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第1篇

關鍵詞：醫患關系;醫療衛生;衛生事業;啟示

中圖分類號：C913 文獻標志碼：A 文章編號：1001-862X（2015）02-0117-005

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*基金項目：國家社科基金“公立醫院醫患關系風險預警機制及應對體系研究”（14BGL141）;安徽省教育廳人文社科重大項目“公立醫院醫患關系風險管理（ERM）體系建構研究”（SK2013ZD04）

作者簡介：何成森（1962-），安徽懷寧人，安徽醫科大學教授，碩士生導師，主要研究方向：心理衛生與公共衛生管理。

醫患關系是醫療實踐的核心要素，當前醫患之間缺乏信任和理解，醫患糾紛頻發乃至傷醫命案發生，不利于社會進步及衛生事業改革發展。本文從醫患關系的歷史演變過程進行分析研究，以尋求問題解決的方法。

一、醫患關系的形成與變化

1.早期醫患關系的形成

（1）古希臘、羅馬時期的醫患關系。在古希臘人“醫學被認為是一種急切的需要，而不是一種崇高的活動。因此，醫生沒有其他的義不容辭的義務，也沒有其他的個人品德被要求”[1]。醫生和鐵匠、銅匠等其他手藝人一樣，將職業作為謀生的手段，其社會地位并不高。而柏拉圖認為“醫生所尋求的不是醫術自己的利益，而是對人體的利益。一個真正的醫生是支配人體的，而不是賺錢的”[2]。

古希臘、羅馬時期的醫生醫療技術知識能力并不一定比患者本人多，醫學與巫術之間的聯系使其具有某種神秘性，這使患者對醫生職業保持信任，也是該職業極其主要的保護機制。[3]

（2）古代中國的醫患關系狀況。古代中國醫生可分兩類群體：一是享有政府俸祿的官醫，醫患之間是仆主關系[1];二是民間醫生，“私人習醫承技之機會因貴族工藝之家的流散而相對增加”[4]，民間醫生良莠不齊，可分為四類：良醫（大醫/明醫）、名醫、庸醫和巫醫。

儒家文化傳統及其義利觀使人們相信“醫乃仁術”的觀念，不認同醫者重利的現象[5]，既然病家要對醫生付以報酬，病家就有理由對醫生“呼之即來，揮之即去”，在實踐中降低了對醫生職業和醫生個人的信任，因而無論是官醫或民間醫生，沒有特權、社會地位也不高。加之古代醫療技術本身的局限，在“傳統的醫患關系結構中，醫療的主體是病人，病人自由擇醫求治”[6]。結果中國古代的醫患關系狀況是：沒有信仰的病人和不需負責任的醫生。[7]

2.近代醫患關系的變化

（1）西方醫患關系在近代的轉變

近代是西方醫學及醫患關系發展的關鍵時期，近代醫學科學的發展主要得益于自然科學的發展、實驗醫學和醫院機構的出現這三個因素。

醫界職業反思的作用。《劍橋醫學史》的作者羅伊?波特指出近代醫學與傳統醫學的區別：醫生成為“科學人”，病人得到尊重。自然科學的發展、實驗醫學的建立，使醫學逐步成為科學，醫生逐步成為“科學人”。隨著醫學科學對疾病原理揭示、醫學界的精英階層認識到傳統醫學在治療人類疾病方面的錯誤和無能，治療懷疑論成為19世紀40年代歐洲大陸醫學界的潮流，漫延至美國。

治療懷疑論是西方醫學界對醫學職業的第二次理性思考。第一次反省是以希波克拉底、胡弗蘭德等為代表，提出“醫生活著不是為的自己而是為了別人，這是職業的性質決定的”等價值觀念，沒有為醫學職業團體普遍認同。而近代醫學發展中的治療懷疑論是歐美醫學界精英階層集體對醫學職業的理性反思，目的旨在提高醫學的地位，獲得社會對醫學專業的肯定。醫學界出現了“視病人為人的運動”，“好的醫生是治療疾病，而偉大的醫生是治療患病的人”，美國霍布金斯大學醫學教授奧斯勒把這種觀念教授給他的醫學生們。[8]尊重病人逐漸成為近現代歐美醫學界的職業習慣，這是醫患關系的進步。

醫學職業專業化。希波克拉底學派的醫學團體組織形式可以認為是醫學職業專業化的源頭[9]，醫學行會的組織形式對行會成員產生了作用，使“他們情不自禁地依附于這個整體，與其休戚與共，用行動去報答它……這種對超出個體范圍的事物的依附，對個體所屬的群體利益的依附，是所有道德活動的源泉”。職業共同體利益意識與專業倫理規范的形成之間的互動，逐步使醫生組織成為一個具有專業特征的群體，提升了醫學職業的社會地位，這是醫學職業專業化的第一步。

使醫學專業化的第二步得益于歐美國家正規的、專門化的醫學教育的發展和醫學教育標準的確立。17世紀末和整個18世紀醫學教育的中心在英國;19世紀中葉法國成為歐洲醫學教育的中心;19世紀的最后20多年，德國承擔了醫學科學發展的領導角色，柏林成為外國學生特別是美國學生聚集的醫學知識中心;20世紀美國成為世界醫學科學和教育的中心。受過系統醫學教育的醫生比依靠傳統師承或沒有任何教育的醫生更有能力開業、并很快成為職業中有威望的精英;醫學教育和教育標準控制使醫學具備了專業化的知識體系，外界對醫學職業的判斷權利減弱或失效了，醫學職業自治成為其重要的職業特征;向醫生頒發執照的管理形式，在很大程度上將不合格的醫生排除在醫療職業之外，醫學職業專業化達到了一個高峰。

專業化之后的醫學職業聲望為從業者帶來了穩定的高收入，獲得了許多特別權威，病人群體開始由醫患關系中的強勢群體逐步向弱勢群體轉變。醫生所具有的權威及“視病人為人”的觀念指導行為，使患者產生對醫生角色的信任和順從。近代西方醫患關系的印象――“充滿同情心的醫生和對醫生充滿信任的病人”[10]175。

（2）近代中國醫患關系的變化

16世紀之后西方醫學的進入促使中國社會重新界定身體、疾病、衛生觀念和行為，也改變了醫患關系狀態。首先“西醫成為中醫強勁的競爭對手”，20世紀初期中醫地位岌岌可危，西醫逐步主導醫療衛生工作，中國病人的就醫對象由中醫師換成了西醫師，就醫場所由家庭變為醫院。隨著西醫（憑其現代技術）在中國逐步建立起其文化權威，中國人學會了如何扮演一個“現代病人”的角色。所謂現代病人要能忍耐并接受醫院作為醫療的主要場地。習慣于在家庭中指揮醫生的中國病人及其家屬與醫生之間的“權利關系”發生“大逆轉”，開始默受了醫生對疾病治療的決定權，病人也開始在一定程度上信任醫生。

經過中西醫之爭及“廢止中醫案”運動，增加了中國人對中醫支持和認同[11]，這種轉變也許是民族情結的作用，而非中醫技術水平和職業道德的提高。

3.現代醫患關系狀況

（1）歐美現代醫患關系概況

自20世紀后半葉以來，醫學及醫療保健服務行業，以經濟為目的的行為動機愈發明顯，醫療費用的快速增長對各國衛生保障能力提出挑戰。公眾對醫學界的懷疑態度越來越強烈。醫學越來越像一項商業活動而非人道的事業，醫生不似以前那樣對待病人，醫患關系中的某些特質在改變。

歐美國家主要由政府、病人組織對醫療職業的越來越嚴厲地管理、控制，醫藥企業、醫療機構和醫務人員對利益強烈的追求，兩個方面存在利益博弈。歐美大多數國家以第三方付費的方式承擔醫療服務的成本，在一定程度上降低了醫患之間發生直接利益沖突的幾率。

歐美國家醫患之間的利益沖突看似不明顯，但是各群體利益沖突不斷增加。如政府、醫療保險公司等第三方付費組織加大了對醫學職業自治權的部分剝奪、管理和限制，醫學職業通過專業化過程獲得的權威與特權正被“意外地、有目的地和有針對性地”削弱，標志著醫學“職業令人炫目的諸多特征的減弱”[10]206，去專業化趨勢使醫學職業的專業自治權受到削弱，并且使醫學職業對患者群體的控制減少。政府對衛生保健領域的控制政策和醫學職業中日益增長的利益趨向，導致醫學職業中追求形式合理性（強調規則、法規和效率）而脫離實質合理性（強調為病人服務的理想）的做法，必將影響現代醫患關系。

（2）中國（大陸）現代醫患關系概況

中國現代醫患關系可以分兩個階段：從1949年到上世紀80年代初期，是中國現代醫患關系平穩發展期。中華人民共和國的成立，使每個人在事實上都進入了公費醫療體系之中，雖然每個人能夠真正享受到的醫療服務的水平不高且有差異，人們對醫療衛生保健服務保持著較高的滿意度。各群體缺少利益的誘導，加之強大的思想政治教育，中國的醫患關系此階段保持了相對和諧的狀態，在城鄉醫生和患者的關系基本上是熟人社會關系，這都是醫患關系良好的重要原因。20世紀80年代中期以后，醫療衛生服務機構的市場化改革，將其推上追求經濟利益之途。其次，患者因醫務人員對利益的追求而產生不信任感，在近代醫患關系中逐步建立起來的醫生權威遭遇新的危機。再次，一段時間內衛生體制設計中，沒有為社會中的絕大多數人群提供基本的醫療保障，醫患之間的直接利益沖突異化了當代中國醫患關系。

二、當前醫患關系狀況

有學者在2013年的調查顯示，認為醫患矛盾是“醫患溝通不到位”的占到75.2%，表現為醫患雙方不能準確、有效地交流傳遞診療信息;缺乏必要的感情交流;“醫學的局限性”和基層醫院合格醫務工作人員缺、大型公立醫院工作任務重的現狀影響醫患溝通。

有學者認為，中國患者對醫生的信任始于一種非契約的人際信任，即關系依賴。[12]也有學者認為當前影響醫患之間信任的因素，一是當前的醫療衛生政策因素，二是雙方對醫學技術理解的差異，醫學的局限性易誘發醫患關系緊張。[13]

醫學的特殊性決定了醫患關系主導方面在于醫務人員，有學者揭示了當前存在的醫生角色四種錯位現象，變自致角色為先賦角色、變自覺角色為不自覺角色、變規定性角色為開放性角色、變表現性角色為營利性角色的錯位。[14]

醫生在醫患關系中充當著雙重角色：在以誠信為基礎的醫患委托關系中，醫生以病人利益人的身份向病人推薦治療方案;另一方面醫生以醫療服務提供方的身份從病人身上取得相應的經濟利益，醫務工作者需要極強的行業自律，極高的職業道德修養。當前醫患關系似陷入“囚徒困境”，經濟利益導向使沖突風險始終存在。

三、醫患關系和諧的路徑思考

現代醫學為人類的生命保障發揮巨大作用，但發生在當下的醫患矛盾表明，相當多公眾對現代醫療機構戰勝疾病和死亡的不力表現出不解和不滿。我們亟須柔性疏解，合理的應對路徑。

1.發揮依法治國和核心價值觀作用

黨的十八屆四中全會作出了依法治國的決策，運用法治思維和法治方式化解矛盾，在全社會牢固樹立依法辦事的理念，如此醫患關系和諧才有堅實的基礎。

用社會主義核心價值觀來推動現代醫學，現代醫學要體現以人為本、體現公益性。以社會利益為導向，使醫患矛盾和沖突控制在萌芽狀態。[15]傳統社會里，人際交往主要在血緣和地緣的基礎上展開，其特征為熟人信任。社會轉型使這種信任保障模式逐漸失效，而當代社會的信任保障機制處于相對薄弱的狀態。需要通過積極有效的全民教育，努力形成全社會一致的正確價值取向，著力建立完善的制度，在全社會營造一個信任和諧的環境。我們在生死、疾苦這些人生母題面前，全社會都要培養鐘愛、敬重的心境。尋求醫患之間關于生命的共識。

2.全面提升醫務人員職業素養

醫務人員的素質要努力達到哲學層面崇尚生命、道德層面忠誠患者、能力層面敬業精業、心理層面奉獻博愛。患者“因為信任，所以性命相托”。患者認可的醫生必然是一個親和力強、可以打動患者及家屬內心的醫生。技術不能解決的，醫生靠人格魅力去感動患者和家屬。醫務人員的職業精神教育必須系統化、終身化，從醫學生入學教育開始。

美國學者佩，格利諾曾說：“醫學是最人文的科學、最經驗的藝術，并且是最科學的人文。”讓人文精神為醫學護航。

醫生要掌握醫患之間的溝通技能，要感知患者內心的患病感受。[16]醫患溝通中把握患者的人格特征，醫生在診療中要關注感官異常對思維、情感、行為等心理活動產生的影響。醫療糾紛中有80%是因為交流不好。醫務人員僅關注專業方面，一些醫務工作者人文底蘊欠缺、視野狹隘。美國醫學院校聯合會2012年對醫學生入學考試內容進行了大的調整，增加了心理、社會學和行為科學的內容。醫患之間加強溝通而達成共識，預防和減少醫患矛盾。

提高醫務人員的專業技術能力，專業化建設是根本。醫學生要嚴格的專業教育，有嚴格的執業資格準入和淘汰機制，提高臨床處置的能力，提高確診率和各種急診急救的成功率，提高治愈率。[17]醫學是終身學習的專業，持續提高醫務人員的業務素養，精湛的醫療專業技術是醫患關系和諧的保障。

3.發揮政府的主導作用

全球視野下的醫改周期與規律啟示，經過一段時間經濟發展、社會進步，醫療衛生事業就要進行調整。

我國政府必須保障對醫療衛生事業的投入，為緩解醫患關系矛盾提供物質基礎。增進醫療衛生事業給人民群眾帶來的“社會福利性”[18]。改變醫療機構自主經營、自謀出路的現狀，讓醫療工作者的待遇與付出相對匹配。切斷商業賄賂的源頭，還醫療環境一片凈土。[17]

解決看病難、看病貴問題的根本在于開源節流。所謂開源，就是要逐步擴大醫療保險支付比例及政府投入;所謂節流，就是要解決醫院的過度醫療問題及科學有效監管。

國際上醫藥分開，讓醫生更專業早成共識。醫師價值回歸的前提條件是革除“以藥養醫”的頑疾。在“以藥養醫”的體制下，醫患關系存在利益的沖突。以藥補醫污化了人們的美好期望。醫院成為被藥物經濟綁架的犧牲品。

過度醫療現象其實是醫療體制弊端的集中反映。只要公立醫院背負著經濟運營壓力，不管是醫務人員行為規范，還是臨床路徑管理，都很難消除各種過度醫療現象。一方面政府應該有合理持續的對公立醫院的投入，彰顯公益性。另一方面推進公立醫院改革，遵循醫療行業本身的特殊性，維護醫務人員職業尊嚴。政府應強化對醫院的管理考核，公立醫院的所有者在人民，公立醫院的經營管理者不是醫院的所有者。要建設專業化職業化的醫院管理隊伍，建立符合公眾和社會需要的考核指標體系，促使其提高效率，控制費用，優化服務。公立醫院不應當追求高精尖的高成本運行狀態，展現公立醫院自然公益性和衍生公益性。

4.發揮當代先進科技的積極作用

計算機技術在醫學領域廣泛使用，從最初使用計算機記錄病歷和開處方，到PACS（醫學影像系統）、LIS（檢驗系統）、HIS（醫院信息系統）、AI（醫院管理系統）等相繼進入，管理效率將極大提升。

移動互聯醫療和計算機技術的發展，可穿戴醫療設備這幾年有了長足的進步，這些設備可以實時監測病人的病情[19]，人工智能已經可設計閱讀X光片和CT，便捷高效的結果提供，移動互聯網將顛覆當前的醫療模式，依托互聯網技術的云醫院已現端倪。

利用信息技術建立全國統一的醫療信用電子檔案記錄系統，建立醫生信用檔案體系。人們更相信品牌老店而不是流動攤販的啟示，可以將醫生與患者個體的一次性博弈變為與患者群體的重復性博弈，發揮信用體系的長期追蹤效用。

日本2015年開始運用大數據分析，控制醫療費用。我們同樣可以運用在醫保費用的使用和管理等方面。

5.國外可借鑒的有效經驗

美國大多數醫療糾紛由保險公司解決，避免發展為更大的醫患矛盾。其醫療保健體系由保險公司、醫院、醫生、病人和政府五方構成，相互制約形成一個動態的平衡系統。

醫生面對患者必須“透明”，實行嚴格的“知情認同”制度，以降低不確定的危險性。醫患雙方民主、平等地依法建立了解、理解和信任關系。美國在解決和處理醫患糾紛時，采用的是法律和調解“雙管齊下”的辦法。所有醫院都須設立仲裁委員會，提倡法治之下的“以和為貴”來調解醫患矛盾。設立中央級和地方級的醫療評估機構，加大對醫院和醫生的監督，每年進行評級。

德國的醫生公信力在民眾心目中普遍比較強，人們比較相信醫生的醫術和醫德，遍布各地的診所方便了病人，發達的醫療保險制度，基本杜絕了以藥養醫的情況;醫患矛盾除在法院解決途徑外，最多的是庭外當事人間協商，如協商無果，由醫療事故調解處處理，處理小組由法律人士和醫師組成。

日本的醫患關系比較和諧，醫生的解釋溝通水平很高，自覺地注意和病人間的交流溝通，主動溝通，并提供優質服務。政府成立醫療評估機構，評估結果公布于網絡，以便患者進行選擇。

當然，國外醫療衛生系統的運行，在具體操作過程中也存在不足，我們需要繼續分析、比較研究。

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