發布時間：2023-10-09 10:49:59
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的公立醫院托管樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
關鍵詞：農民工 離職意愿 勞動權益 工作嵌入
一、問題的提出
改革開放以來，經過30多年的經濟發展，中國已進入一個勞工短缺時代。2004年初，“民工荒”首次在珠三角地區出現。最近兩年，“民工荒”愈演愈烈，2011年春天，甚至出現了中西部地方政府截留本地農民工和企業到車站“搶工人”的現象。2007年，中國社會科學院和國務院發展研究中心聯合的研究報告指出，近75%的農村地區已經沒有青壯年勞動力可以轉移，中國將逐步進入勞動力短缺的時代。蔡昉等（Cai&Wang，2005；蔡昉，2008；Cai，2008）通過對中國人口結構、勞動力市場供求關系，以及普通勞動者工資上漲的一系列實證研究表明，中國的人口紅利正在喪失，“劉易斯轉折點”即將到來。盡管學術界對這一現象有著不同的解釋（蔡昉，2010），但近年來勞工短缺在珠三角和長三角地區都是一個不爭的事實，“民工荒”也不再僅表現為局部荒、季節荒和技工荒，而是全國性的不分季節的勞工短缺。
2011年3-5月，筆者對廣東的廣州、順德和中山等地一些勞動密集型企業進行了走訪調查。一位港資企業的人力資源部經理表示，2006年以前，他們從沒有為招工發愁，每年春節后的開工日，工廠門外都站滿了前來應聘的工人，而這兩年則寥寥無幾，且有大批工人不再返崗。目前，招工已成為占用他們精力最多的工作。為滿足生產需要，他們還經常到內陸地區招工，甚至使用一些實習生和勞務派遣工。同時，農民工的高度流動性更加劇了企業缺工。調查中的被訪者的工作經歷數據顯示，有過換工經歷的農民工第一份工作平均年限為2.4年，工作時間不足1年者占31.16%，1年以上但不足2年者占28%，工作時間在5年以上者僅占12.5%；就所在企業工齡來看，5年以上者僅占23%3。這說明，大多數農民工的職業都不穩定。因此與招工相比，穩定現有熟練工人隊伍，減少流失率更為重要。在走訪中，多位企業人力資源經理反映，他們企業每個月都會有10-15%的一線工人流失，其中主要以入職不到3個月的新員工為主。這給企業的生產和經營帶來巨大困難，迫使企業想盡辦法留住工人。為此，管理者盡量滿足工人對工作崗位的需求，比如有的工人反映不喜歡自己的工作，或者想與老鄉調至一個車間，這類需要基本都會被滿足。
上述企業反映的情況并非個案，東部沿海地區許多企業都面臨同樣的問題。在珠三角和長三角地區，勞動密集型企業占絕大多數，這類企業主要依靠廉價勞動力獲得市場競爭力。過高的員工離職率不僅造成企業生產技術的流失，也會增加企業員工招聘和培訓的成本，影響企業的競爭力和生產效率。在勞工富裕時代，企業很少擔心農民工流失，員工高度流動性甚至還被企業用來降低用工成本，保障勞動力年輕化，這一問題也很少進入學術研究視野。如今在勞工短缺的背景下，如何提高農民工歸屬感、認同感和降低離職率已逐漸成為了企業管理者所要面對的重要課題。因此，對農民工離職傾向及其影響因素的研究對理解中國農民工流動及勞工短缺的現象具有重要的現實意義。
縱觀國內外的相關研究，盡管已有大量的理論或實證研究提出了員工離職模型，但絕大部分研究的結論都是來自于發達國家勞動力市場的管理實踐。國內的相關研究主要關注的是相對高端職業雇員的離職行為，處在低端勞動力市場的農民工離職行為很少受到關注，有關“民工荒”背景下農民工離職意愿的實證和理論研究更是寥寥無幾（丁守海，2009；甘滿堂，2010；李樺等，2011）。鑒于此，本文基于2010年珠三角和長三角地區農民工的問卷調查數據，重點從工作嵌入的理論視角來探討農民工的離職意愿問題。
二、文獻綜述與研究假設
（一）員工離職：模型與實證
員工離職問題一直是理論界與管理實踐中所面對的重要課題（Griffeth，Hom&Gaertner，2000；周小虎、馬莉，2008）。國外學者關于離職問題已積累了豐富的研究成果，并建構了多種離職模型。謝晉宇和王英（1995a；1995b）對20世紀80年代以前的模型進行了詳盡的述評，其中比較有代表性的包括馬奇和西蒙（March&Simon，1958）的雇員流出過程模型、普萊斯（Price，1977）的流出決定因素及中介變量模型和莫布雷（Mobley，1979）的中介模型。張勉和李樹茁（2002）則對20世紀80年代以來的主要研究進展進行了詳盡的述評，主要包括斯蒂爾斯和莫戴（Steers&Mowday，1979）的綜合模型、謝里丹和亞伯爾森（Sheridan&Abelson，1983）的“尖峰突變”模型、李和米切爾（Lee&Mitchell，1994）的員工離職多路徑模型以及普萊斯一穆勒（Price.Mueller，2001）的離職模型等。但這些離職模型主要來自西方發達勞動力市場的經驗數據，在中國的適用性有待檢驗。自21世紀初以來，隨著統計手段的成熟和調查數據的普及，國內學者對中國員工離職問題也進行了許多實證研究，研究對象涉及了企業高管（張龍、劉洪，2009）、國企員32（葉仁蓀等，2005）、醫務工作者（梁小威等，2005；王曉蕾等，2010）、民營企業經理人（張玉波，2001；鄧宏圖，2002；張建琦，2002；張建琦、汪凡，2003）、MBA與商學院進修學員（周小虎、馬莉，2008）、IT技術員工（張勉等，2003）、企業知識員工（張正堂、趙曙明，2007；徐榮、曹安照，2009）和大學畢業生（劉軍等，2007）等。
綜觀國內外相關研究，無論是企業高管還是普通職員，影響離職意愿的解釋變量不外乎以下四類：一是人口特征變量，例如性別、年齡、教育和婚姻等；二是工作及組織內環境變量，例如工資報酬、福利待遇、工作負荷、同事關系和人事制度等；三是外部環境變量，例如工作機會、就業率、可替換工作、搜尋成本、家庭和自然氣候等；四是員工態度變量，包括工作滿意度、組織承諾和成就動機等（Cotton&Tuttle，1986；Abelson，1987；Mitchell，et al.，2001；謝晉宇、王英，1995a，1995b；張勉、李樹茁，2001，2002；王婷、張海燕，2007；王振源、戴瑞林，2011）。有關離職模型的中介變量研究中，普萊斯（Price，2001）認為，工作滿意度和組織承諾是影響員工離職的最主要中介變量，這一思路影響了后來的諸多研究。當然，也有學者持不同的觀點，認為工作態度變量僅能解釋離職方差的很少一部分，甚至只有4-5%的解釋力（Hom&Griffeth，1995）。
在農民工方面，國家統計局數據顯示，2009年中國農民工近2.3億，其中在珠三角和長三角地區就達6000多萬，幾乎占據了整個低端勞動力市場。眾所周知，受歷史、戶籍及福利制度影響，中國勞動力市場分割為以城市職工為主體的初級勞動力市場和以農民工為主體的次級勞動力市場（蔡昉等，2001；姚先國、賴普清，2004；喬明睿等，2009）。在次級勞動力市場，農民工從事的基本上是工資水平低、工作時間長、勞動負荷重、工作環境差、社會保障缺乏、就業不穩定以及缺乏培訓和晉升機會的工作，這意味著農民工在考慮自身離職問題的時候，與以知識精英為主的白領階層會有所不同，他們的離職往往是基于客觀環境的生存壓力下的選擇。早在2004年第一波“民工荒”出現時，就有學者指出，“民工荒”其實是“權利荒”，表現為農民工在工資、工時、福利和保險等諸多勞動權益方面所遭受到的侵害。因此，農民工離職或換工是農民工迫不得已的“用腳投票”（Hisrchman，1971），是農民工與企業和地方政府的博弈的結果，當然，農民工也在試圖通過離職找到更好的工作（Freeman&Medoff，1984）。有鑒于此，本研究將勞動權益放入農民工離職意愿模型。然而，僅僅從勞動權益的角度來看待農民工離職意愿是遠遠不夠的。正如Mitchell等（2001）所指出的，離職意愿受到多種因素的影響，一定要進行多元和多路徑的綜合分析。基于Mitchel等所做的工作嵌入模型（Job Embeddedness Model），本研究將進一步對工作嵌入對農民離職意愿的影響進行分析和探討。
（二）工作嵌入
20世紀90年代以來，以工作滿意度和組織承諾為解釋變量的傳統離職模型由于缺乏令人信服的解釋力，受到很多學者的批評和質疑（Hom&Griffeth，1995；Maertz&Campion，1998），指出已有的離職模型實際上忽略了很多重要的解釋因素。與此同時，許多學者開始試圖突破以往基于態度變量的離職模型以發展“新離職理論”，即從社會聯系、個體差異和組織差異等方面來進行多元化、多路徑和多角度的深入探討（Barrick&Mount，1996；Chan，1996～Cohen&Bailey，1997）。在后續的研究中，Mitchell等（2001）提出的工作嵌入模型在學界引起了巨大反響。該模型揭示了工作嵌入對員工離職傾向和行為的新的解釋力，對拓展傳統基于員工態度的離職模型做出了重要貢獻，受到了學術界的廣泛關注和引用（Maertz&Griffeth，2004）。
“嵌入”（Embeddedness）是新經濟社會學的核心概念之一，起源于波蘭尼（1957）對市場行為與社會結構關系的闡述。格蘭諾維特（1985；1992）進一步指出，人類的經濟行為嵌入在社會關系網絡之中，嵌入的作用機制是信任。人的經濟行動離不開社會關系網絡，并受到社會關系網絡的影響。這一概念成功地將經濟學與社會學聯系了起來，推動了新經濟社會學、新制度主義和組織理論等多學科交叉發展。正是受這一思想的影響，Mitchell等（2001）在其離職模型研究中引入了“工作嵌入”視角，他們認為工作嵌入就像一張網，這張網會將員工“卡住”（Stuck）。個人擁有社會聯接越緊密，其“嵌入性”越高。正如一些學者所指出的，工作嵌入是由一些環境和知覺要素構成的概念，這些要素將個體與組織和社區聯接起來（袁慶宏、陳文春，2008）。為了更好地操作化和測量“工作嵌入”概念，本文將工作嵌入以工作環境為分界，分為兩個中觀層面的子要素：工作內嵌入與工作外嵌入，前者指個體與工作所在的組織的嵌入程度，后者指個體與生活的社區的嵌入程度。總的來說，工作嵌入包括三個分析維度：（1）聯接（Links），表現為個人與組織或其他人之間正式和非正式的聯系。嵌入性視角認為，員工在組織中的各種社會關系將其在社會、心理和經濟上與企業聯結起來，這些社會關系包括工友、朋友、團體、社區和員工所生活的環境。所擁有的社會網絡規模越大，個人與環境的聯系越密切，受到工作或組織的束縛程度就越高，因而，就越不可能選擇離職。（2）適應（Fit），指個人與組織和其所在環境的相容性或適應性。根據這一理論，雇員的價值觀、未來的職業目標和規劃需要與組織的主流文化和其工作要求（工作知識、技能和能力）相適應，與此同時，個人與其社區和周圍的環境也要相適應。員工適應性越好，表明他們在職業、生活和個人特征上與組織聯結的緊密程度就越高，對組織的依賴感也更強。若個人選擇離職，無論何種變換都會使個人面臨難以適應的風險，因此個人的適應程度越高，離職可能性越低。（3）代價（Sacrifice），指個人因離職喪失的物質利益和社會心理上的預期利益，例如失去同事關系、項目、額外津貼、養老金、股息分紅以及隨任職期增長的各種利益損失（如工作穩定性和提拔機會、選擇部門的優先性、獎勵以及帶薪假期等）；在社區方面，員工要離開一個具有吸引力、安全性和受到尊重并為其喜愛的社區是十分困難的，如果選擇離職，該社區所提供的便利交通、生活設施、醫療和教育資源也會隨之減少。簡言之，如果個人發現離職使其放棄的越多，個人就越不傾向于離職（Shaw，et al.，1998）。
工作嵌入的思想來自于社會網絡，而與社會網絡強調其所帶來的社會資源所不同，工作嵌入更強調社會網絡對行動者的約束性，而不只是社會資本或社會支持。此外，工作嵌入包含的內容更為豐富，除了一般意義上的社會網絡聯接，還有企業適應和離職代價等，有學者甚至把工作嵌入定義為促使員工不愿意離開他們的組織或社區的綜合性因素（Yao，et al.，2004）。與社會結構理論強調職位空缺（Rosenfeld，1992）的影響不同，工作嵌入理論認為，即使存在很多的職位空缺，如果工作嵌入程度較好，離職的可能性依然很低。已有的實證研究也表明，工作嵌入對員工離職傾向具有顯著的解釋力（Mitchell，et al.，2001；Lee，et al.，2004）。在國內的研究中，梁小威等（2005）對衛生保健行業員工離職意愿的研究發現，工作嵌入對員工組織績效與自愿離職具有顯著的影響，對核心員工自愿離職具有一定的制約性。周小虎和馬莉（2008）以南京400位管理人員為樣本，對員工中國文化取向、企業社會資本和組織承諾各概念進行了系統的探索性研究，發現組織社會資本在員工中國文化取向與員工組織承諾的關系中起完全中介作用，并有效降低了核心員工的離職意愿。
管理學主要探討白領、經理或技術核心成員的離職問題，這部分人的文化水平較高，處于勞動力市場的上層，生存狀況較好，關注的問題往往是一些涉及個入職業發展的問題。農民工與白領不同，他們的文化水平較低，就業狀況較差，更關注自身的生存問題，離職所考慮的因素也更復雜多樣。工作嵌入理論為理解農民工離職問題提供了諸多啟示，使對員工所擁有的社會關系的分析從對企業內部拓展至企業外部，為員工離職研究打開了新的視野；此外，工作嵌入理論還強調職業和社區適應性，以及離職可能要付出的代價等。與以往單純將農民工離職視為勞動權益受到侵害的研究相比，工作嵌入理論是一個更為綜合、全面和多元的分析視角。
（三）研究假設
1.聯接
Mitchell等（2001）認為，個體在企業內或社區的各種正式或非正式的聯接是工作嵌入的主要表現。本文將工作嵌入分為非正式關系聯接與正式的制度聯接兩個方面，并在此基礎上對農民工離職問題進行分析。由于外來工基本上不會參與本地社區的公共事務決策或管理，缺乏與打工地的制度性聯接，因此，在社區層面，本文主要分析農民工的非正式關系聯接對離職意愿的影響。
關系聯接指雇傭關系主體所擁有的社會關系網絡，而個人的關系網絡往往會影響或約束勞資雙方的行為和態度。社會關系網絡對個體具有重要的價值，為個人提供功能性、情感性和社會交往的支持（Vandel Poel，1993；Sherraden&Martin，1994）。本文使用企業內有無朋友作為關系聯接程度的測量指標，這反映了個體在企業內部的社會網絡構建情況，是測量工作嵌入的核心指標之一。對農民工來說，在企業內有朋友就意味著擁有社會支持網，他們通過社會支持網而獲得的各種資源和支持，如求職信息、金錢和友情等，有助于個人更專心地工作（李樹茁等，2007）。社會關系網之所以能有效降低離職意愿的原因是多方面的，在增強外來工對打工地和企業的社會適應和歸屬感方面，外來工的社會關系網有利于減輕其社會排斥感，增強他們對城市的歸屬感和認同感，在企業中有好朋友的外來工心理排斥感較弱（陳黎，2010）；劉林平等（2011a）的研究也發現，在企業內有朋友有助于緩解農民工的精神壓力，降低心理問題發生的風險。當然，社區因素也應成為解釋員工離職意愿的重要考慮因素，在社區方面，筆者引入本地交往變量以反映外來工與本地人交往密切的程度。因此，提出：
假設1a：關系聯接程度影響農民工離職意愿，聯接程度越高，離職意愿越低。具體而言，與在企業內無朋友的農民工相比，有朋友者離職意愿更低；與本地人交往越密切者，離職意愿越低。
制度聯接主要存在于企業內部，指雇傭主體與正式管理制度的關系。勞動合同制度是反映“制度聯接”的主要方面，它有利于穩定了雇傭關系。具體而言，勞動合同是勞動者與用工單位之間建立勞動關系，明確雙方權利和義務的協議，重點是保護勞動者的基本權益，同時也有利于企業有效地維護員工的穩定性（Gallagher，2005）。本文認為，勞動合同制度穩定員工的原因主要有三個方面：第一，勞動合同具有附加價值，一旦簽訂勞動合同，就意味著要繳納社保金，員工一旦離職，由于社保金轉移非常困難，已繳納的社保金也將會隨之消失；第二，勞動合同作為一種契約，其具有一定的法律約束力，合同中關于員工擅自離職也注明相關的約束或懲罰措施；第三，勞動合同不僅是書面契約，同時也是心理契約，對于背景離鄉的農民工而言，其內心的淳樸更容易滋生對工作的依附感，因此，這種法律約束賦予雇傭關系的穩定性，能夠有效穩定人心，使工人產生安定感，降低農民工的離職意愿。因此，提出：
假設1b：企業內部的正式制度聯接狀況影響農民工的離職意愿，聯接程度越高，離職意愿越低。即與沒簽勞動合同者相比，簽合同者離職意愿更低。
2.適應
工作嵌入理論認為，員工與企業或社區的匹配性或適應性也是工作嵌入程度的重要表征。相對于社會聯接，適應更具有主觀性，體現了員工對自身處境的感知。盡管工作嵌入理論試圖超越工作滿意度模型，但工作嵌入中的適應性概念還是建立在傳統的工作滿意度概念基礎之上（Mitchel，et al.，2001），一旦員工適應了企業對員工技能和素質等方面的要求，從事這項工作就更加得心應手，也更有滿足感，離職意愿也較低。因此，農民工對工作和企業的滿意度在很大程度上反映了他們的適應程度。一般來說，滿意度越高，表明他們的適應性越好，因此本文用該變量反映農民工的適應程度。在社區層面，這種適應一方面表現為社會交往，這點將在假設1中進行探討。另一方面表現為農民工對所生活城市環境的評價，評價越高，表明他們對當地的認同度和適應性越高，這是個體與社區適應性的主要測量指標。因此，提出：
假設2：農民工在企業和社區的適應性越高，離職意愿越低。具體而言，工作適應程度越高，離職意愿越低；城市適應程度越高，離職意愿越低。
3.代價
代價指個體選擇離職，尤其是離開所在的企業和城市后，將可能失去的精神和物質資源。這些代價包括了企業的各種福利待遇和社區的各種公共服務資源。如果在離職之后失去的越多，農民工的離職代價就越大，因而就越不可能選擇離職。在企業內部，最重要的就是各種社會保險。當前社會保險的跨省市轉移還非常困難，尤其是養老保險，一旦選擇離職，養老保險基本上不可能隨著本人轉移。因此，養老保險是一個測量離職代價的恰當指標。在社區層面，代價與聯接和適應往往是密切相關的，對任何人而言，離開一個相對安全、舒適和擁有良好服務的社區都是比較困難的（Mitchell，et al.，2001）。本文以對所在城市的社會治安與公共服務的評價作為測量社區代價的指標。據此提出：
假設3：農民工離職潛在的代價越大，離職意愿越低。其中，購買養老保險者離職意愿較低，對城市公共服務評價較高者離職意愿較低。
三、數據來源與統計描述
（一）數據來源
本文所用數據來自于2010年7-8月筆者在珠三角和長三角地區六個城市進行的大規模問卷調查。調查對象為在珠三角和長三角兩地跨地域（縣、市、區）流動的大專學歷及以下的農業戶籍的外來務工者。由于缺乏兩個地區農民工總體的抽樣框，難以按照隨機抽樣的方式開展調查（Salganik&Heckathorn，2004），因此調查采用配額抽樣與偶遇抽樣相結合的方法。具體而言，首先以各省市所公布的各市外來勞動人口的相對比例作為樣本配額根據2，并重點控制了性別、行業和地區分布等指標進行抽樣。在樣本選擇方面給調查員較大的自主性，為進一步提高樣本分布的廣泛性和代表性，規定企業規模在30人以下的，只做一份問卷，企業規模在30-299人之間的可做三份，規模在300人以上的，可做五份。多份問卷須選擇不同性別、工種、年齡或來源地的農民工。由于部分樣本缺失，最終共獲得農民工樣本2 276個。
（二）因變量：離職意愿
以往研究中，離職意愿被視為一個連續變化的潛變量，測量方法很多，沒有統一的標準。一些學者設計了相應量表進行測量（Mobley，1979），也有學者通過是否有求職行為來間接測量（Felps，et al.，2009），或者詢問幾個相關的問題，在通過加權獲得離職傾向（趙西萍等，2003）。本次調查詢問了被訪者“未來五年有何打算”，選項包括“是否繼續做這份工作”等6項，這直接反映了農民工的離職意愿（見表1）。
從表1可以知道，未來五年內，只有約三分之一的農民工打算繼續從事這份工作，絕大多數農民工都打算離職，其中打算回家鄉的占27.2%，換一份工作但留在目前打工城市的占18.5%，另外近10.2%的農民工打算創業，約6%的農民工打算去其它城市打工。總得來說，在未來五年內，有65.4%的農民工打算離職。離職意愿是一個二分類變量：“0=五年內繼續從事這份工作，1=五年內有離職打算”。作為二分變量，其概率密度函數服從邏輯斯蒂函數分布，因此使用二分Logit模型進行分析。
（三）自變量描述
本文納入模型的自變量和控制變量包括個體和工作特征、勞動權益、企業特征和地區等多個方面（具體見表2），解釋變量即工作嵌入。
個體層面的變量，除了性別、受教育年限外，還根據出生日期，把農民工分為三個代際群體：“90后”（1990年以后）、“80后”（1980-1989年）和“80前”（1980年以前）；婚姻狀況方面，除了未婚外，把已婚分為“與配偶在同一城市”和“與配偶不同城市”兩類；入職時間指到現在為止進入當前企業的年限；換工頻率指外出打工至今換工次數和外出打工年限的比。
本文將檢驗勞動權益對離職意愿的影響，筆者選擇月平均工資、加班時間、強迫勞動與工作環境四個主要變量，這四個指標與農民工工作和生活密切相關，是最基本的勞動權益指標。工資是農民工收入的最主要來源，是保障農民工生存和家庭生活的基礎，農民工外出打工的盲接目的就是獲取工資，改善生活水平，2010年，農民工月平均工資為1 937元，模型中，筆者將工資進行了對數化處理。根據被訪者回答的加班時間，將其分為三類：沒有加班；每天加班時間小于3個小時；每天加班時間超過3個小時。強迫勞動是侵犯勞動者人權的行為，也是我國勞動法規明令禁止的，但調查顯示，仍有部分農民工被企業強迫勞動。工作環境是否有危害是指工作場所是否存在對人體健康有害的物質、氣體、聲音等，相當比例的農民工表示工作環境有危害。除了工作條件，城市遭遇也會影響其換工意愿，本研究中，城市遭遇是指過去一年在打工城市是否有下列遭遇負性生活事件（參見胡軍生、程淑珍，2008）：被偷、被騙、被搶劫、被性騷擾、被、打架、交通事故、被執法人員抓、打和罰款、繳納保護費，有其中一項即為“有”。
本次調查分別涉及珠三角和長三角地區的四個省市，長三角含上海、蘇州和寧波三個城市，珠三角含深圳、東莞和佛山三個城市。各省市之間的自然氣候、社會環境、勞動力結構與產業結構有所不同，可能會影響到員工的離職意愿，因此，筆者納入地區變量以控制一些不可以預知的自然、社會和經濟因素。
調查問卷中還包括員工所在企業的特征，主要為所屬規模和注冊性質兩個主要指標。企業規模主要分為四類：規模在100人以下；規模在100-299人之間，規模在300-999人之間和規模在1000人及以上。根據國家統計局2001年出臺的《關于劃分企業登記注冊類型的規定》，我們把所涉企業性質分為國有或集體企業、股份合作企業、港澳臺企業、外資企業和私營企業。
根據工作嵌入理論，筆者進一步把工作嵌入操作為工作內和社區兩個層面，聯接、適應、代價三個維度。對工作嵌入的測量至今沒有統一的標準，米切爾等（Mitchell，et al.，2001）設計了包含40個項目的量表進行測量，但因測量方法的復雜、忽略了個體差異以及可能存在的共同方法偏差和共線性等問題受到批評，Cunningham等（2005）和Crossley等（2007）對工作嵌入的測量進行了簡化，并逐漸以單一項目和整體測量的方法取代了多項目合成測量法，以試圖最直接的反映工作嵌入的特征。本研究中，筆者以企業內是否有朋友、是否簽訂勞動合同、是否購買養老保險、社區聯接程度l、工作適應2、城市適應3、公共服務評價等七項指標反映農民工工作嵌入狀況，這些指標均來自傳統的工作嵌入的量表，是其中的核心指標，直接體現了工作嵌入的各個維度，具有較好的效度。
四、模型與結果
表3為Logit模型估計結果，因變量為離職意愿，自變量主要為個體、企業和地區層面的客觀變量。針對控制變量和工作嵌入兩組變量，筆者分別做了8個模型。為了表格的簡潔，只報告回歸系數及標準差。
（一）工作嵌入
從模型2到模型8的數據顯示，在控制了個體特征、勞動權益、企業特征與地區變量情況下，反映工作嵌入的七項指標，除了“是否購買養老保險”外，均對農民工離職意愿有顯著影響。
在聯接方面，模型2到模型4顯示，企業內有朋友的農民工，離職意愿會低，其發生比是沒朋友的0.81（e-0.021）倍；社區聯接程度越高，離職意愿越低，每增加一個標準差，離職意愿的發生比下降12.2%（1-e-0.130。）；簽訂勞動合同者的離職意愿發生比是未簽合同者的77%（e-0.260）。這表明，無論是企業內非正式的人際關系還是正式的合同制度，或者社區的人際交往，均體現了農民工工作嵌入的聯接情況。工作聯接越好，農民工的離職意愿越低，假設1a和假設1b得到證實。
在適應方面，模型5和模型6顯示，在控制其他變量的情況下，工作內適應和城市（社區）適應狀況均非常顯著地影響農民工的離職意愿。其中，工作適應每增加一個標準差，農民工的離職意愿的發生比就會下降近40%（1-e-0.496），城市適應每增加一個標準差，其離職意愿的發生比就會下降18%（1-e-0.203）。這也證實了本文的研究假設2，農民工的適應程度越好，離職意愿越低，但是工作內適應對離職意愿的影響更大。
在離職代價方面，模型7和模型8表明，在控制其他變量的前提下，農民工對城市提供的公共服務的評價對他們的離職意愿具有顯著影響。每增加一個標準差，農民工離職意愿的發生比就會下降22.5%（1-e-0.254）。這意味著，一個城市提供的公共服務越好，農民工離職潛在的代價也越高，也越不會傾向于選擇離職。是否購買養老保險盡管并不顯著，但其回歸系數為負，對離職意愿的降低作用也可能是存在的，假設3基本得到證實。
（二）控制變量
控制變量模型中一些非常有意義的發現，也有助于更全面地理解不同性別、代際、來源地區和企業特征的農民工的離職態度。
模型1顯示，在個體特征方面，性別對離職意愿具有顯著影響，男性離職意愿的發生比是女性的1.37（e0.136）倍。農民工離職意愿的代際差異非常顯著，“80后”和“90后”農民工的離職意愿發生比分別是“80前”農民工的1.95（e0.667）倍和3.4（e1.232）倍。這表明，新生代農民工的離職趨勢更明顯，工作更具不穩定性。與老一代農民工相比，新生代農民工教育程度較高，較少從事農業勞動，個人主義導向更為普遍，更加向往城市生活（王春光，2001；楊菊華，2010；Pun&Lu，2010）。由于對社會和自我的期望較高，新生代農民工往往缺乏耐心，難以接受枯燥的勞動，總是試圖通過換工進行調節。在實地的調研中經常聽到企業管理者的抱怨，年輕農民工對工作挑剔，換工頻繁，本文的發現支持了這種看法。這究竟是“青年人”的普遍特征，還是新生代農民工獨有的特征，尚待進一步檢驗。受教育年限越長的人，離職意愿越高，但是顯著度較低，效應也不明顯，教育年限每增加一年，離職意愿的發生比就增加約4%（e0.0372-1）。此外，婚姻狀況具有顯著影響，已婚者的離職意愿較低，但如果是已婚并與配偶分居兩市的話，與未婚者的差異并不顯著，已婚且與配偶在一個城市者的人離職意愿的發生比很低，僅為未婚者的55%（e-0.595）。這說明，攜帶配偶一起外出打工有助于工作的穩定性，而配偶不在身邊不利于工作穩定。
現在的職業是否是打工的第一份工作，這對離職意愿影響也非常顯著。與非初職的人相比，現職為初職的人的離職意愿更低，發生比約是非初職人的0.75（e-0.281）倍。有人認為，農民工初職的離職率比較高。在廣東佛山調研時，一位人力資源經理介紹說：“許多農民工只是把第一份工作當作一個跳板，他們利用企業提供食宿條件暫時穩定下來，繼續尋找工作，一旦找到待遇更高的工作就會辭職。”本文的發現并不支持這種說法，大部分農民工對初職還是比較珍惜的。
入職時間與離職意愿也有密切關系。一般入職時間越久，個人對工作的適應程度就越高，由此得到的福利也越好，離職意愿也較低。對農民工來說也是如此，本文發現，入職時間每增加一年，離職意愿的發生比就降低8%（1-e-0.0778）。自打工以來的年換工次數對離職意愿沒有顯著影響。
勞動權益指標中的工資水平和強迫勞動對離職意愿具有顯著影響。農民工工資水平越高，離職意愿越低，工資（取對數）每增加一個單位，離職意愿的發生比就會下降約40%（1-e-0.501）。遭到強迫勞動的農民工離職意愿更高，發生比是沒有受過強迫勞動者的1.63（e0.486）倍。盡管加班時間和工作環境對離職意愿的影響不顯著，但是長期加班（每天加班超過3小時）和工作環境有危害均可能增加離職意愿。
在打工城市的遭遇對離職意愿具有顯著影響，遭遇過負性生活事件的農民工離職意愿的發生比要高30%（e0.268-1）。在企業特征方面，企業所有制性質對離職意愿具有顯著影響。與國有或集體企業相比，在港澳臺和私有企業的就業的農民工離職意愿的發生比更高，分別高出74%（e0.556-1）和62%（e0.438-1）。企業規模對離職意愿的影響不顯著，但是從回歸系數來看，企業規模越大，離職意愿越低。地區變量具有顯著差異，與珠三角地區相比，長三角地區農民工的離職意愿更低，發生比僅為前者的63.3%（e-0.458）。這可以間接說明為什么珠三角地區比長三角地區缺工更為嚴重。
五、結論和討論
（一）結論
本文通過對珠三角和長三角地區農民工離職意愿數據的分析發現，在未來五年內，65.4%的農民工打算離職，他們要么回家，要么換一份工作，要么到其他城市繼續打工。這意味著，按照現在的產業模式，在不改變用工制度的前提下，兩個地區的企業在未來五年內必須想辦法補充或更新近三分之二的勞動力，否則企業生產將難以為繼。
與以往的研究相比，本研究使用了大規模的問卷調查數據，較為全面地考察了影響農民工離職意愿的多種因素：在個體特征方面，男性農民工和新生代農民工離職意愿相對較高；從來沒有換過工作的農民工離職意愿相對校低；入職時間越長，離職意愿越低；已婚且與配偶在同一城市者離職意愿相對較低。在企業特征方面，控制了個體特征和勞動權益之后，港澳臺企業和私有企業員工離職意愿相對更高。在勞動權益方面，工作收入越高，離職意愿越低，強迫性勞動也會在一定程度上提高離職意愿。在打工城市的遭遇過負性生活事件方面，遭受過類似事件的農民工的離職意愿相對更高；且離職意愿的地區差異顯著，珠三角農民工離職意愿相對更強。工作嵌入狀況對農民工離職意愿具有顯著影響，嵌入程度越高，離職意愿越低。
本文將工作嵌入理論應用到農民工離職問題的分析中，考察了工作嵌入的企業和社區兩個層面，包括聯接、適應和代價三個維度。研究發現，企業和社區的聯接、適應和代價均在不同程度上的影響了農民工的離職意愿。在企業內部建立一定的社會關系網絡、與本地人廣泛的交往、簽訂勞動合同、提高對企業和城市的適應以及提高城市的公共服務水平都能有效降低農民工的離職意愿，穩定雇傭關系。
具體而言，本研究的主要結論和思考如下：
第一，與以往重點強調社會網絡維度不同，本文將正式的組織制度視為工作內嵌入的重要維度。本研究把勞動合同作為工作制度聯接的操作變量。簽訂勞動合同意味著正式受到法律保護的雇傭關系的建立。而勞動合同法出現的主要目的也在于，讓企業適應市場化勞資關系的需要，穩定雇傭關系（Gallagher，2005）。本研究的結論表明，簽訂勞動合同的確具有降低流動傾向的作用。一方面，勞動合同的簽訂確立了正式的雇傭關系，并規定了擅自辭工或離職的懲罰措施；另一方面，簽訂勞動合同也意味著工資待遇、福利水平和社會保險有保障，也增強了員工對未來的期待和安全感。同時，簽訂勞動合同帶來的離職機會成本也起到穩定雇傭關系的效果。
第二，本文綜合考慮工作內和社區適應兩個層面的因素，認為工作內適應更為重要。研究發現，社區聯接程度和對社區的適應水平均是影響農民工的離職意愿的重要因素。由于在珠三角和長三角地區，相當一部分農民工的生活起居都在工廠，幾乎不與外界接觸，即使離開工廠，也很少走出整個工業區。他們的日常活動也比較簡單，往往只限于在一些低檔店鋪吃飯或購買生活用品。因此，很難奢望他們能夠與本地人進行良好的社會互動。這種相對封閉的勞動機制與白領階層不同，白領階層往往具有廣泛的社會交往和商業活動，對他們而言，適應可能僅僅局限于企業內，因此工作內適應程度要比城市層面的適應對離職意愿的影響更大。
第三，在離職的代價方面，城市提供的公共服務水平越高，農民工的離職意愿越低。農民工離職不僅僅只考慮工作因素，也會考慮當地政府提供的就業、培訓、教育、醫療和居住等公共服務，這些服務是完成勞動力再生產的必備條件，同時也是支撐雇傭關系有效運行的重要保障。好的公共服務能夠在很大程度上降低農民工的生活成本，提高生活質量。
研究還發現，是否購買養老保險對農民工離職意愿的影響并不顯著，農民工養老保險的購買意愿較低，大部分購買保險的都是企業購買的，說明農民工本身并不看重養老保險。
第四，勞動權益仍然是一個不可忽視的影響因素。已有許多研究都闡述了勞動權益對農民工離職的影響，勞動權益甚至被視為研究農民工問題的基本的因素。本文認為，勞動權益關系著農民工的切實利益，保護農民工勞動權益也是降低離職意愿的基本前提。研究發現，珠三角地區的農民工離職意愿顯著高于長三角地區，從勞動權益的角度或許能夠進行解釋。劉林平等（2011b）的調查發現，在31項有關勞工權益的重要指標中，珠三角和長三角地區有22項存在顯著差異，除工傷保險和帶薪休假外，長三角地區均好于珠三角地區，特別表現在工資水平、勞動合同簽訂率、社會保險購買率和工作環境等方面。因此，長三角和珠三角地區的勞動權益狀況差異很可能是導致兩地農民工離職意愿存在差別的原因之一。
2010年的調查數據還發現，珠三角農民工離職意愿更高。珠三角地區近50%的農民工所在企業存在缺工現象，而長三角地區僅為35%左右，遠低于前者；另外，在長三角地區的農民工樣本中，有16%曾經在珠三角地區打工，反之則很少。國家統計局的數據還顯示，2009年珠三角地區農民工比2008年減少了22.5%，遠高于長三角地區農民工的減少比率。除了勞動權益差異外，兩個地區農民工的公共服務水平差異也是導致兩地區缺工程度差異的重要原因，調查顯示，長三角地區農民工對當地政府提供的就業、培訓、教育、居住和權益保護等方面的公共服務的滿意度均顯著高于珠三角，也正因此，珠三角地區缺工狀況更為嚴重。
農民工的離職意愿是一個綜合決策的結果，受到多方面因素的影響，涉及個體特征、婚姻狀況、打工經歷、工作條件、企業管理模式、組織和社區聯接、適應、離職代價，以及地方政府的公共服務水平，甚至總體的就業形勢等諸多因素，而這些因素對離職意愿的影響機制也是不同的。本研究發現，凡是能夠穩定雇傭關系或者向雇傭關系提供支持的因素，或多或少都能有效降低農民工的離職意愿；反之，則會提高農民工的離職意愿和離職率。需要指出的是，工作嵌入的理論盡管在一定程度上能夠解釋農民工的離職意愿，但僅僅從員工一方來理解是不夠的，雇主和政府行為也在其中也扮演著重要的角色。本文的研究發現和結論有待進一步拓展。
（二）進一步的拓展：脫嵌型雇傭關系
雇傭關系是理解農民工現狀的重要視角（徐細雄、淦未宇，2011）。勞工問題的產生是由于雇傭關系運行不當或缺乏有效的平衡（Kaufman，1997：20）。因此，探討農民工離職問題也許必須回到雇傭關系中來。工作嵌入理論以及本文的實證研究結果為從雇傭關系的角度重新審視農民工離職問題提供了新的切入點。
傳統計劃經濟時代并不存在勞動力市場（科爾奈，2007）。魏昂德（1996）在對單位制的研究中指出，在計劃經濟體制下，中國的城市工人高度依附于他們的工作單位，勞動力的流動很少。改革開放后，原有的高度嵌入性“單位體制”由于市場化而解體，使各類組織員工進人“脫嵌”時代，逐步形成市場對勞動力的配置格局（李漢林，2007）。其中首先走進勞動力市場的就是農民工。大批農民工來到東部沿海地區打工，從事勞動密集型的代工生產，為改善農民生活和農村經濟發展做出了很大的貢獻。隨著引進外資、放松戶籍管制和國企改革等一系列政策的實施，雇傭關系開始擺脫各種社會制度的束縛，朝市場化和多元化方向發展。尤其在低端勞動力市場，受全球資本流動和經濟波動的影響，農民工的就業更加自由、靈活、短期化和不穩定。勞動力的市場化也帶來了勞資關系的不穩定。在實際管理中，企業總是試圖破壞農民工的社會聯接，將其原子化，防止同鄉幫派干預和影響正常的生產和管理。以富士康集團為例，2010年《“”高校富士康調研總報告》指出，工廠通過工作班次及住宿安排，將工人進廠之前的社會關系都盡量打散，使工人的社會關系呈現碎片化狀況。政府也總是逃避監管責任，放任資本對工人的剝奪，使勞資關系嚴重失衡。
雇傭關系的狀況或條件來自于雇傭關系中的勞方、資方和政府的單邊、雙邊或三邊的構建，具體取決于某一個行為主體是否擁有足以單方面決定的力量，或者兩個行為主體之間是否通過相互妥協來達成一致，抑或國家（政府）作為第三方所建立的約束勞資雙方的法律、政策與制度（特勞普一梅茨，2010）。結合工作嵌入理論和中國農民工雇傭關系的現實，本文認為，當前農民工的雇傭關系的本質特征是“脫嵌性”，可以稱為“脫嵌型雇傭關系”（Disembedded Employment Relations），即雇傭關系的主體、形式和內容不再受到企業內部人際關系、組織結構、制度安排以及工作場所之外的社區、城市的社會聯接和文化風俗、社會制度及公共服務等因素的制約，這是導致農民工具有高離職意愿和離職率的重要原因。脫嵌型雇傭關系具體體現在三個層面：
企業內部層面：這是雇傭關系的核心內容，企業內部的嵌入狀況是雇傭關系穩定的基礎。但是，現實中存在許多“脫嵌”的表現，一方面，農民工不能建立良好人際關系網絡，無法形成有效的關系聯接；另一方面缺乏制度嵌接，許多農民工沒有與企業簽訂勞動合同，也沒有購買保險，勞動權益總是受到各種侵害，這增加了農民工的心理不確定性，降低了離職的代價，增加了雇傭關系的不穩定性。
社區層面：一方面，企業通過實行“宿舍勞動體制”（任焰、潘毅，2006；魏萬青，2011）等手段將農民工工作和生活限制在工廠內部或者工業區范圍內，阻礙了農民工與工廠以外社區的交往和融合；另一方面，作為外來移民，受身份、語言和風俗的制約，農民工很少參與社區文化娛樂活動，更無法參與社區公共事務決策。這導致了農民工對打工地缺乏認同感和歸屬感，這種低度的社區參與和社會融入既是雇傭關系“脫嵌”的重要原因，也是一種外在表現。
宏觀制度層面：一方面，戶籍制度的存在阻礙了農民工的市民化，使農民工難以永久遷移到城市，導致他們無法享受到城市的公共服務。公共服務的缺乏增加了雇傭關系有效運行的成本，降低了雇傭關系的穩定性；另一方面，中央和地方政府又奉行自由放任的經濟政策，沒有對雇傭關系進行有效管制，極大程度上使雇傭關系商品化。這兩個方面是導致雇傭關系的短期性與不穩定性的宏觀制度性原因，也是“脫嵌型雇傭關系”的宏觀表現。
作為一個概念，“脫嵌型雇傭關系”的意義一方面來自于對當前農民工就業特征和雇傭關系現狀的描述與概括；另一方面也在于其解釋性，它為理解農民工離職問題提供了一種相對微觀的視角。雇傭關系在企業內、社區和制度三個層面的“脫嵌”現象，從心理、互動和制度等不同角度削弱了農民工與企業、社區和城市的情感和社會關聯，降低了農民工雇傭關系的結構約束，使其呈現私人化、個體化和孤立化，增加了農民工的離職意愿和離職風險。當前，“脫嵌型雇傭關系”普遍存在于珠三角和長三角等地區。總體來說，在勞動力充裕的情況下，“脫嵌型雇傭關系”是保證企業用工靈活性、適應市場變化和降低人力成本的工具，而在勞工短缺的背景下，就成為員工高流失率的原因之一。“脫嵌型雇傭關系”的給農民工造成的影響不僅僅是離職問題，也包括工資水平、福利待遇、勞動權益、社會融合和認同等多個方面，其影響機制也還有待進一步深入分析。
（三）研究局限
一、多輪驅動，建設高標準的網絡一體化制度體系
一是職責具體化。結合“兩費”停收，機制轉型的新形勢和工作需要，對機關和工商所內部機構和工作崗位、環節、職責進行了改革和重新界定，明確了工作人員在行政執法、政務服務和事務管理等方面的職責分工，做到定人、定崗、定責。根據精簡、效能、統一的原則，規范了工商所內部機構名稱和設置，設立市場巡查隊、行風糾察隊和綜合服務廳，建立“兩隊一廳”的監管模式。
二是工作程序化。圍繞注冊登記、經濟戶口屬地管理、經檢辦案、“12315”申訴舉報和后勤保障等，確定了新的管理工作流程，每項工作從開始到結束的各個環節都進行了明確分工，規定了銜接和移交的具體辦法，并在實踐中不斷完善規范，建立了一套科學、完整、有效的工作程序運行機制。不管是辦事、辦文、辦案，還是管人、管錢、管物，都嚴格按照程序運作，一環扣一環，使各項工作在程序化的軌道中運行。
三是管理制度化。從規范內部管理入手，以縣局為單位集中對照“兩費”停收，機制轉型進行修改完善，統一規范，共修改制度24項，新出臺《××縣工商行政管理人員“十不準”、“八嚴禁”制度》、《××縣工商行政管理關于在全系統推行使用“文明服務用語”，禁用“文明服務忌語”的若干規定》、《××縣工商行政管理局風險點跟蹤等級化管理暫行辦法》和《××縣工商行政管理局電子網絡滾動式全員目標常態管理暫行辦法》等新制度6項，形成了科學、有效的監督考核體系，保障了各項規章制度落實到位。
四是服務標準化。結合機關和基層工作的特點，對每一項服務業務的內容、標準、時限、流程、評價等做出具體的規定，明確各項服務要達到的目標要求，高標準規范工作人員的服務行為。先后推行了政務承諾制、辦事效率監督卡制、政務確認制、首辦責任制、“零距離、零拒絕、零投訴”的三零服務、服務聯系卡等制度和措施。
五是環境規范化。先后投資50多萬元對部分設施落后的工商所維修的基礎上，并制定下發了《××縣工商局機關和基層環境規范化建設標準》，《××縣工商局機關和基層文化建設標準》，從機構設置、基礎設施和裝備、辦公環境、流程落實等各個個方面提出了明確要求，規定了達標驗收標準。規定對考核達標的工商所，通報表彰，頒發牌匾，給予適當的物質獎勵；對不達標的工商所，提出整改要求，督促抓好落實。
二、多緯開發，建設高性能的電子網絡滾動式全員目標常態管理體系
（一）軟件系統的模塊構成。該軟件主要包含決策管理、信息管理、學習培訓、形象建設、考核評價、考勤確認六大模塊。決策管理模塊內設：目標理念、工作計劃、階段目標、領導之窗、決策部署和工作日志六個信息管理窗口，可以方便、快捷地實現業務工作部署，上下溝通、領導督導和監督等日常工作內容，改革了現行傳統落后的工作管理模式。信息管理模塊內設：重要文件、工作動態、政務信息、督察通報、問題反饋、各類報表、在線交流、意見建議等八個信息管理窗口，可以實現各類信息的高效傳遞和限時領會，避免工作互相推諉扯皮，實現上下信息暢通。學習培訓模塊內設：法規速遞、網絡文苑、政治之窗、業務之窗、網絡講堂和網絡考場等六個信息管理窗口，實現了網絡一體化的學分制綜合教育，成為××縣局“網上工商學校”。形象建設模塊內設：工作規范、創優標準、規章制度、政務公開、業務流程、監察速遞、光榮榜和曝光臺八個窗口，嚴格建立各項制度規范、先進英模事跡以及履職風險點等警示性資料的定期閱覽領會制度和開通業務工作流程的在線查詢等功能，方便每個干部職工及時對照制度規范行政行為，對照先進提升素質。考核管理模塊內設：考核辦法、考核流程、單位述職、個人述職，在線評議、考核運行、結果查詢和綜合進度等12個信息管理窗口，本文來源：文秘站 通過系統化的單位、個人和領導干部任期三大考核體系建設，將考核的重心由追求硬指標轉向綜合性的素質、業務和形象的全面評價。考勤確認模塊內設一個可供每個干部職工自行登陸查閱的“考勤確認”和考勤情況查閱界面，實行嚴格的當天限時考勤確認和當月滾動式積分考核的考勤。
（二）軟件系統的功能特點。一是強大的全員化應用功能。不受人員規模、數量和地理位置的限制，只要能夠登陸英特網或內部專網，就能供不同地區、不同規模，不同層次的人員同時在線運用。同時，部門級別、人員數量沒有局限，可依據需要隨意增減、變更，適合各類行政事業單位和企事業機構應用。二是強大的綜合辦公功能。可通過特定的窗口在線查閱上級最新的文件精神、工作要求、政策法規、工作標準和工作流程，彌補基層資料缺乏和政策知識更新慢、查閱 難的問題；完成年度和階段性工作計劃，完成個人日常工作、學習記錄和工作的資料匯報，實現全局范圍內的網絡在線交流和視頻會議等多項功能。另外，軟件還能夠實現所有文字、數據資料的自動存儲、自動排版和隨時打印。三是獨特的在線工作部署和督導功能。局黨組和各科室、直屬局和工商所都能通過專門的操作窗口，實現對日常工作的迅速部署和全程監督，確保人人工作高標準、嚴要求，確保人人工作日清月結；同時，軟件還能夠追蹤工作流程及時發現每個單位和個人的工作漏洞，進行及時的在線提醒，便于單位和個人工作的及時開展，防止工作的疏忽、遺漏；防止工作的被動應付和效率低下的問題，切實提高監管和服務水平。四是獨特的考核參數設計和信息自動合成功能。能夠科學合理地根據單位意向設計考核評價標準和指標權重等參數，有效地將單位、個人和領導干部任期等不同類別的考核數據通過網絡進行自動運算和無縫隙鏈接，合成符合評價標準的考核數據和結果，并能夠根據考核情況和結果，自動生成政績排名、考核督察通報和擬受表彰的單位及人員，生成領導干部任期政績鑒定書，實現考核工作的規范化運作，真正體現考核工作的透明公開，公平公正。
三、多錯并舉，建設高質量的電子網絡滾動式全員目標常態管理運行體系
一是宣傳引導，提高重視。專門編制了《××縣工商局電子網絡全員目標化常態管理應用簡介》、《××縣工商局電子網絡全員目標化常態管理操作指南》和《××縣工商局電子網絡全員目標化常態管理系統應用技術作用》等手冊，闡明了軟件的設計理念，主要功能、主要特點和促進干部職工學習工作，提升素質以及樹立工商機關形象的獨特作用。
二是試點應用，健全功能。本著積極穩妥的方式，于20__年6月份開始，首先在1個工商所、3個機關科室的20名干部職工中進行了試點應用。經過2個月的集中試點和不斷完善，功能更加貼近工作實際，便于干部職工掌握，于7月底獲得了試點成功，8月份全局范圍內應用，目前已經實現全員應用。
三是集中研討，完善提升。一方面在本局組織召開四個層面人員的集中研討會，分別是局領導、工商所、機關科室、直屬局負責同志、各業務科室和工商所業務骨干及基層一般工作人員56人次，進行了軟件改良完善工作。一方面，積極邀請省、市局人事政工科領導和信息中心的技術人員參與其中，為軟件開發探索把脈和提供發展意見。通過這兩項措施工發現和解決各類問題21項，提供科學的改良意見12套，為確保軟件切實適合基層實際奠定了扎實基礎。
【關鍵詞】公立醫院 PPP 難點與對策
公立醫院推行PPP，即在衛生領域推動政府控制的公立醫院與社會資本合作，是增加公立醫院投入、優化醫療資源配置的有效手段，有利于在短時間內迅速提高全社會醫療衛生服務投入，緩解日益緊張的醫療服務供求失衡局面，同時對公立醫院形成一定的契約約束，促進醫療效率的提高。客觀分析公立醫院推行PPP的難點所在，提出針對性強的解決辦法，將有助于公立醫院更好地推行PPP，更好地緩解看病難的社會難題。
一、公立醫院推行PPP的難點總結
（一）主導思想上存在重融資輕發展誤區
當前地方債困局難解、償債高峰已至，PPP應運而生，更多地還是被作為一種緩解政府融資難的融資渠道在對待，在思想上難免存在著重融資、輕發展的誤區。實質上，PPP更加側重于強調發展模式而非簡單的融資功能。政府舉債和PPP都能實現公共項目的融資，政府舉債重點注資于沒有收益的公益性事業發展，PPP重點注資于有一定收益的公益性事業投資和運營，從而實現政府與市場的合理分工。
在公立醫院推行PPP的過程中，公立醫院作為主導方，如果思想上存在上述誤區，很容易走上發展的老路，而且在推行PPP過程中與社會資本產生矛盾，導致推行進度緩慢，過程中矛盾重重，甚至出現合作走向失敗的情況。
（二）公立醫院公益性與社會資本逐利性存在沖突
不論醫改怎么走，公立醫院始終應該堅持公益性，這是當前公立醫院的社會定位和歷史使命。為了突出公立醫院公益性，政府工作報告提出從供求兩方面增加投入，提高基本醫療經費和重病補助，希望70%以上地區實現分級醫療，同時根據醫療的工作特點，合理提高醫務人員薪酬，調動積極性。這種政策導向，將逐步使公立醫院回歸公益性的社會定位，承擔起為居民提供質優價廉的醫療衛生服務的歷史使命。社會資本參與公立醫院改革，不論是哪一種形式和屬性的社會資本，不論以哪一種方式與公立醫院合作，也不論合作形式、期限如何，最終期望的都是達到盈利預期并順利退出。社會資本天生的逐利本性，與公立醫院所秉承的公益性原則天然地存在沖突，需要協調。
（三）合作模式設計難度高于其它行業領域
公立醫院作為一類提供特殊公共服務的公共部門，與其它許多提供公共服務和準公共服務的部T有著不同之處，也決定了公立醫院與社會資本合作的模式設計難度要高于其它行業領域。一般來說，PPP合作模式主要有政府購買、股權合作、委托運營、BOT、TOT等形態，公立醫院因其特殊性，在合作模式設計上必須兼顧到公益性原則，使合作既具有落地實施的可行性，又具有兼顧公立醫院公益性和社會資本逐利性雙重目標的可行性。
二、有效推行公立醫院PPP的發展對策
（一）樹立發展模式改革重于融資方式的主導發展思想
推廣PPP，除了解地方政府解債務之困，更重要的是通過政府舉債與PPP之間的分工與協調，建立公共經濟領域的科學發展模式，讓社會資本的機制、資金與公共部門的資源通過特許經營、政府購買等多種形式在收益性公共項目上融合，使政府有更多的精力和資源專注于無收益、低收益的公共項目開發，推動城市建設管理的創新。
在公立醫院推行PPP過程中，關鍵需要充分重視并體現契約精神，社會資本相對于公立醫院處于弱勢地位，在立法和項目合同簽訂兩個層面給予PPP中社會資本一方切實、合法、有效的保障。在立法層面，當前對于PPP的立法正在陸續出臺、完善之中。在項目合同簽訂層面，基于PPP項目周期長、未來不確定因素多的特點，合作雙方對可能發生的因素盡可能地約定并預先制定好應對機制及措施，切實消除社會資本的后顧之憂。只有公立醫院充分尊重參與合作的社會資本的應有權益，嚴格按照合同約定辦事，才能在合作過程中找準自身定位，形成高效的合作模式，PPP合作的預定目標才能得以實現。
（二）籌劃協調公立醫院與社會資本發展目標的相對統一
公立醫院引入社會資本合作的目標，在于優勢互補、分工協作，最終社會資本實現預期收益并順利退出，公立醫院能集中精力提供更質優價廉的公共衛生服務，實現公立醫院整體上公益性的發展目標。雖然公立醫院公益性原則與社會資本逐利性本性差異很大，但這不并排斥二者之間的協調合作。本質上社會資本與公立醫院的趨利性是相反的，但合作發展目標是共同的。公立醫院在與社會資本達成項目合作時，既要履行作為代表政府合作一方應盡的義務，同時又要履行代表政府監管的職責，監管合作項目的規范運營，保護所有投資合作方的合法權益和項目眾受的共同利益，達到公共部門、私人企業、社會公眾三者利益的協調統一。
在公立醫院推行PPP過程中，為更好地協調公立醫院與社會資本二者的合作關系，實現共同發展，需要把握以下兩個原則：一是堅持核心醫療服務由公立醫院提供，堅持公立醫院對基本醫生資源和關鍵醫療服務的主導和掌控權，社會資本在其它方面可以與公立醫院展開多種形式的合作。為了防止醫生資源的流失，防止醫生整體技術水平的下降，防止醫療服務質量的降低，需要政府對醫生的薪金福利待遇給予有效的、合理的保障。只有這樣，公立醫院才能隨著與社會資本合作力度的深化與廣化而提供足夠滿足需求的、更及時便捷的醫療服務。二是在確定與社會資本的合作模式時，明確動態平衡調整的合作機制。通過事先的約定、事中的監控和事后的執行，以調價、補貼等方式對低收益項目合理補償，以調價、調整合作期限等方式對高收益項目合理攤薄，使雙方之間的合作能滿足有意參與到PPP模式中的社會資本基本的利益目標，又不至于加重公立醫院和社會受眾的成本。
（三）積極探索多種有益的合作模式
【關鍵詞】醫療質量；精細化管理；醫院托管；公立醫院改革
醫療質量是醫院的核心，是醫院各個工作質量的綜合反映，包含結構質量、環節質量、終末質量三級結構，涉及人員、技術、規章制度、物資等要素。某新建醫院作為社會資本投入的非盈利性綜合民營醫院，從2012年4月運行后，由一全國知名公立醫院對該院實行“全面托管”，即托管醫院全權負責新建醫院的運營及內部管理，投資與經營相分離，絕大部分醫療技術人員和專職管理人員由托管醫院選派，醫療服務及水平與托管醫院保持一致。這種管理模式在醫療質量管理中既是優勢也是挑戰。
1全面托管模式下新建醫院醫療質量管理的態勢分析（SWOT分析）
態勢分析又稱SWOT分析法，最早由美國管理學教授韋克里于1982年提出，是英文strengths（優勢）、weaknesses（劣勢），opportunities（機會）、threats（威脅）的縮寫，其實質是對自身的綜合條件進行綜合和概括，分析自身的優劣勢、面臨的機會與威脅的一種方法。對全面托管模式下新建醫院醫療質量管理進行SWOT分析，更有利于制定醫療質量管理措施，對構建醫療質量管理體系具有重大意義。
①產權清晰，權責分明。新建醫院的產權所有者全面退出治理，托管醫院不涉及資金注入，只負責輸出醫療服務資源，克服了產權不清晰，權責不分明的不足，為醫療質量管理奠定了扎實的基礎。
②無歷史包袱，醫療質量管理可塑性強。在實踐中，被托管醫院受管理職責劃分不清、人才流失嚴重、技術建設不規范等歷史包袱限制，醫療質量管理難度大。但新建醫院由托管醫院籌備建設，避免了輸入管理時產生理念及文化沖突。
③醫療質量文化可移植，促進管理理念及醫療行為統一。托管醫院經過120多年的發展，學術氛圍濃厚，員工主觀能動性及主人翁意識強，醫療質量文化建設卓有成效。新建醫院可移植托管醫療質量文化，避免托管雙方管理理念和文化沖突，保證醫療質量與安全。
④派駐人員專業技術過硬，醫療技術與服務差異小。新建醫院的人員由托管醫院派駐，專業技術較之普通民營醫院強、建設起點高；較其他受托管醫院更利于形成系統、穩定、差異小的醫療服務模式，推進醫療質量管理。
⑤規章制度完善，執行力強。托管醫院歷經多年制度建設，規章制度健全，新建醫院可復制，為建立自身制度規范打下基礎，而基于醫療質量文化及管理理念的一致性，全面托管模式下，醫務人員對規章制度的把握及認識更為準確，執行力強，執行質量高。
1.2劣勢（W）
①托管醫院為公立醫院，強調醫院公益性，與投資方關注利潤與成本回收的經營理念有差異，是影響醫療質量管理的風險因素。
②臨床科室兼職托管雙方醫、教、研工作，精力分散且部分科室負責人管理經驗不足，一線醫務人員選派缺乏計劃性與前瞻性，人員流動性大，影響醫療質量管理。
③部分醫療流程“水土不服”。派駐人員根據工作慣性，照搬托管醫院醫療流程，忽略新建醫院在醫院定位、發展規劃、科室設置等方面與托管醫院的差異，導致部分醫療流程不適用，不利于醫療質量管理。
1.3機會（O）
目前，我國民營醫院發展條件較為寬松；國內成功的托管案例眾多，經驗可借鑒；同時隨著人民生活水平不斷提高，就醫需求旺盛且多元化，外部環境優越。對內而言，托管醫院凝聚學科發展，部分學科對外發展熱情，為新建醫院的醫療質量管理提供了有力支撐。
1.4威脅（T）
一方面，我國公立醫院擁有絕對數量和質量優勢，地位強勢[16]；另一方面各類民營醫院發展勢頭強勁，新建醫院參與市場競爭，需要在夾縫中搶奪醫療服務市場。
2新建醫院醫療質量管理措施
利用SWOT分析模型可見，全面托管模式下新建醫院既有產權、人才、技術、管理可塑性強等優勢，也存在經營理念沖突、人員流動與精力分散、部分流程不適用等不足，同時面臨外部醫療環境給予的機遇與挑戰。為此，新建醫院結合實際，夯實基礎質量管理，采取創新性措施應對不足，將質量管理工具貫穿管理全過程，制定標準化醫療流程，探索建立有新建醫院特色的醫療質量體系。
2.1措施
2.1.1制定高效決策機制，完善組織架構，保證執行力
建立實施院長負責制下的決策機制，形成院長（委員會）-醫療管理職能部門-科室醫療質量管理小組-科室質量管理員的四組管理架構。常設院辦公會，每周定期召開會議，由醫療質量管理的相關部門和科室參會，負責醫療質量管理中的程序化決策和部分非程序化決策，決議經醫療質量管理職能部門下達科室，追蹤處理，減少管理層級，保證決策高效及措施執行到位。
2.1.2結合醫院戰略定位，科學合理配置各層級人員
醫院戰略定位以常見病、多發病和創傷性治療為主，與托管醫院形成分級診療，實現疑難重癥集中醫治與常見病分散醫治的有機結合。臨床采用綜合病房管理模式，醫護分開，床位統籌，培養配置適合多學科發展的綜合性人才，并按照專業的特點科學合理配置各層級人員。初期人員均由托管醫師派駐，包括院長、管理團隊及醫務人員，其中醫務人員實行一年一輪換，原則上每個醫療組設置1個副高以上職稱的醫療組長、1名主治醫師和兩名住院醫師；每個病房配置1個住院總醫師，保證醫療水平和醫療服務能力。中長期逐步招聘培養本地化人員，建立穩定的人才隊伍，形成合理的人才梯隊，支撐醫院的可持續發展。
2.1.3針對托管模式，運用質量管理工具，嚴格醫務人員準入準出標準
一線醫務人員流動性影響醫療質量管理穩定性，新建醫院運用PDCA循環（質量環）工具，從政策、關鍵環節與流程、督導等方面，建立完善人員檔案，嚴格培訓與考核，持續改進人員準入準出管理。
2.1.4建立健全規章制度及流程改造，保證醫療管理制度化、規范化
新建醫院在建立健全醫療質量管理體系過程中，辯證移植托管醫院完善成熟的規章制度與醫療流程，并結合自身組織機構特點進行針對性修訂與改造，如定期修訂制度、改造急診手術及進修管理、雙向轉診、院外檢查等流程，協調未設置的科室開展門診，設計“門診醫師兼職會診”模式等，避免制度與流程“水土不服”。為保證醫療管理規范化及醫療質量同質性，新建醫院在全院開展規范化科室管理，通過建立標準化管理流程、指導科室建立管理目錄及操作細節等，增強科室層級醫療質量管理意識，全面提升管理水平。
2.1.5積極有效的考核，“賞罰嚴明”
借鑒托管醫院考核體系，逐步建立、完善新建醫院的醫療質量考核體系，對普通臨床科室考核指標進行修訂，探索對特殊科室（如急診科、重癥醫學科、麻醉科等）的醫療質量考核。根據醫務人員的崗位類別設計不同的績效目標，將醫療質量、醫療糾紛發生數量、賠付額等與科室年終績效及個人績效掛鉤，增強醫師積極性，促進質量質效持續提高。
2.1.6加強信息化建設，全面支撐醫療質量管理
利用信息化技術改進醫療質量管理成為主流趨勢。我國大多數醫院已經建立了相應的基本信息系統為臨床、科研提供支持。但存在普遍問題，如：未建立醫院信息互通機制，一定程度上制約了分級診療的推行；醫院關鍵信息被動查詢不能完全滿足臨床工作和運行醫療質量管理的需要，增加管理難度，降低運營效率。新建醫院依托托管醫院信息系統成熟的優勢，搭建起遠程醫療協同平臺，實現遠程桌面會診或遠程醫療，通過信息系統網上預約托管醫院床位，解決了優勢醫療資源分布不均，等床時間長等問題；在電子系統中部署手術間使用率及首臺手術開臺時間模塊，以結果為導向，為醫院決策提供支持，促進手術資源合理利用，提高手術質效；對關鍵信息，如危急值預警、會診延遲、不良事件報告等通過設置提示界值，系統主動推送，實現實時動態預警和嚴格的過程控制，幫助醫師減少差錯，保證醫療安全。
3醫療質量管理成效
3.1完善了質控體系的建立，保證醫療質量與安全新建醫院在托管醫院的支持下，從僅有院級質量管理組織逐步了建立院級、科室、醫務人員個人等三級醫療質控層級，形成院長、職能部門、科室主任的醫療質量管理責任體系，成立各醫療質量管理委員會，并結合每年度醫療質量改進工作方案中的工作重點，增設臨床路徑管理專委會、手術管理專委會等，拓展管理維度。通過發揮各委員會職能，新建醫院的臨床路徑工作實現零突破，目前共開展39條臨床路徑，入徑率占出院人數10.6%；手術間利用率從新建時68%上升至92%，手術資源分配更為合理。
3.2醫療業務效率大大提高，不斷提升醫療服務能力經過
4年多的發展，新建醫院年門急診量從124778人次上升至311547人次，同比增加150%，年出院量從10781人次上升至27967人次，同比增加159%，年手術量從5113臺次增加至15058臺次，主要效率指標如病床周轉次數達及病床使用率逐漸上升，平均住院日從12.55d降至11.27d，達到三級醫院評審要求。同時新建醫院打破無優勢專科的局面，成立創傷、痔瘺等3個醫療中心；成功開展了腹腔鏡下保留幽門及脾臟的全胰切除術、分段切除整形修復治療環狀混合痔等10余項疑難技術，醫療服務能力不斷提升。
3.3人才梯隊逐步形成，支撐長期可持續發展
醫院運行正常以后，逐步置換一線醫療技術人員，實行本地化招聘培養，招聘標準與托管醫院基本保持一致。目前，共置換醫療、護理、醫技、管理等人員共371人，逐步建立一支留得住、用得上的技術過硬的專業人才隊伍，在置換過程中保持“金字塔”人才結構，保證穩定的醫療質量，支撐新建醫院的長期可持續發展。
3.4醫院管理水平得到提升，有利于新建醫院品牌建設新建醫院同時重視醫院公益性，開展“健康快車進社區”“健康快車進企業”“健康大講堂”等公益性活動32次，服務5260人次，輻射周邊100萬人口，讓更多老百姓享受到優質的醫療服務，醫院影響力與美譽度逐漸擴大，逐步建立新建醫院品牌。
4未來發展趨勢和展望
近年來，采用托管方式整合醫療資源，實現醫院的持續發展已日漸普遍。全面托管模式更能從系統和細節上幫助受托管醫院建立、完善醫療質量管理體系。在公立醫院托管民營醫院、公立醫院或其他類型的醫院時均有借鑒意義。在未來，全面托管模式下的新建醫院在醫療質量管理中一是需要找準發展定位，與托管醫院專科差異化發展，形成互補，二是充分運用精細化管理理念，加強醫療質量管理，孕育特色醫療質量文化；三是變“輸血”為“造血”，在托管醫院專家顧問團下逐步實現人才本地化，建立結構合理的人才梯隊；最后，抓住大數據與智慧醫療契機轉變思維，用信息化技術助力醫院遠程網絡建設和移動醫療終端服務，改善患者就醫體驗，開展醫療質量管理，提升醫院管理內涵。
參考文獻
[1]曹榮桂.醫院管理學質量管理分冊[M].北京:人民出版社,2011.
[2]科特勒.營銷管理[M].上海:格致出版社,2009:48.
[3]張超.醫院托管:穿新鞋,走老路?[J].中國衛生產業,2009,6(7):64-67.
[4]王碩非,揭筱紋,吳依西.民營醫院托管模式分析[J].中國循證醫學雜志,2015,15(4):493-496.
[5]廖家智,杜杏利,陳安民,等.醫院托管模式分析及啟示[J].中國醫院,2015(6):23-24.
[6]杜巍巍,胡弘,朱嘉龍.以省級龍頭醫院托管縣級醫院構建醫療聯合體的實踐與思考[J].中國醫院,2015(3):24-26.
[7]尹璐,王亞東,劉震.我國公立醫院幫扶式托管模式實踐的探討[J].中國醫藥導報,2014(26):145-148,152.
[8]鄒冠煬.發展民營醫院的公共產品理論分析[J].國際醫藥衛生導報,2006,12(5):119-123.
[9]劉貽佳.以大帶小"托管模式在民營醫院成長中的探索[J].吉林醫學,2010,31(14):2143-2144.
[10]魏俊輝.淺談醫院托管[J].衛生經濟研究,2005(5):32-33.
[11]向前,王前,鄒俐愛,等.我國民營醫院發展趨勢及對公立醫院的影響分析[J].中國衛生經濟,2013,32(5):14-15.
[12]馬曉靜,王小萬,左延莉.公立醫院托管模式研究[J].中國醫院管理,2009,29(10):9-12.
[13]許立新.醫院托管模式及人才隊伍建設的探析[J].南京醫科大學學報:社會科學版,2007,7(4):323-325.
三方合作的成效日漸顯現，2013年12月26日，作為全國第一家通過達標驗收掛牌的三級康復專科醫院，湘雅博愛康復醫院跨上新的臺階，成功通過2013～2014年國家臨床重點專科建設項目評審，成為全國首家獲得國家臨床重點專科的民營康復醫院。
在湘雅醫院院長孫虹和湘雅博愛康復醫院執行院長周江林看來，“湘雅模式”的意義在于其為康復醫療的發展提供了政府“少投入、高回報”的多方共贏范本，可復制性很強。對于蓄勢涌入康復醫療的社會資本而言，“湘雅模式”無疑是重要參考。
一拍即合
對目前中國康復醫學的發展來說，支付政策是攔路虎，人才問題是發展瓶頸。而孫虹和周江林認為，康復意識問題是較之于前兩者更為可怕的問題。除百姓和臨床醫生重治療輕康復外，醫院管理者往往也缺乏康復醫療思維。
成立于2003年的博愛康復醫院，在三方合作前，主要提供工傷康復服務。為豐富康復醫療的內涵，醫院于2011年提出與湘雅醫院合作的想法。出乎周江林的意料，孫虹對處于綜合醫院邊緣學科的康復科頗為重視，雙方簽訂了20年合作協議。
孫虹向《中國醫院院長》記者介紹，湘雅醫院神經內科、神經外科、骨科等國家重點專科的患者壓床極為嚴重。其中至少一半以上的患者，在脫離危險期進入穩定期后，可以與康復專科醫院合作，打通下轉通道，有利于提高湘雅醫院的床位周轉率。孫虹坦言，大型公立醫院并不能從此合作中獲得大利，但從宏觀衛生經濟來看，大力支持康復醫療網絡建設，可以減輕家庭和社會負擔，也體現了公立醫院公益性所在。
兩者的合作目的有三：一是探索臨床醫學和康復醫學對接；二是探索大型綜合醫院和專科醫院對接；三是探索公立醫院和民營醫院對接。
而這一合作項目與天士力集團的健康產業規劃不謀而合。天士力在前兩者建設合作關系不久后介入，作為出資方，投資2.2億元用于醫院建設，醫院地址得以從長沙以東70公里的瀏陽市遷至市區。天士力作為投資商，占股51%；湘雅博愛康復醫院作為醫院的主體運營方，占股49%；湘雅醫院提供品牌支撐、技術和管理指導，不占股，在盈虧尚未平衡之前，每年收取品牌使用費和管理費各300萬元，盈虧平衡后，按一定比例提成。醫院實行在董事會領導下的院務會負責制，由中南大學湘雅醫院院長擔任董事會副董事。
孫虹介紹，湘雅醫院作為托管方，派出管理團隊和相關專業人員，各有關專科形成科室對接，緊密結合。湘雅醫院派出五六名全職人員，其中康復科主任、門診辦主任醫師出任湘雅博愛康復醫院副院長，編制隸屬于湘雅醫院，工資由湘雅博愛康復醫院發放。另有10余名兼職人員，如神經外科、骨科等科室的主任，兼任湘雅博愛康復醫院科室主任，并由其支付獎金。
醫生定期到湘雅博愛康復醫院查房和手術。“大型公立醫院開設過多康復病區，是對醫療資源的浪費。在這一模式中，從學科上來講，湘雅博愛康復醫院就是我們的康復病房。”孫虹并不主張在大型公立醫院單獨設立康復病區，認為保留一定數量的應急和研究康復病床即可。
湘雅醫院事業發展部與湘雅博愛康復醫院對接，病友服務中心負責康復患者的上轉和下轉。在不到一年的時間里，湘雅醫院累計下轉患者500余人，神經內科、神經外科平均住院日已呈下降趨勢，至2014年底，床位使用率有望提高5%以上。
社會資本具有趨利性，而公立醫院托管民營醫院的一條重要職責便是監管與指導。“社會資本不能只做賺錢的項目。我們給康復醫院的定位是大康復、小綜合、高水平、有特色。若偏離該定位，我們便會向投資方提出警示，直接撤出。湘雅醫院以這種形式引導社會資本有序進入康復醫療市場，支持社會資本成長。”孫虹如是說。
勝在可復制
合作以來，三方從學科建設、人才培養、模式建立、機制探索幾個方面進行了有益嘗試，到目前為止，已收到良好效果。
合作成效體現在湘雅博愛康復醫院的快速發展。周江林向記者具體闡述，醫院420張康復床位的使用率接近90%。從財務的角度，醫院基本實現不負債經營。從學科建設的角度，醫院的亞專科方向為神經康復、骨與關節康復、兒童康復、脊髓損傷康復、燒傷康復五大方向，成為全國首家獲得國家臨床重點專科的民營康復醫院。臨床上，醫院采用雙軌制，整合臨床和康復資源，質量和安全齊頭并進。2013年，醫院植物狀態患者蘇醒30人，92%的神經康復患者恢復生活自理能力。教學方面，醫院是6所重點本科和高職院校的教學醫院，2014年教學任務將達到200人。科研上，醫院正積極與德國開展國際課題合作。
“湘雅模式”的最大意義在于其示范效應，孫虹和周江林均認為該模式的可復制性很強，但必須抓住幾個關鍵點。
從可行性來講，國家政策鼓勵社會資本辦醫，社會資本也看好康復醫療的發展前景。
就可復制性而言，標準化的東西才能進行復制，因此要首先樹立一個標準。周江林表示，醫院今年將啟動國際最高標準的康復醫療機構認證體系CARF（康復醫療機構質量認證委員會）認證。
“湘雅模式”中，關鍵一點是龍頭綜合醫院的支撐。沒有有力的支撐，康復醫院難以獨立發展。當前優質醫療資源高度壟斷于公立醫院，民營醫院發展遇到的共性問題是人才匱乏、公信力不足、學科核心競爭力欠缺。而與湘雅醫院合作，提供了跨過這三道坎的可能性。
“從模式上來說，湘雅模式非常便于復制。全國有800余大型三甲綜合醫院，湘雅醫院面臨的平均住院日問題，這些醫院同樣也需要應對。”大型三甲醫院的擴張期已經終結，周江林認為，綜合醫院與康復醫院合作，關鍵在于理念上的高度融合，即對康復的認同需高度一致。
“公立醫院托管模式符合中國當前的現實情況，避免了股份制帶來的資產扯皮等諸多問題，便于快速高效決策。”孫虹說。
三方合作必要使三方獲益，若其中一方的利益打折，便會影響合作的可持續性。
在孫虹看來，大型公立醫院在其中相較獲益最小，但其作為公立醫院，為政府提供了一個好的解決方案。如果引入股份制，對公立醫院的盈利能力將更有好處，但也更具風險。“政府不需要巨額投入，便可以建設完善高效的三級康復醫療網絡。”孫虹進一步表示，“在經濟狀況良好的地區，一家高水平的綜合醫院、一家正規的康復醫院，再加上一個有經濟實力的出資方，便可以支撐起一個三級康復醫療體系。政府只需要把錢投向社會資本不感興趣的經濟欠發達地區即可。”
同時，政府還應提供政策上的支持。湖南省民政廳、財政廳、發改委和人社局等多個部門，合力支持康復醫療發展，除以購買服務的形式助力醫院發展，還給予康復醫療發展的特殊政策。譬如，在湘雅醫院出院的醫保患者，第二天可以到湘雅博愛康復醫院接受康復期治療，保證住院的連續性。
關鍵詞：區縣級公立醫院;融資租賃;醫療設備
一、背景
融資租賃是指實質上轉移了與資產所有權有關的全部風險和報酬的租賃。近年來，政府對區縣級公立醫院投入平均不足5%，醫療保險的控費和延遲結算，也影響醫院的資金流轉，醫院融資渠道變窄，對大型醫療設備的需求迫切，對外融資是不得不考慮的問題，因此融資租賃醫療設備應運而生。國家下發的醫改指導意見指出：鼓勵社會資本投入到醫療衛生服務產業，融資租賃醫療設備正好符合公立醫院利用社會資本的政策導向。
二、融資租賃醫療設備的益處
（一）籌資限制少，獲取所需資產快
通過融資租賃可以有效地托管融資渠道，對區縣級公立醫院現金短缺的情況進行有效的緩解，對于區縣級公立醫院來講，運用融資租賃所需要的醫療設備其手續更加的簡單，在還款方式上也更加的靈活。融資租賃的方式將所有權與使用權、經營權相互分離，這樣可以使得信用風險得到降低，并可以讓租期和租賃物的最終處置方式更加的靈活、快速。
（二）減輕區縣級公立醫院資金成本的負擔，加速醫療設備的改造
對于區縣級公立醫院來講，其資金本就有限，在采購醫療設備時有諸多限制，特別是各種先進的大型醫療設備，會使得醫院承擔相當大的負擔。而通過融資租賃的方式則可以有效的減輕區縣級公立醫院資金成本的負擔，同時還可以快速的獲取相應的醫療設備。
（三）幫助醫院優化資源配置，提高醫院綜合競爭力
通過融資租賃的方式購置大型的醫療設備，可以使得設備配置達到最優化，擴大服務量，使得醫院綜合競爭力得到有效提升。
三、醫療設備融資租賃的必要流程、步驟
（一）融資設備的確定
融資前首先要開展嚴密和細致的市場調研，熟悉該設備的適用范圍、在市場中的占有率、在技術及價格上的優勢、可能獲得的產出，考慮本院醫療水平、醫療對象消費水平、市場競爭等，運用科學的預測方法開展成本效益分析，做出可行性論證報告確定融資設備。
（二）篩選租賃公司
選擇信用等級高、資金充裕、有融資租賃醫療設備經驗的租賃公司，盡可能選有醫療器械經營資質的租賃公司。
（三）向租賃公司提出申請
向醫院確定的公司發出租賃申請，詳細介紹租賃的醫療設備的具體參數，以及醫院的其他一些要求。
（四）簽署租賃合同
認真閱讀，詳細了解交貨驗收和租金的支付方式等條款后才能簽訂，因為租賃合同是雙方權益的重要保障。
（五）醫療設備的交貨及驗收
注意交貨地點及驗收環節。
（六）租金的支付
按合同約定支付租金。
（七）殘值的處理
租賃期滿按合同約定處置。
四、運用融資租賃時應注意的問題
（一）決策前要了解設備購買正常成交價格、銀行利率、租賃公司必要利潤等因素并確定租賃價格，根據醫院的實際償債能力及預計租金支付能力，選擇醫院急需同時現金流入量穩定的設備。
（二）個別醫院為了緩解醫院的流動資金短缺，采取售后回租方式籌集貨幣資金，有的把已經抵押的資產進行售后回租取得貨幣資金。雖可以，但增加了醫院的財務風險。
（三）個別醫院不重視融資租賃醫療設備的日常管理工作，沒有把醫院融資租賃醫療設備納入固定資產賬進行管理。對財務部門、使用科室、資產管理部門要實施“三賬一卡”制度，保證賬證、賬賬、賬卡全部相符，要實行責任制并指定專人管理，制定規范化的操作流程并建立使用檔案。
五、區縣級公立醫院融資租賃案例
筆者所在的醫院近幾年正進行醫療設備方面的投資，為改善醫療硬件環境，醫院在2012年組織設備科、影像科、財務科等部門成立調研組，進行過一次為期3個月的市場調查，根據我區的潛在的醫療消費市場，經反復論證與科學決策，成功地與某租賃公司簽定了16排螺旋CT、全自動生化分析儀的融資租賃合同。例如首付款：30%;保證金：10%，醫院無違約可沖抵最后幾期租金;租賃期限：5年;付款方式：月付;租金起算：安裝調試成功后，醫院簽署的接收證書之日當做起租日。設備投入三年來，取得了良好的經濟效益和社會效益。
所以，區縣級公立醫院通過融資租賃醫療設備，增加了醫院的先進醫療設備，在一定程度上提高了醫院的經濟效益，使醫院在醫療市場競爭中能夠發展和壯大。但是，融資租賃醫療設備有利有弊，應謹慎使用，在運用時要做好多方面的思考，取長補短。并且，呼吁國家有關部門制定區縣級公立醫院融資租賃的辦法，規范融資租賃醫療設備行為，促進區縣級公立醫院的健康發展。
參考文獻：
[1]陸玉玲.醫院融資租入醫療設備的會計處理[J].經濟師，2011（5）.
[2]李艷麗.合理運用融資租賃，助推醫院健康發展[J].財經界（學術版），2010（3）.
1．1國外公立醫院改革經驗
無論是經濟發達的歐美國家，還是拉美、亞洲等發展中國家，公立醫院在興辦開始階段基本上都是由政府統一籌資和舉辦的，經營及管理醫院的費用納入財政預算。由于出資方單一、肩負社會公益責任等原因，大多數國家的公立醫院隸屬于政府衛生部門，實施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。公立醫療系統采用決策、執行與監管“三位一體”的組織結構，保證了行政管理的統一，提高了政策執行的協調性和政府活動的效能型。然而隨著社會經濟發展，國家對醫療管理干預程度的不斷加深，集中管理模式由于缺少明確法人、責權不明而帶來的問題逐漸凸顯，包括組織和協調成本高［3］，醫院運行效率低下［4］，醫療服務質量差［5］等，世界范圍內的公立醫院管理體制改革迫在眉睫。由于不同國家或地區的自身情況差異，面臨的問題和挑戰不同，采取的改革辦法也各有不同，多數改革都圍繞著公立醫院的產權與公立醫院的經營管理權方面展開。政府下放權力，確立公立醫院獨立法人地位，以達到提高公立醫院的自主性與醫療市場的競爭性的目的。文章總結過往國際改革經驗，根據改革后權利及責任的不同，將公立醫院改革大致分為私有化體制改革、集團化體制改革、公司化體制改革、自治機構體制改革。
1．1．1私有化管理體制改革
由于經濟增長放緩，市場蕭條等原因，部分國家政府選擇減少在公立醫院方面的投入。為保證醫療服務市場能夠滿足居民不斷增長的就醫需求，政府將私人資本引入衛生醫療領域，并放寬政策，鼓勵私人資本對公立醫院通過產權購買、管理層購買、服務外包、租賃業務等形式參與公立醫院體制改革，同時要求與私立醫院共同承擔社會公益性責任。因分攤籌資責任及財務問題，澳大利亞州政府與聯邦政府在公立醫院管理上發生沖突，導致公立醫院發展緩慢，與私立醫院相比，住院時間長、醫院利用率低、且醫療費用高。為解決以上問題，政府開展醫療改革，如外包非核心業務，利用公私合伙計劃（PPP）將原屬于政府職能范圍內的公立醫院的經營管理、籌資等責任以及建筑所有權、產權等公立醫院財產向私有企業轉移，政府通過合作與監管的手段控制公立醫院管理。但近幾年。隨著私有服務比重不斷提高，私立醫院業務量增加，使得澳大利亞居民個人醫療負擔加重，公費醫療制度陷入困境［6］。俄羅斯聯邦在普京上臺后，經濟開始復蘇，同時開始逐步加大在醫療衛生領域的投入，但仍無法緩解個人醫療費用支出較高所帶來的社會壓力。為更快更好地解決醫療衛生服務問題，政府選擇對公立醫療機構管理體制進行改革。俄羅斯聯邦政府將原有的大部分公立醫院進行私有化和市場化，并鼓勵個人與企業承擔公立醫院管理任務，減少大型公立醫院的數量，將注意力轉向初級衛生保健系統建設及基層醫生的培養，降低成本，提高資金管理使用效率。但體制改革時間較短，仍無法判斷其改革成效［7］。上世紀90年代初期，印度政府削減了大量的衛生系統撥款，使得公立醫院發展緩慢，無法承擔滿足醫療服務需求的責任。在保證公立醫院非營利性的前提下，印度政府通過把管理職能有代價地移交給私人的方式，來吸引社會資本提供基礎醫療衛生保健服務。私人機構在與政府達成協議后，擁有醫院人事權、工作選擇權等權利，政府只具有監督其保持公益性的職能；部分州還允許私人單獨投資、私有化管理公立醫院的非臨床服務。依靠所得資金，公立醫院覆蓋率及服務效率大幅提高。不斷完善私人化管理的服務項目的同時，為避免醫療市場不公平性的發生，管理部門還加大規范私立機構醫療行為的力度，政府在監管規范醫療市場上承擔著越來越重要的角色［8］。私有化管理體制改革的國家還有馬來西亞［9］、黎巴嫩［10］、烏茲別克斯坦、阿塞拜疆［11］等。或是因為戰爭原因，或是財政原因導致政府無法獨立滿足醫療服務市場需求，這些國家都先后選擇了提高私有化程度的方式，轉移公立醫院等醫療機構的產權，完成私有化改革體制，依靠社會的力量增加醫療衛生服務供應能力。
1．1．2集團化管理體制改革
公立醫院作為政府投資興辦的醫療機構，其作用除了體現出政府職責外，更重要的是彌補市場的不足。但由于政府化的行政管理結構復雜，與社會企業相比辦事效率較低，使得公立醫院面對市場的需求變化，無法做出快速正確的反應；與此同時，隨著社會進步，世界人口結構及疾病譜不斷變化，各國政府持續加大醫療衛生支出仍無法滿足社會需要。在不失去公立醫院產權的前提下，為使其具有更好的市場適應力、競爭力，部分國家選擇了對公立醫院進行集團化的管理體制改革。集團化管理體制改革指的是，政府允許全部或部分公立醫院共同成立“醫療集團公司”，政府仍扮演“出資人”身份，但不對“醫療集團公司”進行直接管理，而是組建獨立于衛生部門的機構，來管理集團業務；同時政府還扮演“服務購買者”及“董事會制衡者”的角色，以法規及有效的監管來控制醫療衛生服務市場。“醫療集團公司”有以下特點：集團公司成為獨立法人實體，具有董事會等法人治理結構；新成立的管理機構類似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通過多層次的組織結構，來控制包括大型公立醫院、社區醫院在內的醫院成員；集團中的醫院成員類似于“子公司”身份，具有法人地位的同時，享有制定服務價格、人事任免權、保留盈利等權力；“醫療集團公司”接受公司法約束，以私立醫院公平競爭者的姿態出現在醫療衛生服務市場中。德國政府在20世紀90年代末期面臨著公立醫院床位數過多和三級醫院過多的問題，這導致了公立醫院運營效率低下、經營狀況差，到1999年時累計虧損已達2億多馬克，為實現改善經營狀況的局面，德國政府決定進行公立醫院管理體制改革，引入集團化管理，由醫院提供醫療衛生服務，而政府只承擔醫療服務購買的目標。柏林市政府將其所屬的10家公立醫院進行合并，成立有限公司，土地、資產等產權都歸公立醫院公司所有，可進行抵押貸款等企業操作，政府與公司談判簽訂完成服務保障合同。在保證國有資產不流失的前提下完成了體制改革，有效地提高了醫院人員工作的積極性與責任感［12］。英國的公立醫院在市場中占有絕對的主導地位，但因其數量過多給財政帶來巨大壓力。英國政府于1946年開始改革，政府從參與執行者轉變為規則制定者。政府在全英范圍內，鼓勵公立醫院進行托拉斯式壟斷整合，形成約300個左右的醫院托拉斯。在保證社會公眾利益的前提下，政府只對公立醫院起導向性作用，向其購買醫療衛生服務，但不參與任何公立醫院經營運作，公立醫院的運作行為完全由董事會決定。這一系列舉措，使得公立醫院在兼顧社會責任的同時，明確了發展方向，提升了管理水平與運行效率［14］。美國政府因其自由的市場經濟大背景，從上世紀開始就對公立醫院進行了改革。政府不參與具體管理運營，細節工作由公立醫院經營者獨立完成，醫院都以獨立的董事會為最高權力機構。每個公立醫院與鄰近的社區醫院、康復醫院等醫療機構成立醫療集團，實現雙向轉診網絡，實現社會醫療覆蓋。政府在體制改革后，只負責經費撥付及價格監督的作用［15］。日本因多數公立醫院經營不善，政府決定進行管理體制改革，在關閉了大量赤字的公立醫院后，引進民營醫院的經營手法，強化獨立法人的公司化形象，建立醫療集團對剩余的公立醫院進行管理，部分公立醫院還直接雇傭民間專業管理團隊進行管理［16］；哈薩克斯坦也啟用了相似的管理體制，公立醫院在改革后，從法律及財政上獨立，成立醫療集團公司，政府或保險公司則負責代表國民，同公立醫院集團簽訂醫療服務合同［11］。
1．1．3公司化管理體制改革
公司化體制改革后，在社會身份上，“醫療公司”具有明確獨立法人實體；在從屬關系上，與衛生部門徹底分開；在管理上，啟用與私人企業類似的公司式管理結構。從改革方式上來說，公司化體制改革與集團化體制改革相似，都是為了改變“管辦合一”的狀況，而整合公立醫院資源，單獨成立“醫療公司”對公立醫院進行管理。但公司化改革與集團化改革最重要的不同之處是，獨立的公立醫院個體仍不是法人，且不是所有的“醫療公司”都受到公司法的約束；同時，政府可以直接通過公司董事會，而非僅通過立法、監督、協調等方式對醫院進行管理，政府仍為公立醫院的間接控制者。公司化管理體制改革后，從公立醫院角度看，雖然公司所有權仍屬于政府，但資源分配權、使用權及部分經營權、人事權都掌握在集團成員手中；從政府角度看，降低了因復雜隸屬關系導致的組織與協調成本，將政府從細節工作中解放出來，行政職能得以轉化［17］。因“管辦合一”所導致的種種問題所累，1985年開始新加坡政府開始對公立醫院的管理體制進行改革。首先是成立新加坡醫療有限公司，將其所屬的公立醫院注冊為公司法人，每個附屬的公立醫院成立自己的董事會，但成員均由政府任命。改革后有效地提升了公立醫院的服務質量、就醫環境、效率等。上世紀90年代末期，政府又將現有的公立醫院重組為兩個擁有獨立法人地位的醫療公司，在保留了決策權等重大權利的前提下，將部分管理權力下放，進一步提高了公立醫院的自主性與積極性［18］。香港政府于1990年，在政府衛生部門之外成立了醫院管理局，通過醫院管理局對香港所有的公立醫院進行統一管理，而醫院管理局直接接受衛生福利局的管理。醫管局作為獨立的法人負責管理與經營公立醫院，而政府通過對董事局的任命及政策性指導等方式對其進行控制［19］。
1．1．4自治化管理體制改革
部分國家因為經濟或體制等原因，選擇進行自治化管理體制改革，將權利下放給地方政府，地方政府再將舉辦權和經營權分開，建立以地方衛生行政部門為主體的、明確法人身份的新管理體系，實現了系統內部的“管辦分開”。改革后，公立醫院仍受政府直接管理，但個體或區域性形成法人治理結構；設有董事會，董事會在人事及經營方面有部分自主的權利，通常政府還設有獨立的監管機構監督董事會的決定。監督、決策和管理各方權責明晰，既便于政府管理，也有利于醫院自治。法國［20］，波蘭［21］和以色列［22］等國家都進行了公立醫院自治化管理體制改革，以上各國分別以獨立的醫院或州（省）為單位設立了醫院管理委員會，但不以成立公司或集團的方法整合醫療資源；不改變公立醫院員工的編制、科室等設置；院內設董事會，醫院的發展建設、院長的任命等重大事項都由董事會決定，董事會成員由政府決定，董事會接受醫管會統一管理，并接受相關部門監督。從各國改制后的短期效果來看，自治化可以提高醫院效率，控制醫療衛生費用支出。
1．2國內公立醫院改革經驗
我國最初的公立醫院主要是由接收舊政府的公立醫院與野戰醫院組成。國內對醫院管理的研究起步較晚，主要采用前蘇聯“管辦一體”式的管理體制。直到20世紀80年代，在國企改革的背景之下，公立醫院開始圍繞著產權和經營權展開了內部治理機制改革。在改革中研究者發現，醫療衛生服務的特殊性可能導致市場失靈。在社會經濟基礎不足與政府“多給政策少給錢”、“三補政策”的背景下，公立醫院發展偏離公益性，國有資產流失的同時，并沒有從根本上提高社會的醫療水平、降低群眾的醫療負擔，反而醫藥檢費用激增、亂辦醫、醫患關系緊張等問題不斷涌現，社會現實迫使政府重新反思公立醫院的管理體制改革問題。近幾年來，作為醫改的重要組成部分，公立醫院改革受重視程度不斷提高。管理部門在分析總結國外公立醫院發展經驗，并結合我國實際情況研究后，發現公立醫院當前需要處理的首要問題是政事不分、管辦不分。從2009年開始，國務院先后了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》和《關于公立醫院改革試點的指導意見》等文件。文件中強調了“政事分開”、“管辦分開”的重要性，要求明確政府與公立醫院之間的職責范圍，完善公立醫院“法人治理結構”，強化政府監督管理的角色，并先后提出17個國家級、37個省級改革試點城市。試點城市改革操作主要選擇學習新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革辦法不同，根據主管單位及所有權不同，大致分為衛生局內醫管系統體制改革，市屬醫管系統體制改革，醫療集團系統體制改革及其他形式體制改革。
1．2．1衛生局內醫管系統體制改革
衛生局醫管系統改革是在原衛生行政系統內部建立新的醫院管理部門，與原有分管部門徹底分開，形成類似公司的法人治理結構，原有分管部門負責宏觀控制與監督。新形成的管理部門成立董事會，承擔政府出資人的職責，同時負責所屬公立醫院的管理運營工作。董事會仍由政府控制，衛生行政部門可通過董事會影響公立醫院運營。這種模式國內的先行者是濰坊市，濰坊市于2005年就開始嘗試施行衛生局體制內管辦分開改革，設立衛生監督執法中心與醫院管理中心兩個平行機構。醫院管理中心有人事權、財政支配權等權利，形成政府、主管單位、醫院的三層監管體系［23］。施行類似管理體制改革的試點城市還有寶雞市［24］、七臺河市［25］、洛陽市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵義市［29］和株洲市［30］等，這些城市都在衛生行政系統內成立了醫管中心、醫管委員會或醫管局。各地新成立的機構雖然在管轄范圍、職能界定上稍有出入，但都政府履行著公立醫院醫院管理的職責。
1．2．2市屬醫管系統體制改革
市屬醫管系統體制改革與衛生局內醫管系統體制改革的治理模式類似，都是將公立醫院所有權與經營管理權分離，完善公立醫院的內部法人治理結構，解決公立醫院資產主體缺失的問題。不同點是市屬醫管系統體制分離更加徹底，將公立醫院從衛生行政部門中徹底剝離出來，單獨成立管理機構直接向市政府或國資委負責。衛生行政部門從具體管理事務中解放出來，工作的重心僅放在宏觀控制與監督上。個別地區還成立了單獨的監督機構，形成了完整的三權分立結構。這種模式的最早試點城市為無錫市，2005年無錫市政府就成立了衛生管理中心。衛生管理中心設有專職負責公立醫院經營管理的醫院管理中心，這是與無錫市衛生局平級的事業單位，工作人員僅有1／3來自衛生局，其他人員來自財政、人社等部門［31］。2008年全國范圍試點展開后，作為適合我國當前實際情況的改革方案，市屬醫管系統體制改革先后在廈門市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西寧市［33］、成都市［34］等被廣泛推廣。
1．2．3醫療集團系統體制改革
醫療集團系統體制改革與前兩種改革模式最主要的不同在于，改革后的公立醫院系統不再是松散的組織，而是實施集團化戰略，集團成員緊密的結合在一起。新成立的醫療集團建立法人治理結構的同時，整合優化醫療衛生資源，發揮集團化優勢，推行雙向轉診、交叉補償等機制，完善區域性健康服務體系。公立醫院集團仍保持非營利性質，代表政府出資人利益，但結構更加獨立靈活，更適應市場，同時向社會融資的能力大大提高。“管辦分開”后，政府的職能重心轉化到為醫療衛生事業提供更加公平有效的競爭環境的宏觀層面上來。早在1996年南京的鼓樓醫院就在業務需求之下，開啟了我國公立醫院集團系統體制改革的先河，然而因利益分配和權責不明等原因，將公立醫院重組，形成緊密型的醫院集團過程艱難。在17個國家級試點中上海市［35］，鎮江市［36］、馬鞍山市［37］、蕪湖市［38］選擇了成立公立醫院集團的模式，在資源共享、優勢互補的情勢下，都取得了極大的成功。特別是上海的申康醫院發展中心，作為政府辦醫的責任主體，申康的管理不斷規范化，為上海地區的醫療衛生服務質量提高做出了極大的貢獻。申康的規模不斷擴大，現已包括綜合醫院、中醫醫院、專科醫院共34所，成為國內集團化體制改革的標志。
1．2．4其他形式體制改革
除了以上三種在國內廣泛試行的改革模式外，還有少量試點地區選擇了其他種類的改革模式，包括托管式體制改革、轉讓式體制改革、契約式體制改革等。托管式體制改革的成功試點是蘇州市。蘇州市通過向社會公開招標的形式來選擇管理中心的經營管理法人，政府則扮演監督管理與購買服務的角色［38］。轉讓式體制改革的范例是宿遷市［38］與金華市［39］，這類改革是將公立醫院進行產權轉讓，政府通過使用轉讓金購買服務等辦法來調節市場。契約式體制改革的適用范圍很小，在北京海淀區曾被啟用。區政府將公共衛生服務內容劃入公共服務委員會管轄，公委會與其他部門互不隸屬，負責領導醫院，控制公立醫院管理經營權等［38］。
2我國公立醫院體制改革分析
為促進新型城市衛生服務體系的建立，提高城市社區衛生服務水平，衛生部和國家中醫藥管理局于2006年6月30日了《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》，要求省級衛生行政部門制定完善大型醫療機構支援社區衛生服務的工作方案和長效工作機制。鼓勵和支持城市醫院與社區衛生服務機構建立多種形式的聯合與合作。但此項政策出臺至今，各地實施的情況不容樂觀。
近期，衛生部有關部門組織召開了“公立醫院與社區衛生服務機構分工協作研討會”，試圖為公立醫院與社區衛生服務機構未來的分工協作找到切合點。那么，兩者之間應該如何分工協作?哪種模式最有利于分工協作?目前各地在探索中還存在哪些障礙?請聽專家們對此的看法。
嚴禁大醫院門診搬家傾向
華中科技大學同濟醫學院副教授 陶紅兵：
全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市基線調查顯示，大部分公立醫院對發展城市社區衛生服務的積極性不高，主要是大醫院在短期內看不到回報。如果沒有政府財政部門專項資金的支持，公立醫院承擔指導社區的工作將難有持續動力。
現階段，大醫院人滿為患，醫務人員很難有時間和精力去支援社區建設。而很多地區的社區衛生服務中心又把創收作為工作重點，在一定程度上影響了兩者間分工協作的開展。
我很贊成公立醫院對口支援社區衛生機構，這利于社區醫療各方面水平的提高，但同時我們也要防止大醫院單純的進行“門診搬家”，避免將社區醫療機構變成創收的“窗口”。
雙向轉診互通很關鍵
武漢市衛生局副局長 李滔：
作為衛生部選定的公立醫院和社區機構協作試點之一，武漢市今年1月～5月社區衛生服務機構的門診量為297，6萬人次，比去年同期增長了21，9％，占該市同期總門診量的1/3多。實現雙向轉診1，94萬人次，其中上轉1，20萬人次，下轉僅有0，74萬人次。從中我們可以看出，如果雙向轉診中的利益劃分不清，雙向轉診將很難開展。一方面，上轉患者候診時間長，未享受到雙向轉診的好處；另一方面，部分地區存在患者上轉和下轉手續繁瑣，需要再次支付起付線費用等問題。城鎮居民基本醫療保險、醫療救助的社區首診制、提高報銷比例等政策，只對部分人群有引導就醫的作用，而且引導力度還不強。有些醫院混淆了病人下轉與出院的關系，認為病人出院就是下轉，這種做法既增加了社區衛生人員無效回訪的工作量，也對社區居民造成一定困擾。
分工協作需要激勵機制
杭州市衛生局局長 傅佳康：
現階段，大部分地區缺少醫院與社區衛生服務機構分工協作的質量控制和監督考核機制是，導致大醫院醫療資源無法下沉的關鍵。部分地區分工協作的考核結果與醫院的年終考評和獎懲相關性不強，影響大醫院領導參與分工協作的積極性。為促進分工協作，一些地區開始探索不同的激勵約束機制，包括政府對醫院支援社區的經費補償、精神鼓勵，政府對分工協作的工作目標考核，利用醫保制度的激勵約束等。
衛生、醫保部門應相互協調，制定醫療保險制度與雙向轉診銜接的政策，包括把符合有關規定的社區衛生服務項目納入基本醫療保險支付范圍，拉開報銷檔次，降低起付線等。
實際上，公立醫院需要做的最主要的工作是培訓全科醫生，“僅憑大醫院去社區‘輸血’是遠遠不能滿足需求的”。此外，在人員聘用、職稱晉升等方面應給予社區工作人員與公立醫院人員同等待遇，以提高其工作熱情與歸屬感。我建議各級政府要積極探索公立醫院統一招聘、統一管理、醫院與社區人員交叉使用的人才機制，解決社區衛生服務中心人才匱乏的問題。
醫院與社區分工協作的四種模式
全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市基線調查顯示，目前各地在社區衛生服務機構與醫院分工協作中探索了4種模式：
醫院支援社區模式。社區衛生服務機構由政府主辦和管理，醫院與社區衛生服務機構通過簽訂協議進行分工協作。
院辦院管模式。醫院與社區衛生服務機構同屬一個醫療集團或者醫院直接舉辦社區衛生服務機構。社區衛生服務機構接受醫院的領導，統一調配相關資源，雙向轉診比較順暢。