發(fā)布時間：2023-09-22 09:38:17
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的兒科重癥醫(yī)學樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
【摘要】循證醫(yī)學是強調最佳臨床研究證據,醫(yī)生專業(yè)技能和病人價值及愿望的完美結合。不但能給臨床醫(yī)生提供了科學的思維方法,對疾病的診療更準確,更有效,更安全,而且也有利于促進教育觀念的更新。因此,在兒科實習帶教中通過引入循證醫(yī)學的理念和方法,有利于培養(yǎng)實習生的臨床思維能力,創(chuàng)新能力,及終身教育能力,提高實習生的綜合素質。
【關鍵詞】循證醫(yī)學;兒科教學;臨床實習
循證醫(yī)學作為一門新興的臨床學科,其產生與發(fā)展雖然只有十多年的時間,但其理念已為越來越多的臨床工作者接受,而臨床實習期是培養(yǎng)一名高水平醫(yī)生的重要階段。本文依據國內外開展循證醫(yī)學教育的成功經驗,結合多年的臨床教學體會,對兒科臨床帶教工作進行了探討。
1 循證醫(yī)學的基本理論
循證醫(yī)學即為遵循科學依據的醫(yī)學,指的是臨床醫(yī)生應認真,直接及明智地使用目前最好,最新的證據來解決對病人的臨床診斷與治療問題,對病人診治都應有充分的科學依據,循證醫(yī)學的教學并不是孤立的一門學科教學,是循證思維的教學貫穿到臨床實踐中,是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的補充與發(fā)展。
2 傳統(tǒng)醫(yī)學教學方法的局限性及引入循證醫(yī)學方法的必要性
在當今網絡信息時代,知識更新快,傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式已很難滿足醫(yī)學教育發(fā)展的需要。在醫(yī)學教學中,我們不僅要注重傳授醫(yī)學知識與技能,更注意培養(yǎng)學生自我學習與自我更新知識的能力[1]。在臨床教學未應用循證醫(yī)學前,臨床的診斷,治療,檢查,及預防疾病主要是以個人經驗,上級高年資醫(yī)師指導,教科書和醫(yī)學刊物的報道處理病人為主,且臨床的教學也一直處于這種經驗醫(yī)學階段。因此存在著臨床理論與實踐在教學經驗上聯(lián)系不緊密,學生理論強,實踐能力弱的狀況,此外,實習生沒有獨立診治患者的機會,學習主動性不強,導致運用知識和訓練能力不足,將循證醫(yī)學思想引入臨床醫(yī)學教育,使實習生從傳授知識轉變?yōu)榻虝W習,從機械學習轉變?yōu)樽顑?yōu)化學習,從被動接受轉變?yōu)橹鲃忧髮W,養(yǎng)成不斷學習的習慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新和挑戰(zhàn)。
3 循證醫(yī)學引入臨床教育的重要性及意義
面對目前復雜的醫(yī)療環(huán)境,在日常臨床工作中,在對某一疾病作出診斷或對病人提供治療方案時都需要有根據,且目前臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的激烈競爭,因此如何提高實習生的綜合素質,適應醫(yī)療一線的要求是臨床教學的關健,循證醫(yī)學模式是有利于培養(yǎng)實習生的臨床思維能力及自我教育能力,從而提高學生的綜合素質[2],在臨床實習中引入循證醫(yī)學不僅為實習生打下牢固基礎理論知識,培養(yǎng)實習生從證據資源中不斷吸取新的知識,引發(fā)學生創(chuàng)新精神,提高學生創(chuàng)新能力,而且培養(yǎng)學生主動學習,在臨床實習中,提高分析問題與解決問題的能力,還對其正確醫(yī)學觀的樹立及今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要意義。
4 循證醫(yī)學應用于兒科臨床實習教學的實踐及體會
當前醫(yī)療形勢的變化和醫(yī)學的迅速發(fā)展,使兒科臨床教學面臨新的挑戰(zhàn),要不斷提高自身的綜合素質,認真負責地培養(yǎng)高質量,高素質的醫(yī)學生,就需要教研室和教師不斷改革和探索新的教學方式和內容,為醫(yī)學教育的發(fā)展作出努力。
臨床實習是醫(yī)學院校學生將前四年所學的醫(yī)學基礎理論知識與臨床實踐相結合,為今后工作打好基礎的關健時期,兒科所面對的是體格與智力均處于不斷生長發(fā)育的兒童,涵蓋范圍廣,疑難問題多,與其他科相比,其發(fā)展卻相對落后。此外,患者年齡小,起病急,病情變化快,無論是疾病發(fā)生的原因,類型,還是與醫(yī)護人員相互交流的方式與成人相比均有其特殊性。患兒家長大多要求高,不易合作,學生動手機會少,從而導致實習生主動性不強。另外,帶教老師醫(yī)療任務繁重以及醫(yī)患之間存在諸多矛盾等。因此,本文在兒科臨床帶教中,引入循證醫(yī)學理念,將兒科特點與實習要求相結合,運用特定的方式,結合多年的臨床教學體會,對新的醫(yī)療環(huán)境形勢下如何做好兒科臨床帶教工作,進行了探討。
首先,通過定時的教研活動,進行集體備課,對帶教老師進行統(tǒng)一的循證醫(yī)學培訓,提高本身的醫(yī)療技術及教學水平,促進臨床教學工作的制度化及規(guī)范化。
其次,在入科前對進入臨床實習階段的醫(yī)學生加強循征醫(yī)學理論學習,在其面臨日常醫(yī)療工作的時候,由已往的帶教老師承擔,實習生協(xié)助轉變?yōu)閷嵙暽袚?帶教老師指導監(jiān)督與協(xié)助。
第三,收集實習生在日常醫(yī)療活動中發(fā)現的問題,先由實習生通過文獻檢索,查書等方式自行解答,帶教老師再講解。
第四,科室定期組織病例討論,教學查房,小講課,專題講座等,每周舉行以實習生為對象的病歷或專題討論一次,如小兒休克補液的治療為專題引導學生提出問題,而后指導學生進行相關文獻檢索,收集證據,并對收集的證據進行真實性與準確性的評判,最后綜合最佳研究證據得出結論,這樣既解決了實際問題,又培養(yǎng)了學生進行循證醫(yī)學實踐的思想與意識。
第五,借鑒循證醫(yī)學,促進臨床教學質量的提高
傳統(tǒng)教學重在知識的灌輸,學生學習多注重為記憶學習法,而循證醫(yī)學教學是注重能力的培養(yǎng),傳授學習方法。因此借鑒循證醫(yī)學,為臨床教學提供新的思路,根據循證醫(yī)學的要求,改革教學方法,提倡啟發(fā)和誘導式教學方法,采取多種多樣的教學形式進行講課,查房,病例討論等,充分調動實習生學習的主動性和積極性,提高其臨床思維,解決臨床問題及創(chuàng)新能力。
5 小 結
循證醫(yī)學引入臨床教育是一種新型的醫(yī)學教學模式,本文探討了在兒科教學中引入循證醫(yī)學,能幫助實習生提高臨床思維及學習的主動性,準確和公正地應用現有最好的證據來為每一位病人作出診療的選擇,避免了不必要的醫(yī)療糾紛,因此臨床教學應倡導應用循證醫(yī)學模式,促進實習生綜合素質的提高。
【參考文獻】
《地震十日記》 王黎冰四川綿陽市東辰國際學校初中2008級22班
《美術老師》 侯睿愷 江蘇南京市外國語學校初二（4）班
《爸爸是一輪燦爛的太陽》 張 沖 河南許昌縣蔣李集鎮(zhèn)一中七（2）班
《五月槐花香》 王 娜 河南息縣楊店中學八（4）班
《心里有陽光》 吉佳佳 河南南樂縣近德固鄉(xiāng)中學七（1）班
《紅嶺探險》 劉宇晨 山東東營市實驗中學晨陽分校
《快樂來自堅持》 孫麗娟 山東高青縣高城初中初三（3）班
《與奧運同行》 楊 成 河南濟源市北海中學七（4）班
《站軍姿》 陳威銘 黑龍江密山市第三中學初一（5）班
《謝謝你送來的陽光》 陳逸飛 河南項城市環(huán)城路東段8號
二等獎（20名）
《選擇堅強》 李 園 河南沁陽市第九中學八（1）班
《和諧》 閆倩倩 山西太原市杏花實驗中學初三（1）班
《那一次，我不再猶豫》 徐陳晨 河南息縣楊店中學九（5）班
《我的“奧運鴿”》 王黎冰四川綿陽市東辰國際學校初中2008級22班
《自信，來自父親的嚴厲》 白如雪 河南清豐縣仙莊鄉(xiāng)第二初級中學八（1）班
《麥草》 邱瀠萱 河南新鄉(xiāng)市第二十二中學2006級A3班
《破繭》 高露潔 河南葉縣洪莊楊鄉(xiāng)初級中學七（2）班
《我曾是自卑的毛毛蟲》 左碧瑩 甘肅慶陽市慶陽四中九（3）班
《外婆的山羊》 榮錦程 河南睢縣河集鄉(xiāng)第一中學二（1）班
《外公的追求》 劉 賽 河南林州市姚村鎮(zhèn)二中八（1）班
《挑戰(zhàn)》 李 翔 山西太原市杏花實驗中學初三（2）班
《相信自己是愛因斯坦》 趙晨陽 河南輝縣市四新街3號
《貓和狗的故事》 何呈靜 湖北谷城縣鍋底湖村一組
《我終于戰(zhàn)勝了自卑》 呂佳卉 河北廊坊市第四初級中學初一（1）班
《游泳記》 胡 江蘇阜寧縣實驗初中初一（16）班
《我終于成功了》 華 夏 上海市浦東新區(qū)高行中學初二（3）班
《和諧203》 楊圣潔 浙江瑞安市飛云鎮(zhèn)閣巷中學初二（3）班
《好想有個家》 高亞楠 山西太原市杏花實驗中學
《紅泥灣之行》 朱 銘 河南南陽市第十六中學
《生活不相信眼淚》 胡美娜 河南正陽縣第一初級中學九（4）班
三等獎（30名）
河北 《競爭不相信眼淚》劉芳倩
云南 《挑戰(zhàn)自我》馬夏娃
新疆 《斷翅的蝴蝶》筱 雅
山東 《屋檐》冷 雪 《心中的“野狼”》張 迪 《夏•金色和諧》別亞男
上海 《永遠不要放棄自己的追求》吳秀婷
河南 《奧運與我》石 佳 《祝福你，小鴿子》張 娜 《當幽默成為一種習慣》霍夢源 《奧運出嫁》程愷興 《我要飛得更高》于興嬌 《觸摸陽光》朱慧萍 《正視平等，共創(chuàng)和諧》黃 玉 《這個冬天不再冷》李珂芮 《行動，正在進行……》付 盼 《百合的笑容》楊照文 《笑對人生》曹相生 《小鎮(zhèn)》李妍妍 《女孩的故事》郭毛巧 《我要變強》田松燁 《永不改變》孟 亮 《感悟和諧》李 想 《秋雨中的震撼著我》任海青 《競爭不相信眼淚》趙 麗 《迎奧運，我學會了……》高 媛 《你我他》李 倩 《收集陽光》晉慧敏 《野花也要綻放》韓 瑞 《最后的挑戰(zhàn)》王 景
優(yōu)秀獎（40名）
江蘇 郭夢恬 奚 蕾 廣東 張安揚 山西 王鵬輝 王 斌 山東 李 欣 劉 佳 高 曉 唐英琦 蘇 越 李 雅 高 偉 韓正光 福建 毛起明 云南 代承峻 浙江 樓佩瑩 高雪婧 內蒙古 李 穎 河南 汪婷婷 遲明枝 王俊潔 范曉峰 蔣雯棵 劉瑞紅 殷藝嘉 于明元 劉 艷 陳夢雪 彭 民 李紫薇 王淑媛 王雅瓊 趙琳陽 黃 佩 許永德 王賽佳 孫承攀 李明幔 劉 靜 柴明月
組織獎（11名）
山東膠州市初級實驗中學 傅學強 黃秀珍 盧桂華 牛兆紅
河南商水縣平店鄉(xiāng)一中 王東升
河南商水縣姚集一中 范紅權
內蒙包頭市第三十五中學 段月華
河南滑縣焦虎鄉(xiāng)第二初中 尚存闖
江蘇金壇市華羅庚實驗中學 馬 云
河南潢川縣黃崗鎮(zhèn)中學 徐 峰 王炳麗 姚心開
山東昌邑市柳疃初中 劉克森
河南西平縣柏城中學 王二偉
[關鍵詞] 肝素；小劑量；重癥肺炎；嬰幼兒
[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）12-23-02
Clinical Research of Micro-dosage Heparin in Treatment of Neonatal Severe Pneumonia
QIN Jiaona1YU Qing2HU Qingxu3WANGTieyan1WANG Xinhua1ZHAO Jia1ZHANG Yi1PANG Fengwei1CHEN Liying1
1.The Second Hospital of Qiqihar；2.MCH Hospital of Qiqihar；3.Jianhua Factory Hospital of Qiqihar，Heilongjiang 161000
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of micro-dosage heparin in treatment of neonatal severe pneumonia. Methods 60 infants with severe pneumonia were selected in our departmentfrom Aug 2006 to Sep 2007，who were divided into observation group and control group，the control group were treated with traditional method，the observation group were added micro-dosage heparin. Their clinical effect，symptom improvement and side effect were compared. Results The total effect of the observation group was 93.3%，the control group was 70%，the difference had statistical significance（P＜0.05）；the chuan ping disappear time，cyanosis disappear time，ralc disappear time and hospital time of the observation group are shorter than the control group， the difference statistical significant（P＜0.05）；the side effect rate of the observation group was 6.7%， the control group was 33.3%，the difference had statistical significant（P＜0.05）. Conclusion It has good effect by using micro-dosage heparin to treat neonatal severe pneumonia and is valued to widely used in clinic.
[Key Words] Heparin；Micro-dosage；Severe pneumonia；Infants
肺炎是由于不同病原體或不同因素所致的肺部炎癥，是常見的下呼吸道感染，而嬰幼兒患重癥肺炎時機體明顯缺氧、酸堿平衡失調、電解質紊亂，病情變化快，是5歲以下小兒的重要死亡原因，臨床上一直都很重視抗感染的治療，但是如果感染后的抗炎及其他輔助治療措施不得力，常可出現急性肺損傷、多器官功能不全綜合征，甚至發(fā)展為多器官功能衰竭導致死亡[1]。為此，我院在加強抗感染等綜合治療基礎上加用小劑量肝素治療重癥肺炎，取得滿意療效，現將結果報道如下。
1材料與方法
1.1一般資料
2006年8月～2007年9月在我科住院治療的60例患兒，均符合第四屆全國小兒急救醫(yī)學研討會制定的重癥肺炎的診斷標準[2]。其中男34例，女26例；年齡1～3個月29例，4～6個月22例，7～12個月9例；肺部密集濕音60例，面色蒼白、發(fā)紺、煩躁不安44例，喘憋及呼吸困難40例，合并呼吸衰竭15例，心力衰竭34例。所有病例血小板計數>100×109/L。
1.2研究方法
將患者隨機分為兩組，即觀察組和對照組，每組30例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用小劑量肝素，兩組年齡、性別等到一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3治療方法
兩組均采用綜合治療，吸氧、控制感染、擴容糾酸，止咳平喘，并視病情給予強心、利尿降低腦水腫及應用血管活性藥物，觀察組在此治療基礎上輔助應用小劑量肝素0.5～lmg/kg加入0.9%生理鹽水30～50mL中靜滴，每日1次，連用3～5d。用藥期間定期查血小板計數及出凝血時間。
1.4療效標準
采用如下標準[1]，顯效：用藥后24h呼吸困難、紫紺緩解，48h咳嗽減輕，肺部音減少；有效：用藥48h后呼吸困難、紫紺緩解，72h咳嗽減輕，肺部音減少；無效：用藥72h后臨床癥狀體征無改善或加重[3]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。
1.5統(tǒng)計學分析
將所得數據輸入電腦建立EXCEL數據庫，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據的整理和分析，定量資料比較用t檢驗，定性資料比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1療效比較
觀察組治療顯效率為63.3%（19/30），有效率為30.0%（9/30），總有效率為93.3%（28/30），對照組顯效率和有效率分別為36.7%（11/30）和33.3%（10/30），總有效率為70.0%（21/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組療效要優(yōu)于對照組。兩組比較結果見表1。
2.2癥狀體征
兩組癥狀體征消失時間及住院時間比較見表2，觀察組喘平消失時間、紫紺消失時間、音消失時間和住院時間均要短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明觀察組患者癥狀改善要好于對照組。
2.3副作用
治療組1例患兒出現注射部位皮下淤斑，1例皮下硬結，未發(fā)現皮膚、粘膜、內臟出血等自發(fā)性出血現象以及血小板數、PT、APTT異常，副作用發(fā)生率為6.7%（2/30）；對照組10例患兒出現不同程度的煩躁不安、鼻塞、張口呼吸等癥狀，副作用發(fā)生率為33.3%（10/30），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組副作用發(fā)生率高于對照組。結果見表3。
3討論
小兒重癥肺炎常由細菌、病毒感染引起，目前認為重癥肺炎的發(fā)生和發(fā)展不僅與病原體本身及病原體的毒力有關，而且與機體炎癥反應的失控有關，涉及補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及炎癥介質的釋放等。王旭等研究證實，在肺炎患兒急性期，血漿內皮素水平明顯升高，提示存在內皮細胞（EC）損傷，而當EC受損后，一方面可在EC表面形成促凝血微分子復合物，組織因子合成增加，并通過因子XⅡ活化素等活化內源凝血系統(tǒng)，另一方面可促使血管性假型血友病因子（VWF）產生而促進凝血，從而導致微血栓形成、微循環(huán)障礙，有文獻報道，重癥肺炎合并DIC的發(fā)生率高達39.2%[4]。
肝素除具有抗凝血作用外，尚可抑制補體系統(tǒng)及白細胞的趨化性，中和許多致炎因子，降低內皮細胞的通透性，這些特點可有效地對抗重癥肺炎的病理變化。凝血機制是-個生物放大過程，早期阻斷它只需小劑量肝素，通過本文的臨床觀察證明小劑量肝素在緩解氣促、促進肺部音吸收、改善缺氧及縮短病程方面有顯著療效，且副作用較少。
以上肝素這些作用與其機制[5-10]是分不開的：（1）激活巨噬細胞對異物的吞噬作用；（2）調理素作用，肝素作用異物后可使該異物更易為吞噬細胞所吞噬[5]；（3）結合抗原-抗體復合物；（4）抑制細胞毒素和自體凝集素等；（5）抗補體作用；（6）與組胺、白細胞趨化因子等炎癥介質結合；（7）保護血管內皮細胞免受自由基的攻擊。
總之，嬰幼兒重癥肺炎時，輔助用小劑量肝素具有較好的療效，未發(fā)現明顯的副作用，值得在臨床推廣使用。
[參考文獻]
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【關鍵詞】重癥肺炎；心衰；治療；高滲碳酸氫鈉+東莨菪堿。
小兒肺炎是一種常見病，尤其是嬰幼兒肺炎，易并發(fā)心衰，是嬰兒時期主要死亡原因之一。
在治療上常規(guī)給予吸氧。鎮(zhèn)靜，強心，利尿，抗感染，支持療法，對心衰控制的療效不顯著，近年來我們采用高滲碳酸氫鈉+東莨菪堿搶救嬰幼兒重癥肺炎合并心衰取得了較好的效果，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料全部病例為我院2004年11月――2006年11月住院患兒，共80例。其中：男58例，女32例，男女比例1.81：1。1-6個月21例，6-12個月47例，1-2歲9例，2-3歲3例。
1.2臨床表現患兒除肺部體征外，均有煩躁不安，心率增快，嬰兒每分鐘160次以上，幼兒每分鐘140次以上，呼吸困難，紫紺加重，安靜時呼吸每分鐘達60次以上，幼兒每分鐘40以上，肝臟在短期內增大1.5厘米以上或肝在肋下3厘米以上。
1.3血常規(guī)WBC>15×109，心電圖示竇性心動過速，X片示雙肺紋理增多21例，兩肺下野有片影59例。
1.4治療隨機分為四組，a組給予吸氧，鎮(zhèn)靜，強心，利尿，抗感染，支持療法。b組給予高滲碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，c組給予東莨菪堿每次0.1-03mg/kg，輕者日一次，重者4-6小時一次，d組給予高滲碳酸氫鈉+東莨菪堿聯(lián)合靜點。
1.5療效判定以48小時為統(tǒng)計，紫紺消失，喘憋明顯減輕，干濕羅音減少，R
2結果
以48小時統(tǒng)計各組有效率分別為：a組35%，b組70%，c組75%，d組95%。經統(tǒng)計學處理，d組與其他組相比，μ值均>2.58，P2.58，P
3討論
東莨菪堿為抗膽堿能藥。①可減少C-GMP濃度，使生物活性物質減少，有利于支氣管平滑肌松弛以止喘。②直接舒張支氣管平滑肌及小動脈，解除支氣管痙攣，增加呼吸氣流量，改善肺部循環(huán)及肺的通氣功能。③東莨菪堿可減少呼吸道腺體的分泌，增加肺的通氣能力。④興奮呼吸中樞、循環(huán)中樞的作用，而興奮呼吸中樞的作用較強，可抑制大腦皮層呈鎮(zhèn)靜、止痙作用，降低耗氧量和能量消耗，有利于腦組織恢復。
高滲碳酸氫鈉有糾正代酸，緩解高鉀血癥與細胞內低鉀，增加心肌收縮力，擴張血管，恢復酶的活性，同時可以提高對腎上腺素的效應，緩解支氣管痙攣，改善肺微循環(huán)，減輕呼吸困難。
兩藥聯(lián)合應用，使心衰得到迅速控制，縮短住院天數，且系高效價廉，值得推廣，是目前治療心衰的理想用藥。
參考文獻
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關鍵詞：甲強龍；小兒重癥手足口病
中圖分類號：R714.251 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-068-01
手足口病是兒童的常見病、多發(fā)病，傳染性較強，多由腸道病毒感染而引起[1]。在我國，重癥手足口病嚴重威脅兒童的健康，并且近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。此外，小兒重癥手足口病容易并發(fā)肺水腫、腦水腫，進展快者甚至有誘發(fā)死亡的危險[2]。然而單純的抗病毒和對癥支持治療，效果欠佳。有報道顯示，加用甲強龍可顯著的提高重癥手足口病患兒的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，國內關于加用甲強龍的臨床療效以及預后的報道仍比較欠缺，為更好的指導臨床工作，現將本人關于是否加用甲強龍的療效對比分析結果報告如下：
1 一般資料
1.1一般資料
隨機抽取2009年12月―2012年12月來我院兒科門診就診并確診為重癥手足口病的患兒96名，48名為甲強龍組，其余48名為常規(guī)組。甲強龍組患兒年齡0.4-7.1（平均3.2）歲，常規(guī)組患兒年齡0.8-6.4（平均3.1）歲，P>0.05，年齡差異不具有統(tǒng)計學的意義。關于兩組患者的性別和發(fā)病特征等其他因素的分析，P>0.05，亦無統(tǒng)計學意義。
1.2方法
所有患兒均采取抗病毒和對癥支持治療，此外甲強龍組患兒加用甲強龍治療。統(tǒng)計兩組患兒的發(fā)熱、神經受累以及住院時間，同時記錄各自的治療有效率。
1.3評價標準
所有重癥手足口病患兒的確診均依據《手足口病診療指南（ 2010 年版）》[3]。成功：治療后患兒基本痊愈，癥狀消失，無顯著并發(fā)癥。改善：治療后患者癥狀明顯改善，有并發(fā)癥但癥狀較輕。失敗：治療后未見療效，甚至癥狀進一步加重，出現顯著肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計學方法
本臨床統(tǒng)計結果采用SPSS15.0的統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料采用t檢驗，用c2檢驗來判定甲強龍組以及常規(guī)組在小兒重癥手足口病的治療中的差異。檢驗指標設為0.05，P
2 結果
表1和表2中顯示，甲強龍組治療的總成功率達95.83%，常規(guī)組治療的總成功率僅為81.25%，且前者發(fā)熱時間明顯短于后者。統(tǒng)計學方法分析，P
3討論
小兒重癥手足口病是目前我國兒童的常見傳染病之一，嚴重影響兒童的健康成長。并且病情進展迅速，容易出現肺水腫和腦水腫等一系列并發(fā)癥。患兒普遍年齡較小，一般在三歲一下，早期患兒會表現出不同程度的意識障礙、腦膜刺激征等一系列神經受損癥狀，若患兒表現出持續(xù)的高熱，常提示預后不良。
專家指出，小兒重癥手足口病的早期診斷，早期治療能夠有效的改善患兒的預后，但調查發(fā)現，患兒的早期診斷較困難，患兒的發(fā)病年齡普遍偏小[4]。
對于小兒重癥手足口病患兒的治療，常規(guī)的手段除重癥監(jiān)護外，還包括有效的降低顱內壓控制腦水腫，及時控制血壓和血糖水平，有效的抗感染以及改善通氣，加強常規(guī)基礎護理等一系列措施。但研究發(fā)現效果普遍較差，并發(fā)癥較多。
有報道指出，加用甲強龍可以有效的改善上述問題。甲強龍起效快，抗感染能力強，能有效的降低血管的通透性，減輕肺水腫、肺水腫以及腦疝的發(fā)生率，促進肺泡表面活性物質的生成[5]。有專家指出，持續(xù)高熱是小兒重癥手足口病的常見癥狀，常常提示病情較重[6]，應該引起臨床醫(yī)務工作者的廣泛重視，給予其積極的降溫處理并密切的關注患兒的基本生命體征。本研究調查結果也證實了加用甲強龍的以上作用，可以更好的改善患兒預后，減少發(fā)熱持續(xù)時間。
總之，對于小兒重癥手足口病的治療，單純常規(guī)抗病毒和對癥支持治療處理的弊端會逐漸暴露，加用甲強龍治療將會越來越普及，必將受到越來越多的臨床醫(yī)務工作者的重視。
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以皮膚浸潤為首發(fā)癥狀的急性髓性白血病M2a型一例吳艷紅(445)
新生兒重癥水痘一例張玉琴(507)
巨大胃潰瘍并大出血一例救治體會張一寧王迎九康曉萍(511)
血氧飽和度監(jiān)測下無菌手套加滌綸補片分期治療巨大臍膨出陳德烽陳玉喜(514)
白蛋白致過敏性休克一例劉敬(519)
暴發(fā)性紫癜一例陳紅英陳書琴劉文君(523)
闌尾炎術后并發(fā)多器官功能障礙綜合征二例李靜匡鳳梧許峰胡蘭陳應富(524)
小兒重癥心肌炎嚴重室性心動過速一例何勇吉山寶蔣正生(525)
經母乳安定、胃復安過量掩蓋腸套疊癥狀、體征一例莫武桂(526)
論著新生兒常用氧療方式的安全性評價楊明駱小京李清華謝帥華李克華(446)
新生兒機械通氣撤機時呼吸力學指標的測定及臨床意義王少華楊軍李志勇匡鳳梧(448)
血漿D-乳酸對小兒胃腸功能障礙評價的研究張妮朱保權張慶立(451)
CRRT機血漿置換預防兒童ABO血型不合骨髓輸注的溶血反應常平朱為國曾其毅鄭亦男張傳倉封志純(453)
地塞米松對哮喘大鼠肺組織血紅素氧合酶-1的調控顏勝宇盧荷蓮李昌崇萬誠(456)
新生兒機械通氣時檢測血漿及氣道灌洗液中SP-A的意義金敏張小妮陳超(459)
血漿腦鈉肽測定在嬰兒心衰中的應用郁峰(462)
米力農對小兒先天性心臟病并心力衰竭術前血液動力學干預的研究徐衍梅李渝芬王樹水謝育梅李江林(464)
圍生期窒息新生兒血氣分析與神經系統(tǒng)損害肖春香(467)
可變流量NCPAP加氨茶堿治療早產兒呼吸衰竭臨床觀察金志鵬王群思TweoldemdhinYohannes(469)
肺出血新生兒肺泡灌洗液中肺表面活性蛋白A的變化及意義蔡栩栩高飛高紅毛健韓玉昆CAI(472)
孟魯司特治療兒童支氣管哮喘的臨床療效觀察龔放黃瑛王路慶鄔萍李茂霞(475)
小兒急救醫(yī)學 小兒呼吸困難誤診漏診臨床分析付桂玲(477)
社區(qū)獲得性小兒肺炎病原體組成現狀及臨床探討吳茜陳祝倪林仙吳澄清(479)
心理干預對支氣管哮喘患兒的影響王鳳玲(482)
新生兒不同胎齡、日齡和黃疸對凝血四項水平影響王欲琦李俊玲史勝平宋蘭平葛慧李冬丁玲俊(485)
《小兒急救醫(yī)學》變更刊名為《中國小兒急救醫(yī)學》(487)
非洲兒童腦型瘧疾148例臨床分析楊方源孟文(488)
100例兒童發(fā)熱待查的臨床分析張斌張曉潔(489)
1995～2004年《小兒急救醫(yī)學》論文作者群的分析楊華李林平(492)
2005年第5期國家級繼續(xù)教育園地答案(455)
2006年《中國小兒急救醫(yī)學》（原小兒急救醫(yī)學）雜志增刊征文通知(516)
浙江溫州醫(yī)學院附屬二院育英兒童醫(yī)院兒童內科醫(yī)師的招聘啟示(522)
《醫(yī)院感染管理與監(jiān)控》電子版教材征訂通知(522)
《國外醫(yī)學兒科學分冊》變更刊名為《國際兒科學雜志》(523)
第七屆全國兒科學新進展、急重癥診治新技術學術會議紀要(I0001)
第八屆全國兒科學新進展、急重癥診治新技術學術會議征文通知(I0002)
小兒急救醫(yī)學第12卷2005年2月20日至12月20日總目次(I0003)HttP://
小兒危重病例評分法在嬰幼兒重癥肺炎中的應用蔡正維宋自強蘆偉王敏熊安秀陳春寶(495)
發(fā)作期兒童哮喘合并過敏性鼻炎變應原測定及與肺功能的關系陳虹高云高友梅(496)
關于本刊加入網絡版、光盤版數據庫的聲明(497)
新生兒氣腹癥病因及預后相關因素分析張華陳聰德趙一鳴李仲榮(498)
新生兒高膽紅素血癥患兒神經行為變化臨床觀察張亞京陳欣王鑫張愛平黃學英劉志晶張玲玲(499)
靜脈麻醉在腸套疊小兒水壓灌腸復位中的臨床應用張妍金景平別愛玉(501)
128例小兒術后中心靜脈壓導管的應用與護理劉丹牛之彬袁正偉(502)
大劑量血漿在新生兒胃破裂休克復蘇中的應用劉東成王文祥張家勇李衛(wèi)東筒趙芳(503)
應用腎上腺素心臟復蘇新生兒49例分析陳和平(505)
二巰基丙磺酸鈉解救兒童毒鼠強中毒的臨床觀察崔戰(zhàn)菊(506)
重癥EB病毒感染相關疾病的現狀和診治進展申昆玲段紅梅(341)
重癥輪狀病毒感染王斌封志純(344)
病毒相關性急重癥的現狀和展望小兒急救醫(yī)學 陳賢楠(346)
常見重癥病毒性疾病實驗室診斷技術的現狀和進展趙林清錢淵(349)
重癥病毒感染相關性神經系統(tǒng)疾病的診治何顏霞付丹(352)
近年來新出現的重癥病毒性疾病的診治進展照日格圖(356)
別字舉例（括號中為正確的字）(355)
基金項目或攻關課題的標注(402)
表格要精選(411)
地塞米松、氨基胍和氨力農對內毒素休克兔心血管系統(tǒng)作用的研究唐浩勛樊尋梅王雷(360)
急性缺氧性肺動脈高壓兔心肌細胞凋亡和相關基因的表達常麗崔華杜江封志純(363)
窒息新生兒血、尿表皮生長因子變化與急性腎功能衰竭的關系袁安波石曉峰上官明劉東廖瓊古愛香(366)
東莨菪堿治療新生兒缺氧缺血性腦損傷腦血流及神經行為評分的改變屠文娟李林李紅新徐龍寶(368)
肺功能檢測在兒童哮喘診治中的意義華山魏文呂敏(370)
哮喘兒童外周血可溶性干細胞因子的測定和臨床意義欒斌楊玉霞(372)
嬰幼兒重癥肺炎高危因素分析殷勇陸奕石芳芳張磊肖潔岳孟源王薇(374)
纖維支氣管鏡在嬰兒呼吸系統(tǒng)疾病中的診治價值何少茹孫云霞謝衍銘余宇輝梁穗新農紹漢鐘勁(376)
逆轉錄多重套式聚合酶鏈反應在兒童病毒性腦炎病原學研究中的應用孫永梅梁東李海波(378)
血清可溶性細胞間黏附分子-1在兒童過敏性紫癜中的臨床意義王愛華朱保權張浩(381)
小兒重型顱腦損傷后腦性鹽耗綜合征李映良夏佐中梁平翟瑄周渝冬(383)
不同療程胞二磷膽堿治療缺氧缺血性腦損傷的療效觀察初清丁艷潔萬代紅徐慧(385)
序貫療法在肺炎支原體肺炎治療中的應用及療效觀察徐浩張洪振(387)
內毒素休克家兔心、肺組織局部血管緊張素系統(tǒng)變化陸國平鄔驚雷陸鑄今陳陽張靈恩(389)
危重新生兒高滲血癥臨床探討陳芳李柳青溫志紅劉振翔覃尉黃麗娟(391)
搶救兒童一氧化碳中毒的新療法徐翠瓊張奇費世暖(393)
腦脊液置換術的臨床研究翟娟(394)
沙美特羅與低劑量氟替卡松聯(lián)合控制中、重度兒童哮喘的臨床觀察唐素萍高晨華云漢郭依華(395)
毛細支氣管炎患兒血漿降鈣素基因相關肽、血管活性腸肽的測定辛海巖王鸞升(398)
異位胃粘膜顯像對小兒消化道出血的診斷價值劉金蘭于樹鵬徐微娜李劍明賈云靜張彩霞(399)
咪唑安定應用于新生兒機械通氣治療中的鎮(zhèn)靜作用高薇薇陳運彬(400)
體溫對血氣值影響的研究駱小京康繼紅(402)
32例低出生體重兒醫(yī)院獲得性感染病原菌分析李麗張成元張芳(403)
小兒急救醫(yī)學 小兒軍團菌肺炎13例臨床分析王薇(404)
更昔洛韋治療小兒水痘合并腦炎趙士君王評董鴻雁周晶邵榮波陳立紅陳洪章(405)
流行性乙型腦炎98例臨床分析田茂強童菲(406)
溺水致呼吸心跳驟停85分鐘搶救成功一例肖忠付四毛(407)
以血小板減少性紫癜為主要表現的兒童嗜酸性粒細胞增多綜合征王珺陳朝英陳大坤(408)
【關鍵詞】 重癥肺炎；呼吸衰竭；心力衰竭；感染
小兒重癥肺炎是一種常見的小兒流行性疾病，一年四季都有可能發(fā)病，但是冬天發(fā)病的幾率大一些。在對小兒重癥肺炎的臨床治療中，如果治療的不夠及時和徹底，很容易復發(fā)，并且對兒童的身體發(fā)育有直接的影響。小兒重癥肺炎的主要表現為咳嗽、呼吸困難、高燒，還有一些小兒患者不發(fā)燒，但是咳嗽和哮喘的癥狀特別嚴重。有一部分的兒童在剛出生的時候就有肺炎病情的癥狀，由于新生兒的抵抗力以及承受能力都比較差，會給臨床的治療效果帶來很大的影響。1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧我院2010年1月到2011年12月期間收治的重癥肺炎患兒29例，其中男患兒16例，女患兒13例，最大年齡9歲，最小10天，平均年齡2.16歲。單純呼吸衰竭3例，單純心力衰竭2例，呼吸衰竭合并心力衰竭12例，并發(fā)低鈉血癥3例，并發(fā)中毒性腸麻痹7例，并發(fā)酸堿平衡失調2例。
1.2 方法 按照不同的年齡組、發(fā)病的時間、感染的種類以及治療的情況等相關的內容進行分析和研究。
1.3 診斷標準 衛(wèi)生部頒發(fā)的相關肺炎防治文件規(guī)定，重癥肺炎符合《實用兒科學》中小兒重癥肺炎診斷標準，除呼吸系統(tǒng)受累嚴重外，全身中毒癥狀明顯。［1］均有相關的檢查診斷支持。2 結 果
2.1 并發(fā)癥與治愈時間 29例小兒重癥肺炎患兒中，單純呼吸衰竭3例，單純心力衰竭2例，平均治愈時間7.69d；心力衰竭合并呼吸呼吸衰竭12例，平均治愈時間12.54d；心力衰竭伴呼吸衰竭、中毒性腸麻痹4例，心力衰竭伴呼吸衰竭、酸中毒2例，平均治愈時間13.76d；心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腸麻痹、低鈉血癥1例，心力衰竭、呼吸衰竭、酸中毒、中毒性腸麻痹3例，平均治愈時間14.59d；5種并發(fā)癥同時存在2例，平均治愈時間16.38d。其中2種并發(fā)癥最多，占41%。由此可見治療時間隨著并發(fā)癥數呈正比例增長，并發(fā)癥越少，治愈的時間越短，見表1。
表1 并發(fā)癥數與治愈時間關系
并發(fā)癥數 病例數 治愈時間
1 5 7.69
2 12 12.54
3 6 13.76
4 4 14.59
>4 2 16.38
2.2 不同年齡段患兒感染細菌種類 兒童重癥肺炎主要的致病細菌為克雷伯菌，其次是肺炎球菌以及表皮葡萄球菌，其中屬于病毒感染8例，臨床表現主要是哮喘性肺炎，見表2。
表2 不同年齡段兒童感染細菌種類
年齡 肺炎球菌 表皮葡萄球菌 金葡菌 大腸桿菌 克雷伯菌 其他 合計
1-3 6 2 2 3 1 0 14
3-10 0 0 1 1 0 0 2
總計 21 14 15 12 24 1 86
3 討 論
肺炎是我國嬰幼兒以及兒童發(fā)病率與死亡率最高的一種流行性疾病，其中重癥肺炎死亡率可達25%甚至是更高，已經成為了大部分國家兒童死亡的主要原因。［2］本組29例肺炎重癥患兒中，伴有兩種并發(fā)癥的居多，占41%，而且治愈的時間與伴有的并發(fā)癥成正增長的關系，也就是說并發(fā)癥越少，治愈的時間越短，并發(fā)癥越多，則治愈的時間越長。一般來說，早期的兒童重癥肺炎，表現為呼吸困難，咳嗽，同時心跳加快，嚴重的患兒甚至出現昏迷或者是抽搐的現象。［3］所以對于兒童的肺炎癥狀要做到及早發(fā)現及早治療，同時在治療的過程中，隨時觀察患兒的病情變化，盡量預防多種并發(fā)癥現象的發(fā)生，有效地縮短治愈的時間，不斷地提高醫(yī)療水平，減少患兒在治療中的病痛。
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【關鍵詞】 ITP；甲基強的松龍；丙種球蛋白
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.009
特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura， ITP)是兒童最為常見的出血性疾病之一，臨床表現為皮膚、黏膜或內臟出血，重癥病例并發(fā)嚴重出血危及生命，及早識別、迅速提高血小板數及控制出血癥狀是治療成功從而降低死亡率的關鍵。現將筆者所在醫(yī)院兒科60例重癥急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒的治療措施分析如下。
1資料與方法
1.1一般資料60例患兒為筆者所在醫(yī)院兒科病房于2005年11月-2011年11月收治的重癥急性特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒，均符合1999年中華醫(yī)學會兒科分會修訂的診斷標準[1]。按治療方法不同將60例患兒分為兩組，治療組32例，其中男19例，女13例，年齡3個月~6歲，均有全身廣泛皮膚黏膜瘀點、瘀斑，伴鼻衄10例，牙齦出血7例，消化道出血5例，注射部位出血不止3例，顱內出血1例，24例血小板數(10~25)×109/L，8例血小板數
1.2治療方法兩組患兒入院后均給予大劑量維生素C、止血敏止血、西米替丁保護胃黏膜等治療。對照組給予沖擊劑量甲基強的松龍靜脈點滴，15~20 mg/(kg?d)，連用3~5 d后改口服強的松，1~1.5 mg/(kg?d)，1~3周內逐漸減量至停藥。治療組患兒在對照組的治療基礎上加用大劑量靜脈丙種球蛋白，1 g/(kg?d)，共2 d。
1.3觀察指標兩組患兒治療后的出血停止時間、血小板開始上升時間、血小板達正常時間及不良反應。
1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，以P
2結果
2.1兩組治療效果比較，見表1。
表1兩組治療效果比較(d)組別 出血停止時間 血小板上升時間 血小板達正常時間
治療組(n=32) 3.00±1.41* 3.34±1.36* 5.75±2.03*
對照組 (n=28) 4.50±1.68 5.25±1.53 7.32±2.29
P值 0.02 0.00 0.007
*與對照組比較，P
2.2不良反應治療組中1例患兒應用靜脈丙種球蛋白后顏面及軀干部皮膚出現風團疹，經抗過敏治療后皮疹消失。
3討論
特發(fā)性血小板減少性紫癜是小兒時期血液系統(tǒng)常見的出血性疾病，其病因及發(fā)病機制尚未完全明確，80%的急性ITP患兒在發(fā)病前有感染史，其中病毒感染較常見[2]，疫苗接種也可能是原因之一，Black 等[3]研究發(fā)現，接種麻疹、腮腺炎、風疹混合疫苗(MMR vaccine)后六周內，ITP發(fā)病的相對危險度顯著升高，提示MMR疫苗接種可能與ITP相關。ITP 的發(fā)病機制目前認為是體液免疫、細胞免疫、巨核細胞等的調控異常和人類白細胞抗原遺傳多態(tài)性等多方面綜合作用的結果[4]，其中免疫因素為發(fā)病的主要原因。體液免疫存在異常，機體對血小板相關抗原產生免疫反應，產生血小板抗體，使血小板受到非特異性損傷，從而被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞致使血小板持續(xù)性下降。近年研究發(fā)現，細胞免疫功能異常在ITP的發(fā)病機制方面也起著重要的作用，ITP患者存在血小板膜糖蛋白自身反應性T淋巴細胞的異常活化，產生免疫應答，促使B淋巴細胞產生抗血小板自身抗體[5]。ITP的臨床特征主要表現為皮膚黏膜自發(fā)性出血和血小板減少，重癥病例尤其是血小板
糖皮質激素治療ITP的主要作用機制包括：(1)改善毛細血管通透性，減少出血傾向；(2)參與免疫過程，可抑制B細胞轉化為漿細胞的過程，干擾體液免疫使抗體生成減少，誘導淋巴細胞凋亡，防止過度的免疫激活，避免持續(xù)的免疫性血小板破壞[6]。大劑量丙種球蛋白用于治療ITP的機制：(1)封閉巨噬細胞受體，抑制巨噬細胞對血小板的結合和吞噬；(2)在血小板上形成保護膜，抑制血漿中的IgG或免疫復合物與血小板結合，從而使血小板避免被巨噬細胞破壞；(3)抑制自身免疫反應，使抗血小板抗體減少[7]。故二者聯(lián)合使用治療ITP可起協(xié)同作用。
綜上所述，對于特發(fā)性血小板減少性紫癜重癥病例，聯(lián)合應用沖擊劑量糖皮質激素及大劑量靜脈丙種球蛋白治療，可迅速提高血小板數量，控制出血，從而有效降低致死性出血的風險。
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