發布時間：2024-01-04 11:52:02
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3學習效果評價
遠程教育的難點是學習效果評價和學員成績考核,因不能面對面考核,故而學習過程的監督效果相對較差。對于發放學分的遠程教育,必須進行學習效果考核,杜絕個別學員只拿學分卻不認真學習的現象。我們的經驗是在大約45min的授課過程中,每隔15min插入一個問題或其他與學員互動的環節,要求學員5min內在線做出相應處理后授課才能繼續,如果學員未能及時做出反應,視為學員不在線,授課自行終止。未能完成此次課程的學員不授予相關學分。互動環節一般選擇與授課內容相關的超聲知識,以選擇題的方式要求學員給出答案,如學員回答錯誤,說明其對之前的講課內容掌握不充分,可建議學員重復學習。另外,學員整個課件學習結束后,可接受相應的測驗,根據是否授予學分設計為學員自測或在線網絡評分兩種模式。對于授予學分者必須進行測試,測試合格后方能授予學分；對于自學不要學分者,可安排自測環節,自測結束后也可選擇在線網絡評分或不需要網絡評分,所有試題的答案將在測試后告知學員。
4疑難解答
門診時間：每周星期四出診。
主動脈夾層（aortic dissection, AD）是具極高死亡率的災難性心血管疾病，由于AD尤其是急性者病情危重、進展迅速和預后很差，已引起人們高度關注。
迄今，AD的病因還不甚清楚。可能與基因遺傳、高血壓、動脈硬化等有關，根據報道，國內患者普遍較歐美和日本人年輕，患病人群中男性似乎高于女性，而且近年來發病率呈明顯升高趨勢。
AD的診斷
疼痛 夾層發生時幾乎所有患者都有突然發作的劇烈胸痛。只有在很小一部分患者中，由于動脈粥樣硬化、中層退行性變嚴重或反應遲緩的老年人，其疼痛可能較輕。根據假腔發展情況，疼痛可轉移至背部、肩胛間，并向下延伸至腰背部甚至腹股溝處。一旦假腔有出口，真假腔之間壓力趨于平衡時，銳性疼痛可變為持續性鈍痛。這種典型的疼痛癥狀和性質是區別于其他疾病的主要特點。
其他臨床表現 伴隨疼痛癥狀的同時，患者常表現煩躁、恐懼、焦慮、頻死感或神情淡漠等，有時伴全身大汗、皮膚濕冷、面色蒼白、呼吸急促以及暈厥等“體克”征象。臨床上雖有休克表現，但血壓可以不降或升高；突然出現的肢體末梢皮膚溫度低，動脈脈搏強度不一或一側消失，血壓不對等，是AD另一個有意義的體征。
另外，主動脈上重要分支受侵發生灌注不良時，可出現相關的癥狀和嚴重并發癥。對于較年輕的，沒有明顯的粥樣硬化危險因素的患者，出現上述癥狀時，應高度懷疑AD。
一般性篩查 包括胸部X線和心電圖檢查。X線有時顯示縱膈增寬、主動脈迂曲和心包積液時心影增大；心電圖可顯示下壁心肌缺血，提示夾層累及右冠狀動脈。心電圖正常而胸痛嚴重，本身也是一種提示。
如果經胸超聲心動圖（TTE）顯示升主動脈和根部擴張，有內膜撕裂的活瓣片，將提示AD診斷。TTE圖像質量較差或難以實施時，經食道超聲心動圖（TEE）總是可以準確診斷AD及其類型，但TEE宜在麻醉狀態下進行。
重要影像學檢查 計算機斷層掃描（CT）可作為AD首先考慮的檢查手段，CT有較普及、耗時短、經濟和方便等優點；其不足之處是需要應用造影劑，敏感性欠佳，另外難以評估主動脈上分支血管受累和內膜破口等情況。
CT血管成像（CTA）目前可以成為AD診斷的首選方法。CTA不僅提高了診斷AD的敏感性和特異性，做出AD準確診斷，而且可對全程主動脈及其分支進行三維圖像重建，全面地顯示內膜片、真假腔和分支血管受累的形態學特點等，直觀地再現病變的范圍和程度。CTA可以作為在決定治療方式之前的首選檢查依據。
AD的治療
一般性治療 AD一經確診，首要處理措施應當是以減輕疼痛、控制血壓和心率為基礎的內科治療。理想和標準的控制病情方法是血管擴張劑和β受體阻滯劑的聯合應用。
[關鍵詞] 穩心顆粒；心肌肥厚；Cx43；QT離散度
[中圖分類號] R285.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0008-04
[Abstract] Objective To observe the effects of Wenxin Granules on cardiac hypertrophy and QT dispersion and the expression of connexin43 （Cx43） in pressure-overloaded rats. Methods Forty-five male Sprague-Dawley rats were divided into normal group （group N）， hypertrophy group （group H） and Wenxin Granules group （group W） by completely randomized method. The rat model of cardiac hypertrophy was established by constriction of abdominal aorta. When treated with Wenxin Granules 6.25 g/（kg?d） for 12 weeks， these rats were detected by echocardiography and QT dispersion. The pathological morphology of ventricle tissue was observed by HE staining， the expression of Cx43 protein and Cx43 mRNA in left ventricle was respectively detected by immunohistochemistry and RT-PCR after rats were sacrificed. Results The rat model of cardiac hypertrophy induced by pressure overload was established. Compared with group N， the rats in group H had obvious hypertrophy. Compared with group H， the above parameters were improved in group W. In addition， the QT dispersion of group H was significantly higher than that of group N， and the QT dispersion of group W was lower than that of group H. Meanwhile， compared with group N， group H showed hypertrophy and disorder of cardiac muscle cell， and the expression of Cx43 protein and mRNA in left ventricle myocardium was significantly decreased； while the hypertrophy and disorder were improved in group W when compared with group H， Cx43 protein and mRNA expression was also significantly increased. Conclusion Wenxin Granules can improve cardiac hypertrophy in pressure-overloaded rats， decrease QT dispersion and improve the remodeling of Cx43 in myocardium.
[Key words] Wenxin Granules； Cardiac hypertrophy； Cx43； QT dispersion
心肌肥厚是心臟對于長期壓力負荷過大或者容量負荷過大所產生的一種適應性反應[1]，從而發生細胞肥大、排列紊亂等一系列病理改變，其不僅可以引起多種離子通道重構，也可導致縫隙連接重構，從而誘發各種心律失常。心肌肥厚作為心衰進展、心梗、猝死等心血管事件發生的一個獨立危險因素[2-3]，能夠顯著增加住院率和病死率，所涉及的機制就與其導致的心臟電生理重構有關，而縫隙連接重構又是電生理失穩態的關鍵[4]。縫隙連接與細胞間的化學交流和電沖動的傳導密切相關[5]，有研究發現，心肌中主要有三種縫隙連接蛋白，其中Cx43在心室肌中表達最多，少量分布于心房肌。當發生心肌肥厚時，Cx43表達下調[6]，引起心肌細胞解偶聯，這與心律失常的發生及進展息息相關。因此，以Cx43為靶點研發抗心律失常藥物成為當今的一大熱點。穩心顆粒對治療房顫、多形性室速等心律失常具有相當理想的效果，可降低QT離散度（QTd）[7]，這可能與其選擇性阻滯心房鈉通道和抑制心室晚電位有關[8]，但其是否能對細胞間的連接蛋白重構起作用，目前尚缺乏相關研究。本研究旨在探討穩心顆粒對肥厚心肌和Cx43表達的影響，了解其對肥大心肌細胞及縫隙連接重構的干預作用。
1 材料與方法
1.1 實驗動物及主要試劑
45只6周齡SPF級雄性SD大鼠（180～200 g），動物合格證號：SYXK（湘）2015-0001，購自南華大學動物實驗中心，飼養于恒溫（22±1℃）恒濕環境中，人工照明12 h，可自由獲得水和食物。步長穩心顆粒（陜西步長制藥公司，批號1505093）；免疫組化試劑盒、DAB顯色試劑盒、一抗Cx43（10D101）、羊抗兔二抗（150361）（武漢博士德公司）。
1.2 制備心肌肥厚模型
采用改良腹主動脈縮窄法[9]造模。以完全隨機法將大鼠分成三組：正常組（N組），心肌肥厚組（H組），穩心顆粒組（W組）。腹腔注射10%水合氯醛麻醉大鼠，劑量為每只3 mL/kg。取左側臥位固定大鼠，以右腎的體表投影為中心做一2～3 cm的縱行切口后尋找右腎動脈，在腹主動脈發出右腎動脈分支點上方約2 mm處分離腹主動脈，H組和W組大鼠用4號縫線將直徑0.8 mm的針頭與腹主動脈一起結扎，隨后抽出針頭，還納臟器，縫合切口。N組不結扎腹主動脈，余處理相同。W組給予溶解了穩心顆粒6.25 g/（kg?d）的生理鹽水灌胃，NM和H組則予等量生理鹽水。12周后測左室后壁及室間隔厚度，明顯增加提示造模成功。
1.3 測量QTd
12周后，同法麻醉并固定大鼠，將刺激電極（張家口教學儀器廠）插入大鼠皮下，行常規12導心電圖，Powlab 16導生理記錄儀（澳大利亞埃得公司）輸入信號，QTd即為最大QT間期（QTmax）與最小QT間期（QTmin）之差。
1.4 檢測超聲心動圖
12周后，麻醉并固定大鼠，胸前區備皮。用超聲探頭（頻率為13 MHz）置于左胸前，圖像深度調整至2.0～2.5 cm，由心臟彩超醫生測量左室后壁舒張末期厚度（LVPWd）、舒張末期室間隔厚度（IVSd）及左室舒張期內徑（LVIDd）。
1.5 測定左室重量
稱量大鼠體重（BW），麻醉開胸，取出心臟后用生理鹽水洗凈，保留左室和室間隔，濾紙吸干水分，稱量左室重量（LVW），計算左室重量指數（LVM/BW）。
1.6 HE染色觀察
取部分左室心肌于10%甲醛中固定，石蠟包埋、切片，按步驟行HE染色，最后樹膠封片，在光鏡下觀察細胞形態。
1.7 檢測心肌Cx43蛋白
取2～3 mm縱切左心室組織，按說明書行免疫組化染色，光鏡下心肌中的深棕色顆粒即為Cx43。使用IPP 6.0軟件測量染色區域的總光密度值和染色面積，兩者比值為平均光密度值（OD值）。
1.8 檢測細胞Cx43 mRNA
稱取80 mg心肌，研磨成粉末后提取組織RNA，再按逆轉錄試劑盒（美國Fermentas公司）說明書將11.5 μL RNA逆轉錄成cDNA。參考Genebank資料設計并合成Cx43及β-actin的引物，在PCR儀（德國Biometra公司）中分別擴增兩者序列長度至588 bp和400 bp。反應條件：94℃預變性2 min，再變性30 s，55℃退火30 s，72℃延伸45 s并循環35次，最后72℃延伸5 min。取適量PCR產物，以1.2%瓊脂糖凝膠電泳，凝膠成像儀觀察，AlphaImager軟件掃描各DNA條帶，測得灰度值后計算半定量灰度比值（IDV比值）。
1.9 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 動物存活、電生理及心臟超聲結果
N組死亡4只，H組死亡5只，W組死亡6只，共30只大鼠完成實驗。造模12周后，各組大鼠QTd結果顯示：與其他兩組比較，H組大鼠QTd顯著增加（P < 0.05），而N組與W組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。大鼠LVW/BW結果顯示：與N組比較，H組大鼠的LVM/BW增加明顯（P < 0.05），而N組與W組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。各組大鼠心臟超聲結果顯示：與N組比較，H組大鼠心臟LVPWd、IVSd明顯增加，LVIDd則明顯減小；與H組比較，W組大鼠LVPWd、IVSd有所降低，LVIDd明顯增加，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 HE染色結果
鏡下觀察大鼠心肌組織形態結構變化，結果顯示與N組比較，H組心肌細胞排列紊亂，而用穩心顆粒干預的W組，心肌細胞排列則有所改善。見圖1（封三）。
2.3 心肌Cx43蛋白表達的檢測
免疫組化結果顯示：左室心肌組織Cx43免疫標記陽性蛋白呈深棕色顆粒（箭頭所示）。與N組比較，H組大鼠心肌組織Cx43蛋白表達下調，且排列紊亂。與H組比較，W組大鼠心肌組織Cx43表達增加。見圖2（封三）。
2.4 心肌組織Cx43 mRNA表達的檢測
實驗大鼠心肌Cx43及β-actin的mRNA表達水平及電泳條帶位置見圖3。從圖中可以看出，H組大鼠心肌組織Cx43mRNA的IDV比值較N組減小（P < 0.05）；而W組Cx43 mRNA的IDV比值較H組增大，提示穩心顆粒干預能上調壓力超負荷下大鼠肥厚心肌組織Cx43 mRNA表達。
3 討論
心肌肥厚是長期處于超負荷狀態的心肌細胞在神經體液因素影響下發生肥大、間質增生等病理變化[10]，是心臟病變時的一個代償機制，伴隨著心肌重構進展到失代償期，引起心肌收縮力減退，最終發生心力衰竭[11-12]。本研究為了探究穩心顆粒對心肌肥厚及Cx43的作用，通過腹主動脈縮窄法構建了心肌肥厚大鼠模型，超聲心動圖顯示H組大鼠心臟LVPWd、IVSd明顯增加，LVIDd則明顯減小，提示心肌出現明顯肥厚，且HE染色結果表明H組大鼠心肌細胞肥大，排列紊亂，進一步證明造模成功。
Cx43蛋白作為縫隙連接蛋白的一種，主要存在于心室肌。已有文獻報道[13-14]，Cx43的分布和表達在心肌重構中有重要地位，因其正常的表達和分布是維持心臟正常電生理活動及協調舒縮功能的基礎之一[15]，而心肌重構又可引起電生理紊亂及心臟舒縮功能受限。QTd是反映心室肌細胞復極不均一性和心電活動不穩定性的一項電學定量指標，因此測定QTd可以了解各組大鼠心電生理有無異常。本研究結果顯示，心肌肥厚的大鼠QTd明顯增加，表明心電活動受到影響。大鼠舒縮功能雖未明顯受限，但心肌細胞已有肥大，延長干預時間或許就能出現。本研究免疫組化結果表明，H組大鼠心肌細胞Cx43蛋白表達減少，分布異常，電泳結果顯示mRNA表達下降，提示心肌肥厚引起了Cx43的重構。研究表明，負荷誘導下的心肌肥厚可引起心肌細胞Cx43的表達下調[16-17]，這與本研究結果吻合。此外，有學者認為，Cx43在心肌缺血/再灌注損傷及心肌保護方面將是一個新的治療靶點[18-19]，因此，研究出對改善Cx43重構的藥物有很大的前景。
穩心顆粒以中醫理念為基礎，經反復篩選，最終由三七、黨參、甘松、黃精、琥珀五味中藥組成[7]，是療效可觀的抗心律失常中成藥。有研究表明，穩心顆粒能在一定程度上降低不良神經內分泌因素對心血管的破壞性，本研究結果也提示了穩心顆粒干預12周后的大鼠心肌肥厚得到改善。朱艷霞等[20]研究顯示，穩心顆粒可抑制膜離子通道作用及動作電位延長，改善心肌細胞超微結構的穩定性，進而改善心血管的電重構，本研究發現經穩心顆粒干預后，H組大鼠的QTd明顯降低，進而改善了心肌復極時限延長。但其在對Cx43重構方面有無干預作用，尚無相關研究。本研究發現，穩心顆粒能夠上調肥厚心肌細胞Cx43蛋白和mRNA的表達，改善Cx43的紊亂排列，提示穩心顆粒可能在一定程度上干預了縫隙連接蛋白的重構。
綜上所述，穩心顆粒可以改善壓力超負荷下的心肌肥厚，機制可能與其改善Cx43重構有關，但具體的信號調控機制仍需要進一步的研究。與此同時，穩心顆粒除能有效抗心律失常外，還有望成為改善心肌肥厚，抑制心肌重構、延緩心力衰竭進程的第一種中成藥。
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【關鍵詞】 坐位； 手術； 并發癥
采用坐位施行顱后窩、頸椎等神經外科手術，常因重力及反射等因素的影響，有助顱內靜脈血、腦脊液的回流，使顱內壓（ICP）減低，術中失血明顯減少，便于手術入路，有利手術操作，也為麻醉醫生觀察患者面部及刺激顱神經的運動反應（moter responsis）提供了方便條件，明顯地拓寬了包括小腦上、幕下松果體手術范圍，減少深部腦組織的牽拉或傷害，更便于解剖部位的確認[1-6]。坐位施行神經外科手術的優點：（1）有利手術野顯露和解剖定位；（2）有助靜脈血從手術野回流，便于術中止血；（3）便于術野血液、腦脊液的重力引流；（4）便于麻醉師對氣管插管、胸壁、上臂的觀察及調整；（5）使膈肌活動自如，能夠觀察面部神經運動監測；（6）由于解剖位置相對固定，有利外科教學；（7）縮短手術時間；（8）降低顱內壓。
Nicassio等[4]選用硬膜外麻醉在坐位下對23例患者施行小關節盤切除術（microdisectomy），具有患者感到舒適、鎮痛滿意、術野清楚、住院時間明顯縮短等優點。反之，在坐位進行神經外科手術，由于胸內血液容量分布改變，靜脈壓降低及其他伴存病理生理情況，易發生血流動力學不穩定、氣栓以及手術姿位相關的神經損害等，應該予以注意。現結合坐位手術引發的病理生理影響、臨床應用及并發癥的預處理等進行綜述。
1 相關并發癥的誘因及預防
術前應結合坐位手術的特點，評估產生的影響及可能誘發的并發癥，強化檢測（壓力、血流動力學、食道超聲、ECG等），以期早期發現、及早處理。
1.1 血流動力學不穩定 由于在坐位下施行神經外科手術，因受重力影響使胸腔內血液向胸腔外轉移、分布，使心臟前負荷降低，影響心臟充盈及搏出，以致包括CI、SVI等心臟做功參數降低，常伴發動脈壓降低等。Buhre等[1]為研究坐位神經外科手術對血液再分布的影響，麻醉誘導前經外周靜脈輸入晶體液、膠體液各7 ml/kg，麻醉后分別于平臥位、坐位采用熱稀釋法、顏料稀釋法及其他測壓裝置，對平均動脈壓（MAP）、右房壓（RAP）、心臟指數（CI）、每搏容量指數（SVI）、全身血管阻力指數（SVRI）、胸腔內血液容積（ITBV）、肺臟血液容積（PBV）、總循環血容量（TBVcirc）進行測定。結果發現由平臥位改換坐位時MAP和RAP明顯降低；染料指示劑測量也證明于平臥位轉換為坐位時ITBV、CI和SVI分別降低14%、24%和17%，但PBV未出現明顯變化，SVRI增加14%，且SVI和ITBV呈線性關系（r=0.78）；TBVcirc沒有改變。
為預防坐位下施行手術引發血液動力學不穩定和確保手術患者的安全，Buhre認為：對術前伴存心功能較差或術前血容量低的患者，為安全計應改用其他姿位（平臥位、側臥位）、術前應適當擴容、注意血容量、心臟做功等血液動力學監測，同時Buhre等[1]研究發現較先前研究血流動力學變異小的原因，主要與術前輸注足量的膠、晶體液和麻醉深度較淺，使內源性兒茶酚胺分泌增多、血管的張力增高有關。
1.2 神經并發癥 在坐位下施行手術，由于手術中姿位變異、牽張、受壓等原因易引發與坐位手術相關的合并癥。Stevens等[5]報道1例在坐位下進行松果體囊腫切除的患者，術后3 d合并延遲性外直肌麻痹（Delayed lateral rectus palsy），其癥狀經保守治療明顯改善，估計誘發原因除第六對顱神經在顱內走行長以外，可能于坐位下施行顱內（或脊髓）手術期間受累或顱腔積氣（Pneumocephalus）腦組織受壓有關；Boisseau等[4]發現1例因反復肱骨盂狀窩關節反復脫位在氣管內全身麻醉下施行關節鏡手術，術后患者訴說喉、頸部疼痛、聲嘶，48 h后上述病狀不見好轉，并伴言語困難，檢查發現左側舌、軟腭以及左側聲帶完全麻痹，不能抬舉左肩，其他神經學檢查正常，Horner’s征（一）。結合術中幾次發現頭部左側過度曲屈位，可能使氣管導壓于迷走神經與舌下神經的交叉部，診斷Tapia’s綜合征，經皮質類固醇、VitB1、VitB6治療2周，語言訓練，3個月后明顯恢復，6個月后完全恢復。Konovalov等[7]報道1例在坐位下施行布盧門巴赫斜坡腦膜瘤（Blumenbach’s clivus memingoma）切除的患者，歷時12 h方切除腫瘤，術后引發可逆性雙側坐骨神經損害（壓迫性神經病），分析與坐骨神經長時間受壓、過度牽張有關。其次，進行顱后窩手術后氣體蓄積，或頸椎手術時氣體上溢，極易發生顱腔積氣，引發壓迫性腦損害。Sloan[8]發現 96例在坐位下施行后顱窩手術后，產生幕上顱腔積氣（Supratentorial pneumocephalus STP）40例，于4 h內對手術患者進行CT掃描，STP容積為6～280 cm3，腦室引流、腦室-腹腔引流并不增加STP（P=0.85），其中5例采用多次CT掃描顯示STP 1.5 d指數衰變半壽期（exponential decay with an half life）后STP降低24%，采用腦室、腦室-腹腔引流的6例患者，手術后1 d STP容積增加，術后4 h內STP容積>90 cm 3的4例患者，發現透皮電位（SSEP）振幅減低，提示對顱內積氣過多的病例應予重視，以免發生腦損害。Harrison等[3]報道在467例坐位手術中僅發現輕偏癱2例。 根據坐位手術引發神經損害的相關因素，應嚴格坐位手術指征，規范置放，可靠固定，術中定期監測易損神經是否受壓，鋪墊物是否移位，以期進行預防；術后發現神經受損應及時進行神經學檢查，并進行相應的處理。
1.3 空氣栓塞 在坐位下施行神經外科手術，基于術野處于高位，胸內靜脈血向胸腔外分布，以致靜脈壓降低，甚至使手術野靜脈處于負壓力。當手術損傷靜脈，極易發生空氣拖帶（The entrainment of air）進入靜脈引發空氣栓塞（VAE）。據Fathi等[9]對不同研究的綜合發現：后顱窩手術、頸椎手術伴發VAE分別占39%、11%；多數認為在坐位下進行神經外科手術伴發VAE，引發心、肺、腦血管的損害較少，其病死率與進入靜脈空氣的容量和蓄積率（rate of accumulation）直接相關：如果手術患者伴存卵圓孔未閉（PFO），混有空氣栓子的循環血，可經開放的PFO 進入動脈系統，即可產生反常性的空氣栓塞（paradoxical air embolism，PAE），可并發災難性心血管、肺、神經學等后遺癥，其PAE的危害程度與進入動脈循環的容量及速度直接相關。PFO發病率約為25%，其中發生隱匿性腦卒中（Cryptogenic stroke）>40%。盡管伴發PFO在坐位下施行神經外科手術有經驗性報道，但多數研究認為：凡術前患有PFO擬在坐位下施行神經外科手術的患者仍列為絕對禁忌范圍[10]。為預防經PFO引發的PAE，術前應通過不同的檢測方法，如胸前多普勒超聲[11]、心臟彩超多普勒、食道超聲[12]，確認擬行坐位手術的患者是否存有PFO，并選用不同的手術姿位和處理，見圖1。
圖1 對伴存PFO施行神經外科手術前處理
馬挺等[11]對39例坐位神經外科手術患者用胸前多普勒超聲檢測技術用于監測VAE，利用VAE的早期診斷并及時處理，認為比較有效[11]。Engelhardt等[13]對坐位下施行神經外科手術采用頭顱多普勒超聲（Transcranil Doppler Sonography）對其危險性進行分析，結果在90例患者中發現PFO 26例，其中13例為持續性PFO，并于雙側大腦中動脈在不需瓦爾薩爾瓦動作（Valsalva’s maneuver ）即可發現高強度短暫信號（HITS），其中3例持續性PFO患者在坐位下完成手術，在手術中發現氣栓患者8例，均經中心靜脈導管進行吸除。同時對選取坐位手術患者，應注意血流動力學、潮氣末CO2（ETCO2）、二氧化碳圖、動脈PECO2差（PaCO2-PECO2）、肺動脈O2商數（PAO2-PaO2/PAO2）、胸前多普勒、食道超聲心動圖進行檢測，并于麻醉前經中心靜脈置一Swan-Ganz漂浮心導管，以備吸除腔靜脈、右房內和肺動脈內蓄積的氣栓[13-15]。諸如包括手術早期（如肌肉的解剖、分離、開顱術等）輔用氧化亞氮（N2O）麻醉，PEEP>5 cm H2O均可增加VAE的發生，尤其當N2O和PEEP并用時應該慎重選用，以期減少氣栓的危險性。一旦術中發現MAP、CO等心臟做功參數、呼氣末CO2（ETCO2）明顯減少，TOE、胸前彩色多普勒發現氣栓明顯地進入上腔靜脈等部位，應及時地進行抽吸；一旦氣栓經PFO引發PAE，應注意心肺等進行持續監測，注意動態變化，視情況進行支持治療[10，16-17] 。
2 結語
自1931年Martel首次坐位下施行神經外科手術以來對其利弊爭議一直沒有停止。為安全計，凡采用坐位手術應該嚴格指征，強化術前評估和圍術期監測，仔細處理出血，并根據誘發并發病的因素進行相應的預防和處理[18-20]。
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1.1多媒體庫數據的來源
多媒體庫所需數據均采制于各附屬醫院、隸屬醫院內科住院病人，由專門攝像人員進行拍攝、錄制，以保證數據的質量。這是一個循序漸進的過程，務必保證內科每一種病、每一個證型均能采制到相應資料。例如:鼓脹(肝硬化)病人，腹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露;黃疸病人，身目小便色黃;水腫病人，以頭面、四肢、眼瞼甚至全身浮腫為其特點;以及典型的舌苔等。教師在編輯過程中，也必須體現臨床醫學的技術性和實用性原則，并且注意教學的互動性，激發學生學習的主動性和創造性，才能真正體現出多媒體數據的教育性，達到提高教學效率的目的。
1.2基于校園網的數據庫建設
首先對內科病例數據分類編號，分析確定所需字段，按文件路徑、數據名稱、主類別、二級類別、三級類別、數據類型、描述、檢索關鍵詞等，打開Access2000將所有相關資料逐一輸入并保存，建立數據庫。然后應用FrontPage2000及ASP及其他技術制作網頁并將數據庫導入，建立界面友好、檢索方便的多媒體數據庫。最后以網頁鏈接的方式置于河北聯合大學校園網服務器上，通過Internet提供服務
1.3數據管理
1.3.1編輯教師可以對數據庫進行添加、修改和刪除，添加新的數據，刪除過時不用的數據，并對已存在的內容進行修改，使數據庫得到不斷的補充和更新。
1.3.2檢索檢索功能是多媒體數據庫管理系統的主要功能，使用者根據文件名、關鍵字等信息可以對各種數據進行檢索。教師可以根據相關內容的檢索量，初步判斷學生的興趣點，對數據進行再優化。
1.3.3瀏覽、下載使用者可以對檢索到的信息進行詳細瀏覽，選取需要的數據，并可以下載到本地計算機上使用。管理者對訪問者IP地址進行有效過濾，以防資源被盜用和非法鏈接。
2教學應用
2.1課堂應用教學過程中，教師在理論講授的同時，可以適時的放映相關圖像、視頻資料，尤其是特征性的臨床表現及體征，以加深學生的印象，真正做到理論與實踐相結合。例如，在討論一位失血性休克病例時，通過介紹病史及臨床癥狀、體征等，讓學生首先找出本病的病史、體格檢查、化驗及輔助檢查方面的特點，然后用所學的病理生理學知識來解釋本病例的特點和現象，并闡述其發病機理。有的學生認為只要是休克，就有血壓下降，通過應用病理生理學知識進行分析進一步認識到:休克時不一定有血壓下降，因為休克早期交感神經活動增加可使血壓正常或升高。這種結合具體病例的討論，使學生的思維不由自主地主動參與課程教學活動中，而不僅僅是在被動聽課，使學生對常見危重癥加深了理解，增強了記憶。通過多媒體運用的最佳結合，化難為易，使抽象問題具體化，枯燥單調的知識趣味化，復雜的知識條理化，并在觀察、分析、比較等教學活動中，與設疑引導相結合，激發學習興趣，提高教學效率，減少教學難度，擴大知識量，促進學生知識與能力的同步發展。
2.2考核應用基于該數據庫，教師利用庫中的資料對學生進行考核。例如，選取幾種常見體征，讓學生進行辨識，這樣既能起到考核的作用，又能加強學生的臨床能力。使本來枯燥乏味的常規考試與計算機多媒體技術融合在一起，在圖像、視頻等數據的輔助下變得生動、有趣，給學生提供一個接近臨床實際的環境，甚至還可以模擬典型病例(包括提供典型體征、X線、心電圖、超聲心動圖、鏡下圖像等)，既有助于教師科學、合理命題，也有助于學生自學、進行自我測驗(包括遠程教學、考試)，還可以正確考核、評估一個學科的教學質量。
3目前存在問題
3.1多媒體數據庫的建設是一個長期的過程醫學教育所需要的各種多媒體數據很難在短時間和小范圍內搜集完備。數據庫的生命力在于有沒有足夠豐富的教學資源，而要建立海量貯存的教學資源庫，光靠授課教師有限的人力是遠遠不夠的，更何況其中還牽涉到許多學科的專業知識，因此，動員廣大學科教師參與勢在必行。
《中西醫結合內科學》是我校中西醫臨床專業的主要課程。本課程要求學生中西醫并重，尤其側重中西醫教學的融合。為了充分發揮學生的個性，調動學生的學習積極性，筆者試圖通過多媒體數據庫的建設，探索一條將基礎知識與臨床知識相結合，各學科之間相互融合的教學理念，為今后組建更大的教學數據庫奠定基礎。
一、數據庫建設
1.多媒體庫數據的來源
多媒體庫所需數據均采制于各附屬醫院、隸屬醫院內科住院病人，由專門攝像人員進行拍攝、錄制，以保證數據的質量。這是一個循序漸進的過程，務必保證內科每一種病、每一個證型均能采制到相應資料。例如：鼓脹（肝硬化）病人，腹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露；黃疸病人，身目小便色黃；水腫病人，以頭面、四肢、眼瞼甚至全身浮腫為其特點；以及典型的舌苔等。教師在編輯過程中，也必須體現臨床醫學的技術性和實用性原則，并且注意教學的互動性，激發學生學習的主動性和創造性，才能真正體現出多媒體數據的教育性，達到提高教學效率的目的。
2.基于校園網的數據庫建設
首先對內科病例數據分類編號，分析確定所需字段，按文件路徑、數據名稱、主類別、二級類別、三級類別、數據類型、描述、檢索關鍵詞等，打開Access2000將所有相關資料逐一輸入并保存，建立數據庫。然后應用FrontPage2000及ASP及其他技術制作網頁并將數據庫導入，建立界面友好、檢索方便的多媒體數據庫。最后以網頁鏈接的方式置于河北聯合大學校園網服務器上，通過Internet提供服務
3.數據管理
（1）編輯教師可以對數據庫進行添加、修改和刪除，添加新的數據，刪除過時不用的數據，并對已存在的內容進行修改，使數據庫得到不斷的補充和更新。
（2）檢索檢索功能是多媒體數據庫管理系統的主要功能，使用者根據文件名、關鍵字等信息可以對各種數據進行檢索。教師可以根據相關內容的檢索量，初步判斷學生的興趣點，對數據進行再優化。
（3）瀏覽、下載使用者可以對檢索到的信息進行詳細瀏覽，選取需要的數據，并可以下載到本地計算機上使用。管理者對訪問者IP地址進行有效過濾，以防資源被盜用和非法鏈接。
二、教學應用
1.課堂應用教學過程中，教師在理論講授的同r，可以適時的放映相關圖像、視頻資料，尤其是特征性的臨床表現及體征，以加深學生的印象，真正做到理論與實踐相結合。例如，在討論一位失血性休克病例時，通過介紹病史及臨床癥狀、體征等，讓學生首先找出本病的病史、體格檢查、化驗及輔助檢查方面的特點，然后用所學的病理生理學知識來解釋本病例的特點和現象，并闡述其發病機理。有的學生認為只要是休克，就有血壓下降，通過應用病理生理學知識進行分析進一步認識到：休克時不一定有血壓下降，因為休克早期交感神經活動增加可使血壓正常或升高。這種結合具體病例的討論，使學生的思維不由自主地主動參與課程教學活動中，而不僅僅是在被動聽課，使學生對常見危重癥加深了理解，增強了記憶。通過多媒體運用的最佳結合，化難為易，使抽象問題具體化，枯燥單調的知識趣味化，復雜的知識條理化，并在觀察、分析、比較等教學活動中，與設疑引導相結合，激發學習興趣，提高教學效率，減少教學難度，擴大知識量，促進學生知識與能力的同步發展。
2.考核應用基于該數據庫，教師利用庫中的資料對學生進行考核。例如，選取幾種常見體征，讓學生進行辨識，這樣既能起到考核的作用，又能加強學生的臨床能力。使本來枯燥乏味的常規考試與計算機多媒體技術融合在一起，在圖像、視頻等數據的輔助下變得生動、有趣，給學生提供一個接近臨床實際的環境，甚至還可以模擬典型病例（包括提供典型體征、X線、心電圖、超聲心動圖、鏡下圖像等），既有助于教師科學、合理命題，也有助于學生自學、進行自我測驗（包括遠程教學、考試），還可以正確考核、評估一個學科的教學質量。
三、目前存在問題
一、耐久力的生物學分析
1、耐久力項目的比賽歷來被譽為是心臟的較量。
生理醫學研究發現，有45％的長跑運動員左心室肥大，而左右心室均見增大的約占20％，這種增大是由長期的進行耐久力訓練使心室容積負荷增加，因而心室腔發生了適應性增大，使心容血量增多，它的每搏輸出量增加，以保證途中跑對肌肉有更多的血液供應。科學工作者應用超聲心動圖等技術對馬拉松跑運動員的心臟進行檢查，證實這些運動員心室壁并無顯著肥厚。但心室腔較顯著增大，所以說，要獲得良好的耐久力，那么首先就要鍛煉強大而有力的心臟。
2、運動時需要肌肉，肌肉運動需要耗能，運動時間越長它的能量消耗也必然多。
生理醫學研究表明，耐久力運動員最大吸氧量比常人大1－3倍，肌肉內有氧代謝場所，肌糖元較一般人增加一倍，甘油三脂增加83％，氧氣中的肌紅蛋白含量和磷酸肌酸量也增加。這些是保證耐久運動中不可缺少的物質基矗這種良好的有氧代謝能力，除了有賴強大的心肺功能使每分鐘最大吸氧量增加外，肌肉中有氧代謝的酶活的提高，肌糖元，肝糖元貯量增多，動員脂肪供能能力的改善，都是保證耐久力運動的能量供應充足的生理基矗。
3、耐久力運動對人體神經系統也要求頗高，需要各肌肉群高度協調，節省能量。
而人體的肌肉運動與協調是神經系統協調的結果。神經系統一旦疲勞，工作能力下降，對各器官的協調指揮不力，其它器官機能也隨之降低，就無法耐久了。神經系統是人體要求最高的系統，它對血液及氧的供應十分敏感。以體重120斤的人為例，腦的重量僅為體重的1／40，但安靜時腦的耗氧量占全身耗氧量的20％，腦血流量占心輸出量的13％。在長時間耐久運動中，由于全身耗氧的增強及心臟工作的繁重，一旦對腦的供血供氧略有降低，就會導致神經系統協調指揮能力的下降。所以，神經系統對不利因素的耐受能力，對各器官系統和肌肉的活動保持較長時間協調調節的能力，也是耐久力運動的重要保證。
二、在教學中應加強對耐久力的訓練
1．要從運動生理學角度向學生講解對耐久有力有氧運動鍛煉身體的好處，要讓學生認識到耐久力比賽不單純是名次的比賽，而真正的是指人體重要器官的較量，要讓學生認識到鍛煉可利用心肺使血液大量吸收氧氣，它可使頭腦清楚，工作學習效果加強；再之在大量吸氣過程中，它的深吸深呼過程就是隔饑助間饑腹饑肩帶肌和背肌參與活動的過程，尤其是青少年生長發育時期，可促進胸部增長和內臟發育；利用大量業余訓練的學生和普通學生的身高、胸圍、肺活量、心臟每搏輸血量等數據的變化，從生理基礎原理向學生進行講解，從而提高學生重視耐久力鍛煉的意識。
2、在耐久力鍛煉中要遵循“由易到難，由慢到快，由近到遠”循序漸進的原則。在中長跑教學中應首先強調呼吸節奏問題，即兩步一呼，兩步一吸，并在教學中設計一些意念導語提高學生學習的興趣，如學生在跑步時讓學生默念“兩步呼吸練長跑，心情愉快成績好”；又如學生在“極點”過后讓學生自己心里默念“腳下生風，越跑越輕”等提高學生對耐久跑的興趣。
3、要有較長時間的勻速跑練習，因為有氧代謝是耐久跑的核心，這是讓人體各器官系統適應耐久練習，鍛煉強大心臟工作能力的好辦法。在勻速跑時，心率應在每分鐘150次左右，這種勻速的長時間的跑不易疲勞但又使心臟長時間維持在一定水平工作，能得到很好鍛煉。
4、要有較長距離的間歇跑練習，在勻速跑時心率總維持在一個中等水平，這是一個不足，而間歇跑可使強度提高。在課堂教學中讓學生用心率跳動次數來控制自己的運動量，如配備心率接收器更為方便，在一個距離跑完后心率要求達到每分鐘170－180次，然后休息至心率恢復到每分鐘120次左右再跑第二次，這樣心率再達到180次的高限，它和勻速跑交替配合使用可互補不足，作為耐久力間歇跑每次距離應在800－3000米。
5、在生活中人們在很多地方都需要耐久力，如走路、上樓、騎車子等，要善于發現與提高耐久力的相同處，可參考以下方法做：①利用醫學保健監測法，讓學生用齊步走的速度（每分鐘100－120步）上一般的五層樓，上去后心臟跳動次數，每分鐘不超過原心率40％，沒有明顯的喘氣現象，說明心肺功能好。中老年人用此方法做實驗若能達到這要求，證明心肺功能最少還可再正常工作二十年。（參考保健醫學94年第4期）②學生上樓鍛煉前，鼓勵學生在樓下進行3－4次深呼吸，這對心肺鍛煉有好處，古人云：“登樓如登山”，它的鍛煉價值很有相近處。
6、鍛煉要全面，要注重橫向提高耐久力的效果，耐久力的鍛煉不應只限一個項目，應安排一些其它所喜愛的項目，安排合理同樣能收到良好的效果。如足球、籃球、游泳等項目，它們都能為提高耐久力起到良好的效果。
三、為提高耐久力的一些看法和建議
1、應在學校大力宣傳國家倡導的全民健身計劃，提高自覺鍛煉意識，把提高全民素質當成百年大計來抓，為青少年終身健康打下良好基矗。
關鍵詞：電子信息工程系統；醫院管理；應用作用；實施方法
電子信息工程系統在醫院中展開主要基于3大方面內容，它們按照內容及性質被劃分為文本、生物以及醫學圖像信息。以傳統患者病歷文本來說，它已經被當前的電子病歷（Coumputer-basedPatientRecord,CPR）所取代，令醫院綜合管理逐漸向信息化管理轉型，實現了醫院服務與管理內容的不斷優化，也讓醫院的全方位立體化管理成為可能。
1電子信息工程系統在醫院管理中的應用作用
1.1電子信息工程系統概述
所謂電子信息工程系統它所構建的就是一套基于電子信息控制與處理的全方位技術功能體系，它能夠促進醫院管理模式的大膽創新與快速發展，也能提升醫院的電子信息管理水平，例如在臨床醫學研究、科研教學發展、人才培養、績效考核、審計監察等等方面都有促進作用。電子信息工程系統所設計的技術類型及內容偏多，隨著近幾年新醫改進程背景下醫療改革的不斷推進，信息科技技術的不斷發展，像HIS、PACS、LIS系統等等也紛紛為醫療電子信息數據統計、醫療臨床服務、醫院績效考核提供了有效的技術支撐。
1.2電子信息工程系統的應用作用
醫院管理本身就是一個較為復雜的系統性工程，這其中就涵蓋和貫穿了三大體系：由醫務人員、醫療保障人員以及病患所組成的人員體系；由藥品、醫療器械包括各種消耗品所組成的物質體系；以醫療、教學、科研、后勤、人才培養活動與周邊環境變化所組成的信息體系。這其中的前兩種體系為醫院運行的主體體系，它們可以被稱之為有效流動體系，有效流動體系必須暢通，醫院的電子信息工程系統應用過程才能更加順暢，而信息流必須在管理信息系統的統一調配下才能實現暢通有序展開，保證信息的有序流動，最終推動信息的有形流動過程。為了確保醫院中各項工作都能順利開展，實現最優配置，電子信息工程系統在醫院管理中所要體現的作用應該包括以下3方面[1]。第一，電子信息工程系統在醫院管理中能起到基礎功能作用，它符合客觀發展規律，并配合現代化管理理論，實現了對醫院內部各項工作的科學計劃、組織、實施、控制與決策，為醫院所有管理活動爭取最大利益，并同時闡明管理活動的本質與規律。第二，電子信息工程系統在醫院管理中能起到有效控制工作的作用，輔助醫院來完成各方面規定與任務目標，確保院內醫療、科研、教學等等環節都能完全按照標準規章制度來實施，成為醫院信息運轉與控制過程的主要載體工具，幫助醫院實現信息的反饋與調節控制。第三，電子信息工程系統在醫院管理中能起到推動醫院醫療、科研教學、管理工作有效性的特征，例如當前的HIS、物聯網、電子病歷管理、醫療保險、PACS影像存儲與傳輸等等分支系統都是針對醫院所開展的科研管理工作，它們發展快速，體現出了一定的醫療服務普適性，對醫院快速發展具有促進作用[2]。
2某醫院電子信息工程系統管理的應用方法探析
某醫院是地區大型綜合性三級甲等醫院，該院近年來最新提出了全數字化醫院建設要求，希望集中力量，為醫院大力推廣信息化建設體系，完成醫院電子信息工程系統管理目標，初步建成數字化醫院，并獲得更多經濟與社會效益。
2.1醫院電子信息工程系統管理建設總體規劃
該醫院電子信息工程系統管理建設總體規劃即面向全國，構建具有中國特色的綜合數字化醫院，它的整體規劃主要包含以下4步驟。首先，要實現以臨床信息系統建設為主的臨床醫生職能工作站、檢查系統，包括檢驗聯機、手術、血庫、膳食等分系統管理站，并通過HIS技術系統來確立病人信息管理中心在醫院中的核心地位。其次，在醫院內部實現醫學影像網絡，基于醫院醫療信息中的80%影像信息記錄來實現對院內的無片化管理，這也為數字化醫院建設打下良好基礎。再次，醫院主要利用了電子信息工程系統中的PACS醫院信息資源管理與衛星通信帶寬，通過這兩項來提高醫院整體的遠程會診質量[3]。最后，基于醫院外科手術過程與臨床監護信息管理來實現數據遠程傳輸與共享，該技術能夠對病患進行遠程監護，包括針對實習人才及新入院醫生的遠程指導教學，體現醫院本身的附屬教學特性。心電監護系統就是這樣一套能夠實現手術過程監督與研究的先進化電子信息工程系統。除此之外，該醫院的電子信息工程系統分支項目還有許多，它們主要圍繞醫院信息化建設總體目標與實施進行有機規劃，明確醫院在信息化建設等各方面的工作內容，例如經費預算、軟硬件規劃與人才建設等等，希望從電子科技技術與制度雙重層面上保證醫院未來現代化建設管理進程[4]。
2.2某醫院電子信息工程系統在醫院管理中的關鍵技術應用方法
PACS（PictureArchivingandCommunicationSystems）就是圖像存儲與傳輸系統技術，它是當前該醫院電子信息工程系統在醫院管理中的關鍵技術之一。主要應用于該院的CT、MR等醫學圖像信息管理系統，幫助醫療管理人員解決對醫學圖像的顯示、獲取、傳送與管理問題，做到全程無膠片化管理。可以說，PACS系統與HIS系統是當前醫院最重要的信息共享接口，它還能幫助該院與其他醫院形成信息系統聯系，優化遠程醫療功能[5]。具體來講，該醫院通過PACS發展模式來構建小規模mini-PACS以及PartialPACS，配合DICOM3.0標準設備接口來將所記錄的數字化影像成像傳輸到網絡上，實現基于該院影像部信息資源共享。另外，該院也通過B/S與WWW技術來制作示教式PACS系統，輔助各個科室進行非醫學影像診斷瀏覽操作，滿足院內諸如CT、超聲、X光線和MRI的醫學影像，這也是該院內部電子信息工程系統圖像分配IHIDS系統的基本雛形。再一方面，PACS模式也與不同傳輸速率相互組合，為醫院構建了基于不同類型的遠程放射學信息系統RIS，該系統按照功能主要被劃分為4個服務類型[6]：第一類為低速、窄帶遠程放射學信息系統，它主要以PSTN公共電話網絡為基礎，配合路由器與多媒體PC平臺相連，為醫院醫療服務提供CT、靜態超聲波、MR等中低分辨率醫學影像的遠程會診服務。第二類為中速遠程放射學信息系統，它主要以DSLAM及ISDN為骨干，基于高分辨率監視器圖形工作站，配備高傳輸速率進行圖像信息傳輸，為患者提供X線片與動態超聲心動圖與CT心血管圖像遠程會診服務內容[7]。第三類是以高頻寬帶為主的高速遠程放射信息系統，它主要采用衛星線路、E1電信專用線以及ATM來實現1Mbps以上的平均傳輸速度，為動態醫學影像會診與遠程醫學領域提供有機遠程信息服務內容。再一方面，PACS也與該醫院電信信息工程系統中的HIS及RIS聯動，組建個人健康檔案卡，面向醫院外界提供遠程醫學信息服務，實現各種系統分支技術有效交叉，保證相互之間沒有絕對界限。它基本實現了結合實際，基于模塊化結構與高新技術來滿足當前高標準的醫療服務要求，實現了對醫務人才的合理分配與利用，不浪費一點資源[8]。第四類為智能化績效考核管理系統，在醫院中，電子信息工程通過醫院HIS系統整合來管理財務系統與人事系統，形成管理一體化信息共享平臺，實現信息的全方位有效共享機制，強化對日常數據的基礎維護工作。在該過程中，還支持醫院日常管理數據的有效收集與分析，對各個病區進行小組收支項目調查，最終細化為最小核算單元，基于智能化、人性化功能來生成工作人員每月績效工資。詳細來說，醫院管理中電子信息工程的實現方法有兩個，核算醫院管理進程中的各項成本，主要以醫院出院病歷中所涉及的各種費用作為數據參考，再結合醫院實際狀況來得出整體管理成本；另外一項就是授權控制技術，它也是醫院電子信息工程中的主要管理技術，它通過醫院管理運行過程中所涉及的所有報表數據來進行醫院內部工作總量及發展趨勢的多元化分析，最終提升管理數據準確性，以此來促進績效考核的公平性。
3總結
就當前現有技術來看，電子信息工程系統在醫院管理中的應用作用越來越大，它基本滿足了醫院醫療服務與其它各項管理工作的高效、規范化流程操作需求，強化了對信息化技術的有效發揮與人才能力的有機培養，使得當前醫院走上了智能化、自動化、人性化與高水平化的電子信息化發展道路。
作者:超 曹文燕 單位:第371醫院信息科 新鄉醫學院三全學院
參考文獻
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