發(fā)布時間：2023-03-23 15:16:44
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領(lǐng)域的橋梁，我們?yōu)槟x了8篇的醫(yī)療保障論文樣本，期待這些樣本能夠?yàn)槟峁┴S富的參考和啟發(fā)，請盡情閱讀。
20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對民眾日益面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，借鑒19世紀(jì)末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯?？偨y(tǒng)簽署的《社會保障法》。該法案共計(jì)10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作?？墒?，當(dāng)時的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個保障制度之外?！岸?zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國會提出一項(xiàng)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)立法的咨文。杜魯門認(rèn)為，美國醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個人醫(yī)療費(fèi)用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應(yīng)當(dāng)爭取建立全國醫(yī)療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。
艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對建立全民醫(yī)療保障制度，認(rèn)為那是“社會主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅(jiān)持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)，使他們在自身無法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當(dāng)選總統(tǒng)后美國醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國會提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問題的多項(xiàng)特別咨文，指出美國醫(yī)療保障制度的目標(biāo)就是要建立一種“社會保險(xiǎn)制度下的健康保險(xiǎn)計(jì)劃”。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫(yī)療保險(xiǎn)種類不斷增多、保險(xiǎn)對象不斷擴(kuò)大、保險(xiǎn)待遇不斷提高以及保險(xiǎn)法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。
總體上看，美國醫(yī)療保障制度實(shí)行私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法。私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為美國整個醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，它由企業(yè)與職工共同出資組成，向醫(yī)療保險(xiǎn)公司集體購買，政府免征醫(yī)療保險(xiǎn)金所得稅以及社會保險(xiǎn)稅。而社會醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費(fèi)用基本上由財(cái)政承擔(dān)。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，整個美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負(fù)擔(dān)。
事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱耍?0世紀(jì)70年代起，美國醫(yī)療費(fèi)用上漲問題已經(jīng)日益凸顯出來，1973年美國衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算占整個預(yù)算第一位，1975年衛(wèi)生費(fèi)用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國醫(yī)療費(fèi)用年均增長10.2%，而其他消費(fèi)指數(shù)僅上升7.7%?！睘榇?，在逐步提高醫(yī)療服務(wù)水平基礎(chǔ)上如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過快上漲就成了時代性難題。由于包括醫(yī)療在內(nèi)的整個社會保障所具有的剛性性質(zhì)，卡特總統(tǒng)當(dāng)時提出的控制醫(yī)療費(fèi)用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫(yī)療保險(xiǎn)修正案》，規(guī)定凡住院者每次需自負(fù)180美元，60天后自負(fù)額減少到45美元，其目的就是為了適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開支。
20世紀(jì)80年代，里根總統(tǒng)在位期間繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策，認(rèn)為更多的醫(yī)療健康費(fèi)用投入并不一定給民眾帶來更好的衛(wèi)生健康服務(wù)，正是這種醫(yī)療保障領(lǐng)域“無為而治”的思想使得聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出持續(xù)有增無減。按照世界銀行的統(tǒng)計(jì)，美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占聯(lián)邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達(dá)到13.5%?！边@種醫(yī)療費(fèi)用的增加必然會增加雇主及政府的負(fù)擔(dān)，從而直接增加民眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終使得很多人游離于醫(yī)療保險(xiǎn)之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國總?cè)丝诘?4.6%左右。
當(dāng)然，聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)的“不作為”政策理念并不等于各個地方以及其他團(tuán)體忽視醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，它們結(jié)合自身實(shí)際進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實(shí)行了由耶魯大學(xué)研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時間等制定出各種病例醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，參加保險(xiǎn)的患者一般自費(fèi)20%，其余80%由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，當(dāng)然作為回報(bào)，患者交納比較低的保險(xiǎn)費(fèi)。
二、美國醫(yī)療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革
如前所述，以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的美國醫(yī)療保障制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實(shí)際上成了最終的“付費(fèi)人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任。因此，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在長期的實(shí)施過程中必然會存在著醫(yī)療費(fèi)用上漲以及醫(yī)療服務(wù)濫用等問題，從而制約著美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。
第一，美國醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”制度導(dǎo)致美國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。眾所周知，醫(yī)療市場是一個非常特殊的市場，醫(yī)患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態(tài)之中，醫(yī)院及醫(yī)生如果想多收費(fèi)用，就很容易利用這個原理實(shí)現(xiàn)自身的目的，這是包括美國在內(nèi)的所有國家都面臨的現(xiàn)實(shí)問題。就美國而言，由于美國實(shí)行的是“第三方付費(fèi)”制度，醫(yī)院及醫(yī)生很清楚患者自己不需要支付醫(yī)療費(fèi)用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)院，傾向于選擇知名的醫(yī)生，由于不是患者本人自己直接付費(fèi)，這種情況往往就會轉(zhuǎn)化為患者的理性行動，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險(xiǎn)費(fèi))這樣看來，似乎直接付費(fèi)的企業(yè)尤其是保險(xiǎn)公司最為反對這種制度，最有動力采取措施制約醫(yī)患雙方的理性行動了。然而，事實(shí)上不是如此!因?yàn)閷τ诒ｋU(xiǎn)公司而言，醫(yī)療費(fèi)用的增長可以通過增加保險(xiǎn)費(fèi)的方法得以彌補(bǔ)，對于公司企業(yè)來說，由于政府規(guī)定公司企業(yè)用于其雇員醫(yī)療保險(xiǎn)支出的資金免交所得稅以及社會保險(xiǎn)稅，公司企業(yè)實(shí)際上交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業(yè)的民眾而言，適當(dāng)提高個人交費(fèi)比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)公司以及公司企業(yè)各得其所、各取所需，結(jié)果只能導(dǎo)致民眾醫(yī)療費(fèi)用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負(fù)擔(dān)的增加，給國家財(cái)政背上沉重的負(fù)擔(dān)。世界銀行為此曾這樣評價(jià)道：美國“某些類型的保險(xiǎn)計(jì)劃看來是造成醫(yī)療費(fèi)用上升的原因；第三方保險(xiǎn)尤其如此”。
第二，醫(yī)療服務(wù)的濫用加劇了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長，增加了政府以及納稅人的負(fù)擔(dān)，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫(yī)學(xué)會發(fā)起的調(diào)查表明，“大約有40%的醫(yī)生承認(rèn)，他們所開出的不恰當(dāng)處方可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫(yī)療費(fèi)上升50%左右。”據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價(jià)格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫(yī)治好疾病”心理，患者也就內(nèi)在地認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的適度濫用，而“第三方付費(fèi)”制度無疑又強(qiáng)化了這種認(rèn)同。從實(shí)際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來美國醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2.9%左右。1992年美國醫(yī)療費(fèi)用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達(dá)GNP的15%。人均醫(yī)療費(fèi)方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個人實(shí)際收入的17%。2002年美國人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一。田根據(jù)美國國會推算，照此下去，僅醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)，21世紀(jì)前葉就將達(dá)GNP的30%之多。
第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實(shí)行各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，民眾和公司企業(yè)交納保險(xiǎn)金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫(yī)療保險(xiǎn)給予關(guān)懷或援助，以此來試圖擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱耍瑩碛兴饺撕蜕鐣t(yī)療保險(xiǎn)的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右?？墒?，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而引起這部分群體的嚴(yán)重不滿。同時，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度占據(jù)主導(dǎo)地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)偏低、享受標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，無法解決困難群體的醫(yī)療救助問題。此外，即便參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也常常難以應(yīng)付日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)蘭德公司的一項(xiàng)調(diào)查，美國20%的家庭付不起醫(yī)療費(fèi)，其中3／4竟是投保者。
美國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在著城鄉(xiāng)差別。盡管美國政府為了鼓勵醫(yī)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)為鄉(xiāng)村民眾提高醫(yī)療服務(wù)，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)工作一段時間以后可以免除上學(xué)期間的學(xué)費(fèi)等。但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別仍然普遍存在，生活在邊遠(yuǎn)地區(qū)的民眾不僅無法享受精湛的醫(yī)療水平以及良好的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)，而且他們中很少有人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
另外，美國醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著階層差別。15%的私人醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)明顯好于35%的公立醫(yī)院，它們?yōu)橛绣X人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)社會效益顯著，而公立醫(yī)院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費(fèi)的、相對低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫(yī)院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，仍然保持著較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有這些，導(dǎo)致民眾對醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀(jì)90年代以來美國政府深化了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。
克林頓入主白宮以后，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面面臨著兩個非常棘手的問題。一是控制持續(xù)上漲的高額醫(yī)療費(fèi)用支出問題。1992年美國年醫(yī)療費(fèi)用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個人平均醫(yī)療費(fèi)用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率問題。與醫(yī)療費(fèi)用支出列各發(fā)達(dá)國家第一相比，美國并沒有能夠?qū)嵭腥襻t(yī)療保險(xiǎn)，而英國、原西德以及加拿大、日本等發(fā)達(dá)國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫(yī)療保險(xiǎn)?？肆诸D擔(dān)任總統(tǒng)初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫(yī)療保障。
為此，克林頓上臺后，于當(dāng)年的11月份向美國國會提交了長達(dá)1300頁的《健康照顧改革法案》，強(qiáng)調(diào)“要以能控制費(fèi)用上漲和促進(jìn)可靠的健康保險(xiǎn)實(shí)踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個人和家庭的安全，保護(hù)所有美國人的健康權(quán)。”首先，要求雇主必須承擔(dān)雇員80%的醫(yī)療保險(xiǎn)金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場機(jī)制，促使商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的競爭，以此來降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。再次，實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員精簡政策，將節(jié)省下的費(fèi)用投入到衛(wèi)生事業(yè)中。最后，設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，爭取到1998年讓每個美國人享受永久的醫(yī)療保險(xiǎn)等。但是，當(dāng)時他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫(yī)療改革方案的修正案。修正案強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，到1998年的目標(biāo)不是100%而是95%，不強(qiáng)求雇主必須承擔(dān)雇員80%的保險(xiǎn)金，并且要給予小公司更多的優(yōu)惠等。
克林頓之后，布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國情咨文中。2003年1月29日，布什在國會發(fā)表國情咨文，提出要在未來10年內(nèi)增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險(xiǎn)，自主選擇醫(yī)生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護(hù)律師和保健組織靠邊站，讓醫(yī)生、護(hù)士和患者重新負(fù)責(zé)美國的藥品”。
2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫(yī)療保健成本，擴(kuò)大醫(yī)療福利受益面”，“通過實(shí)行稅收優(yōu)惠和建立私營企業(yè)健康保險(xiǎn)體系來降低美國人的健康保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。”2005年，布什再次發(fā)表國情咨文，把醫(yī)療保障作為整個社會福利制度一個有機(jī)組成部分加以關(guān)注，布什特別指出美國現(xiàn)行的社會福利制度有可能走向“破產(chǎn)”，必須進(jìn)行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險(xiǎn)，將社會保險(xiǎn)開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉(zhuǎn)入特設(shè)的個人賬戶進(jìn)行投資，以減輕社會保障支出負(fù)擔(dān)”等，布什政府的改革目前還在努力進(jìn)行之中。
三、美國醫(yī)療保障制度改革的啟示
回顧美國醫(yī)療保險(xiǎn)幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點(diǎn)有益的啟示，以便更好地服務(wù)于當(dāng)前中國正在進(jìn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革。
第一，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個醫(yī)療保障制度涉及到千家萬戶，關(guān)乎到每個民眾的健康問題。因此，任何關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，從而使醫(yī)療保障有法可依、有法必依，使醫(yī)療保障成為國家意志的一部分。就實(shí)際情況來看，美國不僅制定了整個人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫(yī)療保障制度的準(zhǔn)繩。也正是注重法制建設(shè)、堅(jiān)持依法行政這樣一個傳統(tǒng)，美國自羅斯福、杜魯門一直到現(xiàn)在的克林頓以及布什總統(tǒng)對醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。另外，從整個國外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來說，各個國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進(jìn)行改革，這對于建立健全中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具有重要借鑒價(jià)值。
第二，降低醫(yī)療費(fèi)用支出、減少政府財(cái)政壓力是包括美國在內(nèi)的各個國家普遍面臨的現(xiàn)實(shí)問題，也是西方各個國家近年來進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。就美國而言，事實(shí)上，自20世紀(jì)70年代“石油危機(jī)”所導(dǎo)致的“經(jīng)濟(jì)滯脹”以后，這個問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進(jìn)行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫(yī)療費(fèi)用支出仍然高居西方發(fā)達(dá)國家之首。醫(yī)療費(fèi)用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫(yī)療保障本身所特有的剛性性質(zhì)內(nèi)在地決定了降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的困難性，同時，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲；從個性方面來說，就是由于美國沒有能夠?qū)Α暗谌礁顿M(fèi)”制度下的各個行為主體進(jìn)行有效地規(guī)范、制約與管理，加劇了醫(yī)療費(fèi)用支出的上漲、醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫(yī)療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一定要與中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，制定合理而可持續(xù)的給付標(biāo)準(zhǔn)。我們一定要充分意識到醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的不科學(xué)、給付標(biāo)準(zhǔn)的不合理尤其是監(jiān)管的不嚴(yán)格將有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出呈兩位數(shù)的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。
第三，堅(jiān)持效率的同時一定要注重公平，這是美國醫(yī)療保障制度給我們提供的另一個重要啟示。堅(jiān)持醫(yī)療保障制度的效率性，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用是美國醫(yī)療保障制度改革的一條道路，同時，注重醫(yī)療保障公平性、擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面是美國醫(yī)療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，也正因?yàn)槿绱?，使得美國衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性列為全球191個國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平也就成為美國在野黨攻擊執(zhí)政黨的一個“靶子”，成了美國政治選舉的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關(guān)社會階層的嚴(yán)重不滿，成為美國社會不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機(jī)。當(dāng)前，中國正面臨著深刻的經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的調(diào)整加劇了社會群體的分化，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性成為中國經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實(shí)解決中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題，抵御他們面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會公正，真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會的和諧發(fā)展。
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一、國外對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障制度的研究回顧
西方經(jīng)濟(jì)思想史有關(guān)社會保障的論述，可以發(fā)現(xiàn)第二次世界大戰(zhàn)之前，西方經(jīng)濟(jì)研究很少論及農(nóng)民社會保障，提及的社會保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等內(nèi)容都是針對產(chǎn)業(yè)工人而言的，其論述的經(jīng)濟(jì)增長其實(shí)也是指工業(yè)驅(qū)動的經(jīng)濟(jì)增長，其原因是：第一，工業(yè)能夠更大范圍內(nèi)容納社會分工，是當(dāng)時經(jīng)濟(jì)增長的主要動力源泉，也是理論關(guān)注的焦點(diǎn)和重點(diǎn);第二，工人較農(nóng)民承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更大，工人作為一個階級，在社會上的“聲音”更大;第三，當(dāng)時農(nóng)民的數(shù)量還較為龐大，工業(yè)所占的比重比較低，還不具有反哺農(nóng)業(yè)的能力。但是第二次世界大戰(zhàn)之后，西方工業(yè)國家的農(nóng)民數(shù)量已經(jīng)減少，工業(yè)具備了反哺農(nóng)業(yè)的能力，福利主義盛行一時，“福利國家”開始出現(xiàn)，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)開始探討如何把農(nóng)民納入統(tǒng)一社會保障體系，建立城鄉(xiāng)一體化、能夠覆蓋整個國家的社會保障制度。醫(yī)療保障制度在西方國家也是從工業(yè)擴(kuò)展到農(nóng)業(yè)、從城市延展到農(nóng)村，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度、具備了一定社會經(jīng)濟(jì)條件后的必然產(chǎn)物，但是由于國外鮮有城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)嚴(yán)重對立的現(xiàn)象，且多從制度的頂層設(shè)計(jì)上就已將農(nóng)民納入全民醫(yī)療保健中，因此較難找到西方學(xué)界專門研究統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的相關(guān)文獻(xiàn)，這也從另一個側(cè)面說明了我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的迫切性和重要性。
二、國內(nèi)對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究的現(xiàn)狀
縱觀當(dāng)前學(xué)術(shù)界對我國醫(yī)療保障制度的研究，可以發(fā)現(xiàn)其逐步從對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)制度的獨(dú)立研究，向城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌研究轉(zhuǎn)變。
(一）我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問題
朱俊生（2009）將其概括為“醫(yī)保孤島現(xiàn)象”，即三項(xiàng)醫(yī)療保障制度間的相互割裂，表現(xiàn)在城鄉(xiāng)戶籍制度的身份界限、業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結(jié)為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的多元分割和碎片化現(xiàn)象，包括戶籍標(biāo)準(zhǔn)上有農(nóng)業(yè)人口和非農(nóng)業(yè)人口之分、就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上有從業(yè)者與居民之分、行業(yè)部門標(biāo)準(zhǔn)上有公職人員和普通勞動者之分;并體現(xiàn)在制度定位上的城鄉(xiāng)二元和人群分立、制度設(shè)計(jì)上的就業(yè)關(guān)聯(lián)和待遇懸殊、制度運(yùn)行上的業(yè)務(wù)競爭和服務(wù)相似、制度治理上的多頭管理和統(tǒng)籌分割以及制度績效上的功能互補(bǔ)和效應(yīng)趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問題進(jìn)行了梳理和分析。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入、醫(yī)療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問題為制度分割導(dǎo)致社會互濟(jì)程度降低和兩條線管理造成資源的浪費(fèi)。對于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度目前存在的主要問題，學(xué)界觀點(diǎn)較為一致，盡管論述的脈絡(luò)不盡相同，但提煉出的問題確實(shí)都毋庸置疑。
（二）我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性分析
王保真、徐寧和孫菊（2009）認(rèn)為：醫(yī)療保障是社會保障體系中的重點(diǎn)和難點(diǎn),在制度設(shè)計(jì)和具體管理服務(wù)等方面都十分復(fù)雜，隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)的逐步擴(kuò)大和新農(nóng)合的全面推進(jìn),有必要對現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)保體系進(jìn)行系統(tǒng)評估和研究；人口結(jié)構(gòu)的快速變化，使得參保人員的身份經(jīng)常在城鎮(zhèn)職工、居民與農(nóng)村居民之間發(fā)生轉(zhuǎn)換,但醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)和跨制度之間的轉(zhuǎn)移與銜接困難諸多,成為制約勞動力流動的瓶頸之一，有必要從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養(yǎng)老人員逐步增多,三項(xiàng)制度在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來江蘇、廣東、浙江等沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份在建立城鄉(xiāng)一體、多層次的醫(yī)保體系方面已取得了明顯進(jìn)展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認(rèn)為這是對“工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村”方針的響應(yīng)，也是正確處理城鄉(xiāng)發(fā)展關(guān)系下公共選擇的結(jié)果，還是節(jié)省管理成本、促進(jìn)資本市場整合發(fā)展的經(jīng)濟(jì)要求。于建華（2011）探析了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發(fā)揮財(cái)政收入分配職能的制度要求，提高醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率的有效手段，提高勞動力市場資源配置效率的外在需求，增強(qiáng)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力的內(nèi)在需要，醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展的本質(zhì)要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場的必要環(huán)節(jié)和有效拉動內(nèi)需的重要手段。
（三）我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析
郭淑華（2011）認(rèn)為我國不論是從經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、政策基礎(chǔ)，還是實(shí)踐基礎(chǔ)方面，都具備了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認(rèn)為：首先我國完全有財(cái)力建立城鄉(xiāng)一體化的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；其次，人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部于2009年12月31日聯(lián)合下發(fā)的《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，自2010年7月1日起，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員在流動就業(yè)時，能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順暢接續(xù)，這樣又從政策層面上消除了基本醫(yī)療保障異地轉(zhuǎn)接以及城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)續(xù)的制度障礙，推動醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利展開；最后，民眾對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)可是基礎(chǔ)，目前，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到居民的一定認(rèn)可，并希望更公平地參加和享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度。關(guān)于我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析，發(fā)現(xiàn)多是在宏觀視域下進(jìn)行的大背景環(huán)境分析，如政府有財(cái)力且出臺了相關(guān)政策、民眾支持擁護(hù)以及個別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細(xì)化分析。
（四）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的路徑探索
劉建新、劉彥超（2007）提出管理機(jī)構(gòu)一體化、醫(yī)療資源一體化和保障資金一體化的三個一體化，一體化的路線可按管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療資源和醫(yī)療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區(qū)實(shí)現(xiàn)分區(qū)域一體化。侯明喜（2008）總結(jié)重慶市的初步實(shí)踐，得出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度要做到健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高制度活力與張力，提高統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移續(xù)接辦法，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公共契約模式，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障體制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制、藥品監(jiān)督管理體制改革，加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生的資金投入，縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障水平差距。朱俊生（2009）將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度按目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的時間標(biāo)準(zhǔn)分為：短期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，重點(diǎn)是針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度；中期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度的整合與銜接，重點(diǎn)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌；長期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)制度的轉(zhuǎn)型發(fā)展。其中，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的方面，根本的出路是降低繳費(fèi)型醫(yī)療保障制度門檻，保證底線公平，同時還要建立普惠式非繳費(fèi)型醫(yī)保制度并完善醫(yī)療救助制度以發(fā)揮最后安全網(wǎng)的功能和作用。之所以選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合二者的率先并軌，是因?yàn)椋旱谝唬呋I資水平接近；第二，新農(nóng)合為縣級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為地市級統(tǒng)籌，二者的統(tǒng)籌層次也較為接近；第三，這兩項(xiàng)制度的并軌適應(yīng)了戶籍制度變革的未來發(fā)展趨勢，有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務(wù)及環(huán)境等五個環(huán)節(jié)論述了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)現(xiàn)路徑。如在籌資環(huán)節(jié)上，我國東部地區(qū)可試行三項(xiàng)并軌，中部地區(qū)可先將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)保先行并軌，西部地區(qū)可先將管理體制統(tǒng)一，使三項(xiàng)制度納入一個體系，分層運(yùn)行；在管理環(huán)節(jié)上，做到信息網(wǎng)絡(luò)的平臺化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區(qū)的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)不再成為問題；在支付環(huán)節(jié)上，通過合理的機(jī)制設(shè)計(jì)，首先在大病統(tǒng)籌上實(shí)現(xiàn)銜接整合,然后逐步向門診統(tǒng)籌延伸；通過補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的調(diào)整和轉(zhuǎn)變,使三項(xiàng)制度的預(yù)防保健功能得以進(jìn)一步加強(qiáng),實(shí)現(xiàn)基金整合的制度訴求；在服務(wù)環(huán)節(jié)上，逐步統(tǒng)一的三項(xiàng)制度的目錄體系，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)起城鄉(xiāng)居民健康的“守門人”職責(zé)，實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院”以及社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的制度愿景；在環(huán)境環(huán)節(jié)上，及時跟進(jìn)配套措施，營造良好的制度實(shí)施環(huán)境。張翠娥、楊政怡（2013）認(rèn)為應(yīng)分“四步走”實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的目標(biāo)：第一步，統(tǒng)籌制度運(yùn)行模式；第二步，將新農(nóng)合與居民醫(yī)保并軌為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第三步，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)保并軌整合為國民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第四步，推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時輔之以以財(cái)政、管理、人力資源和技術(shù)的保障。
（五）國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)
經(jīng)驗(yàn)的價(jià)值在于其來源于實(shí)踐，因而可以推廣以指導(dǎo)新的實(shí)踐，為實(shí)踐服務(wù)。通過分析比較各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。
1.對國外城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)模式的借鑒研究。張?jiān)偕龋?009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障制度后認(rèn)為:城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與各國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)；政府在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中承擔(dān)的責(zé)任應(yīng)與其制度理念相融和；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的來源及支付范圍取決于各國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度建設(shè)與法律制度建設(shè)密切相關(guān)。因此,在我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，要使保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相互適應(yīng)，要明確政府職責(zé)，要建立城鄉(xiāng)一體化、保障有力的醫(yī)療保障體系，要完善醫(yī)療保障制度實(shí)施的法律保證。王德平（2011）通過對荷蘭全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和英國基于稅收的全民醫(yī)療保健制度的考察，提出要進(jìn)一步加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程，做到循序漸進(jìn)分步實(shí)施、加快資源整合和提高統(tǒng)籌層次。
2.國內(nèi)部分地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自主選擇新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉(xiāng)居民生活水平較好和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府進(jìn)行了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索和實(shí)踐。廣東省積極探索推進(jìn)以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和地級統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)統(tǒng)籌”制度，向醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發(fā)達(dá)地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發(fā)達(dá)地區(qū)的湛江等七個地級市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，第一步打破城鄉(xiāng)戶籍界限，整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，在上述地區(qū)建立統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保補(bǔ)助和待遇水平城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第二步打破有無職業(yè)的界限，進(jìn)一步整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保兩大體系，做到“制度、標(biāo)準(zhǔn)、管理和基金”等方面的“四統(tǒng)一”。（2）加大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)助相一致。（3）按需求設(shè)置檔次，適應(yīng)城市不同的需要。（4）整合管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理。成都市根據(jù)不同群體醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求，探索實(shí)施了七種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提出“不管你在哪里干、醫(yī)療保險(xiǎn)不間斷”。成都市的經(jīng)驗(yàn)可總結(jié)為一條正確的發(fā)展思路，五大難點(diǎn)的突破。一條正確的發(fā)展思路是，圍繞人人享有醫(yī)療保障做文章，著力突破現(xiàn)有體制機(jī)制的束縛，在制度構(gòu)架上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的統(tǒng)籌，在經(jīng)辦操作上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一致，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，在績效考核上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)同步的思路。五大難點(diǎn)的突破是，“破”身份界限，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保制度構(gòu)架；“破”資源分散，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作；“破”待遇差異，統(tǒng)一縮小和提高城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)；“破”既定體制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的設(shè)置；“破”分頭推進(jìn)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)?？冃Э己?。
三、簡評
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式
一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國目前進(jìn)入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價(jià)社會總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國實(shí)際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財(cái)政對“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當(dāng)工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會化反哺機(jī)制是對政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
一、城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及存在的問題
按照社會保障制度的設(shè)計(jì)架構(gòu)，弱勢群體可以從社會醫(yī)療保險(xiǎn)、最低生活保障和商業(yè)保險(xiǎn)等渠道獲得醫(yī)療保障，但由于制度設(shè)計(jì)的局限性及制度之間缺乏配套和銜接，以及經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向(主要指商業(yè)保險(xiǎn))的作用，最終使弱勢群體難以享受到真正的醫(yī)療保障。
(一)城鎮(zhèn)弱勢群體擁有社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不多
在城鎮(zhèn)弱勢群體中，僅有部分失業(yè)人員能領(lǐng)取少許失業(yè)保險(xiǎn)金，而較早退休的“體制內(nèi)”人員收入只能維持基本生活。上述兩類人員屬于參保范圍內(nèi)成員，大多數(shù)人曾經(jīng)有過社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，但由于種種原因，他們原來的單位不愿意或無力再為他們交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從而中斷了與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系。據(jù)全國總工會對121家破產(chǎn)企業(yè)的28.2萬名職工調(diào)查顯示，企業(yè)破產(chǎn)程序啟動后，有32%的職工領(lǐng)不到基本生活費(fèi)，并與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系中斷，基本醫(yī)療得不到保障。t}對于“體制外”的人員，由于沒有一個固定的單位來承擔(dān)大部分的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，加之個人收人有限，目前基本上屬于參保范圍外人員。進(jìn)城的農(nóng)民工雖然有工作，但大部分用人單位并沒有按照有關(guān)規(guī)定為他們辦理社會醫(yī)療保險(xiǎn)?？傊?，我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)雖然已有7600多萬人，但是其中的弱勢群體人數(shù)卻較少。據(jù)調(diào)查，在城鎮(zhèn)弱勢群體中，有近2/3的人沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)(62.7%)和大病統(tǒng)籌(66});在參加醫(yī)保和大病統(tǒng)籌的人群中，能按時足額報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的也不足20%(分別是18.4%和17.7%
同時，由于受籌資比例、資金平衡等條件的限制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)起付線(門檻費(fèi))偏高;而對于低收人的弱勢群體來說，單是起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用壓力就很大，甚至超過其月收人。因此，一旦患病，他們往往會因?yàn)闊o法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而放棄享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。
(二)城鎮(zhèn)弱勢群體獲得的其他醫(yī)療保障及醫(yī)療救助十分有限
雖然我國社會福利和救濟(jì)制度實(shí)施已久，但是由于社會福利津貼數(shù)量很少，各類社會福利設(shè)施及福利項(xiàng)目還不健全，社會服務(wù)收費(fèi)并不“福利”，加之社會救濟(jì)主要著眼于解決弱勢群體的溫飽，因此弱勢群體獲得的其他途徑的醫(yī)療保障和救助十分有限。據(jù)調(diào)查，目前城市居民最低生活保障主要解決的是貧困人口的最基本生活問題，簡單地說就是吃飯的錢，并不包括看病的錢，一旦生病，就只能用吃飯的錢來看病，結(jié)果是陷人更困難的境地。另外，就目前城鎮(zhèn)醫(yī)療救助來說，救助形式雖多種多樣，但各救助之間缺乏有機(jī)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一管理，致使效率不能達(dá)到最佳;救濟(jì)金額少、次數(shù)有限，而且大多數(shù)的醫(yī)療救助金的籌資渠道缺乏固定性，致使難以制定長效、可持續(xù)性的救助策略;此外，在救助范圍上也缺乏相應(yīng)的政策配套。
(三)城鎮(zhèn)弱勢群體對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可望而不可及
商業(yè)保險(xiǎn)原則上是任何風(fēng)險(xiǎn)都可保，但據(jù)一項(xiàng)居民調(diào)查顯示，目前我國城鎮(zhèn)居民已購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)約占其總?cè)藬?shù)的36.7%，社會弱勢群體幾乎無人擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。t}究其原因主要有以下幾個方面:第一，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)價(jià)格相對昂貴，弱勢群體難以負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若想獲得2萬元以上商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療保障，投保人平均需支付1200多元的保費(fèi)。第二，大多數(shù)針對個人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在核保程序上都很嚴(yán)格，那些老弱病殘的弱勢群體往往被拒之門外。第三，目前各家保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)多屬附加類險(xiǎn)種，主要是附加重大疾病保險(xiǎn)和住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)等，而對于普通百姓(包括弱勢群體)最為關(guān)注的日常門診醫(yī)療險(xiǎn)則涉及較少。綜上分析，弱勢群體往往被商業(yè)保險(xiǎn)拒之于門外。
二、建立健全城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療保障制度的思考
(一)建立健全弱勢群體的醫(yī)療保障制度和體系
近年來，不少地方在弱勢群體醫(yī)療保障方面做了大量的工作和努力，但是，全國沒有統(tǒng)一的弱勢群體醫(yī)療保障制度，弱勢群體醫(yī)療保障的開展都是單項(xiàng)推進(jìn)式，沒有針對不同成因的弱勢群體提出不同的解決方案。各地的做法都是一種局部的行為，有強(qiáng)烈的臨時性和救急性，難以從根本上解決問題。根據(jù)我國的國情和醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)，應(yīng)從全面建設(shè)和諧社會的高度考慮弱勢群體的醫(yī)療保障問題，盡快完善社會保險(xiǎn)的法律制度，增強(qiáng)對弱勢群體醫(yī)療保障的法律支撐力度，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主、以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為輔、以社會醫(yī)療救助為依托的多層次的醫(yī)療保障體系。間弱勢群體成因復(fù)雜，解決其醫(yī)療保障問題也應(yīng)該區(qū)別對待，要利用各種可行的方法解決弱勢群體醫(yī)療保障問題。針對困難企業(yè)不能按時繳納保險(xiǎn)費(fèi)而影響其職工享受醫(yī)療保障權(quán)利的情況，應(yīng)及時調(diào)整政策，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)低繳費(fèi)率或允許其緩繳部份保險(xiǎn)費(fèi);對失業(yè)人員、農(nóng)民工、殘疾人和孤寡老人等群體，應(yīng)采取社會福利和救助的方式給予幫助。
(二)運(yùn)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)，減少因病致貧現(xiàn)象
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不能直接解決已陷人貧困狀況的人群的問題(因?yàn)檫@類人往往不可能得到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))，但其可用于補(bǔ)助職工患重大疾病后醫(yī)療費(fèi)用開支超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額之后的部份，從而緩解個人自付醫(yī)療費(fèi)用的壓力，減少一般人群由于患大病或長期患病而陷人貧困的現(xiàn)象。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)完全實(shí)行權(quán)利與義務(wù)對等的原則，與社會醫(yī)療保險(xiǎn)具有不同的性質(zhì)。但是，這并不意味著其對于解決弱勢群體的醫(yī)療保障毫無作用。例如，可考慮由政府鼓勵和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦低繳費(fèi)、低保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，以解決部分弱勢群體醫(yī)療保險(xiǎn)問題。切
(三)拓寬籌資渠道，建立弱勢群體的醫(yī)療救助制度
針對不能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的弱勢群體的醫(yī)療問題，政府應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)療救助制度，該制度是以政府為主導(dǎo)、社會力量廣泛參與、通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的綜合援助行為，旨在恢復(fù)患者健康，維持其基本生活權(quán)利。弱勢群體的醫(yī)療救助應(yīng)暢通由政府財(cái)政、醫(yī)保基金、慈善機(jī)構(gòu)捐贈、福利彩票、社會捐助以及企業(yè)、個人等多方支持的籌資渠道(其中政府財(cái)政投入應(yīng)是主渠道);同時，政府應(yīng)加強(qiáng)組織和監(jiān)管，以切實(shí)解決弱勢群體的醫(yī)療保障問題。
(四)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，合理配置醫(yī)療資源，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決社會弱勢群體醫(yī)療保障的理想模式，也是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保障體制的發(fā)展方向。英國醫(yī)療費(fèi)用占GDP的7.6%，卻做到了全民免費(fèi)醫(yī)療;新加坡醫(yī)療費(fèi)用只用了GDP的3%，實(shí)現(xiàn)了全民健保;我國香港特別行政區(qū)醫(yī)療費(fèi)用占GDP的5%，全體市民看病都是免費(fèi)的。發(fā)達(dá)國家及地區(qū)醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)高覆蓋率的最重要原因是:85%的醫(yī)療服務(wù)需要都是在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到了滿足。然而，我國目前醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比例官方統(tǒng)計(jì)雖為5.7%，但覆蓋的人群僅占全國人口的巧%。根據(jù)我國醫(yī)療資源的分布，弱勢群體的醫(yī)療救治選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是最合理也是最實(shí)際的，但由于我國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投人不足，資源配置不合理，造成了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備條件差，服務(wù)水平低，缺乏高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人才，無法滿足人們對醫(yī)療服務(wù)的需求。0因此，應(yīng)通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，完善衛(wèi)生資源配置，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，以提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可獲性。
(五)加強(qiáng)職業(yè)教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)弱勢群體的“自我造血”能力
[論文摘要] 農(nóng)民工是當(dāng)代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題既是一個經(jīng)濟(jì)問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。
目前我國流動人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億，占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。
一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。
1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強(qiáng)流動性這個特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實(shí)施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險(xiǎn)，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底，江蘇省參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工估計(jì)為80萬，占總數(shù)的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)80.36萬人，參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保率為34%。因此，總體來看，該項(xiàng)政策不能算是成功的。
2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區(qū)、直轄市共有333個縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級試點(diǎn)地區(qū)湖北公安、省級試點(diǎn)地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_了有關(guān)新型合作醫(yī)療實(shí)施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報(bào)名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實(shí)際上根本沒有參加合作醫(yī)療。
二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因
盡管我國目前出臺了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實(shí)際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：
1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當(dāng)扶持，城市實(shí)行的是國家——單位負(fù)責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進(jìn)行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。
2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴(yán)重 我國的三醫(yī)問題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費(fèi)用增長過快；其三，醫(yī)院收費(fèi)高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價(jià)格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會產(chǎn)生直接影響。 轉(zhuǎn)貼于
3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國居民評價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上，在保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補(bǔ)貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在規(guī)則設(shè)計(jì)上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財(cái)富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。
4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費(fèi)用，對政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動性強(qiáng)，在異地生病得不到及時的回報(bào)，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個重要原因。
三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑
構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點(diǎn)，而且是維護(hù)社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會效率和社會公平的需要。它既是一個經(jīng)濟(jì)問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際需要與經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：
1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進(jìn)一步細(xì)化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來進(jìn)行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。總之，面對農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。
2.擴(kuò)大基金來源渠道，設(shè)立個人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運(yùn)行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運(yùn)行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財(cái)政支出也不現(xiàn)實(shí)，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個人資金為主、國家財(cái)政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對城市農(nóng)民工流動性強(qiáng)的特點(diǎn)，要實(shí)行社會保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財(cái)政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會慈善機(jī)構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。
3.加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè) 由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面也要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的，最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)執(zhí)法力度，將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，并針對目前農(nóng)民工流動性強(qiáng)、工資水平低等特點(diǎn)，制定規(guī)范、合理的社會保障法規(guī)，明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任，懲治那些消極對待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主，強(qiáng)制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門協(xié)同作業(yè)，確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開展。 轉(zhuǎn)貼于
關(guān)鍵詞：異地保障 對新生患兒和絕癥患者的保障 醫(yī)院服務(wù)體系 政府職責(zé)
中圖分類號：C93 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1008-925X(2012)O9-0086-01
一、我國醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施
（一）異地就醫(yī)保障困難
第一，異地就醫(yī)人員在就醫(yī)過程中需先墊付全額費(fèi)用，醫(yī)保制度并不能解決他們的燃眉之急，巨額的醫(yī)藥費(fèi)用仍然是他們的沉重負(fù)擔(dān)，甚至在花光費(fèi)用，無力繼續(xù)支付的情況下，不得不四處舉債。
第二，回到本地進(jìn)行審核報(bào)銷時，程序復(fù)雜且報(bào)銷周期長。從決定報(bào)銷的金額，到金額的正式發(fā)放，報(bào)銷人員都要經(jīng)歷很漫長的等待時間。
第三，報(bào)銷比例低且報(bào)銷范圍具有很大的伸縮性。由于在異地就醫(yī)的報(bào)銷部分及報(bào)銷比例方面沒有明確具體的規(guī)定，為了獲得更大程度的報(bào)銷，就會產(chǎn)生不少找人托關(guān)系以提高報(bào)銷費(fèi)用的情況，這為受理人員利用自身權(quán)限謀取私利創(chuàng)造了不少便利。
改革措施：
提高醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大具有醫(yī)療保障職能的醫(yī)院范圍。統(tǒng)籌層次主要是按照縣級、市級、省級的方式予以逐級式統(tǒng)籌。橫向上擴(kuò)大范圍，一方面可以防止壟斷，引入競爭機(jī)制，提高醫(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量。另一方面可以賦予人們更大的就醫(yī)選擇權(quán)。此外，在報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例方面要進(jìn)行明確細(xì)致的規(guī)定，鏟除腐敗的溫床，防止公職人員利用制度缺陷謀取私人利益。
（二）醫(yī)療保障制度的實(shí)際運(yùn)作情況參差不齊，不同地區(qū)的保障程度和保障范圍存在著很大的差距。
改革措施：
加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，加強(qiáng)地區(qū)間的轉(zhuǎn)移支付力度，加大對貧困地區(qū)的財(cái)政支持等措施來提高地區(qū)間醫(yī)療保障的公平性。另外要加強(qiáng)對地方政府政策執(zhí)行的監(jiān)督，促使醫(yī)療保障制度落到實(shí)處。
（三）雖然醫(yī)療保障在制度上幾乎把所有人都編排進(jìn)去了，但是在保障體系中農(nóng)民仍然處于相對弱勢的地位。
第一，農(nóng)民對新農(nóng)合的了解還只是處于相對概念化的階段，真正能很好地運(yùn)用新農(nóng)合來保障自己應(yīng)得利益的農(nóng)民并不多。
改革措施：
制定千條制度，一個都不執(zhí)行，或在執(zhí)行中大打折扣，還不如制定一條，落實(shí)一條。除了完善現(xiàn)有制度外，最根本最重要的是充分有效地發(fā)揮已有制度的作用。主要需要兩方面的努力：一方面，加強(qiáng)新農(nóng)合的宣傳。宣傳要層層下達(dá)，層層落實(shí)，要具體到村，具體到戶。使農(nóng)民明白新農(nóng)合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保。可以通過具體的以村小組或者村等集體為單位，明確具體的宣傳責(zé)任人，并建立相應(yīng)的宣傳責(zé)任追究制度，促使其將宣傳落到實(shí)處。另一方面，將新農(nóng)合的具體落實(shí)情況列入政績考核的范圍，使各級政府人員從思想上重視起來，從而加強(qiáng)制度執(zhí)行的效力。
第二，各級地方政府具體配套措施不完善，對于保障的具體細(xì)節(jié)缺乏明晰化的規(guī)定，對一些重大疾病存在突擊保障，之后便杳無音訊的情況。從長遠(yuǎn)來看，突擊保障并不能從根本上解決問題。因?yàn)檫@種方式只是對部分地區(qū)部分人的保障，并不能全面覆蓋，況且疾病是一個發(fā)展的過程，每時每刻都有受害者。
建立規(guī)范化、制度化的保障程序，使人們明白得了白內(nèi)障等疾病后，應(yīng)該怎么辦，而不是苦苦地等待政府的突擊。在具體的保障細(xì)節(jié)，如找哪家機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷及如何報(bào)銷等實(shí)際問題上都必須要具體化。
（四）對新生患兒及絕癥患者的保障是保障制度的一大漏洞
兒童是家庭的希望，是民族國家的未來。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子有先天疾病時，鑒于現(xiàn)實(shí)中的各種困難與考慮，有些父母就會產(chǎn)生丟棄孩子的念頭。造成丟棄新生患兒的根本原因在于國家缺乏相關(guān)的制度性保障或者保障力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，使人們在困難中看不到希望，找不到解決問題的方法。因此，國家急需出臺相關(guān)政策制度，切實(shí)保護(hù)新生兒的生命權(quán)。
改革措施：
第一，建立對新生患兒的疾病保障制度，明確制度運(yùn)行的機(jī)制。在制度中要具體規(guī)定患兒的哪類疾病是由政府統(tǒng)籌解決及解決方法，哪些疾病可以由社會公益組織解決及由什么公益組織解決。同時，政府要充分發(fā)揮優(yōu)勢地位，利用自身影響力，積極引導(dǎo)各種社會公益組織加強(qiáng)對這一領(lǐng)域的投入。
如基于切身經(jīng)歷，其中由王菲、李亞鵬倡導(dǎo)建立的嫣然天使基金會就是對唇腭裂兒童進(jìn)行救助的一個典型實(shí)例，這在喚醒人們對新生患兒重視的同時，也為政府如何為新生患兒家庭提供有效幫助提供了不少借鑒
第二，在實(shí)際運(yùn)行中，可以建立政府或相關(guān)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的直接銜接機(jī)制，為患兒家庭減少一些不必要的麻煩。
對絕癥患者的具體保障，是保障制度的另一真空地帶。如今，癌癥、白血病、艾滋病等絕癥正在全世界肆虐，貪婪地吞噬著無數(shù)人的生命，且這些疾病的蔓延速度疾快，年輕化傾向也日益明顯。由于這些疾病至今都沒有有效的醫(yī)治方法，如果花血本進(jìn)行治療，到頭來只能是人財(cái)兩空，丟給家人的只能是無盡的負(fù)擔(dān)。因此，很多人會放棄治療，默默地忍受著巨大的病痛折磨。對此，國家需要建立專項(xiàng)救助制度，設(shè)立專項(xiàng)資金，對他們進(jìn)行專門保障。同時可以給他們安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鳎ǜ綆Э梢詼p輕財(cái)政負(fù)擔(dān)），充分發(fā)揮他們的余熱，讓其能快樂地有價(jià)值地度過余下的生命時光。
二、醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時存在的問題及解決措施
第一，醫(yī)院的結(jié)構(gòu)建設(shè)及就醫(yī)的各種程序化流程都是以效益最大化為目標(biāo)設(shè)置的，這給病人帶來了諸多不便。因此，在流程安排上可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行窗口合并。能在一個窗口辦成的手續(xù)或取得的服務(wù)，盡量不讓病人跑好幾個窗口，將以醫(yī)院效益為目標(biāo)的工作流程變?yōu)橐圆∪死鏋橹行牡姆?wù)流程。
第二，醫(yī)院利用其主體優(yōu)勢地位，在可以用低價(jià)位的藥替代時，為了獲取更高的利益，仍然會給病人開高價(jià)位的藥。對此，除了通過制度改革、政府補(bǔ)貼等途徑改變醫(yī)院的資金來源方式外，更重要的是要轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營理念，促使其積極構(gòu)建以病人需求為核心的醫(yī)院價(jià)值文化。
《新聞周刊》5月24日
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幾十年來，技術(shù)不斷地讓手機(jī)、筆記本電腦、應(yīng)用程序等整個行業(yè)的產(chǎn)品變得越來越便宜，而醫(yī)療保健卻在另一個世界里頑固地徘徊，在這個世界里，科技讓一切變得更加昂貴和復(fù)雜?，F(xiàn)在，許多美國創(chuàng)業(yè)公司正在利用人工智能和海量的數(shù)據(jù)以及自動化的方法，有望在提高醫(yī)療效率的同時降低醫(yī)療成本。比如有些公司正在試圖利用人工智能實(shí)現(xiàn)一些醫(yī)生的工作自動化。IBM的沃森利用機(jī)器強(qiáng)大的計(jì)算能力來解決問題，目前正在成為世界上最好的診斷專家。它的軟件可以吸收所有可用的病人稻藎以及每年發(fā)表的成千上萬的醫(yī)學(xué)研究論文（遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了任何人的閱讀能力）。該系統(tǒng)甚至可以跟上新聞的步伐，例如，了解哪些地區(qū)會受到某種傳染性疾病的影響，這可能有助于診斷最近去過這些地區(qū)的人。
論文摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。
一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
(一)社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個原因。
總之，政府財(cái)政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費(fèi)用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
為了進(jìn)一步推動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍，對于社會保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個人所得稅等。
