發布時間：2023-09-24 10:43:53
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的兒科醫學和兒科學的區別樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
兒童醫療服務能力尚需完善
不同級別的兒科醫療衛生機構在功能上重疊、資源上非良性競爭，體系層次不清晰：(1)全國除部分省會城市和地級市擁有獨立設置的兒童專科醫院外，各級兒童專科醫院、綜合醫院兒科的醫療技術和配套設施參差不齊；(2)各級兒科醫療機構提供的服務重疊，三級醫療衛生機構與二級、一級醫療衛生機構在基礎衛生服務上相互競爭，僅僅只是醫療衛生機構間掌握衛生資源和提供多樣服務多寡的區別。全國大部分兒童醫院建設于20世紀五六十年代，發展起點偏低（占地少、規模小）、基礎設施陳舊、醫療設備短缺、人才嚴重匱乏、運營成本較高（投入少、收費低、消耗大、風險高）、兒童家庭經濟承受力大（欠費、棄嬰等）、兒科醫療收費項目無特殊傾斜等諸多因素成為制約兒童專科醫院發展的瓶頸。新醫改方案要求公立醫院實行醫藥分開、取消藥品加成，進一步嚴格控制藥品比例，而絕大多數兒童醫院藥品收入占總收入比例在40％以上，醫院收入結構徹底打破，主要收入渠道“斷流”將影響醫院長遠發展。
20世紀90年代中期，全國綜合醫院兒科呈現就診患兒數量減少態勢，其床位數由1995年的5萬余張下降到2005年的4.2萬張[1]，極大地阻礙了兒科事業的健康發展和服務能力的提升。進入21世紀，各級綜合醫院兒科因收費水平較低、業務收入明顯低于其他科室，醫護人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，日益淪落為醫院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷。即使一些醫院能按照衛生部規定設立兒科，也時常面臨著病源、資金和人力的匱乏。數據顯示[1]，全國執業（助理）醫師232.92萬人，而占人口總數17.32%的兒童，卻只有占執業醫師總數4.2%和執業助理醫師總數2.1%的專業兒科醫師。長期以來，兒科不受重視的現狀導致兒科專業醫師培養不足、流失嚴重；與其他專業相比，兒科醫生工作負擔重、職業風險高、福利待遇低，導致絕大多數優秀的醫學生畢業時都不選擇兒科，原兒科專業人才也紛紛跳槽轉行，最終形成總量減少、結構不合理的局面，難以完成正常門診和病房診療工作。
兒科醫學的發展面臨挑戰
隨著人們生活水平的提高、生存環境的改變、醫療技術的介入，兒童疾病譜每隔20年左右會發生較為明顯的變化。近年來，由于衛生管理和計劃免疫的改進，小兒急性傳染病和腸胃病的發病比例明顯減少，而呼吸道感染、先天畸形、心臟病、血液病、惡性腫瘤、急性中毒、意外事故卻躍居前位[2]。一方面由于醫療資源配置存在不公平性，地域、貧富、規模之間的兩極分化現象愈演愈烈，基層醫院缺少資金設備，吸引不到醫技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大醫院就醫。另一方面，隨著經濟發展和社會進步，交通、信息等求醫條件改善，兒科新技術的應用推廣，社會醫療保障體系的健全，獨生子女和優生優育政策使得家長們愿意在孩子的疾病診治和預防保健方面投入更多的精力和金錢，不同經濟層面的人群開始出現了不同的醫療需求，刺激更專業和更人性化的兒科診治服務和高質量的醫療保健需求不斷產生。兒科號稱“啞科”，患兒不會自己表述病情，也不能像成人一樣檢查和用藥，主要靠癥狀和醫生經驗來判斷病情，容易發生誤診漏診事故；兒科疾病具有起病急、病情重、變化快、死亡率高等特點，若醫療服務與患兒家屬需求之間存在差距，極易引發醫患矛盾或醫療糾紛，既耗費醫院人力、物力、財力，也會對醫院聲譽造成損失。
兒童就醫除受醫院規模、醫務人員數量等醫療資源偏少的限制外，一定程度上還受兒科疾病季節性特點的影響。由于綜合醫院兒科“萎縮”而導致兒科總收治容量、診治能力的減少超過了兒童專科醫院的診治容量、診治能力的增長，因此，加強統籌規劃、加大政策扶持、增加財政投入、合理重整綜合醫院兒科的現有醫療資源、組建更多的兒童專科醫院和規范化的兒科病房，亟為迫切。兒科也是整個醫療急救體系里的重要環節，區域性兒童急救中心在突發公共衛生事件和重大疾病醫療救治工作中發揮著越來越重要的作用。近幾年，大規模傳染病接連爆發，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天災人禍不時發生，暴露出公共衛生事件處置對兒童救治體系的忽略和區域性120及緊急救援中心對兒童救治能力的滯后，給兒童應急救治敲響了警鐘。
新醫改條件下對兒童醫療服務體系建設的思考
深化醫藥衛生體制改革，重中之重是要保證公立醫院的公益性[5]。討論兒童醫療服務，首先需破解兒童“看病難、住院難”的問題，推進公立醫院服務體系的完善和發展。兒科學是迄今臨床醫學中惟一按人的生命過程（年齡段）縱向劃分的學科。傳統兒科服務對象限于14歲以下兒童。2002年在北京召開的第23屆國際兒科大會，明確將兒科的服務對象定為18歲以下（自胎兒到青春期）人群，研究范圍相應擴展了兩個領域，即胎兒科學和青春期兒科學[6]。隨著全球災害（如水災、火災、震災等）的不斷攀升，約50%受害者是兒童，因此適應有關災害和緊急事件中兒童救援和健康保護的“災害兒科學”也發展為兒科學分支，并被政府所重視。因此拓寬研究領域，能為我們帶來更全面的服務項目和更深層次的探索空間，提高我們的救治能力。任何一個國家的公立醫院，都不可能將初級醫療衛生服務、住院手術以及高級醫療服務等職能全部承擔。因此，建立分級醫療、急慢分治的醫療模式是必要的。就兒童醫療服務體系而言，應規范推進分層分級就醫理念，即第一層是社區和農村醫療衛生服務中心、衛生站、社區(村)衛生室、鄉鎮醫院，負責初級醫療衛生服務，以門診為主；第二層次是區域性的綜合性醫院，以住院和手術為主；第三層次才是提供高端服務和特殊服務的綜合型兒童專科醫院。
【關鍵詞】 西醫學習中醫/教育; 中醫兒科學; 學生，醫科/教育; 教學
課堂教學是當前國內高等醫學院校基本的教學組織形式，學生能否獲得系統的醫學知識和深刻理解醫學理論的內在實質，主要靠教師的課堂講授來體現。但是，在西醫院校中學生學習中醫前，往往已接受了兩年正規的西醫教育，而中醫學與西醫學觀察人體的手段與角度有很大不同，所以在西醫院校進行中醫教學不能生搬硬套中醫院校的教學方法，要因地制宜，靈活而客觀地重新調整教材，大膽取舍，不泥古，不離宗，使西醫院校的學生能在最短的時間內掌握好中醫知識，學到中醫兒科的精華。
1 精心制定教學計劃，引進科研新成就
西醫院校的學生在學習中醫前往往已具有一定的醫學知識水準，而且中醫學課時較少，往往要將中醫院校幾年的課堂講授內容在短短的一學期內講授完畢，又要考慮學生原來所學知識的差異等，教學困難較大。故要根據西醫院校學生的特點精心制定教學計劃，課程的設置既要考慮中醫藥理論的系統性及全面性，又要考慮突出主干課程，講授時應深入淺出，把基本的原理和概念放在中心地位，主要闡述中醫學最基本、最概括的觀點，著眼于學生必須掌握的基本理論和基本知識及疑點難點，不僅要注意縱的方面，還要注意橫的方面，加強章節之間的聯系。如在中醫基礎理論教學中既要闡明陰陽、五行、氣、血、津液等基本概念，又要重點介紹心、肝、脾、肺、腎的生理和病理，特別要向學生說明中醫臟象學說中臟腑不單純是一個解剖學概念，更重要的則是概括了人體一系列的生理學和病理學概念。如肝主疏泄，主藏血，在體合筋，其華在爪，開竅于目，肝與膽相表里。這里，肝與膽、筋、目構成一個肝系統。可見，中醫所說的某一臟的生理功能包括著現代解剖、生理學中幾個臟腑的生理功能，而現代解剖學、生理學中一個臟器的生理功能，又可分散在藏象學說的幾個臟腑的生理功能之中。要使學生理解中醫藏象的思維模式，并借助該模式闡述五臟之間的相互關系，為以后學習臟腑辨證及臨床工作打下基礎。同時要在講授中醫課程中時常融進一些研究的新動態，及時把新知識、新觀念介紹給學生，充實教學內容。現代醫學的研究已進入細胞、分子、基因水平，許多學者也對中醫理論進行了深入的研究，如沈自尹等[1]重點進行“腎本質研究”，研究發現腎陽虛證患兒尿17羥類固醇值低下，腎陽虛證主要發病環節在下丘腦，有特定的物質基礎，補腎藥能提高下丘腦與皮質促腎上腺皮質激素釋放因子mRNA表達水平。該研究結論可用于預防哮喘季節性發作，長期應用激素者撤除激素、減輕激素副反應等。又如在講到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這一理論時，向學生介紹樂敏等[2]研究發現93.9%的肝炎患兒有不同程度的胃部炎癥及潰瘍改變，并隨著病情及組織病理學變化而加重，從而認為胃黏膜和食管靜脈的改變是“肝病傳脾”理論的病理基礎之一。這樣可提高學生對學習中醫的興趣，培養他們關注科學新動向的習慣。
2 注重中醫基礎，突出兒科特點
學好中醫，基礎是關鍵。教學中反復強調中醫的特點，讓學生在陰陽五行、臟腑學說、病因病機、四診八綱、臟腑辨證、六經辨證中了解中醫、學習中醫。特別強調中醫的辨證施治，讓學生知道中醫學中整體觀念、辨證施治十分重要。在教學中注意突出兒科重點，特別是中醫針對小兒生理病理特點，強調小兒“稚陰稚陽”與“純陽之體”的特點，對小兒“脾常不足”“肝常有余”“易寒易熱”“稚陰未長”“稚陽未充”的理論都一一闡述清楚，并且根據西醫院校學生的特點，理論聯系實際[3]。如小兒具有臟腑嬌嫩，形氣未充，生機旺盛的生理特點，故小兒感冒發病急，傳變快。對于一些急重熱病，還常出現“逆傳心包”的現象。小兒為純陽之體，各種邪氣易從陽化熱，故臨床上熱證多且重，引起學生對小兒高熱驚厥的重視。再如講到“脾常不足”這一理論時從中醫對脾胃的認識談到兒童特殊的生理特點，大量列舉臨床病例，進一步闡述由于小兒“脾常不足”，故臨床上小兒多見積滯、嘔吐、泄瀉、厭食等證，對小兒消化系統病證中醫多從脾胃治療著手，使學生能在今后的臨床中靈活運用中醫知識，舉一反三，觸類旁通[4]。
3 創立“方藥結合”，融會“中西貫通”
中醫院校的教學一般均先進行中藥的學習，然后再逐步深入地學習方劑。筆者根據西醫院校中醫課時少的學習特點，創立“方藥結合”的教學方法，把中藥學與方劑學合為一體，講藥結合講方，以藥帶方，提高學生興趣，方便記憶，有利于實踐。如在講解桂枝時，先詳細介紹其功效、適應證與用量、配伍禁忌等，再增加一些現代藥理和臨床研究的內容，再帶出以其為君藥的方劑(桂枝湯)，介紹該方的組成、功效與主治，最后再介紹由桂枝湯演變而來的小建中湯、黃芪建中湯的組成和功效等。通過實踐證明，這樣的改革學生反映較好，使得教學更加靈活。
西醫院校學生有較扎實的西醫理論基礎，如果提高他們學習中醫的興趣，學好更多的中醫知識，他們將是一批非常有用的中西醫結合之才。所以在講授中醫課程時適當融進中西醫結合研究的新動態，如反復呼吸道感染的兒童常存在明顯的細胞免疫功能低下及免疫調節功能紊亂，中醫辨證為肺氣虛，黃芪、人參、白術等補氣藥既能補益肺氣又有增強免疫功能的作用，臨床上常常能獲得滿意的療效。又如講授到補腎藥時，從“腎主骨”這一理論展開，可使用現代生化、內分泌、分子生物學等知識從微觀層次闡釋“腎”這一系統與“骨”的內在聯系，從而闡述補腎藥不僅能補腎益精髓，而且能調整鈣磷代謝等。故對佝僂病、生長發育遲緩的兒童，臨床上運用中藥補腎能獲得可喜的效果，使學生能在今后的工作中學以致用。
4 注意講課的系統性與實踐性
講課的系統性與書本的系統性一樣要求層次清楚、條理分明外，還特別要求重點突出，在系統講授的基礎上突出重點以及重點之間的內在聯系[5]。如在講解清熱藥時，重點講授黃芩、黃連、黃柏三味藥，既講解它們的共性，又講清它們的區別所在。在教學中筆者提倡少而精的教學原則，精選講課內容、詳略得當、以點帶面，使學生能舉一反三、觸類旁通。如在講解兒童肺系疾病時，在辨證上有許多相似之處，講解時就系統、重點講解咳、喘、哮的中醫辨證治療。中醫學是前人從實踐中總結出來的理論知識，理論聯系實際的原則首先要從講課中得到貫徹，所以在講解到常見病證的辨證施治時常常舉一些臨床病例，和學生一起討論理、法、方、藥的運用，培養學生運用中醫理論分析問題、解決問題的能力。在講解方、藥時，根據西醫院校的學生畢業后從事西醫兒科臨床工作的特點，著重介紹中醫的辨證施治，講解臨床工作中中成藥的辨證應用，如感冒，根據中醫辨證有風寒、風熱的不同，風寒患兒可用川芎茶調散，風熱患兒可用感冒退熱沖劑、板藍根顆粒等，這樣能使學生在今后的臨床工作中得心應手地運用中成藥，不會因辨證錯誤而用錯藥。
5 注意教具的多樣性與講課的藝術性
教具多樣化是提高學生聽課效率必不可少的一環，筆者在教學中十分注重教具的多姿多彩，掛圖、投影是常用的教具，不僅能幫助語言的表達，還可更好的體現講課的中心。在講到舌診時制作了大量的生理與病理舌象幻燈，放映時學生反應活躍，大部分學生能當場消化舌診的內容;在八綱辨證與病因的教學中放映教學光盤，形象、生動、直觀、鮮明，能啟發學生的思維，幫助學生記憶。
課堂講授是一種科學性與藝術性相結合的活動，講課的語言要規范、簡練、準確、生動，不能照本宣讀，要注意深入淺出，通俗易懂，并注意要適當地運用生動的描述和比喻等[6]。有時在課堂中還可適當穿插講述中醫典故，如“坐堂醫生”“杏林”，麻黃“發汗用莖，止汗用根”，大黃“不可輕用”，中藥對聯及謎語等，從而吸引學生的注意力，喚起學生的學習興趣，集中注意力，提高聽課效率。
總之，目前西醫院校的中醫兒科教學仍存較多困境。面對教育新形式和醫學發展的新趨勢，教師必須順應潮流，“學無定法，教無定規”，不斷積極探索、學習和掌握新的教學理念，大膽改革，銳意進取，不斷提高個人能力培養，促進中醫兒科教學的改革。
參考文獻
[1] 沈自尹，王文健，余瑾，等.腎本質理論研究與臨床應用[J].中國中西醫結合雜志，2006，26(1)：9495.
[2] 樂敏，陳建杰，趙鋼.從慢性乙型肝炎患者胃黏膜的改變淺析“傳脾”“實脾”在其治療中的指導意義[J].中西醫結合肝病雜志，2008，18(2)：8890.[3] 王素梅.中醫兒科教學體會[J].中醫教育，1999，18(4)：5961.
[4] 褚艾妮.中醫兒科教學之我見[J].廣西中醫學院學報，2002，5(3)：119120.
［關鍵詞］全科醫學教育；臨床醫學教育；區別；發展
在20世紀50年代末，一些工業化國家和地區出現了人口老齡化的現象，一些慢性非傳染性疾病逐漸成為這些國家及地區的主要疾病。慢性病患者的增多，給國家帶來了嚴重的經濟負擔和社會壓力，急切需要政府、社會做出相應的應變措施，全科醫學應運而生。全科醫學主要面向社區與家庭，是融合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學等的一門綜合性醫學學科[1]。全科醫學不僅是疾病診治的研究，還是對疾病的病因預防、康復保健、人文關懷等一系列的研究。隨著醫學文化體系及醫學模式的進一步發生轉變，由傳統的生物醫學模式轉變成為現代醫學模式，即生物—心理—社會醫學模式[2]。該模式不僅認識到病人因素，還考慮到病人的環境因素以及由社會因素帶來的對疾病的影響。全科醫學于20世紀80年代從國外引入國內，猶如雨后春筍般在各大高等醫學院校及三甲綜合醫院起步與發展[3]。由于我國人口數量眾多，全國各地的基層醫院對全科醫生需求越來越大，出現了全科醫生的能力水平參差不齊。全科醫學經過幾十年的摸索與發展，我國培養全科醫生的主要模式為“5+3”，即5年的臨床醫學教育+3年的全科規范化培訓，還有基礎醫療衛生人員通過全科醫學轉崗培訓后獲得全科醫生的執業資格等培養模式[4]。想要培養出一名優秀的全科醫生，全科醫學的教育體系尤為重要。我們需要在教學實踐中總結出教學的經驗，總結全科醫學教育與臨床醫學教育之間的區別，提出不同的看法，為全科醫學教育的發展建言獻策。
一、全科醫學教育與臨床醫學教育的區別
（一）教學的目的和對象不同
作為一名教師，首先我們要清楚以下幾個問題：我們的教學對象是誰，我們面對的學生基礎水平怎么樣，我們將培養出什么類型的學生等。臨床醫學專業性強、臨床醫學教育實用性強，因為我們培養的對象是臨床醫學生，畢業后主要進入二級或三級的醫院工作，這些醫院的病人大多數從基層醫院轉診而來，他們的病情有的危重，有的疑難，這要求臨床醫生的臨床理論知識扎實深厚，學以致用，從容處理這些疑難危重病人。而全科醫學的教學主要面對的人群是全科醫學生，無論是“5+3”教育模式，還是全科醫學轉崗培訓方式，完成結業后服務的對象是社區和家庭，主要的工作任務是預防保健、疾病防治等，治療的疾病多為一些常見病與慢性病。全科醫學生要求掌握臨床知識的廣度，不要求其深度，整體上看全科醫學生對臨床醫學知識的掌握度要求更高，對于一個全科醫學教師來說，要求掌握臨床醫學知識更全、具備的教學能力更強，全科醫學教師不僅要帶動學生掌握醫學專業知識，還要幫助學員掌握分析疾病發生發展的前因后果、影響疾病的環境社會因素，才能全面地處置病人、合理地預防疾病的發生。
（二）教學內容和方式的不同
臨床醫學的教學內容主要是將臨床專業知識和技能傳授給學生，包括內外婦兒等各門學科的知識點。臨床醫學教學方式主要通過面授。臨床醫學教學首先通過理論學習，要求學生掌握各個學科的縱向知識，然后是學生進入臨床科室見習、實習，進行臨床醫學實踐。全科醫學教學與臨床醫學教學的主要區別在于教學內容上的不同。全科醫生培養一般分為三階段，第一階段為全科醫學理論學習，主要內容為全科醫學、預防醫學、康復醫學、腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫學教育的現狀
全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫學教育的重視
部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。
（三）全科醫學生的認識
全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。
三、全科醫學教育的未來發展與需要
（一）對全科醫學教育事業的重視
全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養。“師者，所以傳道授業解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫學教育的現狀
全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫學教育的重視
部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。
（三）全科醫學生的認識
全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。
三、全科醫學教育的未來發展與需要
（一）對全科醫學教育事業的重視
全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養。“師者，所以傳道授業解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。
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摘要:以統計學方法的聚類分析，數據挖掘技術的決策樹、關聯規則、粗糙集、判別分析等數理方法為例，對其在中醫辨證學中的應用進行總結、分析;查閱、整理相關文獻，將部分學者對其在中醫辨證學中的應用進行回顧;結合中醫傳統理論及其數理思想和方法，發現其在中醫學辨證中有一定的適用性，也存在一定的問題。
關鍵詞:聚類分析;決策樹;關聯規則;粗糙集;判別分析;中醫辨證;應用分析
1可行性分析及應用現狀
1．1聚類分析
在中醫辨證客觀化、標準化的研究中，聚類分析多用于中醫證候的分類，在方法學上為中醫學的辨證論治提供量化分型依據。聚類分析是一種動態分類的方法，可以把相似的事物歸入合適的類別，使同類中的事物盡可能的相似(組內同質性)，而類與類之間保持顯著差異(組間異質性)。中醫辨證即通過把同種病機引起的一系列證候群歸納為一種證型(組內同質性)，而證型與證型之間有著顯著差異(組間異質性)。因聚類分析屬于探索性研究，結果可以提供多個可能的“解”，故在辨證運用中其“解”需結合中醫傳統理論進行判斷分析。縱觀文獻可知，多數學者認為聚類分析的研究方法與中醫學的辨證思維殊途同歸，有異曲同工之妙，在中醫數理辨證研究中屬較成熟的方法之一，結合運用的相關研究較多。
唐雪勇運用聚類分析對白癜風的中醫辨證分型規律進行了研究。該研究選取符合納入標準的200例白癜風患者，首先回顧研究總結出古今醫家對對白癜風中醫辨證認識的15個證型，結合文獻和征詢專家意見制定調查表，并通過專業人員進行錄入，后應用SPSS16．0軟件對所采集的資料進行處理。聚類結果示，白癜風辨證證型可分為:氣血不和、肝腎不足、脾胃虛弱、濕熱內蘊、氣滯血瘀5型，其中前兩型最為常見。姜楠對代謝綜合征的中醫辨證分型進行了聚類分析研究。首先對期刊文獻進行檢索，按照相關標準對文獻證型進行規范，進行頻數頻率統計，對統計結果進行篩選。將篩選結果進行聚類分析，結果示當聚類為7類時效果較好，且作者認為結果符合臨床實際，初步建立了代謝綜合征的中醫辨證分型。又如，周迪夷運用SPSS13．0卡方檢驗、SAS8．2統計軟件進行系統聚類分析，對臨床收集的131例2型糖尿病患者進行中醫辨證分型，結果歸納出了2型糖尿病的7個證候類型及糖尿病腎病的7個證候類型。運用聚類分析方法對中醫辨證分型研究有較多報道，在此不一一贅述。
1．2決策樹
決策樹是一種歸納推理算法，采用樹枝狀來展現數據受各變量影響情形的預測模型，能利用樹形圖的分割自動確認和評估分割。數據分類是決策樹解決的核心問題，根據數據的不同屬性歸為不同類別。中醫辨證論治著眼于證，辨證的過程即為對同種病機引起的癥狀和體征的病理階段的辨析，其證候信息數據復雜多樣，多為定性的變量數據，決策樹具有能夠處理大量變量信息、得出比較精確分類、簡單明確、處理不完整數據等優點。故運用決策樹技術可以將癥狀和體征與證候(證型)之間的關系進行辨析。徐蕾［4］將406例慢性胃炎患者的調查資料中的88項指標進行了決策樹分析。以該88項指標建立數據庫，建立以信息熵減少為特征的決策樹分類模型，采用決策樹C4．5算法。結果篩選出對慢性胃炎辨證有意義的26個變量信息，建立辨證模型，結果示各類模型的靈敏度和特異度較高。有學者對楊志敏教授治療失眠陽虛型的兩個方劑運用決策樹技術進行了同癥異治辨證思路研究。選取符合納入標準的病例，收集患者的四診信息、人口學特征等相關資料。根據資料錄入數據，采用SPSS18．0統計分析軟件及Clementine12．0進行數據分析，決策樹模型選用C＆Rtree算法，將有統計學差異的特征進入模型，從中選取相關因素和診斷規則。10層交叉驗證模型識別正確率為74．59%。最后歸納出兩方的共性適應證，禁忌癥的辨證思路。余學杰運用決策樹對中醫專家辨證的規律進行了提取探析，首先選取803位患者，對其證候信息剔除重復后提取103種證候信息，進行決策樹運算分析，結果得出9中證名與證候的規則。
1．3關聯規則分析
關聯規則用于發現數據中變量間的關系，是最常用的數據挖掘技術之一。關聯規則中有兩個重要參數:支持度和可信度，該技術其目的就是挖掘出事物內在之間滿足一定支持度和置信度的關聯現象。面向中醫辨證的關聯規則，大多數中醫學者通過應用該方法對中醫的癥狀、體征之間進行關聯，從而客觀把握中醫的“證”，使其客觀與標準，從而達到精準辨證提高臨床療效。如，陳績銳對480例小兒肺炎的癥狀、體征進行關聯規則運算，從而得出不同證型之間的病機差異和辨證要點，繼而對基于關聯規則技術的小兒肺炎辨證規律進行了研究。唐偉將臨床234例胃脘痛患者進行宏觀分為6型，將宏觀分型與胃黏膜的微觀表現相結合，運用數據挖掘方法，分析探討二者的相關性。通過胃鏡等現代檢查手段結合數據挖掘技術，使其客觀的把握胃脘痛的辨證特點。劉智認為基于支持度－置信度的關聯規則算法，考慮到數據的時間因素以及規則前件與后件的相關問題時，該算法并不是很有效。提出一種新的關聯規則框架:時間支持度－時效匹配度，并應用該方法對冠心病舌象、舌質、發病誘因等18個方面與26中冠心病中醫證型之間的中醫辨證規律進行了研究。黃文金運用“證候－證素－證名”的辨證新新體系結合關聯規則數據挖掘對《中醫兒科學》教材中辨證分型數據進行運算分析，得出證素之間、證素與癥候之間的關聯關聯規則。結論得出關聯規則是挖掘中醫兒科學教材辨證診斷經驗行之有效的方法。
1．4粗糙集
粗糙集是一種新的處理模糊和不確定性知識的數學工具。其主要思想就是在保持分類能力不變的前提下，通過知識約簡，導出問題的決策或分類規則。粗糙集能在保持相對高質量分類能力的基礎上，盡量消除不必要的信息得到較小屬性集合，有較好的分類能力。辨證論治是中醫學的精髓，辨證的準確與否直接決定施治的效果，辨證不統一最主要原因是醫生的主觀因素和患者癥狀的不確定性。針對中醫辨證認識的不統一性，粗糙集技術理論有自身的優勢，值得在中醫辨證數據處理中應用。晏峻峰將粗糙集理論應用于中醫證素辨證中，通過闡述粗糙集的思想及在證素辨證中應用所出現的問題和解決辦法，結果發現兩者有相適應性，從而指出粗糙集理論在中醫證素辨證研究中值得進一步深入。孫繼佳采用粗糙集與支持向量機結合對293例中醫肝硬化患者的癥狀、體征信息進行統計運算。結果顯示該方法辨證平均正確率高于70%，尤其采用粗糙集約減后辨證的準確率為84．4%左右。董國華等運用粗糙集合神經網絡技術對哮喘的中醫辨證分型進行了研究，并把該項研究命名為粗糙神經網絡模型，其結構為:輸入粗糙集處理神經網絡模型輸出，結果示該結合方法準確率較高，優于單純一種方法。
1．5判別分析
判別分析又稱為“分辨法”，顧名思義該技術與中醫學的辨證法有著一定聯系。判別分析就是研究判斷個體所屬類型的一種多元統計方法，是一種統計判別和分組技術，就一定數量樣本的一個分組變量和相應的其他多元變量的已知信息，確定分組與其他多元變量信息所屬的樣本進行判別分組。這種技術與中醫辨證有著相似性，故可結合應用。趙寶利收集類風濕性關節炎患者資料436例，按照納入標準進行證候分類，濕熱痹阻型、肝腎兩虛型、寒熱錯雜型各占29．59%、47．93%、22．48%。采用SPSS11．0軟件包，逐步判別分析用Analyze－Classify－Discriminant選擇逐步向前最大似然估計模塊。篩選出13個變量信息是有統計學意義，予變量賦值后發現理論判別與實際資料具有較高的總吻合率，研究中所得到的判別模型與臨床實際基本符合。唐旭東將34例再生障礙性貧血患者用統計學方法篩選出53項免疫學指標，對研究對象進行辨證分型，以判別分析方法建立再障辨證分型的判別方程。結果篩選出與再障中醫辨證分型最有意義的5個免疫學指標，與再生障礙性貧血免疫學發病機制有密切的關系，說明再障中醫辨證分型存在的物質基礎。黃小波等對慢性疲勞綜合征的中醫證型進行了判別分析，結果示慢性疲勞綜合征中醫證型判別函數與臨床實際較為符合，從而指出判別分型能夠提高該病的中醫辨證分型，應用前景較好。
2問題和展望
由上述可知，以上數理方法在中醫學辨證中具備一定的可行性且有了一定層次的研究。辨證論治是中醫的精髓，證是中醫學所特有的概念，是對疾病某一階段機體整體反應狀態所做的病理概括，一般由一組相對固定的、有內在聯系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質的癥狀和體征構成，同一癥狀、體征可以出現在同一疾病的不同證型之中。另外，依據中醫學的恒動觀，辨證過程中應充分考慮證候的時相性和空間性特征，而以上數理方法運用于中醫學辨證中都未顧及中醫辨證的恒動觀念。緊扣中醫學辨證論治的傳統思維，分析以上幾種數理方法的思想，不難發要使兩者有較好的適配性，還存在很多問題有待改善。
基于聚類分析的數學和計算機原理，其為得到合理的分類，必須使用適當的指標來定量地描述研究對象的間質性。因聚類分析屬定量描述，而中醫四診信息屬性為不定量或變量，故聚類分析在中醫辨證中具有一定的局限性。根據中醫辨證論治思想，同一四診信息可隸屬于不同的證型，而聚類分析過程中，對于這種變量信息計算機不能智能識別，該四診信息只能出現在一個證型中，這樣既有別于中醫的辨證思維，又不能夠對證型之間進行完全區別;又如，決策樹分析過程中，中醫四診信息納入模型后不能進行靈活的剔除，不能對變量信息進行靈活的選擇，分類能力一般，需對分類結果進行修剪，若修剪不當會造成結果的不準確性，容易產生較大誤差;再者，關聯規則可產生的是癥狀、體征之間的關聯以及各個規則的強度，但對于分類、預測能力均較差。因此該方法適于用來抽取規則幫助理解中醫證候內涵，對中醫的辨證分型有一定的不適應性，若需應用于辨證還需要專業知識進行分析，帶有主觀色彩。又如，縱觀上述文獻發現，基于粗糙集技術的中醫辨證學研究尚處于起步階段，因粗糙集自身的局限性，在中醫辨證中應用也多是多種方法相結合;最后，判別分析是已知某事物有幾類，從各類中取一樣本并設計出標準，從而在樣本中都按該標準分類，這種分辨方法需要較強的中醫專業知識制定其各型的標準，才能有較高的準確性，同時也帶有主觀色彩。由上所知，上述數理方法在中醫辨證中的應用都有自身的優勢和不足。整體來說，數理方法在中醫辨證學中的應用尚屬摸索階段，尚未有相應標準去驗證其辨證的科學性、精確性，這也是還未被同行業普遍認同的原因之一。在中醫辨證走向客觀化、標準化道路上，要不斷加強中醫傳統理論的學習，使其占主導地位，將數據為其所用;改善數理方法運算的局限性，依據中醫辨證的思維方法設計開發新的計算機軟件。只有建立以中醫傳統理論為主導地位，信息數據和運算軟件為中醫理論所用的發展模式，才能使中醫客觀化辨證這條路走的更遠。
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小左和小右是一對雙胞胎兄弟，他們出生在醫學世家，從小耳濡目染，對醫學有著極大的興趣。18歲高考那年，他們所有的志愿都是填醫學院。令父母高興的是，他們雙雙被首都醫科大學錄取了。
因為分數不夠，小右被調劑到基礎醫學專業（八年制本博連讀）。盡管小右對做醫生有著強烈的向往，但是，基礎醫學并不是培養醫生的專業，畢業后也不能考執業醫師資格證。“雖然咱們以后不能當醫生，只能做實驗、搞科研，但是咱們對于醫學的貢獻一點都不比臨床醫生少。咱們研究的是現代醫學的基礎，比如疾病的發生機理、疾病的預防和治療，等等。”這是入學時，輔導員對大家說的話。聽完了輔導員的這番話，小右對這個專業有了重新的認識。
而弟弟小左則走在一條通往臨床醫生的路上――臨床醫學專業的學生既要學習扎實的基礎醫學理論和一定的預防醫學知識，又要學習病因判斷，以及怎樣給予患者最合適的治療，這些都是做醫生的基本功。這對于剛剛邁出高中校門的小左來說，并不容易。
《求學》點津：有下列情況者不宜就讀醫學類專業。
1.任何一眼矯正到4.8，鏡片度數大于800度者。
2.一眼失明，另一眼矯正到4.8，鏡片度數大于400度者。
3.兩耳聽力均在3米以內，或一耳聽力在5米以內，另一耳全聾者。
4.斜視、嗅覺遲鈍、口吃者。
勤學?醫學生的酸甜苦辣
剛開始，兄弟倆所學的課程都差不多，比如醫學物理學、醫學生物學、系統解剖學、組織學與胚胎學、醫學免疫學、內科學、外科學等都是他們的醫學基礎課程。
到了大三，他們的課程設置就開始有了明顯的區別。小左要開始學習婦產科學、兒科學、醫學影像學、中醫學、皮膚性病學、眼科學、耳鼻咽喉科學、傳染病學、神經精神醫學、口腔科學等更偏向于培養臨床醫生的課程。大三暑假，小左學習的主陣地也從學校轉到了醫院。于是，他有了第一次給患者檢查身體，第一次給患者寫病歷，第一次幫患者換藥、拆線，第一次給患者做腹腔穿刺檢查等經歷，這一個個生澀的“第一次”，構成了現實版的“醫生養成記”！他常常說，學習臨床醫學，非常考驗一個人的邏輯思維能力，要知道如何通過現象來找出患者的病因。他每天都像工作狂一樣穿梭在圖書館、病房、手術室之間，并樂此不疲。
而哥哥小右也已經有了心儀的導師和明確的研究方向，他泡在實驗室里的時間也越來越多了。讀不完的文獻、做不完的實驗、考不完的試成為他學習生活的主旋律。此外，他還在老師的指導下嘗試著寫論文。基礎醫學專業的學生一定要繼續讀碩攻博，這樣才有可能找到對口的工作。所以小右常常會和學弟學妹們說：“選擇這個專業之前，你一定要想清楚自己是否適合做科研，是否愿意長時間坐冷板凳，能夠忍受漫長的修煉過程。當然，當你有了自己的研究成果，你所寫的文章讓醫學人受益，也讓患者受益，這種成功的喜悅是任何專業的學生都無法體會得到的。”
轉眼到了第五年，忙碌的學習與工作并沒有將手足之情沖淡，他們反而因為有著同樣高強度的學習經歷而有了更多的理解與包容。他們在自習室里并肩作戰，實習時在深夜兩臺手術的間隙給對方送去方便面……
《求學》點津：基礎醫學屬于基礎學科，是現代醫學的基礎。基礎醫學是研究人的生命和疾病現象的本質及其規律的自然科學。“臨床”即“親臨病床”之意，臨床醫學是研究疾病的病因、診斷、治療和預后，從而提高醫生的臨床治療水平，促進人體健康的科學。
學成?未來的顏色
一轉眼，五年的時間過去了。小左畢業后被保送至本校攻讀研究生，而小右的博士生涯也正式開始了。
有很多學弟學妹會讓他們推薦一些院校，小右說：“很多‘985工程’高校的基礎醫學專業實力都很強，如北京大學基礎醫學院，師資力量雄厚，實驗室的設備也很好；上海交通大學的病理學與病理生理學是國家重點學科，該校的基礎醫學院有65位博導。此外，復旦大學、中南大學、中山大學、浙江大學、華中科技大學等名校的基礎醫學專業也實力強勁。”
面對想學臨床醫學專業的學弟學妹們，小左這樣說：“我覺得開設有八年制臨床醫學專業的學校都實力強勁，如北京協和醫學院、北京大學醫學部、南方醫科大學、復旦大學、上海交通大學、中山大學、四川大學等。臨床醫學專業的學生畢業后大多會做專科醫生，所以要將自己的理想與學校的專科實力結合起來考慮，比如，中南大學的精神病學實力非凡，武漢大學的口腔醫學赫赫有名。”
轉眼就進入了畢業季，兄弟倆最終都能在北京工作。小右留校搞科研，他的同學有的去了醫院，有的進了藥企；小左則進了北京的一家醫院做醫生，他的同學有的做衛生系統公務員，有的做醫藥雜志編輯。
明晰臨床中藥學科的學術核心，確定臨床中藥學的學術內涵，需要全面分析其形成的歷史背景與成長過程。臨床中藥學是在大中藥學科基礎上發展起來的中藥學二級學科，具有其自身獨特的學術特色與科學內涵。筆者認為，臨床中藥學科具備以下三個學術特點：首先，臨床中藥學科是一門醫藥交叉的學科。大中藥學科經過分化，根據研究領域的不同，逐漸形成了臨床中藥學、中藥化學、中藥藥理學、中藥鑒定學、中藥藥劑學等一系列二級學科。同時，隨著臨床用藥問題的大量涌現，病患呼吁安全用藥、合理用藥，促進了藥學服務理念逐步深入，要求臨床藥師直接面向患者、面向醫療機構、面向整個社會，提供全面的、全方位的藥學服務。這種臨床藥學服務需求，同樣對實現中藥臨床合理應用提出了更高的要求，推動了醫藥交叉學科———臨床中藥學的建立。在中藥學一級學科中，臨床中藥學處于十分重要的位置，它的研究內容既包括中藥基本理論等中藥學基礎知識，也包括臨床合理用藥和中藥藥物警戒等中藥臨床使用知識；它既為中藥研發提供理論和臨床支撐，同時更是指導中藥臨床應用的知識體系。第二，臨床中藥學科是一門專業基礎與臨床實踐密切結合的學科。臨床中藥學繼承發揚中藥學基本理論，強調醫藥交叉、基礎與臨床交叉的學術特色，具備獨特、完整的理論體系。臨床中藥學的核心是研究中藥臨床合理應用，目的是實現中藥應用的安全、有效、經濟與適當性，主要任務是推動全程化藥學服務，主要內容包括中藥基礎理論與中藥應用理論兩大方面的研究，其研究成果不僅面向患者，面向中西醫臨床醫師和藥師，而且還面向藥品生產及管理部門。第三，臨床中藥學是中醫中藥的紐帶學科。臨床中藥學與中醫基礎理論、中醫診斷學、中醫內科學等臨床學科均有學術交叉，但臨床中藥學是以指導中藥臨床安全、有效、合理使用為根本目的的學科，具有鏈接中醫學和中藥學的紐帶特點，是中醫臨床與中藥應用的橋梁。
2界定學科外延，促進學科分化與交叉
隨著臨床中藥學科的成熟與發展，明晰其學術外延，推動學科的次級分化是必然趨勢。首先，臨床中藥學科具有醫藥交叉的學術特點，與中醫學、中藥學的學術聯系密切。應該明確的是，臨床中藥學以中藥學為基礎，以中醫學基本理論為指導。換言之，中藥性能理論與應用理論是臨床中藥學科的基礎理論，依靠這些理論辨識中藥性效特征；同時中醫學病生理觀、辨證論證是臨床中藥學認識人體、指導用藥的前提。第二，在學術外延上，臨床中藥學科與中藥藥理學、中醫基礎理論、中醫診斷學、方劑學以及臨床藥學有學術交叉，但又有顯著區別。如臨床中藥學與中藥藥理學相比，中藥藥理學側重于研究中藥和機體（包括人體、病原性生物及實驗動物）相互作用及作用規律；但臨床中藥學立足于發展中藥基本理論和臨床應用，旨在闡明中藥及其配伍功效的現代藥理學含義，用以深化傳統認識并拓展臨床應用，并不刻意追求全面揭示藥物的全部藥理作用和機制。再如臨床中藥學與現代臨床藥學從內涵上既有區別又有聯系。其共同之處是都是以確保臨床用藥的安全與有效為核心，均以提高臨床療效、減少不良反應為目的，研究手段也有相通之處。不同之處在于臨床中藥學以中藥為研究對象，以中醫藥理論為指導。而現代臨床藥學則以化學藥品為研究對象，以現代醫學理論為指導。第三，根據臨床中藥學科特點與研究任務，可逐漸次級分化為中藥基礎理論、中藥臨床監測與評價、中藥臨床治療學、中藥臨床信息學等三級學科。相關分支學科的形成與研究內容的不斷豐富拓展為臨床中藥學科的長足發展奠定了基礎。
3明確臨床需求，確定研究方向
臨床工作需要是確定臨床中藥學科研究方向的重要依據。臨床工作對臨床中藥學的要求是保證患者用藥安全、有效、經濟和適當。鑒于學術特點與臨床需要，確定臨床中藥學的研究方向，對于發展臨床中藥學有著十分重要的意義。首先，中藥藥性理論是中藥臨床應用的基礎與指導原則，是中藥理論體系的靈魂。開展中藥藥性理論的研究，將為臨床合理應用中藥提供科學依據。中藥藥性理論研究是臨床中藥學科的重要研究方向之一，是指導臨床合理用藥的根本。具體研究內容包括開展中藥藥性理論繼承挖掘與科學實質研究，闡釋中藥藥性基本理論和中藥應用特點與實質。第二，中藥藥物警戒是現代藥物警戒理論與傳統中藥藥物警戒思想相互融合而成的中藥安全用藥理論體系，是與中藥安全相關的科學與活動，是臨床安全使用中藥的保障。作為臨床中藥學的研究方向之一，中藥藥物警戒具體研究工作包括深入挖掘中藥傳統的安全用藥思想，探討中藥臨床安全用藥理論與中藥安全性實驗研究，開展中藥上市前與上市后安全性監測與評價，進行中藥安全用藥普及宣傳等。第三，中醫藥在治療慢性病和疑難雜癥方面具有明顯優勢，采用先進手段，闡釋某類中藥在臨床優勢領域的作用機制、相互作用，進行中藥療效評價是臨床中藥學的重要研究內容之一。將中藥防治相關優勢病種的基礎研究作為臨床中藥學的研究方向之一，有利于促進中藥的臨床應用，促進中藥現代化與國際化進程。第四，中藥的經濟學評價對于合理配置有限的中醫藥資源顯得尤為重要。然而目前中藥經濟學研究尚處于起步階段，即使是這些少量的研究也大多照搬傳統的西藥經濟學評價模式，沒有體現中藥的特色。中藥經濟學評價作為臨床中藥學的研究方向之一，其主要任務是探討符合中藥特色的經濟學評價模式，全面衡量中藥的價值，促進中藥應用經濟性。
4學科發展的思考與展望
4.1完善臨床中藥學科學術思想
關注人類健康是21世紀國際社會的共同主題，“全程化藥學服務”作為一種新的藥學觀念、理論、策略，將為人類帶來更多的健康和幸福。臨床中藥學關注中藥臨床應用的有效性、安全性、適用性，以“全程化藥學服務”為宗旨，指導臨床合理使用中藥。臨床中藥學在新形勢下中醫藥健康事業中發揮巨大的作用。目前，臨床中藥學學科正處于一個方興未艾的好時機，臨床工作者應抓住這一機遇，抓好臨床中藥學學科建設與學術隊伍建設。完善與發展臨床中藥學學科體系和學術思想，加強學術對話與交流，繼續深入探討臨床中藥學科的學術內涵與外延，完善學科的次級分化，打造學科特色。
4.2探索形成完善的人才培養體系
探索完善的人才培養體系是臨床中藥學科立足和發展的關鍵。筆者認為，在課程體系建設方面可以參考國外臨床藥師標準化訓練模式，并結合中醫藥學特色，從以下四個方面建立新的課程體系：①設置醫學相關課程。適當增加醫學課程如病理學、生理學、診斷學基礎、內科學、外科學、婦科學、兒科學等課程，使學生獲得完整系統的醫學基礎知識和臨床知識，具備較好地與患者和醫師交流溝通的知識結構和技能。②調整藥學相關課程。在中藥學專業基礎課和專業課的基礎上，開設醫藥交叉的實用性課程，如中藥治療學、臨床中藥學專論、中藥藥物警戒等。③重視實踐能力的培養。臨床藥學專業人才作為能夠解決臨床藥學實踐環節問題的應用型人才，需要接受大量具體的臨床實踐訓練。④增加法規、信息與溝通交流類課程。使學生熟悉藥物使用過程中的政策、法規和管理手段，培養學生評價臨床用藥的能力和制定臨床用藥方案的能力，增強學生的自學能力和與患者溝通的能力。
4.3加強多學科合作研究，提高臨床中藥學的研究水平
科學研究是學科發展的必然途徑和重要支撐。臨床中藥學科應積極與生物信息學、藥物流行病學、系統生物學、循證醫學等學科合作開展基于現代科學技術且具有中醫藥特色的臨床藥學科學研究，是臨床中藥學科科學研究在多學科交融中綻放新的活力，推動臨床中藥的安全、有效、經濟、適當的應用研究，增強學科自主創新能力。具體而言，臨床中藥學科可以與信息學結合，應用數據挖掘方法開展臨床決策、處方挖掘、藥性探索等領域研究；可以與藥物流行病學結合，開展具有中藥臨床特色的藥物安全性評價研究；可以與循證醫學結合，開展體現中藥特色的循證藥學研究，對中藥有效性進行評價。
4.4探索臨床中藥學研究新方法、新手段
近年來，包括臨床中藥學在內的中藥學各二級學科一直在探索具有自身特色的研究方法。特色研究方法的形成是學科成熟的重要標志之一。就臨床中藥學科而言，探索形成突出中醫藥特色，凸顯臨床藥學特點的研究方法是進一步促進學科研究發展，完善學科研究手段的重要途徑。筆者認為，臨床中藥學應在服務臨床原則的指導下，借鑒現代臨床藥學研究方法的基本模式，探索形成體現中醫藥理論內涵與特色的臨床中藥學研究新方法。如可以借鑒藥物流行病學中病例對照研究、隊列等研究方法，循證醫學中系統評價、隨機對照研究方法，藥物經濟學中“成本-效益分析方法”等，開展中藥臨床安全性、有效性和經濟性研究。在研究過程中，探索這些研究方法與中醫藥特色元素的結合點，逐步形成中藥流行病學、中藥循證藥學研究新方法。換言之，欲真正形成體現臨床中藥學特色的研究方法，需要將中醫藥元素植入這些現代研究方法之中，充分考慮中醫藥“辨證論治”、“整體觀念”等特點，探索形成中藥循證藥學、中藥流行病學等獨特的研究理念與方法，實現和推動臨床中藥學特色研究方法的完善與提升。
4.5促進臨床中藥學研究成果的轉化與利用
【關鍵詞】
孤獨癥;病因;家庭治療
孤獨癥是一種病因未明的廣泛性發育障礙(pervasive developmental disorder, PPD),也被稱為自閉癥。以社會交往障礙、言語和非言語交流障礙、特殊興趣和刻板行為主要特征。同時在智力、感知覺和情緒等方面也有相應特征［1］。臨床上，他們常常表現為視覺反應異常，智力發育偏低，語言表達困難，動作表情僵化，自我退縮，以及嚴重的社交、溝通障礙。
Kanner1943年在“孤獨性情感交往障礙”中報道了孤獨癥，而且對其臨床特點進行了描述。該癥出生后不久即出現出下列表現：①極度孤獨。②言語發育遲緩。③言語不起交流作用。④游戲活動重復而簡單。⑤獨立性才能。Retter1968年將孤獨癥的主要特征歸納為：①缺乏社會興趣和反應。②語言障礙：從無言語至語言形式奇特。③異乎尋常的動作行為：游戲形式僵硬、局限，動作具有刻板、重復、儀式性以及強迫。④起病于出生后30個月內。這些特征幾乎所有孤獨癥兒童均可出現。社區調查顯示，患兒家庭并無經濟地位和父母文化與職業的差別。
2001年中國0~6歲殘疾兒童抽樣調查結果表明，孤獨癥發病率位居精神殘疾兒童致殘的前列［2］。近年來研究發現其發病率有明顯增高的趨勢，自19世紀70年代至今，PDD兒童的發病率由4/10000增長至30~60/10000，這個增長可能和診斷觀念的拓寬有關。由于其嚴重的語言障礙和社會交往障礙及刻板重復的行為致使大部分兒童不能融入社會，嚴重影響了他們的身心健康及生活質量，這都有可能對孤獨癥兒童父母的身心健康造成影響，損害他們的心身健康和生活質量。而孤獨癥兒童父母的心理壓力對孤獨癥兒童的預后至關重要。因此，提高孤獨癥兒童父母的社會支持、促進其身心健康對其獨孤癥兒童的治療具有重要意義。
1 臨床表現
11 起病
兒童孤獨癥的病因復雜，近年來研究認為，孤獨癥與腦部生理結構有關，是多種因素導致的結果，與遺傳因素、器質性因素以及環境因素等有關［3］。
12 癥狀表現
兒童孤獨癥通常起病于三歲以前，是一種在言語/非言語的交流和語言特征、社會性的發展與游戲、不尋常的興趣與行為模式等方面有著質的缺陷和異常的廣泛性精神發育障礙癥狀特征。
兒童孤獨癥是一種終生的、廣泛的身心精神發育障礙性疾病。無論在成因、發展方式、手段和成人的孤獨癥都有很大區別，它是一種嚴重的嬰幼兒發育障礙。近幾年來多數研究者認為孤獨癥兒童是中樞神經系統受損、遺傳等因素有關，主要表現為感知覺異常，語言、思維、情感和社會交往障礙，刻板、怪異的行為。該病病因不明確，目前對該病尚無滿意治療方法。目前一些發達國家對孤獨癥患兒采用了行為訓練和特殊教育的治療方法。
孤獨癥預后大多不良，往往殘留行為障礙，以致適應困難，不能獨立生活，僅有少數人成年后能適應社會生活，預后與智力水平有關，智力障礙嚴重者預后差。對孤獨癥采用綜合的治療方法，治療上最主要的是教育和行為治療，目的是促進對患兒正常行為的教育，特別是社會的矯正，糾正異常行為，如刻板動作，消除睡眠障礙，發脾氣，多動等癥狀，患兒的家庭成員也要注意克服焦慮、自責、急躁情緒方能對患兒的治療產生良好的效果。
121 社會交往方面的障礙；
122 言語交流方面的障礙；
123 興趣愛好狹窄，堅持同一格式和儀式性強迫；
124 感覺和動作方面的障礙；
125 智能和認知方面的障礙；
2 家庭療法
由于孤獨癥是一種發展障礙，因此決定了孤獨癥患者的康復過程將是一種長期的治療過程。作為孤獨癥患者的家長，難以承受長期留住醫療機構中必要的經濟負擔。到目前為止，在世界范圍內，使用各種生物醫學的手段對孤獨癥治療方法進行的嘗試，都尚未得到肯定的療效。但是，近10年來在歐洲一些國家中對孤獨癥患者的家庭教育訓練工作已成為幫助孤獨癥患者及其家庭的重要環節。1991年以后，一些孤獨癥患兒的家長開始在專業醫師的指導下，按照系統的訓練的方案開展對患兒的家庭早期治療訓練。在系統的家庭訓練治療過程中，不少患兒的進步非常明顯。
例如：一個4歲的孤獨癥患兒，表現出一種極為嚴重的自我封閉狀態，并且極為孤僻。沒有實用性語言，不會叫人，對所有言語沒有反應。有刻板的手指動作，如不停地搖晃手中的鉛筆。生活不能自理，不能與外界交往。他的父母在全面了解了對孤獨癥的治療進展后，愿意全情投入到對孩子的早期治療當中。在最新的指導方案及專家的幫助下，經過長達一年的訓練治療后，該患兒對外界的注意力明顯好轉，感知能力也有了大幅度的提高。在家庭訓練治療中，父母用自己的努力改變了孤獨癥患兒的命運。
越來越多的孤獨癥家庭接受居家訓練治療的方式已成為必然。研究表明家長的參與對孤獨癥兒童很重要，家長參與還可以提高孩子的能力，事實上家長的信心就是保證孩子進步和成長的因素。家庭治療和訓練，可以說是目前對孤獨癥患兒的早期干預成敗的關鍵因素。
參考文獻
［1］ 鄒小兵發育行為兒科學北京：人民衛生出版社，2005：263265.
許多大學生畢業后找不到工作,已成為一大社會問題。這當然與僧多粥少的客觀環境有很大關系,但其背后也隱含著家庭教育的問題。
十幾年前,當遍地都是獨生子女時,有幾個孩子不是大人,特別是老人的掌上明珠?有幾個孩子摔倒時是自己站起來的?又有幾個孩子在幼兒園或小學時與小朋友發生沖突是靠自己化解的?那么當他們長大后,特別是談戀愛和結婚后,當遇到真正的沖突時,他們有能力化解和適應嗎?當然有,但比例越來越少。因此,不要埋怨現在的年輕人為什么生存能力較差、適應能力和承受能力減弱等等。
家長要教會孩子的,與學校教授孩子的,應該是一個東西的兩面。學校只教學生理論知識,而與人交往的能力,從心理學角度看,就是父母關系,以及父母與孩子的關系、手足關系的延續,孩子在學校與同學的交往能力,嚴格說來也是家庭關系的縮影。因而,培養孩子待人接物的能力,這個任務自然落到了父母身上。心理學早就分析過:一個人6歲前與家庭的關系,就已經決定了他將來的一切(命運)。而這一階段,正是智慧的生成期,也就是所謂的天賦!
人際關系占到一個人成功的70%以上,甚至還要多。它不是書本上能夠學來的,于丹說:“它不是應試教育可以帶來的,而是一種智慧。”學校不教智慧,特別是現在的學校教育,只教背書和做題,只為了分數。它已經離真正的學以致用越來越遠了。
智慧是一個人能量的疏通與展現,它必須在沒有阻礙的前提下才有可能產生。但如果孩子感受到的是能量受阻,甚至連哭和誠實地表達都不被認可時,他的能量何以疏通?父母之間的不良關系,或父母對他的改造與體罰(所謂的嚴格要求),這是在培養他的智慧嗎?當一個人連起碼的尊重都無法得到時,哪里會來自信?一個沒有自信的人,他的學識是不可能展現出來的。
20億顆蛀牙的國家
根據第三次全國口腔健康流行病學調查結果,約1/10的中國人有齲齒,全國的齲齒總數達到20億顆。此外,約有97%的成年人患有不同程度的牙周病。隱藏在牙齦底部的隱患,卻因為不明顯而被我們忽視不顧,從而導致更嚴重的健康危機。牙周病與心臟病、糖尿病以及妊娠婦女早產等全身疾病都存在聯系。
健康牙齒的解決之道:每日使用含氟牙膏用正確的方式至少刷牙兩次,每次至少兩分鐘。
衛生部將組織專家
跟蹤調查問題奶粉嬰兒
最近,衛生部新聞發言人表示,衛生部將組織專家對受問題奶粉影響的患兒進行跟蹤調查及研究,盡最大可能減少問題奶粉對其身體造成的傷害。
據介紹,三鹿牌嬰幼兒奶粉事件發生后,衛生部動用醫療機構和醫務人員的規模遠遠大于抗震救災時期,在非常短的時間內對2000多萬名嬰幼兒進行了篩查,并且收治了5萬多名患兒。該事件對這些兒童的長期影響,是一個比較大的問題,要由專家組按既定的方案進行跟蹤、調查、研究。
肥胖兒童易患脂肪肝
調整飲食結構是關鍵
上海市醫學會兒科學會近日在對300名的肥胖中小學生進行脂肪肝和肝功能檢測時發現,其中一成的肥胖學生達到臨床脂肪肝診斷標準,這一比率是正常體重兒童的10倍。作為兒童慢性病干預主要目標,2009年上海市將通過對12所學校近萬名學生的調查干預,有效控制學生超重、肥胖率的上升,預防與肥胖有關疾病的發生。
專家提示肥胖兒童的家長,要在醫生指導下,調整孩子的飲食結構,糾正孩子不健康的飲食和生活習慣,同時還要進行戶外有氧運動,并保證充足、高質量的睡眠和保證每天進行1小時的體育鍛煉。
家務勞動有益健康
澳大利亞的研究發現:男人在空閑時間多做家務有益身體健康。這份針對186名年齡在20〜75歲間的男性研究發現:多數男性通常不會把時間花費在“有意義的活動上”,這樣反而會使生活變得頹廢、危害健康,繼而導致糖尿病、肥胖等健康隱患。
以下4種常見的家務,可起到鍛煉身體的目的──
整理床鋪彎腰,收緊臀部,鍛煉大腿和臀部。
洗碗雙臂伸縮,牽動胸肌,能鍛煉手臂、運動胸肌。
打掃地面 掃帚盡量伸向遠處,大幅度轉動腰,有利鍛煉手臂和腰部。
撣灰塵 腳尖站立,盡量伸手撣灰塵,可鍛煉小腿;彎腰向低處撣灰塵,可鍛煉腰部和上下肢。
城市孩子獨立性差
上海市優生優育學會專家透露,一份對300名幼兒專項抽樣調查顯示,相當一部分幼兒獨立性的指標,沒有隨其年齡變化而有顯著的差別。無論3歲還是5歲,有主見的幼兒僅占4成左右,有3成的幼兒3歲時經常哭,到了5歲依然如此。
專家認為,幼兒在請求幫助、愛哭等幾項指標上,應該隨年齡的增大而逐步顯示出自主性、獨立性增強的趨勢。城市家庭教育中家長對子女包辦太多,培養幼兒獨立性的意識嚴重不足,應該引起足夠警惕。
幼時受表揚可提高對社會的適應能力
日本筑波大學教授安梅剌江等研究人員通過向嬰幼兒父母進行問卷調查和觀察親子行動等,了解孩子在出生后4個月至2歲半之間的心理發育情況。
結果顯示,如果父母在嬰兒出生后4至9個月內經常對其表揚,這些孩子在長到1歲半時社會適應能力將明顯高于同齡孩子。此外,規律的睡眠、與父母一起讀書或購物,以及母親育兒壓力小等都與孩子適應能力的發展有關系。
無痛分娩藥可能影響母乳喂養
澳大利亞一項研究顯示,用來緩解分娩疼痛的藥物可能會對母乳喂養產生干擾作用。研究人員對416名分娩時接受藥物的婦女和312名沒有使用藥物的婦女進行了對比研究,發現,接受藥物注射的產婦在孩子6個大時斷奶的幾率比不注射藥物者高出1倍。
不清楚止痛藥影響的是嬰兒的吸吮能力,還是使用藥物的婦女更早斷奶。另一項研究顯示,那些使用藥物的婦女所產嬰兒比不用藥婦女所產嬰兒出生后更容易瞌睡,進而可能影響嬰兒的吸吮能力。
美國
6歲男童智商超過愛因斯坦
美國俄亥俄州拉夫蘭市6歲男童普拉納夫?維拉是美國最聰明的人之一,因為他的智商高達176,而愛因斯坦的智商也只有160。普通人的平均智商大約在100左右。智商超過176的人,100萬人中最多也只有1個。
據報道,現年6歲的普拉納夫外表看起來和普通的小孩沒啥區別,他愛打電子游戲,愛到家門外玩耍。普拉納夫的父親是一名博士,母親擁有兩個碩士學位。當普拉納夫4歲時,父母就發現他有驚人的記憶力,父母帶他到專業機構接受智商測試,結果使測試專家也目瞪口呆。
英國
首個“無癌寶寶”引發倫理爭議
英國第一個不具癌癥基因的女嬰于近日在倫敦誕生,英國媒體稱她為“無癌寶寶”。
這名“無癌寶寶”是在試管中受孕的。其母親說,孩子父親的家庭3代中所有女性都患有乳腺癌,如果不消除遺傳基因,則孩子將來有50%以上的機會患乳腺癌。她和丈夫決定試管受孕并在胚胎植入母體前先進行檢驗,以讓后代免于乳腺癌困擾。
倫敦大學醫學院附屬醫院為夫婦倆檢測了11個胚胎,證實其中5個不含可致乳腺癌的BRCA-1基因,醫生將其中兩個植入孩子母親的子宮內,最后有一個發育成嬰兒。
對于“植入前基因診斷”,在倫理方面存在爭議。這類技術若繼續發展,難保望子成龍的父母不會進一步要求篩選出最佳基因組合的胚胎,以能生出比一般人更優秀健康的一代。
良“言”益友
我的教育哲學,就是首先教孩子怎樣做人,我在家里從來不教孩子英語、數學等在學校可以學到的內容,而是教孩子們在人間應有的生活姿態。
――韓國張炳惠博士
養育的作用已經被夸大了。父母已經開始相信自己對孩子人格的影響非常大,而事實并非如此。
――美國發展心理學家哈瑞斯
父母對自己的要求,父母對自己家庭的尊重,父母對自己每一行為舉止的注重,就是對子女最首要的也是最重要的教育方法。
――前蘇聯著名教育家馬卡連柯
從私塾到小學到中學,我經過起碼有百位教師吧,其中有給我很大影響的,也有毫無影響的。但是我的真正老師、把性格傳給我的是我的母親,母親并不識字,她給我的是生命的教育。
――中國著名作家老舍
愛是一種積極的情緒,是給予、而不是只求獲得;愛的基本要素是關心、責任心、尊重和了解。
――美籍哲學家弗羅姆
孩子是有自由意志的,我們可以引導他、教育他,可是我們無法把他據為己有,或是讓他完全按我們的要求去做。孩子會做一些讓我們驚訝、感動或生氣的事,這些都告訴我們,那是孩子獨立的個體,是孩子成長過程的一部分。
――美國親子專家
伊麗莎白?潘特莉
母愛是什么?溺愛與專制的愛不僅不是真正的母愛,甚至可能是變相的暴力!真正的母愛,就是把孩子當成真正的人,尊重其人格,滿足其需要,引導其發展,而不求私欲之利。也可以說,真正的母愛是一種純粹的、理性的、博大的愛。
――中國著名青少年教育專家孫云曉
