核。我院門診部每月至少1次對門診醫(yī)務人員進行檢查、考核。②簡報學習：由醫(yī)院感染科編制的《醫(yī)院感染簡報》，每季度全院發(fā)行1次，供各科室工作人員閱覽學習：③上網學習：通過我院內部網，公布醫(yī)院感染最新規(guī)范、規(guī)定及各科檢查結果，并附有原因分析和持續(xù)改進措施，醫(yī)務人員可以不斷學習、了解醫(yī)院感染新知識。提高門診醫(yī)務人員對職業(yè)暴露風險的認識。④通過專欄閱讀：門診各診室和洗手池旁張貼《七步洗手法》，治療室張貼《醫(yī)務人員職業(yè)暴露預防與處置方案》，以方便醫(yī)務人員學習閱讀。特別是在發(fā)熱門診，由于人員更換平凡，我們張貼《穿戴防護用品應遵循的程序》、《隔離衣的穿脫程序》等，使醫(yī)務人員通過專欄，了解相關知識，從而加強防范措施。
1.2.2 建立各項管理制度和流程：
包括“門診消毒隔離制度”、“職業(yè)安全防護管理制度”、“門診醫(yī)療廢物收集運送管理規(guī)定”、“醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程” 、“潔凈手術室衛(wèi)生清潔制度”、“門診手術室安全管理制度、 “門診手術間管理制度”、“門診洗手及巡回護士工作流程”、“門診連臺手術及污染手術處理流程”、 “門診保潔人員管理制度”等管理制度。通過制度進行管理，使各項管理環(huán)節(jié)有章可循，逐項落實。
1.2.3 集束化干預方法
1.2.3.1 設備：①應用銳器盒。使用過的注射器針筒和不要分開，直接投入到銳器盒中，銳器盒內銳器不能超過2/3。禁止將銳器針頭回套針帽等危險操作，禁止將銳器直接投入到垃圾袋、垃圾桶 、彎盤中，以免收集過程中發(fā)生手刺傷。銳器盒由保潔公司專人回收并登記、簽字。②配備充足的手套、口罩。使用防護用品可有效地預防患者血液或其他體液飛濺至眼、鼻、口，從而避免了黏膜暴露。因此，可能發(fā)生血液、體液飛濺至醫(yī)護人員面部時，應戴具有防滲透功能的口罩和防護眼鏡。由于接觸被血液、體液污染的物品可增加感染機會，因此醫(yī)務人員在進行靜脈穿刺、抽血、清洗手術器械等操作以及接觸患者的血液、體液等污染物時均應戴手套。在可能有血液噴濺時，要戴護目鏡、防水圍裙等。特別是手、皮膚、黏膜有破口者更應該注意防護，戴好手套進行操作后洗手【1】。③手消毒劑：在治療室及每間診室均放置手消毒劑，醫(yī)務人員接觸病人后隨時消毒手，以保證手衛(wèi)生。④盡量使用安全性能好的醫(yī)療器械。⑤電離輻射的防護：門上張貼醒目標志，設置鉛屏風，工作人員穿戴防護用具。對工作人員進行合理安排，避免短期內接觸大劑量的X線。對于孕期人員，應避免接觸X線。
1.2.3.2 設施：①安裝感應式水龍頭；②各科室配備帶蓋污物桶；③洗手池旁墻上安裝壁掛式紙巾盒，隨時添加手紙巾，保證充足的手紙供應。④分別在兒科門診、腫瘤科門診建立靜脈配置中心。在腫瘤科日間門診防止生物安全柜。由于腫瘤科日間門診抗腫瘤藥物多，護士操作時可通過皮膚吸收，同時還可將粉劑溶解產生的氣霧經肺吸收。長期頻繁接觸會因藥物蓄積作用而產生遠期影響，可引起白細胞減少，導致孕期自然流產率增高而且有致癌、致畸、致突變的危險【2】，因此，建立靜脈配置中心及生物安全柜，可以有效防止上述問題發(fā)生。
1.2.3.3做好醫(yī)療廢物的管理。各類醫(yī)療廢棄物按要求分類包裝，密封后填寫醫(yī)療廢物交接登記本，與專職運送人員交接、簽收，及時送往醫(yī)療廢物固定存放點，再進行處理。加強對放射性廢棄物的管理。放射性廢棄物具有放射性，應裝入垃圾袋，雙袋密封，注明日期，嚴格按照國家有關標準管理。放射性廢棄物不能在醫(yī)院內完全自行處理，須專人負責，按國家規(guī)定，及時送往放射性廢棄物處理場處理。
1.2.3.4發(fā)生職業(yè)暴露后，嚴格按照職業(yè)暴露流程執(zhí)行。附醫(yī)護人員職業(yè)暴露后處理及上報流程。
1.2.3.5 污染氣體和消毒劑的防護。①注意保持診室內空氣流通，如安裝空調、清風，定時開窗通風換氣；②配制消毒劑時要戴好帽子、口罩、手套、防護眼鏡，選擇高效廣譜低毒或無毒的化學消毒劑；③合理安排紫外線消毒燈的消毒時間；④收集標本時須戴上手套，注意勿將防腐劑打翻。
1.2.4 考核和持續(xù)改進。把工作中職業(yè)安全防護作為醫(yī)務人員全面考核的指標之一。門診每月1次對醫(yī)務人員職業(yè)暴露進行動態(tài)監(jiān)測，檢查門診各科室硬件配備情況，督促各科室必須保證這些硬件的配備齊全；檢查并督促門診各科室落實各項防范職業(yè)暴露的措施，對存在的問題的科室，采取持續(xù)質量改進方法進行不斷改善，以避免職業(yè)暴露的發(fā)生。
2 結果
應用集束法干預措施后，門診醫(yī)護人員職業(yè)暴露發(fā)生率逐年減少，操作針頭所致的職業(yè)暴露逐年降低。
3 討論
醫(yī)院感染是評價醫(yī)院綜合醫(yī)療質量的重要指標。近年來醫(yī)院感染愈來愈受到廣泛關注。隨著醫(yī)學已進入循證醫(yī)學時代，醫(yī)院感染的預防與控制同樣需要循證醫(yī)學的證據去指引。隨著循證醫(yī)學理念的普及，漸漸衍生了“集束”治療的概念。我院通過近年來預防醫(yī)院感染的循證醫(yī)學證據所組成的“集束化策略”，積極采
取有針對性的干預策略，制定有針對性的、科學的、可行的管理方法，做到科學化、規(guī)范化、制度化管理。使得門診醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險降低，有效保證醫(yī)務人員的職業(yè)安全。
參考文獻：
關鍵詞：口腔外科;護士;危險因素
1 口腔外科門診常見的職業(yè)危險因素
1.1 病原體感染
口腔門診患者多，流動量大，最常見的病毒有艾滋病毒、丙肝病毒、乙肝病毒、口唇部的單純皰疹病毒。據統(tǒng)計我國約有10%～12%的人為乙肝病毒的攜帶者。外科護士頻繁接觸病人的體液、分泌物，濺落現(xiàn)象也時有發(fā)生。外科護士面臨巨大的職業(yè)暴露危險。外科應急性強，實施搶救多，護士難免忙中出亂，故針刺傷及其他銳器傷發(fā)生率較高。自我國發(fā)現(xiàn)艾滋病患者，我國每年艾滋病感染者的數量越來越多，涉及30多個省市。尤其在口腔門診中，護士人員接觸到艾滋病患者的幾率非常之大。治療過程中，如果患者的血液、唾液或其它體液接觸到護士人員，而護士人員沒有做好防護工作的話，感染的情況就極有可能發(fā)生。
1.2 化學因素
門診口腔護士接觸化療藥物是不可避免的。由于對化療藥物危害性沒有足夠的認識，缺乏系統(tǒng)的防護知識，導致在配制及化療藥物推注過程中與普通治療沒有區(qū)別。注射室護士被動吸收化療藥的途徑主要有皮膚直接接觸、呼吸道吸入含細胞毒性藥物的氣溶膠等途徑。
甲醛滅菌法是臨床上用于防止院內感染的主要方法之一，常用的方法為甲醛氧化法。此法對細菌和病毒的殺滅效果比較可靠，目前廣泛應用于臨床。近年來有報道甲醛具有一定的毒性，對人體健康可產生不良影響，尤其對人體的皮膚、眼球和呼吸道黏膜有很強的刺激作用，可直接危害醫(yī)護人員的健康。
1.3 物理因素
（1）噪音。外科病房有一些現(xiàn)代化的生命監(jiān)護儀和搶救設備，如電動吸引器、心電監(jiān)護儀、呼吸機等，噪音主要來源于這些設備。噪音會導致睡眠質量的下降，不能集中注意力，甚至有可能發(fā)生記憶力下降的癥狀，然后導致情緒不穩(wěn)，脾氣暴躁，引起糖尿病、潰瘍、高血壓等一系列疾病。
（2）紫外線。紫外線主要是通過對微生物（細菌、病毒、芽孢等病原體） 的輻射損傷和破壞核酸的功能使微生物致死，從而達到消毒的目的。紫外線照射常用于病房、換藥室、治療室的空氣消毒，照射時，由于輻射的光化學反應，臭氧吸收的過多會導致中毒。
1.4心理因素
心理因素主要為精神緊張、疲勞、壓力感。由于口腔科工作的特殊性，護士主要進行椅旁護理，每天面對大量的牙病患者咨詢、準備器械、材料，穿梭于醫(yī)生和患者之間，時刻處于緊張狀態(tài)，極易造成口腔門診護士的生理、心理疲勞。
2 防護措施
2.1 防止口腔外科門診病毒交叉感染的措施
（1）加強口腔外科門診中護士人員的的衛(wèi)生習慣，保證每位患者都能得到護士人員一次性手套的診治;（2）嚴格執(zhí)行消毒工作，醫(yī)護人員對相關醫(yī)療器械按照規(guī)定進行及時消毒，避免病毒的交叉感染; （3）護士人員應主動注射疫苗，提高自身免疫力和對病毒感染的防御能力;（4）及時追蹤患者的感染情況，詳細詢問，進行病毒學檢測;（5）進行篩查工作時，盡量避免與患者進行直接接觸。
2.2 個人防護
（1）在進行護理操作前后、上下班之前脫隔離衣之后、便前便后等要用流水肥皂認真洗手;（2）使用個人防護用物眼罩、手套、口罩、帽子、隔離衣等用于防止血液或其他污染物接觸護士的身體和衣物;（4）預料血液或痰液可能飛濺到操作者的眼和口腔，要戴眼罩和口罩;（3）預料到手要接觸病人的血液或污染物時，要戴手套進行，護士手上有傷口時應戴手套。
2.3 其他防護
（1）管理職責中納入護理人員的職業(yè)防護工作，加強宣傳，對各種損傷因素及其防護進行培訓;（2）設立特定部門進行損傷防護的培訓和監(jiān)督;（3）加強管理和教育;（4）注重提高護士的防護意識;（5）針對易于感染的情況和特殊案例建立并完善操作規(guī)程，檢查防護措施執(zhí)行情況;（6）按照規(guī)定處置銳器;（7）對于一些特殊情況，如有接觸體液時，要帶好個人防護用品，如目鏡、面罩; （8）護理操作時，應把護理對象作為傳染病人看待。
2.4 減少壓力的方法
（1）鼓勵護士人員參加繼續(xù)教育學習班及學術會議，通過了解本專業(yè)的最新進展來把握國際新動態(tài)，掌握新技術;（2）鼓勵護士人員進行換位思考，從患者角度和利益出發(fā)維護患者權利;（3）努力營造和諧的醫(yī)療環(huán)境，保持信任，盡最大努力減少醫(yī)療糾紛，建立有效的防護機制;（4）提高工作效率，合理安排時間，根據工作特點調整工作順序;（5）維持良好的心理狀態(tài)，耐心解答患者提出的問題，恰當處理患者的過激行為;（6）護士人員也應保持良好的人際關系，提高心理適應能力和心理承受能力，顧全大局，維持良好的醫(yī)患關系，維持良好的職業(yè)道德，提高自身的素質和修養(yǎng)，在遇到突況和緊急情況時注意冷靜處理，注意利用自己的長處，客服自己的短處，學會控制自己的情緒，減少心理疲勞的發(fā)生。
3 結束語
近年來，護士職業(yè)性危害逐漸引起人們的重視，其防護工作也已引起國內外同行的普遍關注，口腔外科護士的職業(yè)危害因素的防護更為重要。作為口腔外科護士，要具有自我防護意識，避免自身遭受疾病侵襲，減少感染。全面認識職業(yè)相關的危害因素，遇到情況后不能消極處理，而是要積極預防，這樣才能更全面、更科學。
參考文獻
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