發布時間：2023-03-02 15:04:17
序言：寫作是分享個人見解和探索未知領域的橋梁，我們為您精選了8篇的公共醫療樣本，期待這些樣本能夠為您提供豐富的參考和啟發，請盡情閱讀。
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和醫療是與群眾切身利益息息相關的兩大民生問題,是人生存發展的基本要求,是現代公民應當享有的基本權利。有學者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子,一個管公眾的生命安全,一個管公眾精神與靈魂的健康發育。如果基本醫療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導火索。
改革開放以前,盡管中國經濟的底子很薄、人民的物質生活水平不高,但在公共教育和公共醫療領域,人們少有微詞。單就公共醫療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫療保健。改革開放以后,中國經濟創造了連續二十多年高速增長的奇跡,科學技術取得了長足的進步。在這個背景下,公共教育和醫療本應得到更快的發展和完善,但結果卻令人失望。據世界衛生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經濟發展了、科技水平提高了,但公共教育和醫療的狀況卻惡化了?這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫療資源配置中行為失當導致公共教育和醫療狀況與經濟發展的脫節,究其原因,我認為主要有:
一、政府過于強調經濟發展,對教育和醫療有所忽視,導致公共教育和醫療投入不足
改革開放后,我們一直強調發展是硬道理,“一心一意謀發展”,這里的“發展”本應是經濟社會全面的進步。但在實際工作中,各級政府往往把“發展是硬道理”理解為“經濟增長是硬道理”;更進一步,“經濟增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經濟盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態環境、職工權益、教育和公共醫療。對于一味追求經濟發展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發展的辦法解決前進中的問題,認為只要經濟持續增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經濟增長不一定會帶來公共教育和醫療的改善,只有當經濟增長的成果為全社會各階層共享時,它們才會得到改善。在強調發展是硬道理,“一心一意謀發展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫療不重要,但從政府的財政支出結構看,它們不是政府關心的重點。
在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經費占國民生產總值的比重,世界平均水平為4.9%,發達國家為5.1%,欠發達國家為4.1%。和國外相比,我國教育經費及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經濟平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發展綱要》中就有規定:“逐步提高國家財政性教育經費支出占國民生產總值的比例,本世紀末達到4%。”十多年過去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達到4%這個比例。
由于片面追求對經濟增長,對市場經濟條件下的公共教育和醫療的重要性認識不足,導致政府對教育和醫療的投入不足,教育和基本醫療經費增長跟不上規模快速增長和質量提高要求的問題日益嚴重。以九年義務教育為例,我國并沒有真正做到“免費教育”,因為投入不足,許多農村地區依然存在嚴重的“上學難”問題;而高等教育也同樣面臨經費困難,學校自身發展能力不足,導致高校“高收費”、“亂收費”現象相當普遍。醫療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫療高收費亂收費,醫療成本更多地百姓擔負,遠遠超過居民收入增長的醫藥費用讓不少人無力求醫、覆蓋率極低的醫保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫療保健服務而使社會公平性失衡……
在公共醫療投入方面,從醫療衛生總費用這一國際指標來看,1997-1998年低收入國家的公共醫療衛生支出占其財政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協調的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經濟發展的同時加大公共醫療衛生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時,在醫療衛生總費用的構成中,居民個人的醫療衛生支出比重節節攀升。1980年居民個人醫療支出占醫療衛生總費用的比重不過23%;到2000年已高達60.6%。換句話說,過去這些年中國醫療衛生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。
二、政府對公共教育和醫療的特殊性缺乏清醒認識,導致教育和醫療改革上的市場化導向
市場經濟體制下,市場對資源配置起主導作用,市場上的一切經濟行為都是按照價格機制運作。古典經濟學家認為,完全競爭的市場機制可以通過供求雙方的自發調節,使資源配置和社會生產達到最優狀態,即所謂的“帕累托最優”。但是,完全競爭市場在現實中是難以實現的,市場失靈不可避免。公共產品領域是市場失靈的一大表現。
公共產品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產品理論,教育、醫療都屬于公共產品。義務教育是純粹公共產品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時,它又有著非常巨大的正外部效應,比如可以推動經濟增長、改善收入分配的不公平、促進社會物質與精神文明的提高等,具有公共產品的屬性;而公共醫療同樣具有很大的正外部性,在實現社會公平、提高整體國民素質、增強綜合國力、促進人類文明的發展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產品的屬性。教育和醫療的公共產品屬性,決定了政府必須在教育醫療的資源配置中起主導性作用。同時,還必須看到,醫療和教育不單是公共產品,而且涉及到公民的教育權和健康權,維系著人民群眾的安全感和幸福感,關系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。
遺憾的是,教育和醫療事業的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導致我們這些年來教育改革、醫療服務體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫療改革的商業化、市場化取向已經顯現出嚴重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫療改革為例,20年來醫療體制改革的市場化策略,導致醫療衛生事業喪失了其公共品的本質,甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫藥費用讓普通百姓承擔了過于高昂的醫療成本。和醫療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經濟利益的沖動十分強烈的教育事業。中國教育產業化改革的結果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費節節攀升,上學難的問題日益困擾著整個社會。把公共產品和準公共品的運作完全托付給市場機制,必然導致教育和醫療改革的失敗。
教育和醫療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫療資源行不通。政府必須充分認識到教育和醫療的特殊性,真正并有效發揮政府在公共教育和醫療中的主導作用,通過制度性的措施,強化政府提供公共產品和服務的職能,對教育和醫療資源進行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經濟發展的成果。
三、政府擺脫不了“城鄉二元結構”思維定勢的局限,按城鄉分割的“雙軌”制配置資源,導致城鄉教育和醫療資源配置極不合理
在義務教育方面,本來,義務教育作為純粹公共產品,應該由政府免費提供,不應因地域或個人政治經濟地位的高低而有所不同。但是,實際情況并非如此。長期以來,國家財政只負擔城市義務教育經費,農村義務教育經費主要由農村、農民自己負擔。義務教育投資體制改革后,把原來由鄉鎮負擔的農村義務教育投資責任收歸為“縣統籌”,但由于我國縣級財政不平衡,60%左右的縣級財政無力保證義務教育支出,農村義務教育進本還是農民自己負擔。
我國在計劃經濟體制時期,在制度和管理上把城市與農村截然分開,形成社會經濟“城鄉二元結構”分治格局。長期以來,在“城鄉二元結構”、高度集中的計劃體制下,形成了一種忽視地區和城鄉差別的“城市中心”的價值取向:國家的公共政策優先滿足甚至只體現城市人的利益。傳統的“城鄉二元結構”,在城鄉之間筑起了一道道資金、市場、技術、勞動力等壁壘。隨著城市化的進程和市場經濟體制的建立與完善,我國傳統的“城鄉二元結構”經濟格局雖然發生了明顯變化,城鄉市場分割的局面已經有較大改善,但在現實社會決策中,“城鄉二元結構”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關鍵性體制因素并沒有取得突破性進展。“城鄉二元結構”的思維定勢,導致城鄉教育和醫療資源配置上存在極大的差距。
在醫療資源配置上,據調查,占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源配置,占總人口70%的農村人口享有20%的衛生資源配置,醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在大城市大醫院,5億城市人口享受到的國家公共衛生和醫療投入是8億農村人口的6倍,顯示出政府在公共醫療方面的投入表現出極其嚴重的城市偏好。從醫療衛生投入來看,1998年政府投入的醫療衛生費用為587.2億元,用于農村醫療衛生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀80年代以來,農村合作醫療體制基本解體,絕大多數農民成為自費醫療群體,在沒有醫保、醫藥費用迅猛增長、農民和城市居民的實際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫大大超過了農民承受能力。據衛生部基層衛生組織的有關資料顯示,農村36%的患病農民應就診而未去就診,65%的患病農民應住院而未去住院,有不少農民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。
當然,政府在公共教育和公共醫療配置中行為失當導致的種種問題,目前已經引起了中央的高度重視,政府也正在著手進行一些政策的調整。雖然這樣的調整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導思想的誤區,充分認識到公共教育和公共醫療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經濟基礎,我們完全可以在教育和醫療事業上再造輝煌,使人民群眾的教育權和健康權切實得到充分的保障。
參考文獻
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關鍵詞：供給側；公共醫療；多主體供給模式
一、公共醫療多主體供給理論簡述
關于公共物品多主體理論，首先要提及的是“多中心理論”。“多中心”這一概念最早是由邁克爾?波蘭尼在其所著的《自由的邏輯》一書中首先提出的，并且亞當斯密認為社會的發展是由處在社會中的每個個體的不同利益訴求推動著的。但是霍布斯認為，建立一種規范是十分必要且具備一定的社會現實性，因為這種規范能夠對社會中的民眾在追求其自身利益時所產生的激烈競爭進行束，其目的就是更好的促進這一秩序得到一定程度的持續平衡。如此談及到公共物品的供給時，霍布斯主張資源的分配必須要運用國家的強制力來執行，但是在真正涉及到具體的實際操作時仍然會不可避免的出現政府失靈的現象。奧斯特羅姆夫婦創立了多中心理論，他們認為可以采用各個主體之間存在的彼此之間合作與競爭的關系作為構建多個組織模式和供給秩序的方式[5]，但是達到這一目標的前提就是多個主體在市場中必須要遵循一定的社會規則，這樣才符合多中心理論的基本要求，即是多個供給中心用互相協調、相互合作的方式來進行公共物品供給，并且這種供給是有效的切實可行的。此外，布坎南的公共選擇理論中曾經把政治看作某一經濟的過程，他認為每個主體都是從其自身的利益出發來進行相應的社會活動的，這一理論不僅對政府進行的活動作出了相應的闡述，并且認為改變政府失敗的辦法只是進行政府的改革是不夠的，而是應當在面對市場失靈的時候不止依靠建立相應的市場制度，還應該善于從多個角度看待問題并積極尋找解決問題的辦法[6]。因此說公共選擇理論為目前建設合理且完備的公共物品供給制度提供了許多值得借鑒的寶貴經驗。
二、我國公共醫療多主體供給現狀及問題分析
（一）政府供給及管理制度不健全，監管信息透明度不高，醫療財政投入不足
目前政府部門對于醫療公共服務領域的供給相對比較滯后，對于公共醫療服務市場也缺乏及時有效的管理和相關的法律制度規定。在面對重大的醫療事故問題時，政府部門的管理方式往往是在出現比較嚴重的后果時才給予嚴厲的懲罰和查處，然而事后查處的處理方式顯然落后于事前的有效預防和事中的有效控制。但是不容輕視的問題就是在醫療市場上的某些違法行為所造成的后果往往是不可逆的。一般來講，政府部門參與公共服務供給的主要目的就是使社會效益程度達到最大化的狀態，但是其實際行動所產生的效果卻與開始的目標有所偏頗。政府下屬的各個部門是按照上級規定并制定相應的方案來辦事的，但是政府并沒有規定具體的行動步驟，各部門出于自身利益在執行任務的時候其目的就成為了實現其自身部門利益的最大化，而這顯然與社會利益最大化這一目的是相悖的。此外，政府在提供公共醫療服務時其供給信息的公開和民眾獲取信息的需求之間還存在著很大的差距，政府部門缺乏相應的信息機制，即便是已經建立也會因為其具體細化的工作不到位影響信息公開工作的順利有效展開，弱化了信息的透明度，而且不及時公開、不規范合適的形式、不規定具體的內容以及信息公開的意識及動力不夠強等等問題依然存在。
（二）市場公信力不足、醫療市場信息不對稱、市場失靈
隨著市場經濟的發展，公共醫療服務凸顯出供需不平衡的現狀，稀少的公共醫療資源更是變得供不應求。不同的醫療服務市場供給主體出于其自身利益的考慮而向市場提供一些質量不高的公共物品，并且這種不法行為屢屢出現。現存市場機制的不健全使得部分私人供給鉆起了制度和法律的空子，為了追求短期的經濟利益而提供一些質量較差的醫療產品，最終導致醫療服務市場公信力每況愈下。供需不平衡也就影響到醫療公共物品供給的數量和質量問題。這對醫療服務市場造成了很多負面的影響，同時又形成很多亟待彌補的缺陷。正是因為這些缺陷，使得醫療服務市場供給出現了低效率。
三、促進醫療公共服務多主體供給發展的對策
（一）政府健全供給管理制度，擴大信息透明度，擴大投資，簡政放權
沒有規矩不成方圓。在各個主體對醫療公共物品進行有效的提供時，合理并且有針對性的規章制度是必不可少的。政府要在制度上對市場各主體的行為進行規劃和監管，同時要健全現在的涉及醫療供給的法律法規，對于之前待完善的法律法規要進改進和修正。對于非營利組織的監督和管理上，政府應抓緊時間制定并完善法律法規，對于行政審和財務審計以及提供公共醫療物品的組織都有必要采取措施進行監管，爭取做到制度化、常規化、公開化、透明化。使民眾對醫療服務市場充滿信心。
（二）非營利組織積極拓展籌資渠道，加強自身結構建設
非營利組織具有公益性的特征，因而不可避免地需要建立多元穩定的籌資平臺，更需要主動地向政府、社會、國際等籌集維持其正常運營的經費。盡管過多的依賴各方的資金資助會導致其自身獨立性的降低。但是多渠道的財政支持又是其正常發展所必不可少的。與此同時，非營利性組織為實現自主、自治及獨立性還應當不斷加強自身能力的建設，積極改善其內部治理的結構，建立良好的組織信譽，重視并且合理進行人力資源的有效管理，建立并完善比較合理的薪酬獎勵體系與恰當的成績考核制度等。同時，非營利組織還要積極地參與社會公共危機事件，并且面對這一情況能夠及時有效的給予社會救助服務管理救助，這樣不僅有利于非營利機構提升其自身解決實際問題的能力，還能夠促進組織成員積累豐富的知識與實踐經驗的儲備。同時為其自身組織的公益形象提升提供良好的平臺，便于社會公眾對之進行充分的了解、支持與信任。
四、總結
總的來說，公共醫療服務領域的供給和需求是同時存在的，只有兩者和諧才能促進公共醫療服務的順利發展。供給側改革的最終目的就是在創造需求、解決需求問題。發展需求和推動公共醫療多主體供給模式的改革就如同一個人的左右腳，只有二者互為促進，才能不斷推進公共醫療服務的健康持續發展，人們的生活質量也能得到持續提高、公共醫療事業也能在現有基礎上快速發展，更好的滿足人們不斷增長的醫療需求和社會的統籌發展。
（作者單位：民族大學管理學院）
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摘要：目的：研究在國有公共醫療機構如何正確有效實施激勵機制。方法：制定符合國有公共醫療服務機構的激勵體制，優化薪酬管理，制定多元化的激勵措施，建立科學的考核評估。結果：充分調動了醫務人員的積極性和主觀能動性。結論：科學合理制定公平公正的激勵機制，應用于國有公共醫療機構的管理中，可以提高服務質量，提高團隊的整體凝聚力和競爭力，更好為人民服務，對醫院的發展有著至關重要的作用。
關鍵詞 ：國有公共醫療機構 激勵機制 研究
我國社會主義市場經濟體制建立，因社會發展，人們對醫療的需求也呈現多元化，促使醫療改革不斷深化，醫療市場的競爭日趨激烈。新形勢下，國有公共醫療機構的管理方式只有在改革更新中尋求更為科學有效的一種運行機制，才能求生存，共發展。現代醫療機構的管理首先是人力資源的管理，醫務人員受激勵的程度決定了工作效率和主動性，也決定了醫療機構得未來發展。故建立有效、公平、合理的激勵機制，調動職工的積極性，加強醫療管理，才能適應市場經濟的發展，提高國有公共醫療機構的服務質量，提高醫務人員的職業素養，提高團隊的整體凝聚力和競爭力，更好地為人民群眾服務，這對醫院的發展有著至關重要的作用。
一、符合國有公共醫療服務機構建設的激勵體制
國有公共醫療服務機構肩負著公共衛生服務和基本醫療服務的職能作用，激勵機制建設，需要保證醫療服務的均等化和公益性，在此基礎上還要滿足可持續性發展的利益需要。因此建立科學有效的激勵機制，不能流于形式，要切實可行，符合醫院的長遠發展，才能提升整體競爭力。
二、優化薪酬管理
保證薪酬分配的合理性、公正性和科學性是醫院管理的基礎。傳統的考核機制因其僵化，降低了公平和透明性，易引發員工的消極情緒，唯有不斷優化薪酬管理制度，保證薪酬和個人能力、業績高低相對應，增強分配的合理性，才能達到激勵的效果。在國有制的大環境中，很多員工關注的不是薪酬絕對值，而薪酬的公平合理，以此來判定自己是否被公正的對待。
三、多元化激勵體制
尊重醫務人員的個體化差異，根據個體因素的不同制定有針對性的激勵機制。管理中要考慮到年齡層次、個人素養、不同的心理訴求，在物資和獎金激勵的基礎上，可實行職稱激勵、榮譽激勵，從精神層次出發，提升醫務人員的優越感和成就感，以此獲得心理滿足，達到激勵的目的。加強對醫務人員的職業規劃和職業素養教育，使其把醫院的整體發展和自身發展融為一體，調動起主觀能動性，具有使命感和歸屬感，是行之有效的精神激勵。體現人性化管理，不要單一和片面，實施多種激勵方式并存，對完善國有公共醫療機構的激勵機制和未來發展具有重要的意義。
四、建立科學的考核評估
加強責任落實和績效考核，為各醫療崗位量身定制科學、公平、公正的績效考核制度，根據不同崗位設立相應的考核標準和內容，考核評估的結果和薪酬對應，以此激勵醫務人員的積極性和內在潛力。建立考核的反饋機制，鼓勵參與考核人員對績效考核制度以及結果做出真實的反饋，使考核機制越加完善。健全的績效考核制度，為管理工作提供了有效的獎懲依據，把績效考核和薪酬制度相結合，不僅能調動醫務人員的積極性，提高工作效率，還能實現國有公共醫療機構和職工的效益目標雙贏。
五、討論
激勵機制是國有公共醫療機構管理中的一個重要手段，其重要性日益凸顯，如何在醫院管理中正確運用激勵手段，是醫院管理者面臨的重要問題。制定積極有效的激勵機制有利于提高醫療隊伍整體的素質，有助于留住優秀人才。科學的激勵制度包含有一種競爭精神，它的運行能夠創造出一種良性的競爭環境，進而形成良性的競爭機制，可以使員工智力和體力能量得到充分發揮，從而提高工作效率。
人力資源管理是運用最科學的手段管理人的藝術，要有靈活的制度調動起職工的積極性和參與性。國有公共醫療機構的發展離不開醫務人員的創造力和積極性，所以醫院不要忽視對職工的激勵機制。要根據醫療機構和醫務人員的實際情況，綜合運用多元化激勵機制，把激勵的手段和目的相結合，更新管理者的思維模式，才能真正建立起符合國有公共醫療機構的特色，促進現代醫學的發展，滿足員工需求的科學激勵體系。從而優化國有公共醫療機構的人事管理，實現以人為本，提高管理水平和管理技巧，才能提高醫院的經濟效益，增強社會競爭力，為將來的進步和發展奠定堅實的基礎。
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關鍵詞：城鄉公共衛生；醫療服務；均等化
中圖分類號：F2
文獻標識碼：A
文章編號：1672-3198（2013）15-0035-02
1 城鄉公共衛生和醫療服務均等化的內涵及意義
城鄉公共衛生和醫療服務均等化，是我國基本公共服務均等化的重要組成部分。它指全體公民，無論其民族、性別、年齡、職業、收入及社會地位，都能平等地獲得政府提供的、與經濟社會發展水平相適應的，在不同階段具有不同標準的，結果大致均等的公共衛生和醫療服務，是屬于基本公共服務中的一項，主要包括居民健康檔案、預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、健康教育、高血壓等慢性疾病管理、重性精神疾病管理等。城鄉衛生醫療服務均等化的目標是保證城鄉居民生存和發展的起點公平、城鄉居民基本就醫權的平等以及公共衛生與基本醫療服務均等。
因為公共衛生服務的內容較廣，所以，公共衛生和醫療服務是隨著經濟社會的發展逐步擴大的動態服務。由于國家統籌規劃和各地區經濟發展的差異性，城鄉公共衛生和醫療服務的均等化也是一個多標準的體制，一般有三種理解：一是最低標準，即要保底；二是中等標準，即政府提供的公共衛生和醫療服務，達到平均水平；三是最高標準，即全國各地城鄉的基本公共衛生和醫療服務結果均等、水平一致。因此，一般對城鄉公共衛生和醫療服務均等化的內容可從兩個方面來理解：一是人人均享有保障自身健康權的服務權利；二是基本公共衛生和醫療服務是根據公民的健康需要和政府的財政承受能力確定的。
黨的十提出，要推動城鄉發展一體化，將解決好農業農村農民問題作為全黨工作的重中之重，加大統籌城鄉發展力度，促進城鄉共同繁榮，并提出“要加快完善城鄉發展一體化體制機制，促進城鄉要素平等交換和公共資源的均衡配置，形成以工促農、以城帶鄉、工農互惠、城鄉一體的新型工農、城鄉關系”的戰略要求。促進我國城鄉基本公共衛生和醫療服務的均等化發展，對實現城鄉發展一體化，完善我國保障體系，促進社會主義經濟、政治、文化、社會、生態文明建設都具有重要意義。城鄉基本公共衛生和醫療服務的均等化不僅能給城鄉居民帶來福利，改善民生，同時有利于解決城鄉二元化的問題，促進城鄉共同發展，對社會和諧和發展均具有重要意義。
2 我國城鄉公共衛生和醫療服務的現狀
我國目前存在著嚴重的基本公共服務不均等化現象，城鄉公共衛生服務機構及設施的分布不盡合理，農村衛生資源配置遠遠不及城市。這種不均等主要表現為城鄉差異和區域差異。從衛生總費用的城鄉分配看，城市衛生費用遠遠超過農村衛生費用。城鄉衛生總費用的不平等就會表現為城鄉占有衛生醫療資源的不平等。同時城鄉之間衛生醫療人員的技術水平和醫療設施質量的差距使得城鄉間占有衛生醫療資源的不平等程度更為明顯。從城鄉人口在獲取醫療資源的可及性來看，農村遠落后于城市。
對于評價各地區居民所享受的公共衛生和醫療服務狀況，每千人中衛生技術人員數是個重要的評價指標。根據中國統計年鑒，2010年城市每千人中衛生技術人員數為762，比2005年（5.82）增長了30.93%，2010年農村每千人中衛生技術人員數為3.04，比2005年（2.59）增長了1301%。不論從每千人中衛生技術人員數，還是增長比率上，農村均遠遠落后于城市。從質量上看，農村地區有限的醫療設施和城市相比本身就是相對落后的，而衛生技術人員幾乎沒有人愿意到農村衛生系統中任職，從而導致農村公共衛生和醫療服務水平越來越低；與農村地區相反，城市地區的大多數公立醫院，衛生技術人員一般均接受過良好的公共衛生和醫療服務教育，具有較高的業務素質，同時配備了較先進的醫療設施和設備。這種服務人員和服務設備上的差別會造成城鄉之間醫療需求的分布不均衡，從而使我國的公共衛生和醫療服務進一步趨于非均衡的狀態。
3 我國城鄉公共衛生和醫療服務不均等化發展的原因
我國城鄉衛生醫療服務非均等化的原因首先與政府的發展戰略密切相關，城鄉二元衛生結構是政府重城輕鄉的必然結果。同時對地方政府以GDP為標準的政績考核方式使得地方官員不關注無法產生短期經濟增長的衛生醫療服務，在醫療衛生領域進行甩包袱式的改革。
從我國的經濟結構上看，“二元經濟結構”體制導致了城鄉衛生二元結構，公共衛生和醫療服務被明確劃分成城市和農村兩大塊，政府公共財政支出、衛生和醫療服務資源配置更加傾向于城市，城市的發展優先于農村，這直接導致了城鄉公共衛生和醫療服務呈現不均等化發展狀態。
從我國公民的經濟收入和支出上看，農村居民的收入遠低于城市居民，并體現在支付能力上農村居民遠低于城市居民，城鄉收入差距嚴重地抑制了農村居民對醫療衛生服務的需求，造成城鄉衛生醫療服務支出上的不均等；同樣的，農村政府的財政支付能力遠低于省市政府的財政支付能力，而政府財政是公共衛生和醫療服務經費資源的重要組成部分，農村衛生和醫療服務投入嚴重不足，農村的衛生醫療結構條件十分落后，服務人員力量單薄，衛生醫療結構單一，難以提供農村經濟協調的可持續發展，進而與城市之間的差距越來越大。
從我國的戶籍制度上看，居民被分為市民和農民，戶籍屬性分為農業戶口和非農業戶口。城鄉居民擁有的不同社會身份，使得兩者在享受公共衛生和醫療服務上的地位截然不同，擁有城市戶籍的居民容易獲得較好的公共衛生和醫療服務，而農村戶籍的居民則較少甚至無法獲得較好的資源。
從城鄉醫療保障制度來看，我國現行的城鄉醫療保障制度包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，這三張醫療保險網逐步實行無縫覆蓋時，認為分割的城鄉醫療保險二元特征也表現出來。第一，覆蓋對象不同。城鎮職工基本醫療保險的保障對象是城鎮所有用人單位。城市居民醫療保險的保障對象是城鎮戶籍且未納入城鎮職工基本醫療保險范圍內的特定城鎮居民。新型農村合作醫療保險則是面向農村居民。第二，籌資標準不同。城市居民醫療保險一家庭繳費為主、政府給予適當補助。城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，國家沒有明確的籌資責任。新型農村合作醫療制度則實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。從城鄉醫療保險的籌資來說，城鎮醫療保險人均籌資額大于農村。第三，保障水平不同。城鄉醫療保險愛你都有起付線和封頂線的制度安排，但是城鄉醫療保險的補償額度卻存在相當大的差異。城鎮居民醫療保險報銷額是新型農村合作醫療報銷額的數倍。
4 城鄉公共衛生和醫療服務均等化發展的國際經驗
美國在實現公共衛生和醫療服務均等化發展中有較強的制度保障。在美國有比較完備的醫療保障體系，確保每個公民都可以享受到均等的公共衛生和醫療服務。美國的醫療保障體系主要是依托私人醫療保險和社會醫療保險兩種形式，私人醫療保險是由商業保險公司提供。保險金由雇主和雇員共同承擔，并且由于保險金的費用可用來減免稅款，因此大部分的公司雇主都愿意為雇員支付此筆費用。社會醫療保險則是由聯邦政府或州級政府設立，用于針對貧困人口及老年人口的醫療補貼，同時聯邦政府還提出了各項針對弱勢群的醫療補助計劃。
德國政府主要是通過財政的均等化落實公共衛生和醫療服務的均等化，財政的均等化包括縱向財政平衡和橫向財政平衡兩個方面。縱向財政平衡是指上下級政府之間的財政轉移支付，財政分配資源是根據各級政府所承擔職能所需資金量和政府財政的負擔程度，在全國范圍內實現各級政府之間的財政平衡，稅收協調是縱向財政平衡的主要形式，聯邦政府通過調整共享稅在各州的分配比例來達到縱向財政平衡的目的，同時，聯邦政府還通過財政補充撥款來輔助平衡公共衛生和醫療服務的均等化。橫向財政平衡是通過將財力雄厚州的部分財政收入轉移到財力相對較弱的州，從而達到各州之間財政相互協調的目的，使財政收入和支出達到一定程度的平衡。德國政府為實現財政均等化制定了明確的國家法律進行有效保障。
日本在公共衛生和醫療服務領域也建立了相關的管理體制和政策體系，通過制定一系列法律法規健全公共衛生和醫療服務，并且適時地制定公共衛生設施的發展計劃。為確保公共衛生基礎設施建設的資源供給，日本政府建立了公共財政預算和財政融資制度，對各級醫療機構通過公共財政預算給予支持，并對民間衛生和醫療事業實施稅收優惠、提供低息貸款等政策，有效彌補公共衛生和醫療服務供給的不足。
國際上實行城鄉公共衛生和醫療服務均等化發展采用的措施主要可概括為以下三點：（1）建立健全公共衛生和醫療服務法律保障體系；（2）充分落實中央統籌和地方發展的財政平衡政策；（3）鼓勵民間、私人衛生醫療事業的發展，作為對公共衛生和醫療服務的補充。
5 我國城鄉公共衛生和醫療服務均等化發展的對策措施
為維護公共衛生和醫療服務的公益性，建設覆蓋全民的醫療體系，實現我國城鄉公共衛生和醫療服務的均等化發展，我國公共衛生和醫療服務應做好以下四個方面的工作：
第一，健全公共衛生和醫療服務均等化的法律法規。
健全的法律法規是公共衛生和醫療服務均等化的有效保障，尤其對偏遠山區居民及重點人群（如婦幼兒童、流動人口、老年人、中低收入居民等），應打破戶籍制度的限制，加快推進城鄉公共衛生和醫療服務的均等規范化，確保人人享受相同的公共衛生和醫療服務的權利。戶籍制度惡化了社會公平造成城鄉居民在社會福利上的不平等，進行戶籍制度改革是必然的，其改革的大方向是城鄉統一的戶籍制度。
第二，轉變政府職能，制定科學合理的財政體制。
推進政府由經濟建設型政府向服務型政府轉變，將公共衛生和醫療服務的民生建設指標納入對地方政府、官員的政績考核指標當中，并改變考核方法，變對上負責為對下負責，以公眾的滿意度來評價地方政府的政績。建立合理的財政支付體系，合理劃分中央與地方的衛生事權和財力，優化轉移支付制度，改善財政對公共衛生和醫療服務的地域性差異，縮小城鄉差異。
第三，鼓勵民間、私人衛生醫療事業的發展。
創造支持民間衛生和醫療服務機構發展的政策環境，積極發揮民間社會力量，對公共衛生醫療服務進行補充，同時通過市場機制引入民間衛生醫療服務和公共衛生醫療服務的競爭，促進公共醫療服務的進一步完善。
第四，逐步實現城鄉醫療保險的整合。
現行的城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險的籌資標準和繳費標準均有不同，要實現城鄉醫療保險的整合難度很大，但是隨著經濟的發展，整合并不是不可能。城鄉醫療保險的整合應該先穩定城鎮醫療保險水平，然后逐步提高農村醫療保險水平，再逐步實現城鎮與農村醫療保險的整合，實現城鄉醫療保險均等化的目標。
參考文獻
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關鍵詞 大學生 醫療保險 公共性流失
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A
一、公共性及大學生醫療保險公共性的內涵
公共性是公共管理研究的基礎與核心，表現在以下四個方面：一是主體的公共性，主要表現在政府和社會公共組織的代表性、行為的公務性、宗旨的公益性、權力的法定性等方面；二是價值觀的公共性，主要體現在平等、正義、公平、民主、倫理以及責任心等方面；三是手段的公共性，公共權力是公共管理活動的后盾和基礎；四是對象及目標的公共性，公共事務、公共問題和公共利益的公共性是公共性的題中應有之義。
大學生醫療保險的公共性主要表現在以下幾個方面：一是主體的公共性。大學生醫療保險的第一責任主體是政府，政府應該為大學生制定完善的醫療保障制度和政策，提供足夠的財政支持，對校醫院、社區醫院、保險機構進行監管，同時慈善組織等社會組織也應該積極參與到大學生的醫療保障中來。二是價值觀的公共性。應該確保每一個大學生都享有且平等地享有醫療保險，滿足大學生事實上的真正醫療需求。三是對象的公共性。大學生不會因學校、地區而享有不同水平的醫療保險，每一個大學生的每一個病種應保盡保，而不應該出現空白或差異。四是結果的公共性。這是公共性最重要的方面，也就是說大學生醫療保險能夠切實滿足大學生的醫療需求。在醫療服務的提供上能夠真正解除大學生的疾病痛苦，在醫療費用的支付上能夠減輕大學生的醫療費用負擔。
二、大學生醫療保險公共性的流失
（一）主體公共性的流失。
1.制度供給不到位。我國大學生參加城鎮居民醫療保險實行自愿原則，很多大學生選擇不參保，不易于大學生疾病風險的分散。另外，由于我國的醫療保障體系存在著事業單位的公費醫療、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度四種不同的醫療保險制度，導致在校大學生在畢業后轉移接續出現問題。
2.財政投入不到位。我國大學生醫療保險實行屬地管理的原則，大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關系，由同級財政負責安排。中央財政對地方所屬高校學生按照城鎮居民基本醫療保險補助辦法給予補助,中央直屬的院校往往得到及時且足額的財政撥款，而地方財政對地方性院校的撥款往往會大打折扣，使得地方性院校醫療經費不足，進而不能滿足其學生的醫療保險需求。
（二）價值觀公共性的流失。
價值觀公共性的流失包括制度內和制度外公共性的流失。制度內公共性的流失包括各高校繳費比例、報銷比例、醫療服務的質量的差距比較大，制度外公共性的流失主要是指大學生所參加的城鎮居民醫療保險同機關事業單位公費醫療、城鎮職工醫療保險在繳費比例、報銷比例上的差距比較大，公費醫療福利水平最高，城鎮職工醫療保險因為有企業的繳費福利水平次之，顯然，城鎮居民醫療保險的福利水平最低。
（三）對象公共性的流失。
1.參保率不高，城鎮居民醫療保險在事實上并沒有覆蓋全體大學生。由于城鎮居民基本醫療保險制度堅持自愿原則，缺乏強制性，很多大學生選擇了不參保。大學生本身正處于身體健壯的黃金時期，對健康投保的意識較弱，加上大學生城鎮居民沒有把普通門診納入統籌，而大學生是疾病少發或者多發常見病的群體，這就大大打擊了大學生參保的積極性。
2.保險制度內差異比較大。在2009年，國家在政策上宣布將在校大學生全部納入城鎮居民醫保范圍。而據實證調查，各個省市的執行情況差距很大。就原來的公費醫療來看，很多學校從沒有實行過公費醫療，有的學校自納入城鎮醫保以來已經將公費醫療制度廢止，而還有的學校依然保留了公費醫療，形成公費醫療、社會醫療保險和商業保險相結合的模式。在具體的繳費標準、報銷比例、醫療服務的質量上，各個地區更是千差萬別。總體來看，部屬重點高校的改革一直走在前面，醫療待遇也明顯高于一般高校，這樣的執行情況顯然是有違公平性的。
（四）結果公共性的流失。
1.在醫療保險的提供方面，大學生醫療保險主要保障門診大病和住院，缺乏普通門診的保障，而大學生處于身體比較健康的時期，這就會使得大學生的整體醫療福利降低。再者，大學生在寒暑假和實習期間就醫產生的醫療費用或不能報銷，即使能報銷，手續也異常繁瑣，增加了大學生的醫療負擔。
2.在醫療服務的提供方面，校醫院是大學生醫療保險的首診機構，由于政府給予的醫療補助有限，院校醫療機構的設備較差，醫藥用品種類少、質量差，同時醫療服務水平不高，工作人員服務態度較差，校醫業務水平不高，在校學生對校醫院的滿意度普遍較低。
三、大學生醫療保險公共性流失的治理
（一）強制在校學生加入城鎮居民基本醫療保險,加強制度宣傳。
我國可以借鑒德國、新加坡、日本等國的經驗通過制定法律、制度強制在校注冊的大學生參加城鎮居民基本醫療保險。這樣一方面能夠保證每一個大學生得到醫療保障，應保盡保，保證大學生醫療保險對象的公共性，另一方面有利于發揮大數原則的作用分散大學生的疾病風險，籌集到足額的醫療保障基金，從而完善制度供給保證大學生醫療保險主體的公共性。此外，要通過知識手冊、網站、講座等途徑宣傳大學生醫療保險政策及具體實施辦法，使大學生患病時權益得到更好地維護。
（二）加強地方政府在大學生醫療保險中的責任。
中央政府雖然在財政和制度供給方面也存在一些問題，但更多的是為條件所限，地方政府在執行方面則是十分不力。部分地方政府對地方性院校的撥款往往不足和不及時，對制度的推進和普及也是十分緩慢。要將大學生醫療保險的執行情況納入地方政府的政績考核范圍內，確保全國高校的大學生在短時間內都能享受到低水平的繳費、高水平的醫療服務。這樣，大學生不會因為區域和高校的不同而得到不同水平的醫療保險，從而治理大學生醫療保險制度內的公共性流失。
（三）改革我國醫療保險的條塊治理模式。
四大醫療保險制度分塊治理，這不僅僅使大學生所參加的醫療保險處于保障水平的較低層次，也不利于大學生在寒暑假、實習、畢業后醫療保險的轉移接續。因此，建立統一的居民醫療保險制度是大勢所趨，這有利于治理大學生醫療保險制度外的公共性流失和結果公共性的流失。在短期內，可以借鑒農民工和城鎮靈活就業人員的醫療保險制度解決“漂”在城市中的那類畢業未就業大學生的醫療保險問題。
（四）建立多層次的大學生醫療保障體系。
首先，高校在原有校醫院的基礎上滿足大學生日常小病治療的需求；其次，政府完善將大學生納入城鎮居民基本醫療保險的制度，提高大學生住院和門診大病的保障；再次，由高校學生社團、紅十字會等非政府組織建立專門的大學生醫療救助基金用于貧困大學生醫療救助；最后，由政府招標的商業保險公司制定合理的大學生醫療保險險種，有條件的學生自愿參加，滿足較高水平的醫療保障需求。這樣，就建立起“小病學校看、大病社會保、商保做補充”多層次的大學生醫療保險體系，從而保證大學生醫療保險主體的公共性和醫療保險提供方面的公共性。
（五）加快高校校醫院的改革, 轉變校醫院的職能。
在管理上校醫院應脫離后勤集團,實現校醫院的社會化改革，學生去附近醫院就診也能夠享受醫療保障，以競爭推動校醫院整體服務質量的發展。此外，對于目前我國各地出現的大學城，可在每一個大學城只建一所高校醫院,如此可減少重復建設、各自為政所造成的高額成本，將余下的資金用于購置醫院設備和提高醫務人員的業務水平，給大學生提供全面有效的醫療服務，以治理大學生醫療保險醫療服務提供方面的流失。
（作者單位：武漢大學 社會保障研究中心）
參考文獻：
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［關鍵詞］醫療改革；公共衛生；信息化
［中圖分類號］R19 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1005-6432（2011）9-0096-03
1 公共衛生的含義
傳統的公共衛生主要是指傳染病防治和環境衛生改善。而現代意義的公共衛生是指傳染病和非傳染病的預防和控制,影響健康社會事件的防范(如車禍、中毒等),衛生管理(含立法、規制和監督)、食品衛生和營養、環境(空氣、水等)衛生、職業和勞動衛生、婦幼和青少年衛生、放射防護衛生以及健康教育等門類。
由于受認識制約和經濟發展條件的限制,各國對公共衛生服務系統的界定是不完全一樣的。同時從歷史發展變化的角度來看,各國的公共衛生服務系統也在發生變化。傳統意義上的公共衛生服務系統包括公共衛生的政府管理部門、公共衛生服務提供機構、公共衛生研究機構等。由于我國尚處于社會主義初級階段,結合我國初級階段的特殊國情,我國處于轉型時期的公共衛生服務系統應包括政府衛生管理部門、疾病預防控制機構、婦幼保健機構、地方病和專科疾病防治機構以及城鄉基層衛生服務機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)。
2 我國公共衛生體系信息化建設中存在的主要問題
第一,衛生管理體制條塊分割的結構和多頭管理的局面與國家公共衛生信息系統建設的指導思想和原則相違背,導致中央和地方公共衛生信息系統的縱向建設、區域公共衛生信息系統的橫向之間矛盾重重。國家公共衛生信息系統的指導思想是：“統籌規劃,國家主導,統一標準,聯合建設,互聯互通,資源共享。”它的指導原則是：“統一規劃、分步實施,突出重點、縱橫聯網,規范標準、資源共享,平戰結合、預警預報,多方投資、分級負責,明確職能、分層裝備。”[ZW(]衛生部衛辦發［2003］212號文件《衛生部關于國家公共衛生信息系統建設工作有關問題的通知》。[ZW)]而改革開放以來,公共衛生的管理職能從原來由衛生部統一行使,改變為后來部分職能逐漸分離出來,形成多部門管理的局面,各種公共衛生行政機構、社區 、管理部門的多頭管理導致協調和統一管理十分困難,而公共衛生信息系統的建設又要求必須統籌規劃,統一管理,才能夠實現最好效果。我們有沒有能力協調好這種關系,直接決定了信息系統建設的成敗。另外,醫療服務體系與公共衛生體系的割裂問題、公共衛生組織體系之間的條塊分割問題嚴重,國家公共衛生信息體系建設總的建設方針是縱向到底、橫向到邊的方法建設,以疾病預防控制信息系統的傳染病直報最為典型,而地方疾病預防控制信息系統碰到了兩難的問題,或者重復建設導致基層重復上報數據,并產生數據不一致的錯誤；或者將國家系統不覆蓋的功能集成進去,但又難度極大。這與城市和地區信息系統與國家的系統之間存在的結構問題是相同的,即國家的縱向系統與地區的橫向系統結合，如何構成一個完整有機的公共衛生信息網絡,如何結合是一個難點。在建設國家公共衛生信息系統這種超大型信息系統的時候,應該對結構性問題進行充分的研究和論證,以避免系統建設倉促上馬導致一系列問題。
第二,公共衛生信息系統的建設存在著標準化和數據共享的矛盾。衛生信息標準化是公共衛生信息系統建設首要內容,也是醫療衛生信息系統數據準確性的保證。長期以來，我國公共衛生系統的不同業務領域運行著眾多相互獨立的信息系統。雖然它們為我國各級政府的決策提供了許多重要依據,但由于存在嚴重的信息孤島現象，其作用受到極大限制。信息孤島現象的主要表現為不同系統之間的數據難以交換、共享,管理部門難以對來自不同地區、不同部門的資源進行有效的整合,從而導致了資源的巨大浪費,從數據表達的角度看信息孤島現象的原因主要是各地、各部門的信息系統建設缺乏標準化體系的支撐,導致數據來源不一致、統計口徑（時間、范圍、標準)不同、統計分析算法有異,進而影響數據的完整性和一致性,必定對公共衛生信息系統的數據采集帶來很大的困難。病人在一個醫院的檢查結果,在別的醫院無法利用,一些專業子系統之間也難以共享信息,“以患者為中心” 自然也難以由點到面。因此,公共醫療衛生信息系統在建設之初,就必須考慮信息的標準化問題。
第三,資金、技術和人才的缺乏。持續有效的資金投入是公共衛生信息系統建設成功的重要因素。自從20世紀80年代我國的醫療體制改革試行以來,政府投入不足是導致公共衛生事業出現問題的一個重要原因。在公共衛生信息系統建設中,這個問題尤為突出。改革開放后,我國實行的財稅包干體制使得地方對公共衛生信息建設的投入相對不足,而依靠市場化的調節機制又是十分不明智的行為,因為公共衛生信息化建設依靠市場配置資源的功能是不能干,不愿干也干不好的。只有依靠政府的財政支持才能成功。在技術和人才方面,一個全新的系統對于軟件開發企業來說是沒有任何經驗的,其是需求分析和專業系統機構設計,需要大量的既有豐富的公共衛生專業知識,又通曉信息技術開發的人才,這都是軟件開發企業十分缺乏的，這類問題應該由大學或專業研究機構先行進行大量獨立的研究。我們國家長期在醫學信息學方面沒有研究和標準化的投入,表面上節約了經費,但導致系統建設方面的不合理，重復或失敗造成的浪費數倍于研究的投入。美國在研究 NHII中,由政府投入巨資對系統的基本結構和功能進行研究,值得我們借鑒。
第四,公共衛生信息網絡覆蓋尚有缺漏。疫情報告、疾病監測系統的網絡僅僅覆蓋全國縣、市、省和國家疾病預防控制機構,而疫情和突發公共衛生事件報告單位和報告人,主要是縣及縣級以上醫療機構、城市社區衛生服務中心(站)、農村鄉鎮衛生院、村衛生室,各種形式開業診所及其醫務人員,卻不能實現網上直報。
第五,衛生執法監督信息系統建設滯后,不適應衛生執法監督工作的需要。全國衛生監督信息系統建設嚴重缺位,只有個別地區開展衛生執法監督信息化工作,全國沒有形成一個完整的系統。
3 政策性建議
3.1 建議采用美國HL7標準進行公共衛生信息化標準的建設
健康信息交換第七層協議(Health Level Seven,HL7)組織是一家非營利性質的國際性組織,主要從事衛生保健環境臨床和管理電子數據交換的標準開發。HL7也是這個標準的名稱。“Level Seven”的意思是ISO-OSI第七層(應用層),HL7組織參考了國際標準組織ISO(International Standards Orgnazitions),采用開放式系統互聯OSI(Open System Interconnection)的通信模式,將HL7納為最高一層,也就是應用層。如圖1所示。
HL7標準包含256個事件，116個消息類型,139個段,55種數據類型,408個數據字典,涉及79種編碼系統。但在應用HL7標準時,并不一定需要涉及標準的全部內容,可以選擇自己需要應用的相關事件、消息類型和段就可以了。而在數據字典和編碼系統方面HL7標準并沒有進行強制性規定,可以允許用戶選擇,標準的內容僅作推薦。
HL7標準可以在不同的系統中進行接口的編址,這些系統可以發送或接收一些信息,包括就診者住院或登記、出院或轉院(ADT)數據、查詢、資源和就診者的計劃安排表、醫囑、診斷結果臨床觀察、賬單、主文件的更新信息、醫學記錄、安排就診者的轉診以及就診者的護理等。
HL7適用于醫院內部不同醫療信息系統之間交換病歷資料、臨床檢驗結果、財務信息,同時也適用于醫院之間、醫院與保險公司、醫院與上級主管部門之間大量的信息交換需求。
一個完善的公共衛生信息網絡中,除了日常的衛生統計信息數據的收集、匯總和分析工作之外；還包含疫情或流行病的通報、疫苗的接種管理、公共實驗室結果的報告、醫療保險人群的管理,甚至電子健康記錄（EHR)的管理等公共衛生的方方面面。涉及多個部門機構,包括病人、醫院、政府衛生部門、疾病預防與控制中心（CDC)、公共實驗室,甚至法律、社會保障部門。因此公共衛生信息網絡對系統有著這樣的要求:通過使用共同的接口技術和標準確保信息在多個部門的共享；確保信息在多次處理之后仍保留原有語義和語境。這就需要整個公共衛生系統,以及與之相關的醫療信息系統、實驗室信息系統等多個系統具有相同或者相通的數據交換格式。采用HL7標準的數據接口引擎技術是,以最新的HL7 v3.0引入了一個公共衛生事例類。通過引入這個類,HL7可以更好地對公共衛生事例進行描述和表達。那么,結合正在流行的后關系型數據庫,和數據挖掘技術,基于HL7 v3.0的公共衛生信息系統可以更好地描述公共衛生信息,形成標準的HL7公共衛生信息如圖2所示。
3.2 政府主管部門的重視和持續有效的財政支持
公共衛生信息系統的建設需要多部門、多領域的協同合作,在建設過程中需要大量的組織協調工作,把各方面的力量組織調動起來,不斷解決信息化過程中遇到的各種矛盾和困難,減少盲目性,增強自覺性,這是信息化能夠順利發展的重要保障。而這一切都有賴于政府主管部門統一規劃,有計劃逐步展開。另外,公共衛生信息系統建設是社會公益性的建設項目,也是投資很大、投資期很長的項目。這就需要由政府主導,對公共衛生信息系統的建設進行主題投資。信息系統建設的資金主要包括一次性的投入和建成后每年運行維護的費用。最初建設時的硬件、軟件、場地、人力等費用為一次性投入。項目建設完成后,每年的網絡通信費用,信息系統的管理、維護費用,消耗品費用及其他經常開支費用等均需要在建設前考慮到。因此,在進行建設時要通盤考慮,充分考慮國家的政策,看國家專項資金和地方專項資金能否滿足建設項目,確定好渠道,保證資金來源,使建成的信息系統長久的運行下去。
3.3 加強人才的培養和人員素質的培訓教育
公共衛生信息系統要發揮作用,最終要由公共衛生專業人員使用。人才是衛生系統信息化建設滯后于其他行業的重要原因之一。要想充分發揮公共衛生信息系統的最大效用,一方面要引進衛生專業人才,另一方面要加強對現有人員的信息化培訓。在建設公共衛生信息系統時,應充分考慮使用人員的素質，注意高素質衛生信息人才的引入,加強對現有衛生工作人員的培訓。
3.4 專門的課題研究
實踐證明,要想使公共衛生信息系統建設滿足實際需要,在建設過程中需要有專門的課題研究小組來配合計算機公司的工作。單純放手讓計算機公司來進行項目建設,很難把一個信息系統建設好,尤其是在公共衛生領域。由于軟件公司人員對公共衛生領域的知識了解很少,在建設過程中對很多問題的理解難免出現偏差,這需要專業人員與之保持密切的聯系,加強溝通,使軟件人員盡量清楚業務建設。同時,也能使業務人員了解系統建設情況,從而開發出適合實際工作需要的信息系統。
注釋：
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2018年我院在局黨組的領導下，認真貫徹落實各級文件精神和工作部署，認真學習“全市衛生計生大會精神和《2018年全市衛生計生工作重點》，堅持以病人為中心，以需求為導向，以質量為根本，切實做好基本醫療和公共衛生工作。在迎接國家公共衛生的考核中，取得了全省第一名的成績。但是在我們自查自糾和德州巡察組對我院的專項巡察時發現了諸多不足之處：1.對黨性認識不全面、不深刻，在黨性知識的學習時間短，沒有真正領會并落實到工作中去。2.部分收費項目欠規范，沒有按照物價局的收費項目收費，有超收的現象。3.財務管理有不規范的地方。4.部分科室缺乏有執業資質的執業人員。5.部分科室醫療垃圾處理不及時。
下一步整改工作計劃：
一、進一步加強黨政建設，提高黨員的政治思想素質，強化黨員全心全意為人民服務的意識，強化政治頭腦，提高業務水平。
二、加強醫院文化內涵建設，打造慈愛 關懷 信賴的就醫環境。
三、狠抓醫療質量與安全醫療不斷推動醫院各項工作的發展。
在醫療工作中堅持不懈抓醫療質量和安全，又快又好的發展基本醫療。進一步加強國醫堂建設，增加新技術、新設備、培養實用型中醫人才，提高國醫堂的服務能力。
四、公共衛生工作進一步鞏固深入，服務能力進一步提升，提高群眾的滿意度。
把基本公共衛生服務工作細化，十四大項目明確分工責任到人，每月督導檢查考核，根據考核結果及時兌現服務經費，提高公共衛生人員的工作積極性。進一步加強基本醫療促進公共衛生，公共衛生帶動基本醫療的模式。
五、進一步規范科室收費項目，嚴格按照省市兩級物價部門規定的標準核實收費項目，杜絕項目外收費。
六、進一步規范財務科工作制度，嚴格按照財務制度進行出入賬。
七、激勵有資格的醫師考取執業醫師，臨時聘請有執業資質的執業醫師擔任科室執業人員。
八、組織相關科室學習《醫療垃圾處理條例》，按照醫療垃圾處理辦法處理并建立監督考核機制。
九、進一步鞏固落實村衛生室的基本藥物制度，建立長效監督考核機制，讓老百姓得到真正的實惠。
十、進一步加強醫共體建設，確保人員到位、網絡暢通，為醫共體的良性發展提供有力保障。
十一、進一步提高群眾滿意度。
［關鍵詞］醫療衛生；公共服務均等化；泰爾指數；體制改革
作者簡介：和立道（1977―），男，云南財經大學財政與經濟學院(昆明，650221)。研究方向：財政稅收理論與政策。
一、引 言
城鄉之間的醫療衛生服務不均等已經成為我國一個重要的社會問題。中國公共衛生服務不僅僅是投入不足和水平不高的問題，更主要的挑戰是醫療衛生資源配置不合理，衛生服務的提供嚴重不均等。［1］由于長期以來我國衛生事業費用的安排向城市傾斜，大量的衛生資源集中在城市，農村得到的僅僅是杯水車薪，形成多數農村居民“不敢輕易看病”的“小病扛、大病靠”或“看病難、看病貴”局面。長期的傾向性制度安排形成了我國醫療資源在城鄉分布嚴重不均、農村醫療衛生供給嚴重不足、農村居民醫療衛生需求難以滿足的狀況，城鄉居民醫療衛生基本公共服務嚴重不均等。雖然，隨著目前社會保障制度、新型農村合作醫療制度等措施的實施，對城鄉醫療衛生服務水平的差距縮小有一定的緩解，但差距依然很大。
二、醫療衛生基本公共服務的城鄉差距
（一）醫療衛生費用的城鄉差距
醫療衛生費用的支出安排上，不管從總體水平還是人均水平看，其投入都集中在城市。從總體上看，城鄉的醫療衛生費用支出都大幅增加，但城市增幅遠遠大于農村增幅，相比2000年，2008年城市醫療衛生費用總支出增幅達32889%，絕對額上將近翻三番，達1125502億元，而農村增幅只有6716%，其絕對額增加一番都不到，只有328038億元。從城鄉支出比重看，其費用支出也越來越向城鎮集中，比例從2000年的5721%增加到7743%，而在農村的支出比例到2008年只有2257%。如果考慮當前我國城鄉人口分布因素，這樣的支出結構可以認為是醫療費用資源向城市的過度集中。
另外，在人均醫療衛生費用支出上，通過2000年和2008年的數據比較，可以明顯地看出城鄉醫療衛生費用差距繼續擴大。從絕對數上看，2008年城市人均醫療衛生費用已達18623元，而農村僅為4548元，與2000年相比，絕對數之間的相對比從379倍擴大到41倍。從與城鄉居民的收入水平比較看，2000年到2008年，城市居民人均醫療衛生費用占其可支配收入比下降，而農村卻上升，這對城鄉居民收入差距已經很大的社會現實顯得更不合理，理應來講，農村居民的醫療衛生費用支出負擔應該更低，但現實卻恰恰相反，實際上農村居民的醫療衛生費用負擔更為沉重。
（二）醫療衛生資源的城鄉差距
中國醫療衛生費用支出向城市傾斜直接導致了醫療資源向城市的過度集中，農村醫療衛生條件相比城市極為落后。當前中國城市居民基本上可以實現按自己的經濟條件選擇不同醫療衛生條件的大中型醫院看病的愿望，可以實現盡好盡快地診療治病，而在廣大農村遠遠達不到這種要求，甚至“缺醫少藥”局面還很普遍。2009年，城市地區擁有的醫院床位數占比達8138%，是農村的437倍，同樣衛生技術人員數量上的差距也顯著，城市地區是農村的583倍。可見，人口眾多的農村占有的醫療衛生資源極其有限。
以全國農村每千人床位數/全國每千人床位數這一反映城鄉醫療衛生基本公共服務差距的指標看，2000年以來，我國農村的醫療衛生條件經歷了一個不斷惡化再慢慢改觀的過程，2006年每千人農村床位數只有全國平均水平的2963%，2008年雖然緩慢上升到3148%，但也未達到2000年的水平。但從這一指標看，說明我國的城鄉醫療衛生基本公共服務差距相比2000年有所擴大。
實際上，我國的醫療衛生資源分布不均衡與醫療衛生經費的構成有很大關系。醫療衛生作為一項基本公共服務，理論上應該很大程度上必須由政府財政保障來供給，然而我國 “以藥養醫”為核心的醫療體制改革，政府采取了所謂的“雙軌制”: 一方面要求醫院以低于實際成本的價格為公眾提供基本醫療服務，另一方面又允許醫院通過抬高一些服務（例如采用高技術的診療手段等）的價格來彌補上述損失。事實上把醫療衛生服務的費用轉嫁到了普通消費者身上，再加上當前城鄉居民收入差距的現實，更有能力消費醫療衛生服務的城鎮居民對城鎮醫療衛生設施或醫療衛生條件的改善提供了很大的支持作用，而農村居民卻無力改變農村衛生院的醫療條件，這樣城鄉醫療衛生公共服務的差距也就越來越大。實際上，從我國醫療衛生費用的構成也充分說明了這一點，以2009年數據為例，我國衛生總費用支出1720481億元，其中政府預算僅占2723%，為46856億元，而居民個人衛生支出占比達3819%，為657083億元，由此可見城鄉居民承擔著比政府更多的醫療衛生費用支出責任，要求政府承擔更多責任的支出卻轉嫁到了居民身上。與上面的分析遙相呼應，城鄉之間的醫療衛生差距擴大不足為奇。
三、城鄉醫療衛生基本公共服務：泰爾指數分析
泰爾指數在公共服務具體領域的運用，通過分解省內、省際、區域內、區域間甚至城鄉的不均等來進行研究。目前國內眾多的研究中，在城鄉差距的分析上通過東、中、西三個區域間的比較來分析，鮮有單純將全國分為城鄉兩個領域來進行比較分析的文獻。所以，本文在基礎教育、醫療衛生的泰爾指數將全國劃分為城鄉兩組進行分析，以求更為客觀的反映全國城鄉之間基本公共服務的差距。在具體各領域區域差距和貢獻率的計算用如下公式：
城鎮內部差距：Tu=∑ni=1niunu×ln(niunu/xiuxu)
農村內部差距：Tr=∑ni=1nirnr×ln(nirnr/xirxr)
組間差距：T1=nu×ln(nuxu)+nr×ln(nrxr)
組內差距：T2=nu×Tu+nr×Tr
總體差距：T=T1+T2
貢獻率：組間貢獻率+組內貢獻率=T1T+T2T=T1T+nu×TuT+nr×TrT=1
其中：niu、nir分別為第i省城鎮和農村人口占全國人口的比例，nu、nr分別為全國城鎮和農村總人口占全國人口的比例，xiu、xir分別為第i省各領域財政在城鎮和農村的支出占全國該領域財政總支出的比例，xu、xr分別為全國各領域財政在城鎮和農村的支出比例占全國財政支出的比例。T、T1、T2、Tu、Tr分別表示城鄉差距的各類指數，T1T、T2T分別表示城與鄉之間差距對城鄉總體差距的貢獻、城鎮內部和農村內部差距對城鄉總體差距的貢獻。另外，在具體的計算過程中個，由于數據的可得性，對部分數據進行相應調整，這在各部分中有具體說明。
鑒于數據的可得性，醫療衛生基本公共服務的泰爾指數用城鄉居民醫療衛生保健費用來計算，數據源于《中國衛生統計年鑒》，時間跨度為2002―2008年，泰爾指數的計算結果見下表：
很明顯的，從居民醫療保健費用支出為基礎的城鄉醫療衛生基本公共服務泰爾指數看，從2003年開始呈逐年下降趨勢，特別是從2006年開始下降明顯，這是否也說明了新型農村合作醫療體制改革對縮小城鄉醫療衛生基本公共服務的作用？在我國的醫療體制實踐中，一直以來，從公費醫療到醫療保險制度等的實施，受益者始終是城鎮居民，農村居民一直被排斥在這一體制外，即使是經濟取得巨大發展和收入水平明顯提高的情況下，很多農村家庭一直面臨“因病致貧、因病返貧”的窘境，數據的計算也充分說明了這一點。從城鄉組間和組內對醫療衛生基本公共服務的貢獻看，組間的貢獻遠遠大于組內的貢獻，其貢獻率一直在80%左右且沒有下降趨勢，而組內的貢獻僅為組間貢獻的1/4左右，這也對目前改善城鄉醫療衛生公共服務提出警示，即要想改善城鄉醫療衛生基本公共服務的城鄉差距，必須加大對農村醫療衛生基本公共服務的投入。從城鎮內部和農村內部的計算結果來看，農村內部的不均等程度要稍高于城市內部的不均等程度，這可以從兩方面展開分析：一方面，在當前收入不平等情況下，富裕的農村居民相對于不富裕的農村居民所能享受的醫療衛生服務水平差距很大，即富裕的農村家庭可以自費地去城市里享受良好的醫療衛生服務，即和城鎮居民的享受水平差不多，而沒有能力的農村家庭因為對費用負擔的顧慮只能選擇在醫療衛生條件不好的鄉鎮醫院就診，甚至出現“小病扛、大病靠”的現象。［2］另一方面，主要是如上文分析的醫療衛生條件限制，即在城鎮，雖然也有各醫院間醫療衛生條件的差距存在，但“大病小病”一般醫院也能提供較為良好的醫療服務，不至于出現部分鄉鎮醫院缺醫短藥無法就診、甚至出現衛生人員根本“不會看病”的狀況。基于以上兩方面，農村內部的醫療衛生不均等程度顯然要比城鎮內部的醫療衛生不均等程度高。
總之，從以醫療衛生保健費用支出為基礎的城鄉醫療衛生基本公共服務泰爾指數看，總體上最近幾年呈明顯下降趨勢，另外從貢獻角度看，對城鄉總體差距的貢獻組間的貢獻遠大于組內的貢獻并且一直沒有得到改善，即組內貢獻基本保持在組間貢獻的25%左右，最后，農村內部的不均等程度比城鎮內部的不均等程度高。
四、城鄉醫療衛生基本公共服務均等化的實現路徑
（一）財政向農村醫療衛生的投入傾斜
第一，加大投入以改善農村醫療衛生條件。［3］在財政醫療費用的預算中，中央和地方都應該向農村傾斜性安排，在現有基礎上大幅度增加中央財政和省級財政對縣鄉醫療衛生的支出，特別是對鄉鎮衛生院進行特別費用支出安排，切實改善鄉村衛生院的醫療設施、藥品供應、醫療技術人員培訓等，力求改變目前鄉村衛生院“看病能力弱”的局面。通過費用的傾向性安排，增強基層醫療機構的“就診看病”能力，減輕農民的醫療成本，同時避免醫療衛生資源進一步向城市大醫院集中。
第二，加大投入以增強基層醫療衛生服務能力。加大對基層醫療衛生體系建設的經費保障，提高農村醫療衛生服務水平和應對突發公共衛生事件的能力。醫療衛生領域的財政保障，最起碼應該保證最基層醫療機構，即鄉鎮衛生院具有宣傳普及各類傳染病、地方病的相關醫療知識以及采取相關預防措施，進行普通病情的治療和重大病情的簡單處理等能力。理想的狀況是：鄉鎮衛生院一方面要擔當收集相關疫情病情、采取相應預防措施的公共衛生服務網絡系統的末梢，另一方面又要執行醫療衛生機構職能，能夠進行簡單病情處理，減少農村居民一味地到大醫院看病的情況，降低農村居民看病成本。基層醫療衛生機構要達到此目標，必須加大財政對其的投入。
（二）城鄉醫療保險制度的整合
我國的社會保障制度因為城鄉隔離的“二元”戶籍制度，一直以來對城鄉居民區別對待，醫療衛生領域也不例外。醫療衛生服務作為一個消費品，居民要為其消費承擔成本，同時又作為一個公共品，政府要保證每個居民（無論是城鎮居民還是農村居民）對其平等享受，由此醫療保險制度成了政府保障其居民公平享受的最好措施。在我國，體制延續下的城鎮職工醫療保險制度暫且不說，其后實施的新型農村合作醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度同時針對的是弱勢群體，即農民和沒有固定工作的城鎮居民，然而無論統籌層次、政府補助還是補償水平，城鎮居民醫療保險都明顯高于新型農村合作醫療保險。
我國現行的三個基本醫療保險制度，因為地域、戶籍、就業等因素影響，其統籌層次、政府補助到補償水平都有很大不同，由此筆者認為其城鄉統籌應該采取循序漸進的辦法：
第一，擴大醫療保險制度的覆蓋面，同時提高新型農村合作醫療保險制度的補償水平。當前醫療保險最主要的問題是擴大覆蓋面，除了鼓勵居民個人主動積極參加醫療保險制度外，在政府相關的政策工具上做文章。例如國家對農村居民醫療衛生的財政補助，現行制度基本是國家補助預算撥付到地方政府后按人均水平計算后直接發放給農戶，雖然方法直接且深得民心，效果很好，但筆者認為還可以采取更為有效的辦法，即以后的補助實施措施，對已參加醫療保險的農村居民是否可以直接將補助額補充到其醫療保險賬戶上以提高其補償水平，而對還未參加新型農村合作醫療保險的居民直接按補助額建立賬戶以保險卡的形式發放，而且技術上完全可以實現，這樣不僅可以擴大覆蓋面還可以提高已經參加合作醫療的居民的補償水平。簡單地以人均15元的財政補助舉例，如果直接發給農村居民，按目前的物價水平也只是“杯水車薪”，但如果直接劃撥為醫療保險金則可以顯著提高其補償水平，同時在社保基金方面，即使以簡單的6億農村居民來計算，可以增加近90億元的收入，更有利于其進行投資使其增值。這樣的補助方式，可以實現政府、居民、社保基金“三贏”的局面。
第二，在醫療保險覆蓋面基本完成的情況下，對現在并列運行的醫療保險制度進行整合。具體來說，先將統籌層次和補償水平相近的城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度整合為居民醫療保險制度，與城鎮職工醫療保險制度并行，這樣，既實現醫療保險統籌層次上的均等，又有利于縮小未就業的城鄉居民與城鎮職工的醫療保險水平。
第三，在經濟發展到中等發達國家水平、城鎮化水平大幅提高后，將居民醫療保險制度和城鎮職工醫療保險制度合二為一，最終在全國范圍內實施城鄉一體的醫療保險制度，徹底打破地域、戶籍、就業等因素限制，讓城鄉居民均等的享受以政府補償為主的醫療保險制度，使其更好地享受醫療衛生公共服務。
（三）醫療體制的深化改革
當前，我國醫療衛生管理部門的監督失效、“以藥養醫”的醫療體制等一系列因素導致醫療衛生資源過度向城市集中，城鄉醫療衛生公共服務極為不均等，為扭轉此局面，在醫療體制上必須深化改革、加強管理。
第一，盡快廢除“以藥養醫”體制。實際上，此體制的實施造成了醫院、醫生和藥品銷售之間的利益鏈條，理性人在“自利”特性驅動下，即使公立醫院其醫療費用也居高不下，而醫療衛生資源的稀缺性，甚至是近似壟斷供給，很容易將高額成本轉嫁到患者身上。基于此，必須盡快廢除“以藥養醫”體制，隔斷此利益鏈條，有必要時甚至把藥房從醫院剝離出來，率先使公立醫院實現事業單位的身份回歸，其運營不再以盈利為目的，通過公立醫院看病成本的降低，迫于競爭壓力使所有醫療機構降低成本，造福城鄉居民。另外，實證分析結果也顯示，現行的醫療體制在城鎮化水平和農村居民人均純收入不斷提高的情況下，實際上導致醫療衛生公共服務資源進一步向城鎮集中。由此，在不能盡快廢除當前“以藥養醫”的醫療體制情況下，必須進行適當調整，最起碼的，鄉鎮衛生院的建設和設施改善以及鄉鎮醫療技術人員的經費更多地由財政資金來承擔，以免醫療經費更多地用在城市地區大醫院的建設，造成農村地區富裕人群大病小病都往城鎮看病的局面，即阻止醫療衛生資源進一步向城鎮集中。
第二，加強對醫療機構的監督。當前衛生行政管理部門既充當醫療機構管理者角色又充當監督者角色，監督實效是必然，應該將衛生行政管理部門與醫療機構分離，衛生行政管理部門單純充當監督者角色：監督醫療機構、規范醫師醫德、制定醫療技術標準及用藥標準等，而將現行衛生行政管理部門下的鄉鎮衛生院等與其剝離，作為獨立的醫療機構運營并受其監督。
第三，鼓勵民營資本進入醫療衛生領域投資。［4］政府在衛生保健籌資和供給方面的責任統籌上，應該鼓勵社會各方參與。從門檻設置、政策法規、財政扶持等對公立醫療機構和民營醫療機構一視同仁，創造兩者公平競爭環境，最終創造一個醫療機構主要以“治療水平、服務水平”爭取患者的機制，通過醫療衛生資源的供給增加來降低居民的醫療衛生成本。另外，在鄉鎮衛生院為主的農村醫療衛生服務改善上，積極鼓勵民營資本進入，對民營資本投資建設的鄉鎮衛生院同樣給予財政扶持，以改善農村衛生醫療服務落后的局面。
主要參考文獻：
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［4］王紹光．政策導向、汲取能力與衛生公平［J］.中國社會科學，2005（6）．
The Urban-Rural Gap of Medical and Health Public
Services and the Path of Equalization
He LidaoAbstract: At present, our medical and health services' inequality between rural and urban areas has become an important social problem. The paper obtain that the gap of health public services between urban and rural areas is enormous through the health care costs and health resources data analysis, and through the Theil index analyses of 2000-2008 health care costs in urban and rural areas, it find that the contribution of between the groups of urban and rural areas is over largely 80%. It is almost 4 times of contribution in the groups. But the view from within the two groups, the degree of inequality within rural areas should be slightly higher than the degree of inequality within urban. Based on the analyses' results, the paper discuss how to improve medical and health the equalization of urban and rural areas through inclining the financial investment to rural health care, integrating the urban and rural medical insurance system and deepening the reform of medical system etc.
