發布時間：2024-03-21 10:25:30
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的醫療的意義樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
一、當前醫院醫療檔案管理仍存在的主要問題
1、 檔案管理意識淡薄，檔案利用率不高，對于一些單位來說仍然是擺設，是用來應付檢查的一項資料。其實檔案工作對全社會的各項工作的開展都具有十分重要的作用，檔案信息資源的有效利用可以取得巨大的社會效益和經濟效益。現在來看，社會公眾對檔案利用效益還是知之甚少原因還在于檔案界對檔案利用產生的社會效益和經濟效益宣傳的不到位。醫院以醫療服務為根本任務，輕視檔案管理工作的現狀較為普遍，同時由于經營者忽視檔案工作的重要性，所以導致檔案工作的建設程度不夠，檔案信息資源開發不足。
2、檔案管理制度不健全，檔案收集效率不高。在醫院管理工作中，醫院制定了適用于本院較為健全的醫院管理制度和各級各類人員工作職責，但由于歷史的原因和醫院行業管理的要求，在一個單位內形成了多部門管理檔案的格局。沒有設置專職的檔案管理員，因此涉及檔案管理的制度、職責就較少，也沒有相關的考核目標和檢查制度。由于檔案管理制度不健全，檔案職能管理不完善，形成各科室相關檔案工作人員工作松散，出現不及時移交各自保管的檔案材料，造成檔案資料收集效率不高，檔案資料收集不齊全，給檔案管理的基礎工作帶來不便。
3、檔案專業人員素質差距較大。一些較規范的的醫院配備了檔案管理員，但是沒有完全分層次設置專職的檔案管理員，各基層檔案管理員多是由文秘兼于一身。因此，在人員的配備上較重視主要職能工作的能力，而忽視檔案專業管理能力。又由于我國檔案專業人員匱乏，導致從事醫療檔案管理人員隊伍素質參差不齊，形成檔案管理工作的混亂與滯后。同時由于現有檔案管理人員缺乏挑戰精神，不及時學習新文化、新知識，更新舊觀念、舊方法，使得檔案管理工作不能有效地改進與提高，更別談創新與發展。
4、 檔案硬件設施投入不足，現代化管理水平不高。醫院的重點工作是醫療業務建設，對檔案管理工作的硬件設施投入相對較少。一些單位由于醫療用房緊張致使檔案用房狹小，檔案所用的庫房、閱覽室、辦公室做不到三分開，不符合檔案保管的標準。另外，檔案管理設備陳舊，管理技術落后，也制約了檔案管理工作的開展。近年來，隨著科學技術的進步，計算機及網絡技術在醫院管理中得到廣泛運用，醫院在各層面的醫療管理手段不斷進步。
二、醫院醫療檔案管理信息化的意義
醫療檔案數字化，將以前分散、滯用的檔案統一整合，賦予其更活躍的利用，形成信息豐富的數據庫。并通過特殊的網絡平臺進行保管和查閱，能夠對居民身體健康情況進行適時的監測，并可以通過數據分析了解整體的醫療衛生和全民身體素質情況，為國家的衛生事業提供數據支持，為居民個人醫療救治提供具體完整的資料記錄。
1、醫療檔案數字化，形成個人醫療信息數據庫可以極大地促進社區醫療衛生的發展，并為高等級醫療救治提供基礎在基層社區醫療中，詳細記錄居民的身體狀況和醫療信息，包括用藥和病史等信息，能夠綜合全面的考察居民健康情況，使患者得到及時的救治，防患于未然。如此增強基層醫療的作用，不僅可以促進醫療資源的合理分配，緩解高等級醫院的壓力，還能夠有針對性的及時為居民實施健康幫助，提高居民身體素質。如若基層醫療機構無法實施醫治需轉移高等級醫院，豐富的醫療信息能夠使患者的醫治得到無縫銜接，免除不必要的檢查等環節，提高效率。同時，豐富的醫療信息也能夠幫助醫生全面分析患者的病情，并根據其身體狀況采取最合適的醫療方式進行醫治，實現醫療救治的經濟效益。
2、豐富的醫療資料信息可以為醫學研究提供完善的資料，幫助醫生經驗的積累醫院的臨床醫療信息與個人醫療檔案信息組成統一的數據庫，將形成及其豐富的醫療信息資源，這將為醫療事業的研究、教學提供充足全面的第一手資料。在完備的數據支持下必然會促進醫學事業的迅速發展。同時，也能夠幫助醫生進行知識的積累，認識到不同的救治方式和相關療效，從而提供豐富的智力支持。
3、為國家的醫療保障事業提供支持和監督國家醫療保險政策的出臺，低水平、廣覆蓋、大病統籌原則的實施，使住院病歷檔案利用率大幅提高。真實詳盡的檔案信息能夠為居民的醫保提供證明，也能為國家的醫療投入提供數據支持。通過對數據庫中各種數據進行整合，分各類醫療項目的花費，投入產出的計劃，促進醫療保障事業的發展。
4、醫療檔案信息又是緩解醫患關系，解決醫療糾紛的一個重要證明《醫師法》的頒布實施，醫療病例檔案又成為維護患者合法權益、處理醫療糾紛的法律憑證和依據。真實的醫療全程記錄能夠反映對患者救治的全部信息時調出審核、復查醫療方式是否有誤，利用檔案的憑證作用，為醫療糾紛提供第一手的證據。另外，數字化網絡化的醫療檔案信息能便利流動人員外地就醫，自由的病案查閱能為轉診、異地救治提供方便。
三、實現醫療檔案信息化管理的途徑
1、 培訓人員，建立技術平臺全面提高醫療檔案管理人員的信息技術水平和職業道德素質，建立一支專業化的適應信息時代要求的醫療檔案管理人才隊伍。引進計算機檔案管理技術，數字化技術，網絡通訊技術等現代先進技術，建立醫療檔案信息數據庫，使用高效的醫療檔案管理軟件，保證檔案信息的真實和完整，實現醫療檔案信息資源共享。引進先進的保管設備，實現庫房溫濕度控制自動化，營造一個科學，安全地保管醫療檔案的物理環境。
2、 建立醫院共享的醫療檔案把個人疾病史和治療史實行信息
化管理的系統，并爭取把住院病歷也與醫療費用每日清單制一樣，通過備份與患者見面，給患者醫療消費的知情權。住院病歷可以體現患者在醫院接受治療的情況，可以方便患者對醫院的治療質量進行直接的監督，可以促進治療醫生認真診治并認真填寫病歷?；颊咭姷街委煵v記錄后，可以隨時提出質疑，一旦出現醫療糾紛，或者將來出現醫療糾紛，都可以作為雙方的證據。
最后，醫療檔案是具有科學性、邏輯性、真實性的醫療衛生科技檔案，是醫院各項管理工作中取之不盡的信息資源。在信息時代，實現醫院醫療檔案管理信息化，對于加強醫療檔案的管理、開發和利用，及充分發揮醫療檔案信息的價值，對加快醫院的建設與發展具有十分重要的意義。
參考文獻：
[1]陳文天.淺談醫療檔案信息的網絡化共享. 現代醫院管理，2009（3）
關鍵詞 全科醫療 社區 院前急救
院前急救是指危急患者在進入醫院之前的前的一些醫療救治，社區院前急救是發生在社區中的，由全科醫生進行的一種現場緊急救護。
社區院前急救的重要作用
社區院前急救同主要的“120”的院前急救之間存在共同點，但也有一定的差異。在現場判斷和在救護手段上有著極其相似之處；其根本不同在于社區院前急救的執行者主要是非急救專業的全科醫生，而“120”的院前急救是經過正規培訓或學習過的專職急救人員，這兩中急救無論在急救裝備上還是在急救技能都是有很多差別的，不過社區院前急救是最貼近社區，它也較容易為居民所找到，這樣就可以較快請到救護人員，因此非急救專業全科醫生一般是先到現場的，全科醫生是否可以正確地急性施救，對于患者的生死存亡關系重大，所以社區院前急救技術的好壞，會對救治的結果造成直接影響，但是全科醫生職業所限，他們也較難勝任困難的救治工作。全科醫生的優勢是他們對患者的健康狀況比較了解，因此，在處理起來有一定的針對性，這也可以爭取一定的時間和搶救機會。從患者發病到“120”到來之前，這個時間段往往是生命能付獲救的最關鍵的時期，倘若處理得當，就可以給“120”的院前搶救和院內搶救贏取更多的寶貴時間，增加患者的生存幾率。另外，還需要全科醫生有良好的心理素質，這樣在于急救現場時才可以有鎮定自若的自信姿態或言語，而避免慌亂情緒所造成的負面影響，也可以讓患者及其家屬的情緒得到安慰。
社區院前急救的全科醫療特點
社區院前急救和“120”院前急救相似的地方較多，不過它仍是全科醫療的范疇，全科醫師所面對的問題是危急重癥，處理手段可以在進行緊急救護時遵循全科醫療的一些理念，以維護患者生命體征的最佳利益為準則，盡量滿足患者的需要，讓患者和其家屬感受到溫馨、親切的醫療服務。與此同時，綜合性、協調性及連續性的救助是要被體現出來的，除了一些親切的語言和安慰外，應當讓在場人員的積極性獲得最大限度地調動，指導他們與醫護人員密切配合，使社區院前急救有序而不慌亂的進行。全科醫生除了對病人進行積極救治外，還需要預見在場的家屬及其他人員因情緒，防止過于激動或緊張而發生意外的可能性，尤其是年事已高或有異常癥狀的，立即協助將其勸離，同時給予一定的的心理疏導和支持療法等，預防其他一些意外的發生；在“120”急救醫護人員到來時，對他們清晰、簡明扼要介紹病史以及搶救過程，配合“120”急救醫護人員做好院前急救工作，事后適時地對病人住院期間的治療情況、出院后情況進行了解，使全科醫療的雙向轉診工作合理的融入社區院前急救工作。
社區院前急救中存在的問題
協作問題：主要體現在相鄰的全科醫療站間、全科醫生和途中 “120”急救醫護人員間，這之間需要一種團隊精神。當急危癥狀出現時，社區里的全科醫生若覺得情況復雜，自己并不能獨立應對時，需要其他的幫助，就要主動的同尚途中的急救人員進行及時的聯系，若雙方在這段時間內能通過電話保持良好溝通交流，隨時接受專業人員的臨時指導，這樣就會使社區院前急救的成功率得到很大的提高。
思想問題：一些全科醫生思想仍然保守，把危重病搶救工作看做是“120”和急診科的事情，一遇危急重癥只想讓患者“轉”走，延誤搶救時機。另外，思想上不能“以人為本”，把利益看得較重，明知自身搶救力度不足，卻不轉院。因此，強化職業道德教育是一項重要任務。
設備及藥物問題：目前社區的醫療設備都不完善，設備單一、陳舊，一些全科醫療站連三大常規、血糖都無法進行檢測，有的只有心電圖機，但仍是較落后的設備，因此相應的臨床應急能力較差。另外，適當的搶救藥物是必不可少的，如果沒有藥物或不是一線搶救的藥物也難達到預期的效果。
技能問題：在社區急救中，普遍阻礙社區院前急救工作開展的是全科醫生的現場急救技術的好壞。目前為止，社區門診中的全科醫生大多學歷較低，他們有些都沒有經過一定的全科培訓，因此他們的業務技能水平低，甚至有的連基本的急救措施像心肺復蘇都無法及時準確完成，這樣的話勝任院前急救的重任就很難承擔。這就對社區的全科醫生提出了要求，全科醫生需要在全科理論培訓的基礎上，使自身各專業急救知識和技能的訓練得到加強，不斷讓自己的社區院前急救技術水平獲得提升。
社區院前急救的發展方向
社區院前急救是全科醫療中不可或缺的重要環節，應該為院前急救領域的開拓和全科醫療體系的不斷完善提供可能。①“社區醫療急救站”的建立【sup】［1］【/sup】，將社區的全科醫療服務與“120”的院前急救有機地結合起來。急救站的人員調配和后勤保障將由“120”統一管理；區、市衛生行政部門統一規劃以患者為中心、以家庭為單位、社區為范圍的信息資源，實施工作是由社區門診的相關全科醫生執行，并不斷的讓其發展構成網絡化【sup】［2］【/sup】。“120”的社區急救醫護人員應和非專業的全科醫生之間進行密切的聯系合作，他們之間進行資源互補和信息的共享，能夠做到對各種急癥危險因素隨時的監測，能做到在針對可能發生的急救問題時進行急救資源及力量合理安排。②對院前急救的醫療模式進行改善，使其適應社區衛生服務，樹立以人為本、預防為主的“人性化”全科醫療服務理念。
參考文獻
【中圖分類號】d919．4；d916．2
【文獻標識碼】b
【文章編號】 1007 9297(20__)01 0017—02
為使人民法院司法技術工作更好地適應審判需要，適應司
法鑒定體制的變化，作者結合3個具體案例的審理情況，從理論
探討與實際操作的角度，探索人民法院司法技術工作如何調整
思路，即由“鑒定”到“審查”，司法技術人員從“鑒定人員”到“技
術型法官”角色轉變的工作模式。技術型法官參與對案件涉及
其所熟知的專門性問題的審查有利于事實的正確認定和案件正
確處理，技術型法官應具備良好的專業技術素質和法律知識，工
作中可采取組織專家論證、聽證及外委鑒定等形式。
案例資料
【例1】某男，40歲，農民。因工傷致右股骨中段粉碎性骨
折。某醫院為其進行了開放復位、鋼板螺釘內固定治療。手術
后5月，因右膝關節僵直再入該院做了關節“手法松解術”，術后
即出現關節腫痛。12日后再入該院攝片檢查，醫方未告知其檢
查結果，將其收住院行“小夾板固定皮牽引術”，治療12天。此
后因右膝關節功能障礙，攜“手法松解術”后12天所攝x線片入
某省級醫院診治，被告知其存在“右股骨髁上骨折”，提示與施行
“手法松解術”操作欠當有關。其后，患者在某大學法醫鑒定中
心進行了鑒定，結論進一步提示其右膝關節功能障礙與施行“手
法松解術”存在因果關系，并評定為七級傷殘。患方遂以醫方因
手術失當造成新的骨折致殘，向法院訴請賠償。原審法院審查
認為，不能確認“手法松解術”與髁上骨折的因果關系，駁回起
訴。再審法院由一位具有副主任法醫師職稱的法官擔任主審，
經審查認為，其右股骨髁上骨折形態特征，符合施行手法松解術
之作用力方向等力學原理致成，且無其他形式的致傷機制特征。
照片檢查后，醫方未將該骨折情況告知患方，亦未采取有效措施
治療，致其右膝關節功能障礙，原鑒定結論正確，應予采信，患方
理由成立。經向醫方指出，后者未能提出辯解理由。一起
長達8年的艱難訴訟于兩小時內調解結案。
【例2】某女，15歲?；枷到y性紅斑狼瘡，多臟器受損。某日
因感身體不適獨自入某個體診所求醫，醫生未詳詢病史和做必
要的檢查，未發現原患疾病，誤診為“胃腸型感冒、心動過速、神
經衰弱”，不恰當地使用了藥物心得安，致病情惡化，經某醫院搶
救無效于27 min內死亡。尸檢發現其患系統性紅斑狼瘡已波及
胸膜腔、心包腔(心包積液1 800 m1)、心內膜、心肌及中小血管、
肺、雙腎、肝及皮膚等多臟器系統，此外還存在慢性心瓣膜病、心
臟肥大、上呼吸道感染。綜合醫療事故與法醫學鑒定結論及查
· l8 ·
明的事實表明：(1)其患系統性紅斑狼瘡，出現多臟器損害，尤心
包臟大量積液及心臟損害是主要死亡原因；(2)上呼吸道感染對
病情有負面影響；(3)監護人明知其患嚴重疾病，有高度危險性，
在出現病情變化時不送醫院診治，由其單獨去個體診所求醫。未
盡監護職責，致使醫生難于正確、全面了解病情；(4)個體醫生工
作草率，誤診誤治，誘發、加速了死亡(法醫學鑒定認定其在死亡
事件中的參與度即責任程度為40％)。一審法院判令個體醫生
承擔責任70％ 、實施搶救的醫院承擔責任10％(理由為其在搶救
過程中未能明確診斷)，二審法院判令個體醫生承擔責任80％ ，
再審中有具有副主任法醫師職稱的法官參加合議庭審理本案，
采信了法醫學鑒定認定個體醫生40％責任程度的結論，判令個
體醫生按40％責任程度承擔責任(二審與再審均認為實施搶救
的醫院雖未明確診斷，但搶救措施符合醫療原則，不應承擔責
任)。
【例3】某男，55歲，退休教師。因車禍致左尺骨上1／3段骨
折并橈骨頭脫位。某醫院為其進行了骨折開放復位、鋼板螺釘
內固定及橈骨頭脫位手法復位等治療。傷后兩月，某鑒定機構
鑒定認定其“左肘關節功能喪失約26．67％”，按《道路交通事故
受傷人員傷殘評定》標準評定為x級殘。其后，由于原就診醫院
對其橈骨頭脫位的糾正重視不夠和內固定處理欠細致等原因，
使其多次手術植骨并再行內固定及橈骨頭切除?；挤秸J為醫方
工作草率，不僅增加了其病痛且加重了傷殘程度，向法院訴請賠
償。法院委托某鑒定機構再鑒定，按“左肘關節功能不全”，參照
《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》標準評定為七級殘。一審法
院認為患方傷殘程度由十級上升到了七級，并認為其增加的傷
殘系醫方過錯致成，判令醫方賠償傷殘補償金四萬余元。二審
法院由一位具有副主任法醫師職稱的法官進行技術證據審查，
發現兩次鑒定由于所依照的標準不同，故出現了兩個級別傷殘
差異，而不同標準劃分傷殘的角度有差異，相互間無直接可比
性；仍按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準做出了傷殘評
定，結論還是x級殘 ，表明醫方并未造成傷殘增加。
討 論
現行司法鑒定格局是在我國司法界二十多年的實踐中逐步
形成的，隨著法學理論和司法體制建設的發展與完善，這種公、
檢、法分別自成體系的鑒定模式顯示出某種不合理性，主要是不
能體現鑒定中立性原則。而鑒定中立是否意味著公、檢、法機關
應取消司法技術工作呢? 當然不是，但其工作形式則應當有所
改變。就人民法院而言，作為審判機關，審查、判斷訴訟證據是
其工作的重要環節，其中對于專門性技術問題的審查有賴于具
有各該項相應技術知識的法官進行，這就是人民法院司法技術
法律與醫學雜志20__年第11卷(第1期)
工作存在的理由。而此時的司法技術工作已不再是“鑒定”．即
提供證據的活動，而是“審查證據”的活動；司法技術人員也不再
是鑒定人員，而是技術型法官(即具有某方面專門技術知識的法
官)。以往在審判實踐中涉及專門技術問題時，法官一般依賴技
術鑒定，并以其對鑒定結論等證據的理解，予以審查認定： 而由
于技術問題的專門性，對于不具備各該項技術知識的法官來說．
其理解往往難以達到切實準確，甚至出現錯誤。本組3個案例
可資印證。案例1從骨折形成的力學原理鎖定了其與施行手法
松解術操作欠當的因果關系，是一般法官無法弄清的；案件2涉
及醫療過失在致人死亡中的參與度問題，也是一般法官難于把
握的；案件3涉及不同傷殘標準的理解與適用問題，其微妙之處
也是一般法官容易忽略的。而這些專門技術問題正確認定與
否，往往是案件處理正確與否的關鍵所在，其道理不言自明。
近年來，關于司法鑒定體制問題爭論不休，至今尚無定論
從審判工作的角度看，人民法院司法技術工作與其繼續著眼于
自身開展技術鑒定的努力，不如從技術型法官的角度抓緊培養
人才，并強化其功能定位，使技術工作與審判實踐聯系更加緊
密。上述案例l和案例2是技術型法官審理案件的例子，案件3
是法醫(同時也具備審判職稱)作為技術型法官參與案件中技術
性證據審查的例子。技術型法官的優勢在于其對案件涉及其所
熟知的專門性問題方面是內行，能夠準確理解鑒定結論或通過
質證有的放矢地就缺陷鑒定提起重新鑒定，可以有理有據地在
裁判文書中表明判決的依據和觀點，能對專門性問題做出正確
認定，從而有助于案件的正確處理。應當明確的是，技術型法官
不再是鑒定人．他們的職責是對本院受理的案件中技術性證據
進行審查及作為法官參加對涉及其所熟知的專門性問題的案件
審判。由于鑒定是“提供證據”的活動，筆者贊同由中立的社會
鑒定機構進行該項工作，所以在司法鑒定人員向技術型法官的
轉變過程中，他們應逐漸淡出“鑒定”，以此提供鑒定中立性的基
礎。他們作為合議庭成員或以技術型法官身份參加對案件中的
專門性問題進行審查認定，是審判活動的組成部分，不是“鑒定”
及“提供證據”的活動，因而不受“自審自鑒”的指責。當事人對
審查結果有異議可按訴訟程序做出反應，而不能對此要求“再鑒
定”，這就減少了重復鑒定和當事人的訟累 當然，為了確保技
術型法官的工作質量和效果，他們應當在專業技術和法律知識
方面有較深的造詣并取得相應職稱。在審查疑難技術問題時，
他們可組織專家進行論證，也可在雙方當事人聘請的專家證人
1. 非法行醫
1994年9月1日國務院頒布實施《醫療機構管理條例》，正式提出非法行醫這一概念。
在此之前，我國醫療衛生事業發展相對滯后，在一定程度上甚至對無證行醫還實行鼓勵政策。改革開放以來，我國醫療衛生事業快速發展，無證行醫對公民生命健康的危害日顯突出，嚴重損害了公共衛生管理秩序。為加強對醫療衛生秩序的管理，國務院制定頒布了《醫療機構管理條例》，醫療衛生秩序的管理逐步走上法制化的軌道?！夺t療機構管理條例》第十五條規定：“醫療機構執業，必須進行登記，領取《醫療機構執業許可證》?！痹摋l例第二十四條規定：“任何單位或者個人，未取得《醫療機構執業許可證》，不得開展診療活動?！睘檫M一步打擊非法行醫，1997年我國刑法增設了非法行醫罪。刑法第三百三十六條第1款規定，未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的，構成非法行醫罪。
對非法行醫的打擊力度不斷加大，在很大程度上也說明了非法行醫社會危害性的不斷擴大。但是，非法行醫致人損害的，不屬于醫療事故。［1］主要表現在以下幾個方面：
首先，從主體資格來看，根據《中華人民共和國執業醫師法》第三十九條和《中華人民共和國刑法》第三百三十七條的規定，非法行醫的行為主體是指未經批準擅自開辦醫療機構行醫或者非醫師行醫的人。需要說明的是，因為醫學科學是一門實踐性極強的科學，具有其特殊性，醫學院校在大學最后一年的臨床實習階段的學生、醫學院校的在讀研究生及剛分配到醫院的醫學院校的應屆畢業生，他們都尚未取得醫師資格及執業證書，他們在上級醫師的指導下從事適當的醫療活動是醫學科學的特點，此種情況不應認定為非法行醫。
其次，從違法行為人的主觀方面來看，非法行醫人在主觀方面是故意。這種故意包含兩層意義：其一，對自己所實施行為的違法性的認識。他們在進行非法行醫時，已經認識到自己未經批準擅自開辦醫療機構行醫或者非醫師行醫的行為是一種違反《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》規定的違法行為。其二，對自己的違法行為將要造成的后果的認識。他們已經認識到自己的這一違法行為有可能造成患者人身損害后果，并且放任這種損害后果的發生。
最后，從違法行為的客觀方面來看，非法行醫的客觀方面主要有：第一，未依法經衛生行政部門批準擅自開辦醫療機構行醫或者未取得醫師執照而行醫；或者雖然獲準開辦醫療機構或者有醫師執照，但是超出批準范圍行醫。第二，造成患者人身損害后果。 第三，行為人通過診療活動收取了費用，也就是從事了營利性的醫療活動。在通常情況下，非法行醫的行為人都是收取費用、謀得利潤，并以之作為其主要經濟收入和生活來源。第一點是必要要件，后兩點是選擇性要件。也就是說，非法行醫不以是否造成患者人身損害或者是否營利為必要要件。
2. 醫療故意
所謂醫療故意是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反其法定或約定的義務，給患者及其家屬造成損害后果的醫療事件。醫療故意給患者造成的損害主要表現為侵害患者的生命健康權、知情同意權、就醫權、尸體或者器官處分權等。醫療故意包括醫療機構的故意和醫務人員的故意［2］。
醫療機構的故意是指醫療機構違反醫療衛生法規，給患者及其家屬造成損害后果的行為。這種行為包括：私自生產、配置未經國家專門檢驗批準的藥物，給患者造成藥源性損害；購買使用不合格或廢舊的醫療器械，使患者造成誤診及醫源性疾病；擅自采集或使用未經檢驗的血液及血制品；使用過期藥品或明令禁止使用的廢止藥物等。
醫務人員的故意是指醫務人員違反醫療衛生法規，給患者及其家屬造成損害后果的行為。包括：故意出具虛假醫學證明造成他人的人身自由受到傷害或名譽權受到損害；未經患者同意實施個人醫學實驗造成患者的身體損害；故意實施其他構成刑事犯罪的醫療損害行為等。
醫療機構、醫務人員對相關規章制度、操作常規的違反所持的心理態度是直接故意。對損害后果所持的心理態度主要是過失。此外，還有如下兩種情況：其一，醫療故意行為人對損害后果的發生持一種放任的主觀態度，即間接故意；其二，醫療故意行為人基于故意殺人或故意傷害的主觀動機，利用醫療技術，實施醫療故意的目的的行為，即行為人的主觀態度為直接故意。對于醫療故意行為，依據刑法追究刑事責任的同時，實施醫療故意行為的醫務人員和醫療機構按其責任大小應當分別承擔民事責任。
醫療故意損害在民事責任上，應依民法侵權賠償的規定，不受醫療事故賠償項目、標準與上限的限制，但它屬于醫療侵權行為，應適用舉證責任倒置原則。醫務人員造成的，因其在職務活動中，仍應由醫療機構對外承擔責任，但醫療機構對行為人享有追償權。
3. 醫療事故的構成要件
醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在診療護理過程中，因違反醫療管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，過失造成患者身體健康損害的事故。［3］醫療事故包括以下構成要件：
首先，從主體資格來看，在醫療事故中，責任主體是醫療機構及其醫務人員，即合法的醫療機構和在醫療機構中取得執業資格和經過注冊的各類衛生技術人員。應當注意，在醫療事故中，主要的責任主體是為患者提供醫療服務的醫療機構，行為人只承擔與其職責行為相關的責任，而不是事故的全部責任。
其次，從主觀方面來看，責任主體主觀上存在過失而不是故意。所謂違法行為人的主觀方面是指違法行為人在實施違法行為時對自己所實施行為的性質和對該行為將造成的后果的認識程度。其中故意和過失是主要的組成部分。故意是指行為人明知自己的行為違法并且會發生一定的損害后果，希望或者放任這種損害后果的發生的一種心理態度。一般說來，違法行為中的故意只要求行為人對自己行為的損害后果有所認識，并不一定要求行為人對其違法性有明確的認識。過失是指行為人應當預見自己的行為可能會發生一定的損害后果，因為疏忽大意而沒有預見，或者已經預見而輕信能夠避免的心理態度。
醫療事故中的過失，有作為和不作為兩種表現。作為是指法律法規、規章、制度明確規定，或慣例公認必須禁止的行為，而行為人無視這些規定以積極作為的表現去實施自己的錯誤行為。不作為是指崗位責任制規定或公認慣例應該以積極作為的形式去履行職責義務，而行為人不履行或不認真履行，如對危重病人推諉拒治、擅離職守等，致使病員發生不良后果。
最后，從客觀方面來看，包括三個要點。其一，醫療行為具有違法性，［4］這是構成醫療事故的直接原因。其二，必須產生損害結果。對患者造成的危害程度，是指必須符合法律規定的給病人造成死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙。經醫療事故技術鑒定委員會鑒定，是醫療機構及其醫務人員過失，認定為醫療事故。無明顯不良后果，不認定為醫療事故。其三，危害行為與結果之間必須有直接的因果關系。因果關系是確定是否構成醫療事故的基本條件，否則，不能認定為醫療事故。在多因一果時，要具體分析各個原因的不同地位和作用，避免以偏概全。
必須強調的是，醫療事故客觀方面的這三個要點和上述的合法主體資格、主觀方面的過失必須同時具備，才能認定為醫療事故。否則，均不能以醫療事故論處。
4. 結語
綜上所述，從醫療主體來看，非法行醫的主體是未經批準擅自開辦醫療機構行醫或者非醫師行醫者，而醫療故意、醫療事故的主體均為合法的醫療機構和在醫療機構中取得執業資格和經過注冊的各類衛生技術人員。從主觀方面看，非法行醫是故意；醫療故意就違法性而言是故意，就行為的后果而言既包括故意也包括過失；而醫療事故則僅僅是過失。從客觀方面看，損害事實是非法行醫和醫療故意的選擇性要件，是醫療事故的必要要件。發生醫療事故后，醫患雙方可以通過協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。［5］對造成醫療事故情節十分嚴重的，應依法追究其刑事責任。
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羅先生的懷疑可以理解，但事實是他多慮了，HBV DNA并不是可有可無的檢查，相反，它對乙肝患者具有重要意義。
別省事：發現乙肝就得查
無論大三陽（即乙肝表面抗原、e抗原、核心抗體均為陽性）還是小三陽患者，從發現有乙肝病毒感染起，就應常規檢測HBV DNA，這樣可以給患者提供體內的乙肝病毒一個“量”的概念，讓其明白自己體內的乙肝病毒究竟有多少、病情是好是壞，才好對癥治療。
DNA，即脫氧核糖核酸，世界上任何生物都是依靠自身DNA復制后代，乙肝病毒也是一樣。HBV DNA侵犯人體肝細胞后，控制病毒從復制、裝備到釋放的全過程，陽性說明體內有活性病毒復制。目前醫學界普遍認為抗病毒治療是治療乙肝的關鍵，乙肝病毒載量的高低影響著病情的發展，與后期可能發生的肝硬化、肝癌之間有密切關系。
HBV DNA在乙肝病程中起主要作用，沒它也就沒有乙肝。其檢測一般有兩種，一種是定性檢測，就是只判斷是陽性還是陰性，再就是體內的病毒載量，病毒載量的高低決定病毒復制能力的高低，也就是病毒在體內濃度的高低。病毒載量高可能傳染性就大，引起肝臟功能代謝波動的可能性就比較大。
一般來說，3個月左右便要檢查1次HBV DNA，但也不是一成不變。如果在病毒活動期，檢測可能需要勤一些，比如1～2個月檢測1次；如果是在病毒的耐受期，病情相對比較穩定，可以3～6個月檢測一下。另外，在進行抗病毒治療的過程中，也需要定期檢測。
別省錢：檢測效果更重要
HBV DNA檢查的價位受醫院差別、地域性、檢測設備、定量還是定性等因素影響，費用也不同，但通常在60～100元之間。不便宜，但也不算太貴，如果患者不了解HBV DNA的作用，可能覺得這筆錢花得冤，或者為省錢而拒絕做此檢查。但看完此文，相信您已改變主意，畢竟與片面省錢相比，耽誤病情帶來的損失可能更大。
HBV DNA檢查可進行病情分析、病毒定量、病毒變異測試、病毒分型、病毒耐藥測試、藥物療效評估等，檢測準確率相當高，但對醫務人員、醫療技術、環境均有很高要求，建議患者一定要去正規、具備一定資格的醫院檢查化驗。
目前，HBV DNA檢測主要用于判斷患者乙肝病毒復制程度，也就是傳染性，尤其在判斷乙肝的進展以及用藥前后的療效判斷，都有重要作用，是乙肝抗病毒治療的主要用藥指征之一。現在這種基因檢測技術已經廣泛應用。
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HBV DNA的意義
關鍵詞：醫療注意義務；醫療水準；確立原則
注意義務的性質是法律義務，法律義務的產生源于法律規范，這是沒有異議的。醫療行業為特殊行業，對于其從業人員——醫務人員而言，應履行的醫療注意義務為業務上的注意義務。業務上注意義務的根據一方面來源于法律、行政法規或規章制度，可稱之為一般根據；另一方面則來自根據行業特性要求而獲得業界認可，即使無明文規定仍可期待從事該業務的人員一體遵行的專業行為規程，可稱之為特殊根據或專業根據。與法律法規所規定的法定注意義務不同，專業行為規程內含的注意義務是對從事業務活動的人所要求的特別的注意義務，是專業注意義務的重要組成部分。醫療注意義務來源也包括一般依據與專業依據兩個方面，其中，醫療水準是最主要的醫療注意義務的專業依據。下文試對醫療行業的專業依據做一淺析。
一、醫療水準的比較法考察
醫療水準的概念最早由日本的松倉豐治教授提出，并將醫療水準分為“學術上的醫療水準”與“實踐中的醫療水準”，前者為研究水準或學界水準，其核心由學術界的一致認定而形成；后者為經驗水準或技術水準，它是醫界普遍實施的技術。在日本，有關早產兒視網膜癥事件的四個最高裁判所的判決確立了醫療水準說在司法實踐中的地位。其中，最判昭和57年3月30日的判決中“注意義務的基準為診療當時的臨床醫學實踐中的醫療水準”的闡述得到了法學界的多數贊成，從而使醫療水準作為注意義務的基準，也就是醫療過失抽象的判斷基準被確立下來。
在美國，與醫療水準相似的概念被稱為“執業標準（professional standard）”。傳統的醫生執業標準，是指某一臨床專業的常規（customary or usual practice）。目前在美國絕大多數的法院采用的是全國標準（national standard of care），這是因為經過多年的發展各地醫生之間的水平差異已經不很明顯了，病人在任何地方都可以享受到規范的醫療服務。
二、醫療水準的確立原則
對于醫療行業而言，這個標準的確立確實是一個難題，標準太高，對醫生不利；標準太低，對病人不公。但是確立醫療注意義務的標準仍有一些原則可循，這些原則也是標準自身特性的體現。試析如下：
其一，醫療注意義務標準應為客觀性的行為標準。這一標準從客觀上對醫療專業人士的職業技能水平做了基本程度的限定，即無論是針對新入行的醫師還是經驗豐富、技術嫻熟的醫師，均從專業角度要求其執業行為必須至少符合醫療專業基本的合格水平。同時這一基本水平要求還在隨著醫療科學技術的發展而不斷提升。如日本曾有判例認為，“凡因醫學的進步，而使醫師所應具備的學識及技能水準有所提高，其注意標準亦應隨之提高，并以提高后之標準，做為認定其是否有過失之依據”（日本靜崗地方裁判所昭和39年11月11日判決）。
其二，醫療注意義務標準應為一種?？频男袨闃藴?。在醫療行業內部有不同?？频姆诸?，如內科、外科等。?？漆t師由于從事專門性研究，在該科范圍內實施的醫療行為，其醫療水準應較一般（全科）醫師高，則應具有比一般醫師行為標準更高的注意義務，采取的措施應更加專業和審慎。換句話說，對一般醫師而言，只需達到醫師的基本注意程度的要求，即屬履行了應盡的醫療注意義務，而專科醫師如只達一般醫師的基本注意程度，就有可能因違反專科程度的醫療注意義務而承擔過失責任。醫師?？苹酸t學發展的趨勢，因而醫療注意義務的標準也應根據醫療科別的不同而有所區分，細化醫療行為標準不僅有利于患者權益的保護，也有利于醫學學科的發展。
三、影響醫療水準確立的其它因素
醫療水準作為醫療注意義務的標準為醫療行為確立了一個統一的、抽象的客觀標準，有利于法律對醫療行為的統一規制。在確定醫療水準時，除了應當遵循上述的三個原則，還應考慮醫療的地域性、緊急性以及其它因素的影響。
1.地域性因素，是指醫療行為實施時的具體地域環境及其客觀條件因素。在我國由于經濟發展水平的不同，經濟發達地區與地處偏遠、欠發達地區在醫療資源、條件、機會和水平方面存在著一定的差別，如果采用同樣的一個標準，則有可能出現不公正的現象，因而對不同地區的醫療行為應采用有差別的注意程度標準。因此筆者認為，在判斷具體的醫療行為時，應參照相同級別的同專業醫師在相同或相似的情況下其理智、謹慎的注意程度水平，對該醫師的行為做出一個客觀的評價，地域差別只能作為一個參考因素，此外還要考慮醫術的進步和醫療設備的利用情況。
2.緊急性因素，通常是指患者因患急癥需要緊急救治或者治療措施的選擇直接關系到患者的生死存亡但又需要醫生快速做出決斷的情形。在這種緊急狀態下，要求醫師必須達到一般情形下的注意程度是不現實的。因此，對于存在緊急性因素的醫療行為，法律對醫師在注意程度上的要求通常要低于一般的醫療情形。因時間急迫或挽救生命的緊急性因素而出現的一些不影響最終治療效果的疏忽行為予以諒解，不認定醫師存在過失。故而，醫療上的緊急性被認為是“最重要的緩和注意義務的要件”。
醫學不是一門精確的學科，仍處在經驗科學階段。醫療活動是一種業務活動，這個職業本身的特性決定了在其行為標準的框架內要應用個人的判斷。不同的醫療意見可以并存，并且都可以稱之為盡到了相應的注意義務。此外，由于醫療行為的不確定性以及醫療技術運作的探索性特征決定了醫療活動具有極高的風險。醫療設備再高級、管理再完善的醫療機構以及醫術再高明的醫師，都不能保證患者的疾病一定能夠得到治愈，同時治療過程或多或少的都會給患者帶來損害，如治療藥物的副作用或疾病自身發展、轉歸過程中出現的并發癥、后遺癥等等，而這些都是合理的醫療損害，只要醫師在實施這些具有風險的醫療行為時履行了相應的醫療注意義務，即使出現醫療損害也不成立醫療過失。
從根本上講，注意義務是社會生活秩序所要求的，但這種社會生活秩序所要求的注意義務絕不是抽象的，它必須通過法律、法規加以明確。而規則、契約等所確定的注意義務，也正是為了貫徹、落實社會生活秩序的一般要求，兩者不是對立的，不能將其割裂開來。因此，醫療注意義務來源的范圍不能過窄，否則可能損害患者的權益，破壞醫療活動的秩序，同時也無益于醫療科學技術水平的提高；但也不能過于寬泛，而應在既能加強醫療從業人員的責任心，又不會抑制其工作積極性之間尋找到一個平衡點，將醫療注意義務限定在合理的范圍，否則將有違保護患者的初衷。（作者單位：貴州民族大學法學院）
基金：貴州民族大學2009年度科研基金資助項目
參考文獻：
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內容提要: 近年來，醫患糾紛一定程度上導致了醫療方在職業活動上躑躅不前，從而影響了對患者的救助與醫療活動的展開。這種狀況下，醫療方逐漸認識到醫師說明義務的重要，積極地通過規范定型化說明文書等手段避免相關訴訟的發生，試圖重建醫患之間的信任。為此，以改善醫師的法律狀況為前提，規范醫療合同中醫師的說明義務，將有利于促成患者和醫療方之間的信賴關系。強調醫患雙方“共同決定”的意思模式，在法政策上也符合促進醫療事業進步的目的。
說明同意(Informed Consent)理論是醫事法的重要法理，其主要內容在于醫師須對患者進行充分的信息披露，以使患者能在充分理解的基礎上對治療方案等做出自愿的決定，在法律構成上即課以醫師嚴格的說明義務。然而，醫療活動專業性極強，醫師的充分說明未必能使患者理解醫療方案的全部專業內涵。另一方面，課以情報提供義務使過失違反義務的證明變得容易;[1]醫療方為求自保，在職業立場上可能有所退縮，反而不利于對患者的保護。[2]在“醫療暴力”泛濫[3]的今天，如何在保護患者利益的前提下對醫療方進行必要的支援，便是可能的課題。本文將通過對醫師說明義務的理論基礎及具體類型的檢討，探求建立和諧而相互尊重的醫患關系的可能。
一、
醫療合同上之醫師說明義務
通常的醫患關系，因患者與醫療方通過合同的訂立而形成。關于該合同的性質，歷來存在著委任合同說、準委任合同說、雇傭合同說、承攬合同說、混合合同說及無名合同說等多種觀點。[4]就我國大陸學者的看法而言，有認為醫療合同屬無名合同，[5]也有認為醫療合同應是委任合同的情形之一。[6]即便如此，通常情況下的醫患關系被認為是合同關系，這一點是沒有疑問的。最高人民法院將醫療糾紛的案由歸入“合同糾紛”中的“服務合同糾紛”，便是這種立場的典型體現。就合同法整體而言，廣義的說明義務包括以客觀的情報為對象的狹義的說明義務、以自然的及法律的風險為對象的警告義務、包含意見提供的建議義務等。[7]以上義務，大致可以分為合同締結前的說明義務與合同締結后的說明義務。學者認為，前者的目的在于確保合同締結的意思決定的基礎;后者則是為了能夠確定所締結的合同的內容。[8]
在醫療合同場合，醫師的說明義務首先表現在合同締結前的情報提供方面?！吨腥A人民共和國執業醫師法》第二十六條規定:“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果?！薄夺t療事故處理條例》第十一條也規定:“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢;但是，應當避免對患者產生不利后果?！备鶕陨弦幎?，在醫療合同締結之前，醫師須向患者或其家屬提供有關治療的信息，以便其作出理性的判斷。此外，在醫療合同締結之后，醫師仍然對治療方案等事項承擔必要的說明義務?！蹲罡呷嗣穹ㄔ汗珗蟆方陙砜d的唯一涉及醫療合同的案件———“鄭雪峰、陳國青訴江蘇省人民醫院醫療服務合同糾紛”[9]一案中，患者與醫療方就采取“ISCI”方式進行人工生殖達成合意，但醫療方擅自變更治療方案，采取“IVF”技術實施人工生殖。法院認為，合同內容應以醫療方已向患者進行說明之治療方案為準，醫療方采取未經說明之方案即為違約?？梢?，醫療合同的內容與醫師說明義務的履行有莫大的關聯。另外，還存在著以提供醫療信息為內容的合同，例如醫學專家對疑難病患進行會診并提示病情狀況。此時醫師的說明義務便成為合同的主給付義務，具有獨立的意義?？梢?，說明義務貫穿于醫療合同訂立及履行的全部過程，而最有可能成為問題的是締約前的說明義務，至于締約后的說明義務則可交由完備的違約損害賠償制度加以解決。下文的討論便主要集中于醫療合同締結過程中的醫師說明義務。[10]
二、
醫師說明義務的理論根據
1.傳統觀點。如前所述，醫師的說明義務類型不一，能否有統一把握的可能?一般認為，作為課以醫師說明義務的正當化理由，患者自己決定權被認為應得到充分的尊重，這是社會進步的象征。[11]考察說明同意法理的生成與展開即可了解，所謂的“社會進步”除了對人格尊重的逐步重視，還有相當的政策目的———在醫療這一專業化程度甚高的領域內，保護作為非專業人士的患者。根據流行的觀點，自己決定與自己責任是民法的核心。[12]這一點在合同場合體現的尤為明顯———長期以來合同拘束力的正當化理由即在于當事人的意思。此時的自己責任原則意味著當事人僅在自己決定被確保的場合對自己的意思負責。當事人若在交涉能力與信息收集能力明顯不均衡的狀態下締結了合同，則其拘束力應被否認。作為醫療合同當事人的患者通常缺乏醫學專業能力，在相關的治療方案的制定與選擇、醫療風險的評估等方面無法形成理性的判斷，從而導致其交涉能力的不足。醫師被課以說明義務正是為了消弭或縮小當事人之間的信息差距，均衡彼此的交涉能力，使患者能在自律的基礎上實現自我決定。就此而言，醫師說明義務之趣旨在于實現真正之“合同自由”———“自己決定”在合同領域的體現。由此，醫療合同締結前的醫師說明義務是為實現患者的自己決定而存在。
2.“實現患者自己決定”的反思。將患者置于醫療合同的中心地位，則醫師完全履行說明義務成為患者自己決定的前提與基礎。一旦醫師沒有進行詳盡的說明或其說明并未讓患者理解治療的涵義，則該醫師將可能承擔締約過失的責任，抑或是侵害決定自由的責任。而說明的限度與范圍，若以患者為中心，則須滿足患者進行決定所期待的全部信息，這對事務繁重的醫師來說，似乎有些不堪重負。醫療方為求自保，在患者能進行明確意思決定的場合，可能會放棄符合醫學判斷的治療方案。即便會造成患者一定的傷害，醫療方仍然可以患者的意思為由免于責任承擔。例如，日本最高裁判所2002年2月29日關于“‘耶和華證人’患者拒絕輸血案”的判決中，認為即便關系到生命喪失，醫師的裁量權也不能夠絕對代替患者的意思決定權?；颊哂小敖^對不輸血”的明確意思，醫師在實行有輸血可能的手術前應向患者說明該可能，由患者自行選擇是否接受治療。同時，日本最高裁判所也認為醫師具有承諾與否的權利，在治療方針與患者意思沖突時，醫師說明該情形后，最終決定權在于患者。[13]既然如此，醫院在對待“耶和華證人”的患者大可采取提供通常需輸血的治療方案，導致患者拒絕的做法;或是直接拒絕患者，勸其另尋醫院，以避免可能產生的賠償責任。實際上，醫療方也是這么做的。[14]一旦所有的醫療機構都采取以上的策略，患者將無法得到救助。因此，課以醫師嚴格的說明義務可能導致醫師在職業立場上的退縮。
同時，強調患者的自己決定可能會導致患者自己責任領域的擴大。醫療合同的締結及內容最終由患者意思決定，只要患者的意思決定過程沒有受到扭曲，合同履行的后果就由患者個人承擔。但患者處于對醫師“單方透明”的市場環境中，缺乏專業知識，僅僅依靠醫師提供的醫學情報能否做出適當的判斷將存在疑問。即使按照“具體患者標準說”[15]的立場來認定醫師的說明義務，該患者仍然有可能因為自身知識背景、情緒等因素的影響而難以形成妥當的判斷;況且，讓醫師滿足每個患者的個別期待顯然是不現實的。如此情形，患者要對關系自身健康乃至生命的治療方案做出決斷，乃是“不能承受之重”，其責任領域超越了自身的能力范圍。
【關鍵詞】醫療并發癥；醫療意外；醫療事故；鑒定
【中圖分類號】d919．4
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)04—0258—02
醫療并發癥和醫療意外是臨床較為常見的，歷
來也是醫療事故鑒定中爭議較大的，《醫療事故處理
條例》(下稱《條例》)施行后，對發生醫療并發癥或醫
療意外，該不該定醫療事故，仍有較明顯的不同看
法。
一
、《條例》中對醫療并發癥及醫療意外的規定
《條例》第33條第2項規定，在醫療過程中由于
患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外
的。不屬于醫療事故。這是《條例》對醫療意外較為明
確的規定。對于醫療并發癥，1987年的《醫療事故處
理辦法》第3條明確規定，在診療過程中發生難以避
免的并發癥的情形不屬于醫療事故，本次《條例》中
雖然沒有并發癥的直接表述，但《條例》第33條第3
項規定。在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料
或者不能防范的不良后果的不屬于醫療事故，這實
際就是并發癥的規定。由此可以看出，《條例》對醫療
并發癥及醫療意外均規定不構成醫療事故。
二、認定醫療事故應具備的條件
《條例》第2條規定，醫療事故是指醫療機構及
醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行
政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成
患者人身損害的事故。據此有人認為構成醫療事故
必須具備4個條件：(1)醫療行為有違法性；(2)醫療
行為存在過失；(3)患者有人身損害不良后果；(4)患
者的不良后果與醫療過失行為有因果關系。[1】筆者
贊同侵權行為構成要件的三因素說，即(1)醫療行為
是否存在過失；(2)患者有無人身損害后果；(3)患者
的損害后果與醫療過失行為有無因果關系。因為醫
療行為違法性與過失都屬于主觀方面，且醫療行為
違法性是認定醫療過失的依據，屬于同一層意思，后
兩點屬于相對獨立的兩個客觀條件。所以醫療事故
鑒定中必須緊扣上述3個要點。
三、醫療并發癥及醫療意外在醫療事故鑒定中
的處理
(一)醫療并發癥及醫療意外的相關問題及認定
關于并發癥的準確概念目前尚無明確規定。有
人認為，并發癥是指在診療護理過程中，病員發生了
現代醫學科學技術能夠預見但卻難以避免和防范的
不良后果。[2】發生并發癥的原因也是多種多樣，有的
是因疾病本身的病理生理過程所導致。有的是因診
斷治療方法所引起，而有的并發癥是可以通過慎重
選擇個性化的治療方法得以避免，或在發生后采取
措施治療避免了造成嚴重后果。[3j雖然醫療意外的
概念比較明確，但在醫療意外的發生及發生后處理
上也存在與并發癥同樣的問題。因此。有人甚至認為
由于醫務人員在診療養過程中未盡到應盡的注意，
來阻止某些不良反應的發生，而發生的臨床教科書
認為的并發癥不能認定為并發癥，對因為與濫用催
產素有關的羊水栓塞也不能認定為醫療意外。嗍
=-)醫療并發癥及醫療意外的處理
根據上面的討論不難看出，醫療并發癥或醫療
意外與醫療本身并不是完全沒有關系，醫療并發癥
具有相對可預見性、不確定性和相對可避免性，引申
出臨床發生并發癥是否屬于醫療事故以及醫務人員
是否承擔責任的問題。阿所以我們對涉及醫療并發
癥或醫療意外的醫療事故鑒定時，不能簡單根據《條
[作者簡介]徐紅平(1969一)，男，江蘇海安人，醫學本科及法律本科，學士，副主任法醫師，主要從事法醫臨床檢驗、審查。
t l：+86—513—85116351，e-mail：xuhpnt@126．com
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第4期)
例》第33條鑒定為不構成醫療事故，而要從認定醫
療事故的3個要件出發，即醫療行為有無醫療過失，
有無人身損害后果的發生。醫療過失與損害后果之
間有無因果關系來判定。尤其在醫療行為有無過失
的認定中要從以下幾個方面來分析：(1)醫務人員是
否已經預見可能發生的并發癥并將其告之患者；(2)
并發癥或意外的發生是否有醫療因素的參與，即本
來可以避免的并發癥或不發生的意外由于沒有采取
相應的措施或治療措施選擇不當而發生；(3)并發癥
或意外發生后有無采取切實有效的搶救措施以防止
后果的加重。如果做到了上述的[:請記住我站域名/]幾個方面。則醫療部
位沒有醫療過失，如果沒有盡到上述的義務。則存在
醫療過失。比如，某女在鄉衛生院臨產，產后l2個小
時出現腹痛，血壓下降。醫院除了加快補液及使用升
壓藥外，沒有特別處理；(4)個小時后才轉院，最終搶
救無效而死亡，經尸檢確診為產后腹部卒中致失血
性休克死亡。另一例，某男因發熱使用氨芐青霉素后
出現全身皮疹等過敏表現。醫院隨即停用氨芐青霉
素并給予甲基強的松龍等抗過敏治療，皮疹漸退，同
時出現皮膚剝脫，但在皮疹剛消退即停藥觀察。停藥
后不久即出現黃疸等肝功能損害。最后死亡。經尸檢
及會診認為系氨芐青霉素遲發性過敏，抗過敏藥停
藥不當導致以肝損害為主的多器官損害而死亡。這兩
例中。產后腹部卒中及氨芐青霉素遲發性過敏本身均
是醫療意外，但是第1例在血壓持續極低的情況下，
沒有及時采取有效的措施而導致患者死亡。第2例由
于不恰當的停止抗過敏藥引起重型過敏反應停藥反
跳而死亡。所以這兩例最終都認定為醫療事故。
四、醫療事故鑒定中應明確的幾個認識問題
在醫療事故鑒定中。對醫療過失、人身損害結
果、因果關系的認識上要進一步明確。這對于涉及醫
療并發癥或醫療意外的醫療事故鑒定尤其重要。
(一)醫療過失的認定
由于過錯的概念上有主觀說與客觀說之分。所
以在對醫療過失認定上必然會存在差異。筆者贊同
客觀說。即應當用一個客觀行為標準來衡量行為人
的行為。進而確定行為人是否具有過錯。這個客觀行
為標準就是抽象第三人的標準。即用一個正常的、合
理的第三人標準來衡量行為人的行為。iq在醫療事
故鑒定中。就是用該級醫院應該具備的醫療水平和
醫療規范來進行評估和衡量，不能用上級醫院醫生
的水平來要求下級醫院的醫生。比如產后腹部卒中
1例中。出現問題后如果及早剖腹探查可能問題馬
上解決。但我們不能要求鄉醫院進行剖腹探查，該例
· 259 ·
醫院的過失是沒有及早轉院或請上級醫生會診。
(二)損害結果的認定
首先對結果性質認定上．這種后果不是指治療
后果 。而是指醫療引起的損害后果，鑒定中常有人將
一般醫療后果等同于損害后果。其次對醫療事故鑒
定中人身損害范圍的認定上，損害結果應該包括死
亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復機會
四種外．還應包括由于醫務人員的醫療過失行為致
使病人原有疾病加重或病程延長。[71在涉及醫療并
發癥或醫療意外的鑒定中。對于死亡、殘疾屬于損害
結果的認識差異不是很大。但對于喪失生存機會、喪
失康復機會、使病人原有疾病加重或病程延長算不
算損害后果看法常有出入。所以要統一對損害結果
的認識。
r．)因果關系的認定
醫療事故鑒定中。臨床醫生常常認為只有行為
人的行為與損害結果之間存在內在的、本質的、必然
的聯系時才能定為醫療事故。這實際上是受必然因
果關系理論的影響。這種理論縮小了責任的客觀基
礎和范圍。這種觀點受到許多學者的批評。同這也是
導致一些有偶然因果關系的醫療糾紛鑒定沒有定為
醫療事故的一個很重要的原因。產后腹部卒中l例
就是初次醫療事故鑒定為醫療并發癥。不屬于醫療
事故，再次鑒定認為是一級甲等醫療事故。所以我們
在分析因果關系時。既要從客觀性來分析。也要從相
對性來分析。對偶然因果關系不能排除。這也是醫療
事故責任分級的理論論據。這樣對于一些被鑒定為
醫療事故。醫方負輕微責任就可以理解了。
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